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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學全在線 > 中醫(yī)理論 > 經(jīng)方醫(yī)學 > 正文:請討論我恩師88歲時的一則超級復(fù)雜醫(yī)案
    

危急難重癥與經(jīng)方:請討論我恩師88歲時的一則超級復(fù)雜醫(yī)案

我恩師現(xiàn)在已去世,雖不像陳潮祖一樣在全國很有名氣但在,浙江溫州一帶還是非常厲害的醫(yī)師,我這位老師是中醫(yī)世家,從小開始學醫(yī)在他88歲時已經(jīng)從醫(yī)68年了經(jīng)驗特別非富,甚至療效比一些浙江省名醫(yī)還厲害,現(xiàn)在為了大家共同提高,我摘錄一醫(yī)案,請大家討論,幾天后發(fā)會發(fā)出,我?guī)煹姆阶雍臀业睦斫,希望能得到大家指正,該病人在浙江各大公立醫(yī)院看遍了療效就是不理想經(jīng)我?guī)熣{(diào)理一個月多各種癥狀消失,讓一些西醫(yī)大夫不敢相信!醫(yī)案如下:
癥狀一頭部的:患者有腦震蕩后遺癥常年頭痛痛處在百會穴周圍固定不移,痛如鉆刺,難以入睡!
癥狀二消化方面的胃脘部纏綿隱痛,喜溫按,納少神疲,食欲不振,手足不溫,大便溏薄而日行3,4次,每天上午9點至下午15點痛得最厲害,晚上21點開始好轉(zhuǎn),每天如此,得食胃痛減,而又有食不下的感覺,所以飯量很少。
癥狀三雙眼干燥,哭時無淚,口干唇燥,聲音沙啞,言語困難,想飲水而不敢飲,有時喜歡喝冷水有時喜歡喝溫水總之心理非常矛盾,心煩易怒,每年秋天干燥癥狀加重,口腔內(nèi)有潰瘍,口不苦
癥狀四:夜間小便次數(shù)很多,常常失禁,小便時非常急,腰酸背脹,腳無力。大腿有紫斑!
最近由于感冒引起腰背脹痛而強直,鼻子流清涕,并極度畏寒
來診時患者舌質(zhì)紅絳而紫,苔黃厚而干燥,根部舌苔成地圖狀,脈沉緊而數(shù),尺部稍大而較有力,
就診時剛感冒一天,如果換成您,如果辯證處方一步到位四平八穩(wěn)?我老師的處方可謂無餡可擊
我補充一下我?guī)煾涤玫亩际谴蠹沂煜さ慕?jīng)方或時方不是祖?zhèn)髅胤降哪且环N所以值得討論!

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幫頂一下,關(guān)注下文。

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血府逐瘀湯、附子理中湯、五苓散化裁。著眼于 瘀、寒、 虛

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木克土,土克水,水克火,臆想,期待學習老先生精彩解析

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男女老少?

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癥狀一有瘀,癥狀二脾虛寒,癥狀三津虧,癥狀四腎氣不足,留下腳印,關(guān)注下文。

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當歸建中湯合腎著湯

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好復(fù)雜的醫(yī)案,癥狀一是見血瘀,癥狀二見脾陽虛,癥狀四見腎陽虛,癥狀三,看起來是陰虛的樣子,但也可能是火不生土,胃氣虛,金水不相生,故見干燥?還是體內(nèi)的虛熱?來時又外感風寒。
舌質(zhì)紅絳而紫,(一個陽虛癥狀的病人,舌紅絳,紫還能說瘀,紅絳怎么解釋?有火嗎?火在哪里?郁悶。)
苔黃厚而干燥,(真有熱嗎?)
根部舌苔成地圖狀,(看起來還是有陰虛)
脈沉緊而數(shù),(寒包火嗎?火又在哪里?)
尺部稍大而較有力,(腎還不虛?)

癥狀和舌脈不符,要是我的話,舍舌脈從癥,開始耍蠻。就先治外感,然后再根據(jù)癥狀和舌脈的變化決定下一步。

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升陽益胃湯加減

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這位患者為五十多歲的男性!

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先治新感。小青龍加石膏湯,加葛根、附子。外感瘥后,再治舊病,隨證消息。

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厥陰病:吳茱萸湯合附子理中湯
各個“火證”可看成火不歸元。!

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烏梅丸。。。。。。。

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癥狀一為外傷瘀血,宜后治;癥狀二至四為少陰虛寒。
舌象為假象;脈沉緊而數(shù),沉在里,緊為寒,數(shù)為陰盛格陽,虛陽外越;
尺脈稍大而較有力,為外寒直中少陰,里陽欲抗邪外出的表現(xiàn)。
治法宜四逆湯,待寒減陽增,再用通竅活血湯治療頭痛。

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七樓病機分析得對!對于苔厚而黃我是這么解釋的病人上熱下寒有厥陰病在,病人脾陽虛運化不好,所以苔厚,上焦熱盛則苔黃!太陰病自利而不渴,病人口雖干而不渴有大陰病的因素在,不然在干燥癥的前提下當渴,臨床當見到干燥而不渴的當考慮合并太陰虛寒的因素,每當這時恩師不會純用潤燥的辦法!舌質(zhì)紅絳和舌苔黃的道理一樣都是上焦熱不能下降之厥陰病,或者說相火不位!

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病人有時喜熱飲有時喜泠飲,就是厥熱往來的表現(xiàn)!脾陽虛則喜熱飲,上焦火不能下達火盛傷陰則喜冷飲!來診時病人有太陽的,有厥陰的,也有太陰的!尺脈稍大為腎陰虛!

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晚上九時好轉(zhuǎn)是太陰病欲解時,上午九點到下午十五點痛甚為太陰病欲作時!

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水飲,五苓散

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別想的太復(fù)雜了,從腎治桂附地黃湯。可加大黃附子湯。

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寒熱錯雜, 烏梅丸吧。

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烏梅丸呀

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同意12樓的觀點

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此病之要在于濕阻氣機,樞機不利,首先要調(diào)暢氣機,用調(diào)氣益氣化濕法進,小柴胡湯合三仁湯,并可酌情加入凈蟬衣、白僵蠶、片黃。

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同意十四樓

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烏梅丸合四逆散、桂枝茯苓丸加減

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烏梅丸加減就可以,烏梅丸其實基本思路還是瀉心湯一類
烏梅丸烏梅當歸(斂肝養(yǎng)肝血),連柏(降中下焦熱毒)細辛附桂(引邪出陰經(jīng),與麻附辛思路接近)干姜蜀椒參(大建中)
最近在研究葉天士的東西

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麻黃升麻湯加川芎即可。白天消化道癥重而夜晚輕,難言烏梅丸方證。上熱下寒,下寒者僅及太陰脾,未及少陰,故尺脈有力而便溏,無附子脈故不用附子,有石膏煩故用石膏,近日外感乃用麻黃,口干是因脾氣升津不足而致,用升麻有效;再因癥狀四而溫太陰。諸要點結(jié)合,選擇麻黃升麻湯。

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杏徒:癥狀一為外傷瘀血,宜后治;癥狀二至四為少陰虛寒。
舌象為假象;脈沉緊而數(shù),沉在里,緊為寒,數(shù)為陰盛格陽,虛陽外越;
尺脈稍大而較有力,為外寒直中少陰,里陽欲抗邪外出的表現(xiàn)。
治 .. (2013-05-29 15:31) 700)this.width=700;" >

尺脈稍大而較有力,為外寒直中少陰,里陽欲抗邪外出的表現(xiàn)這點臨床上時常遇到,恩師也跟我講過,來他這看病的一般都是老年人癥狀比較復(fù)雜,簡單的毛病很少在那看的,你這解釋有道理!

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金庸:烏梅丸加減就可以,烏梅丸其實基本思路還是瀉心湯一類
烏梅丸烏梅當歸(斂肝養(yǎng)肝血),連柏(降中下焦熱毒)細辛附桂(引邪出陰經(jīng),與麻附辛思路接近)干姜蜀椒參(大建中)
最近在研究 ..?(2013-05-29 22:50)?700)this.width=700;" >

有道理!

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ldylzl:麻黃升麻湯加川芎即可。白天消化道癥重而夜晚輕,難言烏梅丸方證。上熱下寒,下寒者僅及太陰脾,未及少陰,故尺脈有力而便溏,無附子脈故不用附子,有石膏煩故用石膏,近日外感乃用麻黃 ..?(2013-05-29 23:28)?700)this.width=700;" >

這思路可以學習了!謝謝!

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脈沉緊而數(shù),尺脈大而有力舌苔根部成地圖舌,我認為還有少陰熱化癥心腎不交的味道

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頭痛痛處在百會穴周圍固定不移,痛如鉆刺
此為寒邪作痛,痛在巔頂,為厥陰風木虛寒。
腹痛,喜溫,便溏同樣為寒邪作祟。

飲冷 飲熱經(jīng)常矛盾,首先,如果熱證,他會毫不猶豫飲冷的,他本底為虛寒,只是土不伏火,假熱上行?谇粷冎碜悦鳌

干燥表現(xiàn),就好像寒冷的北方 越冷就越干燥, 所以都是陽氣不布津液表現(xiàn)。

尿頻,尿失禁均為陽虛失于氣化所致。

擬方當歸四逆加吳茱萸生姜黃酒湯合白通湯:

當歸15   桂枝15   赤芍15   細辛10  炙甘草30
通草10  大棗15   吳茱萸10  生姜15   黃酒100ml
熟附子15  干姜20   紅參10(另燉)  蔥白1根(后下5分鐘)
五劑

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葛根湯加苓術(shù)附

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五積散。。。。。。。。。

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吳茱萸湯而已

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寒熱錯雜,支持烏梅丸!

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腎氣丸和麻黃附子細辛嘛,水液代謝障礙為本質(zhì)

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我?guī)熖幏饺缦拢骸じ山?0g 附子(制)18g 桂枝9g 人參30g 當歸12g烏梅肉120g 花椒30克黃連10g 黃柏18g川芎20克蔥白20克(鮮)白豆寇5克,肉桂10克,生姜80克,藁本10白及5克先用3劑服用后病人大便一日一次,鼻子流涕好轉(zhuǎn),胃脘痛明顯好轉(zhuǎn),人不畏寒,頭痛好轉(zhuǎn)能忍受,晚上小便情況改善不明顯,背部強直愈!僅感覺腰酸,干燥癥狀明顯改善,能吃得下飯!第二次來時舌苔變薄,舌質(zhì)還是紅紫的但比頭一次顏色淡些,脈像尺部大而有力但比頭次不明顯一點脈弦?guī),第二次處方腎氣丸合香砂六君丸二至丸加川芎20克,加覆盆子15克,況五劑,小便情況稍有改善頭不痛只感覺癢,腰部酸脹明顯改善,胃脘不痛能吃得下飯,干燥癥狀明顯改善,以后以中成藥腎氣丸,香砂養(yǎng)胃丸腦心通調(diào)理,并要求其每天按壓足三里,內(nèi)關(guān)穴,太沖穴各半小時一個半月后身體身體健康,精神不錯!第一次服藥老師要求病人少量多次服用!

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首次此方烏梅丸為何去細辛?就如傷寒論里說的少陰病始得之麻黃附子細辛湯,以后用麻黃附子甘草湯,因為細辛有類似激素成分,病人體虛太厲害,腎脈大而有力腎陰太虛所以為了長期療效,所以去細辛,改用生姜80克來解表!蔥白交通上下而解表,川芎有明顯活血解痙止痛之功,對于頭部的疼痛,效果比元胡好,而且辛溫解表!這味藥不可小視!看看本經(jīng)就知道!尺脈大,舌苔根部成地圖,有少陰熱化癥在所以用上交泰丸!用白豆寇可以防止大量烏梅滯氣!其它我不再解釋大家若有疑問歡迎提問,我高興與您交流!

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我的看法,
腎精虧虛則外傷久不愈合,腰酸背脹,腳無力。
腎陽虛,則火不生土而胃隱痛、喜溫、便溏。
腎陽虛,則小便失禁,
腎水衰竭,龍雷之火不安于下,炎于上而眼干燥,口干唇燥,潰瘍。
腎水衰竭,則舌苔成地圖狀脈沉緊而數(shù)尺部稍大。
至于外感,腎虛嚴重內(nèi)傷不除發(fā)表之劑不可用也。
尊師用六經(jīng)辯為寒熱錯雜之烏梅丸證,部分病癥改善不明顯,后用臟腑辯證為腎陰陽兩虛火不生土而用而用腎氣丸。

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阿難:頭痛痛處在百會穴周圍固定不移,痛如鉆刺
此為寒邪作痛,痛在巔頂,為厥陰風木虛寒。
腹痛,喜溫,便溏同樣為寒邪作祟。
飲冷 飲熱經(jīng)常矛盾,首先,如果熱證,他會毫不猶豫飲冷的,他本 ..?(2013-05-30 09:34)?700)this.width=700;" >

您辯證準確啊,元陰元陽生于腎,我私以為此人虛極,光用四逆輩有陽無陰。此治保脾是關(guān)鍵,有脾土則萬物生,又脾陽靠腎陽支助,所以腎氣丸補腎補脾最對證爾。胡亂一說,還望指教。

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謝謝樓主的解答,也謝謝各位同仁的解答,讓我受益不少,大家水平都很高啊。

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海逸:我的看法,
腎精虧虛則外傷久不愈合,腰酸背脹,腳無力。
腎陽虛,則火不生土而胃隱痛、喜溫、便溏。
腎陽虛,則小便失禁,
腎水衰竭,龍雷之火不安于下,炎于上而眼干燥,口干唇燥,潰瘍 ..?(2013-05-31 13:30)?700)this.width=700;" >

您的見解有道理!初次開方由于有發(fā)表之劑所以補腎力量有限加上病人脾陽虛運化之力有限所以,補腎陽之力不足所以小便情況改善不明顯,加上附子18克,也作權(quán)益之藥不能根本上補腎,后來外感好了所以加上健脾之香砂養(yǎng)胃丸和補腎之腎氣丸和二至丸,我老師的經(jīng)驗二至丸合腎氣丸補腎之效果相當好比單獨用腎氣丸要好,體虛發(fā)表我老師往往重用生姜,實在太虛時配紅棗往往發(fā)表不容易傷正!厥陰病感冒我?guī)熗檬[白交通上下而解表,體太虛者發(fā)表烏梅丸若不去細辛對長期療效不利這是我?guī)煹慕?jīng)驗!如果是少陰病體太虛我?guī)熤苯泳陀寐辄S附子甘草湯,不用麻黃附子細辛湯!如果實在太虛就用紅棗配生姜兩味藥,發(fā)表不傷正,根據(jù)感冒情況生姜和紅棗的比例可加減!

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阿難:頭痛痛處在百會穴周圍固定不移,痛如鉆刺
此為寒邪作痛,痛在巔頂,為厥陰風木虛寒。
腹痛,喜溫,便溏同樣為寒邪作祟。
飲冷 飲熱經(jīng)常矛盾,首先,如果熱證,他會毫不猶豫飲冷的,他本 ..?(2013-05-30 09:34)?700)this.width=700;" >

思路不錯!

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對于存用溫藥的,也可以,體虛者或厥陰病往往經(jīng)絡(luò)敏感度低容易發(fā)生排病反應(yīng),就像父母對子女嚴格要求可能是好的但開始容易引起子女不滿一樣,排病反應(yīng)雖然說不算誤治但患者往往接受不了,所以對于保護醫(yī)生的角度來說還得避免!如何避免適當加點治標涼藥或配合針灸或少量多次服用或改丸劑,可以一定程度避免!

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我母親尺脈也大能不能說是陰虛請樓主和各位解答!謝謝

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不齒下問:我母親尺脈也大能不能說是陰虛請樓主和各位解答!謝謝?(2013-06-03 16:12)?700)this.width=700;" >

男子尺脈獨大多為陰虛!

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二至丸+腎氣丸為陰陽雙補,同時對中年白發(fā)的有特殊效果。另外穴位按摩也很好
...
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