201214案：黃煌教授調(diào)治肥人虹膜炎案
L某、女、46歲，2012年4月16日初診
體貌：身肥體胖、大腹翩翩，身高：167cm體重：100kg
病史： 虹膜炎1年半，無(wú)明顯誘因。疊經(jīng)西藥局部及口服用藥療效欠佳。體重增加20公斤。
刻下：目睛充血如鳩眼，畏光流淚，頭疼右側(cè)為甚，項(xiàng)僵背緊，口苦，食欲正常，大便成形日一次，尿少，時(shí)有抽筋。
頭顱CT示：大量缺血灶。
經(jīng)專科確診為：雙眼Vogt-小柳原田綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH綜合征)是一種目前病因尚不明確,以雙側(cè)肉芽腫性全
葡萄膜炎為特征的疾病。該病因早期表現(xiàn)多樣,缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn),誤診、漏診率極高。)
查體：舌淡邊有齒痕，下肢浮腫，右下肢皮膚發(fā)暗，光亮，局部疼痛。
（請(qǐng)您處方，說(shuō)明選方依據(jù),應(yīng)考慮跟哪些方證相鑒別？)5、2：反饋：“十劑藥之后感覺(jué)有些效果，現(xiàn)已服用20劑，感覺(jué)視力有所提高，
頭痛有所緩解，浮腫減輕，但眼睛還是充血發(fā)紅。嚴(yán)重時(shí)我用點(diǎn)
地塞米松眼藥水�！�
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腹大、尿少、下肢腫，應(yīng)考慮
五苓散。
眼充血，流淚、偏頭疼、項(xiàng)背緊，口苦、抽筋，是上焦有火不能沉降。此病表現(xiàn)上時(shí)下虛，雖是肥人用大柴胡顯示不合適。小柴胡也有點(diǎn)牽強(qiáng)。
四逆散加五苓散如何？
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桑葉
藥味甘、苦；性寒。歸肺，肝經(jīng)。具有“疏散風(fēng)熱，清肺潤(rùn)燥，平抑肝陽(yáng)，清肝明目，涼血止血”的功效。
桑葉臨床上最常用的是取其辛涼解表之功效，此用桑葉可治療球
結(jié)膜下出血。
這樣的病人常常一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)眼睛白睛部分充血，血色鮮紅，中醫(yī)稱為白睛溢血。患者在醫(yī)院尋求西醫(yī)治療，往往沒(méi)有什么好的辦法，勉強(qiáng)服用一些止血活血的藥物，治療七八上十天也不一定能治好，花錢(qián)不說(shuō)，患者常常左眼未好，右眼又充血了。
此病治療起來(lái)很簡(jiǎn)單，桑葉30—50克，煎水內(nèi)服，每日一劑，一般劑一見(jiàn)效，最多三劑，出血就徹底消失。對(duì)于“舊的出血未吸收，顏色變暗，新的出血又形成”，這樣的患者，可以反佐一點(diǎn)生
麻黃來(lái)發(fā)散，防止桑葉寒涼留淤。
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肥人浮腫小便少，方用五苓散利小便；肥人頭部供血不足，方用
黃芪桂枝五物湯加葛根改善供血。需與
大柴胡湯相鑒別。
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依文測(cè)意，此案似乎不是很成功，呵呵！近來(lái)的兩個(gè)案例讓我感到中藥或者說(shuō)所有治病方案的有限性，
頸椎病引起的
眩暈，葛根用至60g基本無(wú)效經(jīng)疼痛科手法復(fù)位，癥狀當(dāng)即解除，自覺(jué)眼睛一亮！又一枕大神經(jīng)受第二頸椎移位牽拉引起的右側(cè)頭痛（起初不知道)三十余年，內(nèi)科治療基本無(wú)效！我想這些病人吃再多中藥也是沒(méi)用的，事實(shí)也確如此！可能有人會(huì)說(shuō)方證沒(méi)有相應(yīng)，呵呵。由此，我開(kāi)始留意樓下疼痛科的小針刀和手法復(fù)位！手到病除！
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麻杏甘石湯。可惜沒(méi)有描述尿的顏色及脈象。
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醫(yī)徒:依文測(cè)意，此案似乎不是很成功，呵呵！近來(lái)的兩個(gè)案例讓我感到中藥或者說(shuō)所有治病方案的有限性，頸椎病引起的眩暈，葛根用至60g基本無(wú)效經(jīng)疼痛科手法復(fù)位，癥狀當(dāng)即解除，自覺(jué)眼睛一亮！ ..?(2012-05-04 15:41)?700)this.width=700;" >
學(xué)有專攻，各有所長(zhǎng)~
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可否用王清任的
通竅活血湯一試。
通竅活血湯所治癥目：眼疼白珠紅。
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醫(yī)徒:依文測(cè)意，此案似乎不是很成功，呵呵！近來(lái)的兩個(gè)案例讓我感到中藥或者說(shuō)所有治病方案的有限性，頸椎病引起的眩暈，葛根用至60g基本無(wú)效經(jīng)疼痛科手法復(fù)位，癥狀當(dāng)即解除，自覺(jué)眼睛一亮！ .. (2012-05-04 15:41) 700)this.width=700;" >
葛根150克以上，加
川芎20
威靈仙60，針刺拔罐，中醫(yī)手法復(fù)位不是什么高難動(dòng)作。中藥效果好，關(guān)鍵在藥量。中醫(yī)也有正骨，先糾正紊亂小關(guān)節(jié)，再用藥加針刺拔罐，幾乎可以說(shuō)百分百有效
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目睛充血常見(jiàn)體質(zhì)：
一，實(shí)熱性，
防風(fēng)通圣散、大柴胡湯（適用于形體壯實(shí)食欲旺盛的中、老年
高血壓、
高脂血癥、
糖尿病、動(dòng)脈硬化及高粘血癥患者的眼病)。三黃瀉心湯適用于出血性疾病的防治及感染性疾病的治療，如
蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓、某些血液病、
敗血癥患者的眼部出血的預(yù)防和治療。
二：瘀血型體質(zhì)：常用如
桂苓丸，該方可改善血液循環(huán)，降低血粘度，對(duì)于高度近視而致的黃斑變性、出血、眼外傷、視網(wǎng)膜剝離、撕裂等血液流變學(xué)發(fā)生異常的眼部疾病有很好的作用。
三：風(fēng)熱型：多用
小柴胡湯合
梔子柏皮湯加
連翹治療。
四：濕熱型：常用清熱利濕方或
龍膽瀉肝湯治療，其人一般體格較強(qiáng)健，營(yíng)養(yǎng)狀況較好，面部有油光，易目睛紅腫或多眵，唇舌暗紅，皮膚可見(jiàn)瘙癢發(fā)紅或流黃水，其人常自覺(jué)口渴、身熱而沉重，小便量少色黃，常有
尿路感染，常有關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或下肢的浮腫，婦人多見(jiàn)
帶下量多而色黃，舌苔多薄黃或黃膩，兩眼充血明顯，分泌物粘稠量多。
五：水飲上沖型：如
苓桂術(shù)甘湯證、五苓散證。因?yàn)榭梢詫⒛考t充血看成是桂枝所主的上沖證，故而五苓散等苓桂劑有使用的機(jī)會(huì)，常見(jiàn)疾病有垂體腫瘤、急性青光眼、中心性漿液性視
網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭的
水腫以及青少年的假性近視等，其具體表現(xiàn)為：眼睛充血而疼痛不適，伴見(jiàn)頭暈頭痛、惡心
嘔吐、動(dòng)悸、口渴而小便不利等。
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這個(gè)病人我見(jiàn)過(guò)，白胖，面部虛浮甚，腹部松軟，下肢凹陷性水腫，小便次數(shù)少。黃老師看了看患者的背，厚實(shí)，-----；又說(shuō)，畏光流淚是個(gè)著眼點(diǎn)，----------；又注意到下肢抽筋，加啦
一味藥，而且重用，因?yàn)榛颊呱碥|龐大
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以我目前有限的認(rèn)識(shí)，我那個(gè)病人吃再多藥都是無(wú)效的！我不相信藥物可以改變局部病變的解剖結(jié)構(gòu)，其復(fù)位針刀治療效果顯著，不受苦口之罪，何樂(lè)不為…我愛(ài)中醫(yī)（內(nèi)科)，我更在乎臨床療效！中醫(yī)外科或外治法也很需要宏揚(yáng)的…
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形體肥胖，項(xiàng)強(qiáng)，舌淡——葛根湯
下肢浮腫，色暗——桂枝茯苓丸
葛根湯和桂枝茯苓丸都有用于目睛充血的疾病譜。
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醫(yī)徒:以我目前有限的認(rèn)識(shí)，我那個(gè)病人吃再多藥都是無(wú)效的！我不相信藥物可以改變局部病變的解剖結(jié)構(gòu)，其復(fù)位針刀治療效果顯著，不受苦口之罪，何樂(lè)不為…我愛(ài)中醫(yī)（內(nèi)科)，我更在乎臨床療效 ..?(2012-05-04 22:59)?700)this.width=700;" >
說(shuō)的很好，其實(shí)每個(gè)中醫(yī)大夫多少都要掌握一些中醫(yī)外治法，比如針灸，刺血，刮痧，拔罐，就張仲景不也經(jīng)常使用針刺法嗎？
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羞明----外感，
強(qiáng)幾幾--葛根證
下肢腫痛暗---水和血於，要芍藥甘草兼
防已黃芪
口苦--柴胡證
腹胖松---黃芪
眼兗血，腦少血---血虛血於
頭右痛----少陽(yáng)經(jīng)及膽胃不降
合之：柴胡
桂枝湯+防已
黃芪湯+桂枝伏苓丸+當(dāng)歸散
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形體肥胖，小便少，下肢浮腫，均為水液代射異常----五苓散證肉芽腫性炎癥，下肢時(shí)有抽筋，CT示大量缺血灶，右下肢浮腫，疼痛----桂枝茯苓丸證
五苓散合桂枝茯苓丸加葛根
本方證應(yīng)與五積散證，大柴胡湯證，
防風(fēng)通圣散證相鑒別
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處方1：桂枝20g
肉桂10g
白術(shù)30g 茯苓30g
豬苓30g
澤瀉40g 葛根60g 懷牛膝30g,
溫服，日分3次服，忌食生冷、過(guò)分鮮甜的如濃湯、味精等。 10劑。
處方2： 車(chē)前子30 炒微黃，泡水服。
僅供參考~
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患友身處東北，前天反饋情況如下：我總計(jì)服用60劑，浮腫明顯好轉(zhuǎn)，頭不疼了，但是眼睛還是有點(diǎn)充血，必須每天滴一次地塞米松眼藥水。我想問(wèn)您我接下來(lái)該服用什么藥。用不用去您處復(fù)診？
黃師答復(fù)：可以續(xù)用原方，服法改為日服兩次，兩劑服三天。
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醫(yī)徒:依文測(cè)意，此案似乎不是很成功，呵呵！近來(lái)的兩個(gè)案例讓我感到中藥或者說(shuō)所有治病方案的有限性，頸椎病引起的眩暈，葛根用至60g基本無(wú)效經(jīng)疼痛科手法復(fù)位，癥狀當(dāng)即解除，自覺(jué)眼睛一亮！ ..?(2012-05-04 15:41)?700)this.width=700;" >
各有所長(zhǎng)，揚(yáng)長(zhǎng)避短
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真武合
白頭翁湯，溫陽(yáng)利水，清肝膽虛熱。
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