經(jīng)方體質(zhì)研究:李小榮敗案求解2.

李小榮敗案求解2.
鄒QS,男,75歲,農(nóng)民,08.4.8.診.
晝?nèi)湛谒�酸�?夜醒口干口苦；納差,餐后返酸.雙側(cè)腰腹支撐不適,偶有刺痛.
07.12月胃鏡示非萎縮性胃炎.
脈來(lái)略遲,左弦滑有力,右弱而澀,按之無(wú)力,
舌淡嫩水滑,舌下靜脈瘀紫結(jié)節(jié).苔厚而淡黃.
處方:  柴胡12  黃芩9 生牡蠣18   天花粉9   龍膽草3 炒只殼9  郁金9  丹參30 桃仁9   制元胡18   生內(nèi)金9   麥芽15  三七粉4 沖服 X6劑.
于4月16日晚來(lái)電,訴近2天才開(kāi)始服藥,這兩天藥后人不舒服, 畏寒發(fā)熱,咳嗽,經(jīng)村衛(wèi)生室處理現(xiàn)高熱不退.我急趕到患者家中,測(cè)體溫39.8,寒顫無(wú)汗,二便平。聽(tīng)診心肺尚好,腹平軟,墨菲征(+),急與激素,抗生素靜點(diǎn)后安.第二天B超示:膽囊壁毛糙；胸片未見(jiàn)異常.繼續(xù)靜脈抗生素治療.
本案思考:
1.就診時(shí)四診不全,診查馬虎:如問(wèn)診中未及渴后飲水情況;切診中未作腹診.望診未記形貌,今作補(bǔ)充:高而枯瘦,膚暗神倦.
2.該案對(duì)疾病的診斷方面有重大疏忽,提示我們門(mén)診診療工作中一定要盡量明確疾病診斷,要定病位,明病性,預(yù)病勢(shì)!特別是年老多病者.
3.中藥在我縣某大藥房所購(gòu),核查發(fā)現(xiàn)柴胡質(zhì)劣,，生內(nèi)金發(fā)了炮內(nèi)金，制玄胡色黑系偽品。這些劣質(zhì)飲片、替代飲片與膽囊炎發(fā)作是否有聯(lián)系?
4.就診后一周開(kāi)始服藥或者說(shuō)該方藥與膽囊炎發(fā)作是否有聯(lián)系?
請(qǐng)各兄弟教正!

我認(rèn)為：1，四診合參，樓主已把患者病位定位于胃與膽，更傾向于胃，疏忽了膽；；2，辯證上傾向于熱與瘀，疏忽了還存在的寒與虛（舌苔與脈象)；3，用藥上采用了柴胡桂枝干姜湯加減與活血藥，問(wèn)題在于什么去干姜、桂枝，而且又加了龍膽草；4，患者服藥后應(yīng)感到內(nèi)寒，再加上冬天，也可能同時(shí)受寒，故出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、咳嗽，然后誘發(fā)膽囊炎，因?yàn)槲艺J(rèn)為膽囊炎原已存在。所以與藥的優(yōu)劣無(wú)關(guān)。5，改患還應(yīng)用中藥治療，因?yàn)閱?wèn)題依然存在，目前只是暫時(shí)緩解而已。個(gè)人淺見(jiàn)！

小榮哥哥 從你描述得這個(gè)病人 四診所得  和你用的方子 還不夠?qū)ΠY啊  我發(fā)現(xiàn)胃腸濕滯很重  你這方面的藥物用得少 這只是我的看法

huangqi 黃芪建中去芍合理中

不好意思把就診時(shí)間看錯(cuò)了，所以把冬寒改成春寒，其它維持原觀(guān)點(diǎn)，如果不去桂枝、干姜那也許是其它情況了。

我認(rèn)為該用小柴胡湯和桂枝茯苓丸

案中和后來(lái)回顧都沒(méi)提到大便問(wèn)題，我有疑問(wèn)，有無(wú)大柴胡湯可能？
個(gè)人以為：就文中資料，此案用柴胡疏肝散或化肝煎化裁可能更優(yōu)。

柴胡桂枝干姜湯加腎著湯調(diào)理

柴胡桂枝干姜湯合左金丸（黃連1，吳茱萸6，)

同意小柴胡湯和桂枝茯苓丸

此案不著急清淤血。膽證更急。而且冷熱夾雜。另外，應(yīng)該問(wèn)患者是否有情緒問(wèn)題，例如生氣、心事多之類(lèi)。
供小榮老師參考

鄒QS,男,75歲,農(nóng)民,08.4.8.診.
晝?nèi)湛谒�酸�?夜醒口干口苦；納差,餐后返酸.雙側(cè)腰腹支撐不適,偶有刺痛.
07.12月胃鏡示非萎縮性胃炎.
脈來(lái)略遲,左弦滑有力,右弱而澀,按之無(wú)力,
舌淡嫩水滑,舌下靜脈瘀紫結(jié)節(jié).苔厚而淡黃.
處方:  柴胡12  黃芩9 生牡蠣18   天花粉9   龍膽草3 炒只殼9  郁金9  丹參30 桃仁9   制元胡18   生內(nèi)金9   麥芽15  三七粉4 沖服 X6劑.
于4月16日晚來(lái)電,訴近2天才開(kāi)始服藥,這兩天藥后人不舒服, 畏寒發(fā)熱,咳嗽,經(jīng)村衛(wèi)生室處理現(xiàn)高熱不退.我急趕到患者家中,測(cè)體溫39.8,寒顫無(wú)汗,二便平。聽(tīng)診心肺尚好,腹平軟,墨菲征(+),急與激素,抗生素靜點(diǎn)后安.第二天B超示:膽囊壁毛糙；胸片未見(jiàn)異常.繼續(xù)靜脈抗生素治療.


1.同意薛醫(yī)師意見(jiàn)，后來(lái)出現(xiàn)的高熱咳嗽腹痛本是新病，與服藥并無(wú)直接關(guān)聯(lián)。
2.就所述脈證而言，我建議用柴桂姜原方合用吳茱萸湯
3.舌淡嫩水滑，右弱而澀，本是虛象，當(dāng)溫化太陰，不可看苔厚淡黃即用膽草，左弦滑有力，是肝膽郁結(jié)的原因，柴桂姜湯可解

非常感謝樓上各位的友情指導(dǎo)和斟處意見(jiàn)！

我覺(jué)得，用半夏瀉心湯加茯苓，療效會(huì)好一些。個(gè)人意見(jiàn)。

方子應(yīng)該這樣的：清半夏18   干姜15 黃芩12黃連3甘草10黨參15 茯苓15. 

脈來(lái)略遲,左弦滑有力,右弱而澀,按之無(wú)力,舌淡嫩水滑,舌下靜脈瘀紫結(jié)節(jié).苔厚而淡黃.由證脈合參
患者應(yīng)該是脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不化濕，於阻內(nèi)停之證，故處方如下：川椒30g蒼術(shù)25g厚樸9肉桂6g制附子6g三棱9文術(shù)9大黃炒黃9g人參15甘草6g

這個(gè)病人的主要特點(diǎn)是水氣為病。小榮的方子帶有濃重的現(xiàn)代中醫(yī)特點(diǎn)，既然選擇了經(jīng)方為自己的目標(biāo)，就要勤求古風(fēng)。
治療可以重用半夏、茯苓。我的基本方是半夏、茯苓、枳實(shí)、白芍、桂枝、甘草。

真武湯去芍藥加吳芋桂枝

以上證象看，應(yīng)是肝郁而脾胃氣虛之證，并無(wú)明顯熱象。所開(kāi)方中多苦寒以及耗氣傷中之品。飲品劣質(zhì)后果最多只是效果不顯，不至于加重病情。

枯瘦神倦，舌淡嫩水滑。中陽(yáng)已嚴(yán)重不足，血瘀應(yīng)和長(zhǎng)期陽(yáng)虛不運(yùn)有關(guān)，在這里是次要矛盾。我在臨床治療膽囊炎時(shí)，有時(shí)惑于“急性炎癥”常過(guò)用寒涼，時(shí)時(shí)適得其反。

晝?nèi)湛谒�酸苦，是�?yáng)不化陰的表現(xiàn)；夜間口干口苦為夜間陰氣用事，陰夜無(wú)以化津而潤(rùn)的表現(xiàn)，加之舌苔脈象，考慮患者為中焦陽(yáng)虛證，而患者表現(xiàn)為雙側(cè)腰腹支撐不適，病位屬柴胡帶。因此，同意用柴胡桂枝干姜湯加反佐金丸。

同意19樓一得堂主意見(jiàn)，中陽(yáng)不足是主要矛盾，附子理中湯合吳茱萸湯，扶中陽(yáng)兼去寒濁中阻，最后附子理中善后。

此案病位當(dāng)在少陽(yáng)，病性當(dāng)為濕，淤，熱互結(jié)。方選小柴胡加當(dāng)歸芍散。

各位前輩評(píng)析的都很在理，但是中藥飲片的真假直接影響臨床效果，如果飲片是假的，辯證再準(zhǔn)也起不了作用啊。。。

晝?nèi)湛谒�酸�?夜醒口干口苦；納差,餐后返酸.雙側(cè)腰腹支撐不適,偶有刺痛.
胃鏡示非萎縮性胃炎.
脈來(lái)略遲,左弦滑有力,右弱而澀,按之無(wú)力,
舌淡嫩水滑,舌下靜脈瘀紫結(jié)節(jié).苔厚而淡黃.
此案病位當(dāng)在少陽(yáng)，病性當(dāng)為濕，淤，熱互結(jié)。方選小柴胡加金鈴子散加枳術(shù)湯加茯苓

此乃少陽(yáng)郁熱，太陰土寒，擬柴胡桂枝干姜湯去牡蠣加黃連吳萸。供樓主參考！

使用四逆散，

脈象提示：肝熱脾虛，所以四逆散可以考慮，柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草，
其中口苦口干，提示肝有熱、內(nèi)熱，納差反酸，提示胃不好、脾虛當(dāng)然這種脾虛是肝脾不和產(chǎn)生的，
僅供參考，
個(gè)人之見(jiàn)，僅供參考。

同意薛大夫的分析！就其體質(zhì)而言，我出方柴胡加龍骨牡蠣湯或小柴胡湯+溫經(jīng)湯+黃連

左弦有力雙側(cè)腰腹支撐不適刺痛為肝氣郁結(jié)氣機(jī)不暢，口干口苦酸為陽(yáng)氣閉郁于里，靜脈瘀紫為血瘀，當(dāng)用四逆散加香附陳皮川芎等品疏肝解郁宣暢氣機(jī)，因柴胡元胡質(zhì)劣藥劑變?yōu)榭嗪�活血消�?dǎo)，以至陽(yáng)損而寒凝冰伏，陽(yáng)氣不得布四逆癥狀加重，寒顫即為四逆之寒厥。

我感覺(jué)此藥有點(diǎn)苦寒因舌苔水滑有陽(yáng)虛之相應(yīng)加點(diǎn)熱性藥。如口苦舌苔黃 你用上方是可以的。

我考慮用烏梅丸如何？

大柴胡湯合左金丸

我個(gè)人覺(jué)得還是診斷不明確而導(dǎo)致的，前幾天我也接了一個(gè)病人，發(fā)熱一月，初診為柴胡桂枝湯證，2劑，服完后他妻子說(shuō)輕了要求繼續(xù)服用3劑，（本人出差未回}回來(lái)后又去醫(yī)院檢查說(shuō)支原體感染。輸液阿奇霉素3天仍然發(fā)熱，診脈右關(guān)尺沉弦數(shù)脈。懷疑膽囊有問(wèn)題，腹部觸診，墨菲氏癥陽(yáng)性。給予利膽片10片，利膽排石片十片口服，第二天發(fā)熱見(jiàn)輕，到醫(yī)院檢查為膽囊炎，假如剛開(kāi)始就仔細(xì)診斷，這個(gè)病人肯定不會(huì)不會(huì)治療失敗的！所以我覺(jué)得，很多時(shí)候，并不是你的治療方法有問(wèn)題，而是你的診斷有問(wèn)題，不只是西醫(yī)診斷，還有證候診斷

逄淑杰:我個(gè)人覺(jué)得還是診斷不明確而導(dǎo)致的，前幾天我也接了一個(gè)病人，發(fā)熱一月，初診為柴胡桂枝湯證，2劑，服完后他妻子說(shuō)輕了要求繼續(xù)服用3劑，（本人出差未回}回來(lái)后又去醫(yī)院檢查說(shuō)支原體感染 ..?(2012-12-27 23:11)?700)this.width=700;" >

非常感謝先生的指導(dǎo)意見(jiàn)，歡迎交流、討論~

  老年男性病人諸多癥狀梳理一下就是：餐后泛酸，納差，口苦，舌脈瘀斑結(jié)節(jié)。
 處方：以梔子厚樸湯合四逆散加減。
 用藥：黃連3丹參12炒梔子12柴胡6炒枳實(shí)12厚樸12白芍6炒白術(shù)12生甘草3生姜3片大棗4枚，水煎飯前服。
 病人本已納差再進(jìn)大量丹參元胡三七粉唯恐胃納更差，又添乏力不堪的癥狀！
 久病之胃投藥量要輕，不可貪功而屢進(jìn)重劑以致其雪上加霜再敗胃。

謝謝先生的教導(dǎo)！

脾虛而肝旺  逍遙散加減

厥陰病，寒熱錯(cuò)雜，烏梅丸為對(duì)癥之方，陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)病辨病不清

小柴胡湯原方與半夏瀉心湯原方加味：柴胡24黃芩12，黃連9，姜半夏12，紅參10，甘草9，干姜15，大棗12枚，段烏賊骨，煅瓦楞子各9.問(wèn)題的關(guān)鍵可能在于樓主的用藥太雜，沒(méi)有抓住主要矛盾