淺論
肺炎的治療
病因病邪不必究癥狀點滴必細(xì)求診余，一西學(xué)中者問胡老，怎樣辨別風(fēng)寒或風(fēng)熱引起的肺炎，胡老從西醫(yī)和中醫(yī)病因病理回答了這一問題。
從西醫(yī)病理看，西醫(yī)依據(jù)X線及血液、痰液檢查及培養(yǎng)，可知是細(xì)菌或病毒或立克次體或
支原體感染，這是由肉眼及通過實驗室檢查而定。而中醫(yī)形成在千百年的遠(yuǎn)古時代，科學(xué)還不發(fā)達(dá)，沒有精良的
器械可依，只是由變化多端的癥狀反映上探求疾病發(fā)展規(guī)律，在長久的年代里和眾多患病人體上，歷經(jīng)千萬次的反復(fù)觀察、反復(fù)實踐、反復(fù)總結(jié)，才產(chǎn)生了辨證論治方法。不論是《
傷寒論》的六經(jīng)辨證，還是后世的臟腑辨證，都是通過癥狀特點來辨證。對于何種病因病邪致病，不可能具體得知。葉天士提出：“溫邪上受，首先犯肺”，在論述熱病上，強(qiáng)調(diào)溫?zé)嶂八霈F(xiàn)的特點，有他獨到之處，但后世一些人一見熱病便認(rèn)為是風(fēng)溫之邪所致，甚至有的人一見肺炎就與風(fēng)溫劃等號，這種認(rèn)識上的錯誤，必然造成辨證錯誤及治療不當(dāng)(如病例3)。這里順便說一下溫病與太陽病的關(guān)系，在《傷寒論》中，溫病也是表證的一種，是在表的陽性證候，實際是太陽病的一個類型，這就是說，太陽病有三個類型，它們具體的概念是：
中風(fēng)：凡太陽病，若
發(fā)熱、
自汗出、惡風(fēng)、脈緩者；傷寒：凡太陽病，無論發(fā)熱與否，若無汗、身痛、
腰痛、骨節(jié)痛疼、脈緊者；溫�。悍蔡柌�，若發(fā)熱而渴，不惡寒者與陽明病外證同)。也就是說肺炎有表證時，可表現(xiàn)為中風(fēng)，可表現(xiàn)為傷寒，也可表現(xiàn)為溫病，不只限于溫病。這在指導(dǎo)辨證和治療上是很重要的。近代有了抗生素，一些人認(rèn)為一診斷肺炎就用抗生素則治療原則正確，如再加用對癥的中藥所謂中西醫(yī)結(jié)合治療就更萬無一失。而臨床實踐遠(yuǎn)非如此，有許多肺炎患者，經(jīng)這種所謂中西醫(yī)結(jié)合治療后往往不如人意，有的高燒不退、有的
咳嗽連綿、有的納差惡心，炎癥沒有控制卻變癥蜂起。孰不知肺炎有細(xì)菌引起者，也有病毒引起者，還有支原體、依原體等引起者�？股夭⒉荒馨嗡蟹窝�，且漸漸產(chǎn)生抗藥性、副作用，使肺炎變癥此起彼伏，不少病人不得不求助于中醫(yī)，而中醫(yī)治療不是靠什么秘密武器、秘方，而主要靠審證仔細(xì)、辨證正確、方藥對證。這里強(qiáng)調(diào)的是，首要的功夫是辨證正確。凡遇肺炎患者都要耐心細(xì)心問診、切脈、看舌苔等，切忌剛問1、2癥。
就自認(rèn)為已能分辨風(fēng)寒、風(fēng)溫(風(fēng)熱)，即處方用藥。要知道中醫(yī)不論是六經(jīng)辨證、還是臟腑辨證，都是依據(jù)許多癥狀而歸納總結(jié)的辨證規(guī)律。有時一個癥狀可能是辨證的關(guān)鍵，一個癥狀的疏漏，就有可能造成辨證的失誤。肺炎是急性病更要求辨證要準(zhǔn)，用藥要對，這樣才能顯示中醫(yī)治療肺炎的療效和特點。
一方一法不可信辨證選方必遵守一老婦患肺炎，住院治療一周余不效，經(jīng)胡老會診兩次而愈。其親屬為軍醫(yī)登門感謝，并問胡老用了什么秘方，胡老笑日：“哪里有什么秘方，用的是老祖宗用了幾千年的草根樹皮。這不是全寫在上面呢!”隨手指了指《傷寒論》那本書。那位軍醫(yī)看到《傷寒論》，頓時望而起敬，翻閱該書并問道：“我可以學(xué)嗎?”胡老答日：“當(dāng)然可以!”自此，該軍醫(yī)自學(xué)中醫(yī)，并常登門求教，不久便能用中藥治療肺炎，而且也能用中藥治療各種急慢性病，此是后話。
應(yīng)該軍醫(yī)的請求，胡老專述了肺炎的證治規(guī)律。胡老首先講了中醫(yī)與西醫(yī)治病的不同，西醫(yī)是針對病因治療，肺炎是細(xì)菌感染，用對其細(xì)菌敏感的抗生素治療則療效肯定。但有的肺炎不能明確是何種細(xì)菌、病毒、支原體、依原體，用抗菌素治療就帶有
盲目性，故臨床上治療無效者，為數(shù)也不少。中醫(yī)是依據(jù)癥狀特點來治病，癥狀是病邪與正氣相爭在人體的反映，分析癥狀所得出的證，是中醫(yī)治療處方的依據(jù)。依證處方用藥是中醫(yī)的主要實踐過程，經(jīng)過幾代、幾十代、幾年幾百年乃至幾千年的反復(fù)實踐，終于總結(jié)出了有效的辨證論治規(guī)律和有效方藥。古代的《尹伊湯液經(jīng)》《傷寒論》等是主要成書之一，其主要內(nèi)容是講辨證與處方用藥。
中醫(yī)古代沒有肺炎這一病名，但類似病癥是有的，如發(fā)熱、咳嗽等，中醫(yī)治療肺炎不是用一方一藥，而是根據(jù)不同時期出現(xiàn)的不同癥狀來用藥。用一方一藥治不好肺炎。有的雜志報道用某方藥治療肺炎療效云云，其主導(dǎo)思想仍是抗生素治療框框，其方法值得商榷。肺炎是急性病，正氣與邪氣相爭劇烈，癥狀變化多端，適應(yīng)治療的方藥也就多變，臨床常見的方證如下：
1．
麻黃湯方證：初起癥狀很像
感冒，主癥：發(fā)熱。胸悶氣粗，惡寒，無汗，頭項強(qiáng)痛，身痛，口中和，舌苔薄白，脈浮緊。此時病屬
太陽表實證，治以發(fā)汗解表。方藥：
麻黃三錢，
桂枝二錢，
杏仁三錢，炙
甘草一錢。
麻黃為一有力的發(fā)汗藥，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻黃辛溫發(fā)汗定喘。甘草緩急益中和胃，故治肺炎屬太陽病表實無汗身痛而喘悶者。本方證出現(xiàn)很短暫，但能抓住這個方證時機(jī)及時用藥，可有利于退燒，縮短肺炎病程。應(yīng)該說明的是，這里所說麻黃為一有力的發(fā)汗藥，是與其他藥相對而言，實際發(fā)汗力并不大，即使與桂枝、杏仁同用也不出多大汗。這一點在
麻黃湯煎服法說明可看出，即“溫服，服藥后蓋棉被取微似汗”。一些人因?qū)β辄S功能的誤解，而不敢正確用其藥，更不敢用麻黃湯治療肺炎，甚是遺憾。
2．
大青龍湯方證：癥見：發(fā)熱惡寒、身痛身重，無汗出而煩躁，舌苔白，脈浮緊。方藥：
麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁二錢，生
姜三錢，
大棗四枚，
炙甘草二錢，生
石膏一兩半～四兩。
此方證比較多見，可見于發(fā)病的第一天及一周內(nèi)，甚至一周后．此方證的特點是，外寒夾飲的太陽表證與陽熱盛的陽明里證同時并見，故治療時發(fā)汗、清熱并舉。當(dāng)里熱重時重用生石膏。
3．小
柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來，口苦咽干，胸脅苦滿，或納差惡心，咳嗽胸疼，舌苔白膩或黃，脈弦細(xì)數(shù)。方藥： 、柴胡八錢，
黨參三錢，
黃芩三錢，炙甘草三錢，
生姜三錢，大棗四枚，
半夏四錢，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見于肺炎2～3天至一周左右，多呈現(xiàn)三陽合病之證，故治療重在和解少陽兼以清陽明。針對寒熱往來，用大劑柴胡為主藥，佐以黃芩除熱止煩，無疑是和解少陽的要藥，但《傷寒論》六經(jīng)辨證理論告訴我們，病之所以傳人少陽，主要是胃氣失振、氣血內(nèi)卻。補中滋液，增強(qiáng)胃氣，實是祛邪的要著。故本方中用
人參(黨參)、大棗、甘草、生姜、半夏溫中健胃。徐靈胎謂：“
小柴胡湯之妙在人參”，確是見道之語。若咳嗽胸疼明顯者，加
桔梗、杏仁。若口渴、心煩明顯者，加
竹葉、
麥門冬�；蚋挠�
竹葉石膏湯加減。
4．大柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來，口苦煩躁，咽干口渴，胸脅苦滿，心下痞硬拒按，大便干燥，舌苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。方藥：
柴胡八錢，黃芩三錢，生姜三錢，
大黃二錢，自芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，
枳實四錢，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見于肺炎3～4天，更多見于強(qiáng)行發(fā)汗而熱不退者。與前方相比，同是三陽合病，此是陽明里實熱明顯者。病初傳少陽，勢須人參、生姜、甘草等補中益氣，既防邪侵入里，又助正祛邪于外。但已并于陽明，則須大黃兼攻里，人參之補，甘草之緩反非所宜，故去之。又因里熱明顯而再加生石膏。若再見口渴甚者，可更加麥門冬、干
地黃。
若大
便秘結(jié)甚者，加
芒硝四錢沖服。
5．
大承氣湯方證：主癥：潮熱汗出，身痛，身重，不惡寒，腹脹滿，短氣，喘息，大便秘結(jié)，
腹痛拒按，煩躁口渴，晝夜思睡，甚則
神昏譫語，舌苔白厚干燥或黃褐，舌質(zhì)紅，脈沉弦滑數(shù)。方藥：
大黃四錢，
厚樸六錢，枳實三錢，芒硝六錢(分兩煎)。
按：本方證多見于肺炎2～3日后，此為陽明里實熱證，老年人更為多見。肺炎呈現(xiàn)本方證，實熱已達(dá)一定程度，又非此方不能救治。故當(dāng)遇本方證時千萬不能遲疑，要當(dāng)機(jī)立斷處方用藥，要知不當(dāng)用而用和當(dāng)用而不用，均足以誤人性命，關(guān)鍵所在須辨清方證。
應(yīng)該說明的是，以上所列是肺炎常見的方證，因人體質(zhì)的不同和感邪的不同，肺炎在各個時期的癥狀也就不同，所見方證也就很多，不但可見到
麻杏石甘湯、
白虎湯、桂枝加厚樸
杏子湯、
射干麻黃湯等三陽方證，而且還可見到麻黃
附子細(xì)辛湯、理中湯、
四逆湯、通脈四逆湯等三陰方證。臨床實踐中必須心中有數(shù)，對肺炎患者出現(xiàn)的各種方證，能及時適證用藥，才能真正做到用中藥治好肺炎。
驗案例1楊某，男，16歲，病歷號491385。
初診日期1965年7月5日：發(fā)熱寒戰(zhàn)一天。昨日打藍(lán)球汗出身熱，用冷水沖洗，半夜即感惡寒、身痛、
頭痛、咳嗽，經(jīng)飲熱水加蓋棉被，癥未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，身熱更明顯，舌苔薄白，脈浮緊數(shù)。體溫39．9℃。胡老辨證為太陽表實的麻黃湯方證，用藥與：
麻黃三錢，桂枝二錢，杏仁三錢，炙甘草二錢。
二診7月7日。上藥服后微汗出，惡寒、身痛減，體溫．5"13。但因咳嗽、
胸痛明顯，而去醫(yī)院檢查，X線檢查：
右肺上葉大片陰影，診斷為肺炎，治療欲用
青霉素，因
藥物過敏而仍求中醫(yī)治療。刻下癥見：寒熱往來，口苦咽干，右胸
脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，舌苔白微膩，脈弦細(xì)稍數(shù)。體溫．6℃。此乃表邪已傳人少陽陽明，與小柴胡加生石膏湯加減：柴胡五錢，黃芩三錢，生姜三錢，半夏四錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，桔梗二錢，
瓜蔞五錢，生石膏二兩。
三診7月10日：上藥服兩劑，寒熱往來、胸脅痛皆已，咳減，吐少量白痰，體溫36．6℃。上方改柴胡為四錢，減生石膏為一兩半，加杏仁三錢，連服三劑，基本痊愈。
例2張某，女，5l歲。
初診日期1964年9月25日：近幾天因搬家勞累感疲乏無力，昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經(jīng)急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛、無汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時咳而胸痛，舌苔
白根膩，脈浮緊。胡老辨證太陽陽明合病，與
大青龍湯：
麻黃六錢，桂枝二錢，杏仁三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏三兩。
結(jié)果：上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰，據(jù)證與
半夏厚樸湯加減，調(diào)理一周而愈。
按：肺炎出現(xiàn)大青龍湯證者是非常多見的，用大青龍湯治療療效顯著。惜患者先找西醫(yī)，不好才再找中醫(yī)，而癥候已變?yōu)樗C。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)知有是證，用是方。
例3吳某，男，22歲，住院病案號54。
初診日期1959年12月15日：發(fā)熱惡寒二天，伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經(jīng)X線檢查：為右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、
肺結(jié)核、
腸結(jié)核史。常有脅痛、乏力、便溏、
盜汗。前醫(yī)先以辛涼解表(
桑葉、
銀花、
連翹、
薄荷、
羌活、豆豉等)一劑，服后汗出熱不退，仍繼用辛涼解表，急煎服，高燒一、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風(fēng)、脅痛諸癥加重。血常規(guī)檢查：白血球8100，中性70％。14日靜脈輸液用抗生素，當(dāng)夜高燒仍不退，體溫39．4℃，并見鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加
梔子豉等，服三分之一量至夜1l時出現(xiàn)
心悸、肢涼。因請胡老會診。胡老椐：晨起體溫38．2℃，下午在39*(2以上，呈往來寒熱，并見口苦，咽干，．目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃．舌紅．脈弦細(xì)數(shù)，認(rèn)為證屬表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液．邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，為小柴胡加生石膏湯方證：
柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏二兩。
結(jié)果：上藥服一劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。
日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生
牡蠣五錢，服一劑。
日諸癥消，體溫正常。12月22日x線檢查：肺部陰影吸收。
例4岳某，男，67歲，病案號：122745。
初診日期1965年7月3日：惡寒發(fā)熱五天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39．5℃。曾服桑菊飲加減(桑葉、
菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、
荊芥、
蘆根、黃芩、
前胡、
枇杷葉等)二劑，熱不退。經(jīng)X線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用
銀翹散加減二劑，汗出而熱仍不退。又與麻杏石甘湯加減一劑，汗大出而熱更高，體溫41．1℃。請胡老會診時癥見：汗出，煩躁不寧，時有譫語，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便五日未行。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。胡老認(rèn)為證屬陽明里實證，為大承氣湯方證，藥用：
大黃四錢(后下)，厚樸六錢，枳實四錢，芒硝五錢分沖)。
結(jié)果：上藥服一劑，大便通四次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、
陳皮，服三劑而愈。
按：從以上論述和治療驗案皆可看出，胡老治療肺炎所用都是《傷寒論》六經(jīng)辨證和經(jīng)方，且療效確切，說明中醫(yī)在古代已有治療肺炎的經(jīng)驗。也就是說，如果真正掌握了《傷寒論》的六經(jīng)辨證和方證，就能有效地治療肺炎。
這里應(yīng)當(dāng)提到的是，肺炎常見的大青龍湯方證，其證的特點是外寒挾飲的太陽表熱與陽明里熱盛同時并見，所用大青龍湯發(fā)汗解表行飲兼清里熱。方中的麻黃、桂枝、杏仁、生姜、大棗辛溫發(fā)汗解表行水，生石膏辛寒清里熱，諸藥配伍共起辛涼清熱作用。值得注意的是，一些人把熱病以病因歸納為風(fēng)寒或風(fēng)熱，治療用藥則分為辛溫或辛涼，于是有人認(rèn)為《傷寒論》缺乏辛涼清熱藥物，這是沒學(xué)透《傷寒論》 的六經(jīng)辨證理論和未能理解其方藥功能的表現(xiàn)。
在會診病例3時，胡老特別指出：辛涼解表只是定了一個大法，并沒有進(jìn)一步辨清具體的方證，因此治療用藥偏于盲目，過度解
表使津液大傷，造成汗出熱不退或更甚。前已所述，把肺炎的發(fā)熱分為風(fēng)寒、風(fēng)熱所致是片面的，即是得知是風(fēng)寒或風(fēng)熱，也要看患者所表現(xiàn)的癥狀，不論是風(fēng)寒或還是風(fēng)熱，都可能在人體產(chǎn)生或熱、或寒、或虛、或?qū)�、或表、或里的癥狀，分析這些癥狀所應(yīng)歸屬的方證，才能明確當(dāng)用方藥。故胡老特別強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)治病辨證論治，不但要辨六經(jīng)八綱、臟腑陰陽，更要辨方證，辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，它既是辨證的具體實施，也是辨證的基本功。也就是說，治病不能只有治療大法如辛溫發(fā)汗、辛涼清熱、清陽明熱、宣肺化痰……更重要的是要明確對證的方藥。也就是說，辨方證比辨治療大法更重要。對此，歷代醫(yī)家早有認(rèn)識，如方有執(zhí)研究《傷寒論》曾強(qiáng)調(diào)“守一法，不如守一方”，即是強(qiáng)調(diào)辨方證。從胡老治療肺炎的經(jīng)驗可看出，中醫(yī)看似簡單，但做到真正掌握，必須在繼承上下功夫和必須在臨床上反復(fù)體驗，方能成為一個較高明的中醫(yī)。
《希夷堂中醫(yī)》手冊
－－－－－－－－－－－胡老威武！
－－－－－－－－－－－寫的很仔細(xì)，謝了。
