傷寒雜病:試談《傷寒論》譫語證治

關(guān)鍵詞： 譫語；中醫(yī)藥療法；傷寒論

　　譫語是急性熱病中病邪累及心神出現(xiàn)的一個(gè)癥狀。譫語者，語言狂妄也。如顛倒錯(cuò)亂，語出無倫，妄有所見，神志失常，謂呢喃而語也。輕者，睡中呢喃；重者，不睡亦語言差謬。

　　1　譫語病因病理

　　譫語之因，皆各有異，分而論之：有被火劫譫語者，有誤汗譫語者，有下利譫語者，有下血譫語者，有燥屎在胃譫語者，有三陽合病譫語者，有過經(jīng)譫語者，有邪伏少陽譫語者，有肝木乘脾譫語者，有亡陽譫語者……。

　　例：“火熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語”(113條)�！案�?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語”(114條)。此乃胃陽素盛，火熱入胃，水竭躁煩，燥熱熏心，此即火劫譫語也。“陽明病……若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語……”(226條)。此為誤用汗法，津液灼傷，胃中干，成陽明腑實(shí)，上乘于心，表虛里實(shí)，而生心亂譫語�！皨D人傷寒，寒熱乍時(shí)，經(jīng)水時(shí)來時(shí)斷，胸脅下如結(jié)胸狀，晝?nèi)彰髁�，暮則譫語，如見鬼狀者”(148、149、150條)。此為熱邪乘血海空虛而入，與血相結(jié)，邪阻血道，隔絕不通，上逆心包所致譫語也�！拔钢性�，大便必硬，硬則譫語”(218條)�！跋吕�，譫語者，有燥屎也”(373條)。“過經(jīng)譫語者，有熱也……”(108條)�！瓣柮鞑∽d語，有潮熱，反不能食，必有燥屎五六枚也”(220條)。以上各條都是腸中糟粕為熱邪所壅(包括過經(jīng)寒邪郁火化熱)，留著于內(nèi)，形成燥屎，燥屎為譫語之根也。胃燥津枯，腑氣不通，則穢濁之氣上攻，心神被擾才致譫語�！叭�陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁而垢，譫語遺尿”(224條)。是陽明熱盛，耗傷元?dú)猓?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113023307_77484.shtml" target="_blank">胃熱火熾，熱邪蒸郁擾心神而致譫語也�！眰�寒八九日下之，胸滿煩悶，小便不利，譫語，一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)”(110條)。乃為少陽之邪未解誤下之后，正虛邪擾，熱邪乘虛內(nèi)陷，內(nèi)竭津液，形成陽明燥熱乘心，造成神明不寧的伏邪譫語也�！鞍l(fā)汗多，若重發(fā)汗者，妄其陽，譫語……”(216條)。“被火必譫語”(116條)。此傷津甚，而傷陽尤重，氣津耗消怠盡，神魂無所主，是陰陽離決之兆。汗雖津液，出汗必賴陽氣蒸騰，汗出太過，亦能亡陽，陰液內(nèi)竭，陰虛不能養(yǎng)心神，陽氣必外亡，陰亡液竭，以致心神浮越而致少陰譫語也，此即陰陽互根之理�！端貑枴吩疲骸白d語者，氣虛獨(dú)言也”�！峨y經(jīng)》曰：“脫陽者，見鬼”即指此之義也。

　　2　譫語證治

　　譫語之證，有虛實(shí)之分：實(shí)者為病，其聲必高，其氣必壯，其色必贏，其脈必強(qiáng)，多昏糊煩躁，喚之亦不理睬，是熱犯心神也。虛者為病，其聲低微，語言反復(fù)，其氣必短，其色必萎，其脈必?zé)o力。凡其自言自語，喃喃不休或驚恐不安，或問之不應(yīng)，答之不知所云，沉迷昏睡，似寐非寐，呼之即醒，旋之迷糊不清者，此乃心神將脫矣�，F(xiàn)分述如下。

　　2.1　實(shí)證

　　(1)熱入血室譫語：癥見婦人經(jīng)水時(shí)來時(shí)斷，寒熱往來，晝?nèi)彰髁�，暮則譫語，胸脅滿為結(jié)胸狀，或少腹痛，口不渴，脈弦者，法以和解為主，兼以涼血散血。輕者刺其期門，重者當(dāng)以小柴胡湯加減治之。血熱重者，小柴胡湯去參棗加生地、桃仁、丹皮、犀角以涼血散血清熱；血瘀重者用小柴胡湯去甘草、白芍，加玄胡、歸尾、桃仁；挾寒者加肉桂心；氣滯者加香附、陳皮、枳殼等。非其破血散血無以除其熱而安其神。

　　(2)邪伏少陽譫語：癥見傷寒八九日下后，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，脈弦者，治以和解鎮(zhèn)固、攻補(bǔ)兼施，用柴胡加桂枝牡蠣湯治之。

　　(3)肝乘脾譫語：主證為腹?jié)M、譫語，寸口脈浮而緊，治以疏肝解郁理脾。輕者針刺期門，以瀉肝經(jīng)盛氣。期門者，肝之募穴也。如投之以藥，可予四逆散之類加減。

　　(4)陽明經(jīng)證譫語：癥見高熱、汗出、譫語，或譫語遺尿(多因誤治)，或胸中煩熱，口干舌燥，渴欲冷飲，面紅色赤，舌紅苔黃而干，脈洪大滑數(shù)者，治以清熱生津之品，而以白虎湯隨證變通投之。

　　(5)陽明腑證譫語：陽明腑實(shí)程度有輕重之分，所以治療也各自有異。若胸腹脹滿，潮熱，煩躁，譫語，目中不了了，睛不和，氣急，臥不安，手足?然汗出，苔黃燥，脈滑或沉而實(shí)(即痞滿燥實(shí)堅(jiān)五證具悉)者，治以瀉熱、軟堅(jiān)、破結(jié)、消痰、下氣，以大承氣湯急下存陰；若見胸腹脹滿，潮熱，煩燥，譫語，或下利或便秘者，浮數(shù)而赤，舌苔厚而黃，脈沉而有力或滑，可用利膈、瀉熱的小承氣湯來消除痞滿燥；若時(shí)有譫語而兼便秘，矢氣臭，脘中煩熱，舌苔黃而干，脈滑數(shù)者，可用治燥實(shí)堅(jiān)的調(diào)胃承氣湯；若熱盛津虧極嚴(yán)重，可在方中加一些生津之品；若既有陽明腑實(shí)又兼有表證的譫語，“汗出譫語，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也”(222條)，必須先解表，而后攻下，或表里同治；若表證未解而妄施攻下，因下之過早，表熱盡陷而胃熱益甚，不但不會(huì)治愈，反而加重神昏譫語。

　　2.2　虛證

　　亡陽譫語：因誤用溫灸或發(fā)汗過多而致譫語，伴神志憒憒，心神恍惚，短氣，乏力 ，脈短。法當(dāng)調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，生其津液，固其衛(wèi)氣，或補(bǔ)益氣血，治以成無己的柴胡桂枝湯，或如樓英用參、芪、歸、術(shù)等劑治之。日人丹波元簡(jiǎn)用茯苓四逆湯治之。切不可發(fā)汗攻下，發(fā)汗攻下則犯虛虛之戒。

　　3　譫語之鑒別

　　在《傷寒論》中，有譫語，有獨(dú)語，有狂語，有言亂者，雖都言神明證狀，但各有輕重之別。獨(dú)言，雖間有妄錯(cuò)之語，若有人問對(duì)則言語有次，是熱未至極也。論曰：“獨(dú)語者如見鬼狀，若劇者發(fā)則不識(shí)人”(217條)，是病獨(dú)語未為劇也。狂語者熱甚者也，由神昏而無所覺，甚則喊叫而言語也，如血結(jié)膀胱是也，但多伴有一些異常動(dòng)作。至于言亂者，乃表虛里實(shí)，下之過早(222條)，誤治而成也。妄言、罵詈、善惡不避親疏為神明已亂也。總之，譫語之形成，不過中熱之輕重也。

　　4　預(yù)后

　　譫語既有虛實(shí)之分，亦有輕重之別。實(shí)則易治，虛則難挽；脈和者易愈，脈短者難生；六腑病治之易效，五臟病預(yù)后不佳。所以論中對(duì)陽明腑證提出“下之則愈”。而對(duì)火熱上亢，神明被擾，陰精絕竭，陽失依附，氣從上脫，斷為“譫語直視、喘滿者死”；或氣從下奪，邪實(shí)正虛，中氣亦敗，正氣脫絕的“下利者”，亦謂之死證。

　　5　譫語證治在后世的發(fā)展

　　譫語一證，《傷寒論》只有太陽、少陽、陽明、少陰等篇有載。但后世溫病學(xué)家認(rèn)為，六經(jīng)皆可導(dǎo)致或發(fā)生譫語，且對(duì)痰郁與食積導(dǎo)致譫語提出了新的概念�！秱�寒論》對(duì)譫語的病因總結(jié)為津少、陽亡、胃燥、血結(jié)，僅投以承氣湯類。后世溫病學(xué)家，則從衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦的角度提出了全面的認(rèn)識(shí)，因而在治療上增添了定風(fēng)珠、增液承氣湯、黃龍湯、牛黃承氣湯、清溫?cái)《撅嬕活惙絼�，比單用承氣湯類治療更加穩(wěn)妥可靠；且在分類上也更加系統(tǒng)。