《傷寒雜病論》之“性、位、向、量、和”辨證方法
作者：黑糊糊
漢•張仲景所著《傷寒雜病論》是一部臨床專著，似乎已經(jīng)是大家的共識，但對于作者為何以“傷寒”和“雜病”來概括所見疾病，歷來說法比較多，筆者不揣淺陋，在此提出一些個人看法，大家指正。
明病性，定病位，測病向，度病量，期病和。是《傷寒》辨證的具體方法。
千般疢難，不越三條: 一者，經(jīng)絡受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。
發(fā)病，就是從得病后表現(xiàn)出來的問題著手，而非從“內(nèi)因”“外因”和“不內(nèi)外因”之類的原因上進行分類。五邪中人，五志過極，五勞所傷，都只是條件，而非必然致病。生物生存在自然界中，必然要與自然要相適應，才會保持自身生命的相對穩(wěn)定和種群的延續(xù)。導致不穩(wěn)定的因素，都屬于發(fā)病原因，通常稱為病因。但有原因不一定有同樣的結(jié)果，比如天氣的寒熱變化，自然界中存在的“邪氣”、“癘氣”、“戾氣”、“異氣”、“毒氣”、“乖戾之氣”等。處于這種環(huán)境當中，發(fā)病的機會將增大，但不一定都會發(fā)病。內(nèi)經(jīng)中說“正氣存內(nèi)，邪不可干”。既然有發(fā)病有不發(fā)病，那么怎樣避免不發(fā)病，就屬于養(yǎng)生方面的問題了，內(nèi)經(jīng)提出“虛邪賊風避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”�！秱诽岢觥叭羧四莛B(yǎng)慎，不令邪風干杵經(jīng)絡，適中經(jīng)絡，未流傳藏府，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不使形體有衰，病則無由入其腠理�！边@些內(nèi)容，從各角度對預防發(fā)病做了闡述,也都是養(yǎng)生的內(nèi)容。已經(jīng)發(fā)病后的情況，是《傷寒》的研究重點。
從傷寒的發(fā)病學說可知，病因只是發(fā)病的必要條件，但不是發(fā)病的充分條件，只有當條件必要且充分的情況下，才會引起發(fā)病。發(fā)病與不發(fā)病，是系統(tǒng)因素相互作用的結(jié)果�！秱匪芯康陌l(fā)病后身體狀態(tài)，也是一個系統(tǒng)狀態(tài)，所有病因，只是系統(tǒng)要素。以系統(tǒng)的方法來劃分發(fā)病后的狀態(tài),系統(tǒng)的分類，就必然有特殊情況，特殊的情況在每個分類標準中，要先行劃分出來，“房室、金刃、蟲獸所傷”就是特殊情況，特殊情況需要特殊處理，也是《傷寒》的大原則之一。剩下的則為兩大類：“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”叫做傷寒；“經(jīng)絡受邪，入藏府，為內(nèi)所因”叫做雜病。
“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”之類的，源于各種原因，其中雖有五邪中人的各種法度，有自身“內(nèi)因”導致的病變趨向，還有因失治誤治引起的身體改變，但屬性上看總是引起“血脈相傳，壅塞不通”，既然壅塞不通了，身體就出現(xiàn)了相應的劇烈的變化，這是傷寒的典型表現(xiàn)。
“經(jīng)絡受邪，入藏府，為內(nèi)所因”之類的問題，藏腑受病，病情表現(xiàn)則相對穩(wěn)定，病的屬性上歸為雜病。
仲景自序中說“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，其中的十居其七的傷寒，就是以此法分類而得出的數(shù)據(jù)。
特殊情況，需要用特殊的辦法處理，特事特辦，不拘于形式。這里不做詳述。
過去有句老話說“走馬看傷寒，回頭看痘疹”，意思就是傷寒、痘疹之類的病，變化迅速，醫(yī)生才看過開了藥，馬上藥就與病情不相適應了，得騎著馬趕緊回頭重新診治，慢了恐怕就出問題。問題出在哪里呢？出在看傷寒沒有做到見病知源！
“見病知源”，正是診治傷寒的核心技術。所謂見病知源，就是對一個人當前的病，能知根知底的把握，病從何而來，將會怎樣，當前最大的問題是什么，加重與減輕的因素有哪些，如何處理是正確的，又如何處理是不恰當?shù)牡鹊取?/p>
關于雜病的治療，遵從一個原則，就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，從發(fā)病學的分類可以看出，雜病相對于傷寒來說，病情穩(wěn)定，治療以調(diào)節(jié)各藏腑的關系，使藏腑協(xié)調(diào)，才能達到病愈的目的。
傷寒與雜病治療上雖然各有不同的方法，但都遵循“上工治未病”的原則。
傷寒與雜病，治療上還要注意的原則就是急則治標，緩則治本。急當救表或者救里，依據(jù)哪個問題對身體影響的大小來確定�！胺虿○蠹布右宰洳。斚戎纹渥洳�，后乃治其痼疾也”。
三，從身體表現(xiàn)狀態(tài)的屬性分類。
傷寒部份，有太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病和厥陰病，現(xiàn)在習慣叫做三陽三陰病，或者叫做“六經(jīng)病”。前面說過，《傷寒》是以系統(tǒng)的方法來把疾病分類的，除了特殊情況以外，分為了傷寒和雜病兩大類疾病，傷寒部份也需要除外特殊情況，這里有兩種特殊情況：一是有陰無陽的情況，死不治；一是“厥陽獨行”，有陽無陰。兩種情況都陰陽離絕了，已經(jīng)失去討論的價值。
傷寒在排除掉兩種“不治”的情況后，剩下的內(nèi)容，也就是討論的重點內(nèi)容，有六大類，這六大類，又是從兩大類分類的：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。
發(fā)于陽：太陽，陽明，少陽 發(fā)于陰：太陰，少陰，厥陰
太陽病，是最初出現(xiàn)的正氣抗邪的表現(xiàn)，也是多數(shù)外感病的初期，以“脈浮，頭項強痛而惡寒”為提綱內(nèi)容。這也是臨床最常見的發(fā)病情況。
陽明病，為正邪交爭的白熱化狀態(tài)。胃家實是一個大體描述，除了大便干結(jié)不通的情況，也還有其它表現(xiàn)，重點表現(xiàn)為發(fā)熱不惡寒，汗出，渴，脈大等。
少陽病，屬于正氣不太足的情況下發(fā)病，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，重點以胃氣不和為主。
太陰病，已經(jīng)進入陰病的范疇，為正氣抵抗不力的狀態(tài)。發(fā)熱的可能性就不大了，所以只有手足自溫，運化功能衰弱，所以脹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。這個時候如果再用下法來消除脹滿，就行不通了，所以說若下之，必胸下結(jié)硬。胸下結(jié)硬，書中也多次提到，這就是所說的病發(fā)于陰而反下之，則為痞。
少陰之為病，脈微細，但欲寐也。少陰病表現(xiàn)出來的，對比太陰病來說，就不只是抵抗不足，而是“不抵抗”，所以手足冷，下利，脈微等，這些表現(xiàn)多數(shù)屬于“陰病十八”的范疇。
厥陰病，屬于一種正氣被攻陷后的狀態(tài)，各處寒熱不調(diào)，虛實不均，各自為政，這就象是戰(zhàn)后的伊拉克，出現(xiàn)的抵抗，不再是中央zhengfu的抵抗，而是民間組織的抵抗，是不協(xié)調(diào)的抵抗，物資供應也各處不均等，完全是一種混亂狀態(tài)。
上面六病為典型的發(fā)病情況，非典型的情況還有很多，“合病”、“并病”、“傳經(jīng)”、“壞病”也是必須明白的。
受各種因素影響后，一個狀態(tài)下，會有多種不同的表現(xiàn)，比如太陽病就有太陽中風，太陽傷寒，太陽風溫，太陽痙、濕、暍病的不同。同樣陽明病也有正陽陽明、太陽陽明、少陽陽明的不同。其它各病亦然。
雜病的屬性，則以藏腑受邪為主，表現(xiàn)為一種發(fā)病后相對穩(wěn)定的狀態(tài)。
各病表現(xiàn)出來的寒熱、虛實、潤燥，也包括在屬性中，在此不做詳述。
傷寒與雜病，兩者是同一個系統(tǒng)下的不同表現(xiàn)，兩者之間雖然有屬性上的不同，但兩者之間會相互轉(zhuǎn)化。比如一個初起發(fā)熱惡寒體痛脈浮緊的人，飲食正常，不嘔不渴。按上面的屬性分類，就屬于傷寒病發(fā)于陽的太陽傷寒表實證。發(fā)病幾天后，惡寒發(fā)熱緩解，體痛消失，出現(xiàn)咳嗽咯痰，病狀從陽病轉(zhuǎn)為陰病，病的方向有從表有向里的趨勢。這時就介于傷寒與雜病的中間階段。要是任其自然發(fā)展，會出現(xiàn)表證逐漸減輕直到消失，以咳嗽咯痰不渴為主要癥狀，這種狀態(tài)會持續(xù)一段時間，表示病的屬性已經(jīng)轉(zhuǎn)化為雜病。若此時再因意外而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，病又屬于傷寒了。從各階段表現(xiàn)出來的特征性的“證”來說，先表現(xiàn)的為麻黃湯證，中間過渡階段則為小青龍湯證，后期則為苓甘五味姜辛湯證。這是臨床最常見的情況。其它各種錯綜復雜的變化，就更為常見。
《傷寒雜病論》對病位的界定
“問曰：陽病十八何謂也？師曰：頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。五藏病各有十八，合為九十��；人又有六微，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中。”
上面這段話，是對病發(fā)后身體所受影響的范圍，做了一個大致的界定。
病位還包括表里、上下、三焦所屬、藏腑、榮衛(wèi)氣血、整體與局部等方面。
就表里而言，區(qū)分表里是治療順序的基礎：
“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。”
“太陽病。先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯�！�
“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之�！�
“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。”
“病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里�！�
“汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也�！�
“病人脈浮者在前，其病在表。浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也。”
“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯�！�
就上下而言，也各有側(cè)重：
“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之�！闭f的就是上下各部的病狀不同。
“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”
“狐惑之為病……蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之。蝕于下部，則咽干，苦參湯洗之”
三焦也屬于上下的范圍不同：
“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之�！�
“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也�！�
藏腑經(jīng)絡的病位不同，各家論述眾多，此處略過�！�
榮衛(wèi)氣血，也是必須考查的病位：
“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出�！�
“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。”
“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。抵當湯主之。”
“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)�！�
“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利；營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分”
“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”
就整體與局部而言，關注整體的系統(tǒng)性，又注重局部對整體的影響：
“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯�！�
“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之�！�
《傷寒雜病論》對病向的論述
無論傷寒還是雜病，病的由來都有原由有過程，病情的變化是常態(tài)，穩(wěn)定是相對的。特別是傷寒，相對于雜病來說，變化更快�？梢詮淖兓乃俣壬蟻須w類，變化速度快的，都可以按傷寒的標準和方法來看，古人有一種說法，傷寒可以鈐百病，就是這個意思。不能把握病的變化方向，治療就會出現(xiàn)走馬看傷寒的問題，不能預知它下一步會怎樣，用藥也就難找到依據(jù)，并且沒有側(cè)重點。傷寒論序言中說的庶可以見病知源，這個見病知源，就是要能預知病變的方向，看準它的變化趨勢，病情是一個動態(tài)的病情，診治也必須是在動態(tài)當中的診治。仲景自序中說“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能循余所集，思過半矣”。見病知源，是《傷寒》的思想精髓。也是治未病思想在傷寒辯證中的具體體現(xiàn)。
“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”－－這是從病情的自然變化中對發(fā)展趨勢的把握。
“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。”－－這是從病程的時間中找變化規(guī)律。
“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈�！保@是針對變化規(guī)律而采取的應對措施。
“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之�！保〉淖匀贿M程中，會有多種不同的表現(xiàn)，提示或許出現(xiàn)的問題，要有預見性。凡事預則立,不預則廢。
“問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也�！保@是對陽明病的進程規(guī)律進行總結(jié)。
“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。－－已發(fā)熱為知道的發(fā)熱，未發(fā)熱是將要出現(xiàn)的發(fā)熱。如果因為暫時還沒發(fā)熱，就斷定不會發(fā)熱，必然應對起來就沒有主張了。千丈之堤，潰于蟻穴，以螻蟻之穴潰；百尺之室，以突隙之煙焚。豈可因微而不慎哉？
“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之�！迸c另一條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之�！保此泼埽瑢崉t相通，這里先不論病性分屬何處，里有寒在前一條只是它的一個表象，是暫時的，病情的變化結(jié)果，即將也是里有熱。楚國亡猿，禍延林木；城門失火，殃及池魚。這正是通過預先對病向的分析做出的判斷。正是有了這樣的判斷，才不會先機失所豫，臨事徒嗟嘆。
“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。”－－此條論述治療對病情變化趨勢的影響，誤治后成為壞病的，病變的方向就極為復雜，各方面因素相互間作用復雜了，就不能以常理來推測病情的進展方向，而要觀其脈證，詳細診斷，知道出現(xiàn)的問題出在哪里以后，再做處理。后面桂枝湯誤用于麻黃湯證的情況，只是舉例說明。
“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈；四日至七日，熱不除者，必便膿血。傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下。此亡血，下之死。發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治。”－－通過對不同的變化進行對比，不但可以提供病情將來的可能性，對預后做出判斷。
“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者。與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細辛，以治其咳滿�？葷M即止，而更復渴，沖氣復發(fā)者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內(nèi)半夏，以去其水。水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之�！保@里說的是一個病從傷寒的相對不穩(wěn)定狀態(tài)，轉(zhuǎn)入了相對穩(wěn)定的雜病，治療對病情的變化趨勢，起至關重要的作用，同時根據(jù)藥后的見證，相機而處，采取不同的措施治療，并且警告藥的加減要有依據(jù)，無依據(jù)加減藥物，將導致病朝新的不良預期方向發(fā)展。這里也提示即要有原則性，也要用靈活性，原則性與靈活性要統(tǒng)一。
見病知源，在傷寒中尤為重要，在雜病中則體現(xiàn)為臟腑關系的協(xié)調(diào)上。
“問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也�！保@里通過舉例來說明協(xié)調(diào)各臟腑關系，是治療雜病的一個重要方法，這里的說的治未病，是要讓讀者明白系統(tǒng)思維的方法，才會是“上工”的手法。《孫子兵法》有云：“夫未戰(zhàn)而廟算勝者，得算多也；未戰(zhàn)而廟算不勝者，得算少也。多算勝，少算不勝，而況于無算乎？”周全的考慮，才可以打勝仗，只著眼于一臟一腑，則無異于管中窺豹。過去開展的滅鼠運動，看到老鼠多了，就采用各種人為的辦法滅鼠，最典型的就是用老鼠藥毒死老鼠，但結(jié)果適得其反，老鼠越來越多，而老鼠的天敵則越來越少，自然界中許多生物深受其害，當然人也未能幸免，一種沒經(jīng)過系統(tǒng)思維就做出的決定，絕非上工所為。
仲景在自序中說：“夫天布五行，以運萬類；人稟五常，以有五臟。經(jīng)絡府俞，陰陽會通；玄冥幽微，變化難極”。變化難極，難就難在對于病的發(fā)展變化趨勢不容易把握。我們非才高識妙，能思過半嗎？
上工治未病，體現(xiàn)在具體辨治當中，重點就是對向的把握，對趨勢的重視，歸結(jié)起來就是見病知源，一是動態(tài)中診斷，對當前的病情要有知根知底的把握，清楚來龍去脈，把握病情的變化趨勢。同時也為治療提供一種有預見性的思路，不是以證套方，而是在預知病變趨勢的情況下，先機而發(fā)，截斷病情向不良的方向發(fā)展，并最終使病向愈。
見病知源，要有一套系統(tǒng)的預案，不能等出現(xiàn)了問題才找應對措施。渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？其安易持，其未兆易謀。其脆易泮，其微易散。為之于未有，治之于未亂。
《傷寒雜病論》對量的把握
量，指的就是程度的輕重，影響的大小。夫脈當取太過不及，非獨脈也，余皆仿此，太過不及總從“病”看，其實“病”也是對比出來的，是用常人、平人的狀態(tài)來做對比，才會有病人、病態(tài)，健康→亞健康→病，都是用程度來區(qū)分。說發(fā)熱了，也是區(qū)別于正常體溫，恒溫動物體溫高于平常了，就發(fā)熱了。這方面容易看出來。但說脈浮了，多少才算浮，浮到什么程度，這是量的問題。診脈說肥人責浮，瘦人責沉，也是從常態(tài)來做對比。病的程度，一般是從四診得來的大致“數(shù)據(jù)”為準。中醫(yī)不去計算詳細的數(shù)值，但量上有區(qū)別，輕重不一的病不可能用一樣劑量的藥，都是一種模糊控制。影響量的因素有許多，診斷上以病情的輕重，正邪雙方的強弱為主，治療上以干預量為主。影響量的因素，包括年齡、性別、體重、胖瘦、生活工作環(huán)境、飲食、形志苦樂、天氣原因等。因為影響因素眾多，難以準確把握，所以說量是中醫(yī)的不傳之秘。關于量的問題，前幾年寫過一段內(nèi)容，這里可能有重復。見另一篇博文：http://hhhtb9378.blog.163。com/blog/static/162132190201031942128488/
與量有關的內(nèi)容，是最復雜的內(nèi)容，診斷時也許對表現(xiàn)出來的性質(zhì)容易判斷，但對表現(xiàn)出來的性質(zhì)多少則難以把握，比如惡寒的：微惡寒、惡寒、寒戰(zhàn)，程度就有區(qū)別。比如痛：時微痛、微痛、時痛、煩痛、掣痛、絞痛、冒昧不知痛處、痛不可近、痛如被杖、按之痛、痛而按之不痛等等。程度上的區(qū)別和把握，往往與經(jīng)驗有關，也和診斷的細致與粗略有直接關系，仲景在自序中批評：“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知。各承家技，始終順舊。省病問疾，務在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足。人迎、趺陽，三部不參。動數(shù)發(fā)息，不滿五十。短期未知決診，九候曾無仿fo。明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫能視死別生，實為難矣！”
治療時對量的把握，對醫(yī)者是一個考驗。比如針灸，取穴多少，針入多少，針時多久，都有量的區(qū)別�！鹅`樞·官針》篇說：“九針之宜，各有所為，長、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支為大膿。病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復為敗。失針之宜。大者瀉，小者不移�！� 刺之深淺，灸之壯數(shù)，均需詳審�！�
用藥也是同樣道理，病情輕重不同，藥量也要與其相宜，老年人五臟皆衰，汗吐下法會重傷正氣。小兒輕靈嬌嫩，體質(zhì)易變，應春氣之生發(fā)，用藥講究短平快。小青龍加石膏湯條后有“強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合”。婦人有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，診治則必須考慮到相關的問題，前面說的“陽病十八”“陰病十八”還不包括“婦人三十六病”，原因就是婦女有其特殊性。人的體重大小，與藥量相關性也比較大，兩個年齡一樣的人，一個40公斤體重的，用藥不可能與重80公斤的相同�！皬娙恕薄百摺碑攨^(qū)別用藥。前面說過診脈時肥人責浮瘦人責沉，還經(jīng)常說胖人多痰，瘦人多火，所以胖瘦對診治的影響也相當大。《靈樞·口問篇》中說“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處”，體質(zhì)的形成，病的出現(xiàn)，與環(huán)境有直接或者間接關系，也是不得不考慮的，生活環(huán)境和習慣的不同，會導致人身體出現(xiàn)不同的偏差，用藥則要顧及到可能的偏差。“酒客不喜甘”就是一個典型的例子�！白饦s人，骨弱肌膚盛”“強人”“瘦人”“素盛今瘦”都與這些因素的長期作用有關。形志苦樂，與病的發(fā)生和變化關系也相當密切。天氣原因相關性就更大，無論診斷還是治療，都得考慮天氣因素，生理上，“天布五行，以運萬類。人稟五常，以有五臟”。診脈有春弦秋浮，冬沉夏洪的區(qū)別。這里單說用藥，比如發(fā)汗方，天寒地凍用發(fā)汗藥，則需要加大劑量，還需要溫服或者能耐受時熱飲，同時還要溫覆促汗，不然就可能導致前功盡棄。桂枝湯服后還需要“啜熱稀粥一升余，以助藥力”。
病情的輕重，對量的影響最為直接，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒�！薄疤栔酗L，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之�！薄疤柌。棻硰妿讕�，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之�！薄疤柌�，其證備，身體強幾幾，然脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”都是太陽病，都有頭項強痛，但病從單純的頭項強痛，到痙病的身體強幾幾，程度上就有明顯的差別，藥隨證變，方隨法出，故用不同的方法治療。“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也�！鳖愃撇∏�，不同的程度，方藥的選擇和運用，必須有法可依，有章可循。
藥量的多少，還與用法有關，同樣的方藥，用法不同，可以產(chǎn)生不同的結(jié)果，桂枝湯方后，有詳細的記載：“適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑�！边@種依據(jù)藥后病情的變化觀察而調(diào)整劑量，也是臨床必不可少的。急救用藥，不這樣用，以水三升煮取一升，去滓頓服，是考慮多用則反生它變。得吐止后服，得下止后服，則是吐下類藥的一個用藥法則。刺激太大的藥，例如當歸四逆加吳茱萸生姜湯，則分為五服。而病特殊又不能這樣服用的，比如黃連湯，則采用晝?nèi)苟姆椒�，或者還可以改為少量頻服，才不致一次服用量過多而吐掉，又能讓藥力接續(xù)。小兒用藥也多采用這種方法。除了湯劑，其它劑型的選擇，也與量有關，同樣是綜合考慮而采用的恰當方式。
說到量，一個不能回避的問題，就是劑量，關于劑量有很多種說法，前面鏈接里有所表述，這里不再贅述，但要提醒的一點，就是藥材的質(zhì)量，會嚴重影響藥方中使用的劑量，過去用的中藥，與現(xiàn)在所用的可能品質(zhì)完全不同。過去的藥材雖然品種和產(chǎn)地的影響大，但同一產(chǎn)地的同品種藥材質(zhì)量相對穩(wěn)定，現(xiàn)今的藥材則不然。這方面的研究相當多，就不過多討論了。
量，做為一個程度和數(shù)量，是分析和解決任何問題都必不可少的環(huán)節(jié)。用藥如用兵，《孫子兵法》有云：“用兵之法，十則圍之，五則攻之，倍則分之，敵則能戰(zhàn)之，少則能逃之，不若則能避之�！币粋�合適的，恰到好處的量，是治療時精確控制的前提，量雖然“不傳”，但必須面對，并盡量接近最恰當。
《傷寒雜病論》對和的理解
辯證也好，治療也好，最終目的歸結(jié)起來就是一個字－－和。沒有和，所有努力都是盲目的，一切均為空談。這就象用兵，不能取勝，就還不如不用兵。沒有和，就是失去了辨證的意義。和，是醫(yī)患共同的期待，是醫(yī)事的最終目的，是我們的原始動力，也是所追求的終極目標。前面的性、位、向、量，都是為和服務的，和，是一個綜合了性、位、向、量后才有的結(jié)果。
盡愈諸病，說來只能是一種理想，人力有限，這樣的理想畢竟是不可能實現(xiàn)的，退而求其次，則要見病知源。
和，為向愈之機，做為一個目標，也必然有截然不同的情況，病有能和的，有不能和的，有自和的，有藥后而向和的。不能和的與能自和的，屬于特殊情況。不能和的，治療無意義，比如“厥陽獨行”的情況，比如見絕脈，脈脫入藏者，比如“病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實而利不止者”，比如“結(jié)胸證悉具，煩躁者”，比如“直視譫語，喘滿者死，下利者亦死”，“吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者”，“少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者”等等情況；能自和的，治療則沒必要，陰陽自和者，必自愈。治療的目的，無非是通過人為的干擾，使有向愈之機的病向著我們預期的良性方向發(fā)展，最終向和�！叭粑宀卦嫱〞�，人即安和”。和，說起來容易做起來難，氣有多少，病有盛衰。治有緩急，方有大小。氣有高下，病有新久。證有中外，治有輕重。正反逆從，標本緩急。奇偶遠近，潤燥滑澀。有毒無毒，氣味厚薄。玄冥幽微，變化難極。
和，有不同的水平。
生長壯老已，是人生的自然規(guī)律，身體處在不同的階段，健康水平是不同的，同一階段的不同個體，健康水平也各不相同。這種不同水平上的健康狀態(tài)，區(qū)別于發(fā)病后的狀態(tài)，就是相對的和。神色形態(tài)的常態(tài)化，是治療的目標狀態(tài)。這個目標是以系統(tǒng)穩(wěn)定為基礎的狀態(tài)，會有不同的水平和層次。一個高水平的穩(wěn)定狀態(tài)，緩沖力大，各種影響因素的影響力就相對較小，換句話說，就是適應性更強。反之一個低水平的狀態(tài)，整體的緩沖力就相對較小，穩(wěn)定性就不牢固，容易受各種因素影響而發(fā)生失穩(wěn)，在致病因素的量差不多的情況下，此種情況的人就更容易發(fā)病。發(fā)病后也是這樣，詳細情況仍然從前面的性、位、向、量方面先做分析。這里再次引用《孫子兵法》的內(nèi)容－－“子曰：夫用兵之法，全國為上，破國次之；全軍為上，破軍次之；全旅為上，破旅次之；全卒為上，破卒次之；全伍為上，破伍次之。是故百戰(zhàn)百勝，非善之善也；不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也”
和，與正邪的多少關系密切。
正盛邪微，病易向愈；正邪相當，則病會持續(xù)。其中正邪均強，則易進入白熱化狀態(tài)。正邪均弱，則正虛邪戀，病程遷延。這只是從對比現(xiàn)狀來分析的，前面我們說過，病程是一個動態(tài)的，不完全穩(wěn)定的狀態(tài)，所以正邪雙方會在這個過程中發(fā)生變化，邪去正安，則病向愈，這也是治療的基礎，沒有這種變化，就談不上治療。正不勝邪，則病向壞的方向發(fā)展，這是急需要糾正和干預的。邪去正虛，也是臨床常見的情況，這種狀態(tài)就處在一個低水平的安和狀態(tài)，一方面要避免和消除再致發(fā)病的因素，另一方面要加強正氣的維護，調(diào)理和保養(yǎng)是主要的，要防止反復。勞復、食復、其它方面不注意引起反復，也是常有的。
和，在于身體對變化的適應性。
“邪氣”的多少，還并不是完全起決定性的，身體的適應性更為重要。生存在地球上的生物，都要與自然相適應，適者生存，不適者被淘汰。當各種影響因素成了發(fā)病的充分條件時，就病了。但當身體適應了這種變化后，“邪”將不再做為邪來對待，身體適應了，就趨向平和狀態(tài)�！按笠唬褐斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五臟，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也�！辈C，為發(fā)病的機制，身體自然的調(diào)節(jié)也好，或者通過外來的干擾也好，只要掌控了發(fā)病的機制，臟腑氣血調(diào)和，就能從病向和。所以從一定意義來說，完全針對病因的治療，并不是中醫(yī)治療的全部，調(diào)整身體自身功能，適應當前的變化，顯得格外重要。
從病向和，有不同的方式。
“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。”邪氣有出路，正氣恢復氣化，邪去正安，病就自愈了。前面說過，和，是一種系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，系統(tǒng)各因素相對的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)，是和的前提條件�！叭舭l(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液”是致和的手段和方式，這里所說的手段和方式，并不是平均主義，而一種平衡關系。通常所說的補虛瀉實，為一種直接了當?shù)母深A，目的是期病向和，這也是一種基本措施，主要針對不復雜的情況，可以采用這種直接了當?shù)姆绞健τ趶碗s的情況，見病知源，見肝之病而實脾，相對于前面的補虛瀉實來說，則為更高級的治療措施。“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”有汗而再用桂枝湯發(fā)汗，其目的是平衡榮衛(wèi)。“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯�！贝藯l就更容易看出，桂枝湯以平衡榮衛(wèi)，協(xié)調(diào)氣血，致陰平陽秘為目的，而以發(fā)汗為手段�！疤柌�，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。此處的問題則與桂枝湯不同，無汗而喘，則雍塞嚴重，發(fā)汗即是手段也是目的，只有出汗了，表才能和，病才能解。正常的出汗，是身體功能正常的表現(xiàn)。“太陽中風，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”這條也是通過發(fā)汗來解決問題，但此條病情最嚴重的問題，就是汗不出而煩躁了，太陽病中風與傷寒合邪致病，病情嚴重，病自四肢九竅而來，血脈相傳后，出現(xiàn)嚴重的雍寒不通，不發(fā)汗的話，病情將進一步惡化，將郁悶煩亂，表里不通，陰陽離決。所以此處發(fā)汗幾乎成了治療的目的。岐伯曰：“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀。此謂五實”。亢則害，承乃制。制則生化，害則敗亂。之所以要用大青龍湯這樣的重劑，完全是基于性位向量方面系統(tǒng)考慮后的和法。刑亂國用重典，情非得已而為之也。如果此種情形下，還只是小劑輕投，無異于杯水車薪，有隔岸觀火之嫌，不仁之至也，非王道也。當然也并不是說一味的用重劑才叫王道，就大青龍湯來說，取微似汗最佳，微似汗時，表氣就已經(jīng)和了。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁不得眠。則又矯枉過正了。（若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。此屬話外之議。)
從病向和，有不同的過程。
“風家，表解而不了了者，十二日愈”此為表解后，仍然還有小問題，需要加以時日，才會完全康復。
“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈”此為能自和而又需要通過一定的渠道來實現(xiàn)。
“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈�！贝藶檎`治后尚有自愈可能的情況，須等表里實而津液自和。
“病人藏無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此為衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”此為不能自和的，通過先其時發(fā)汗的方法，使病情因外來的干預而失去其原有的規(guī)律，達到病愈的目的�！跋吕巡�，至其年月日時復發(fā)者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯”此條與上面的方法類似。
表未解者先解表，本來不正治法，但也有解表不得法而出現(xiàn)小問題的，“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。這種情況通過飲食調(diào)理而后愈。
“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”。通過汗下后病不愈的，一定有原因，或為“風濕相摶，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”。此處為濕氣不因汗下解，則用利小便的方法使之向愈。
服桂枝湯后，“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑�！辈〉妮p重不一，用藥后反應也不一，在有效病減而又未全愈的情況下，須根據(jù)實際情況調(diào)整。同樣是在服桂枝湯后，“服桂枝湯，大汗出后，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯”�！按蠛钩龊螅鬅┛什唤�，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。后面的兩條，都因為大汗出而出現(xiàn)變證，其中前一條脈洪大而無大煩渴不解，病仍然有向表而解的趨勢，還用桂枝湯復服。形似瘧，一日再發(fā)者，則用桂枝二麻黃一湯。后一條則病傳向了陽明，非桂枝湯可以再用的情況了。
發(fā)汗，以“遍身漐漐微似有汗者益佳”，不可太過，也不可不及。太過則亡陽遂虛。不及則病不愈，或者轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌骸氨咎柍醯貌r，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也�！薄岸柌⒉�，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之、熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀，故知也�！�
病的輕重，在用藥后還需要再觀察，“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。醫(yī)吐下之不愈，一方面說明吐下治不得法，另一方面也說明病的難治，用木防己湯后，病輕的沒問題了，但病重的還會復發(fā)，也說明了此病的復雜性，診治的過程也必然復雜。
向愈，有不同步驟。
“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。急則治其標，緩則治其本，這是診治順序的大原則。同時治療還要本著先表后里的順序，“本發(fā)汗，而復下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆”。
“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯�？视嬎�，無表證者，白虎加人參湯主之”在這種自然的病程當中，病有從表解的可能性，就必先解表，否則為逆。
“汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。”即使有當下的情況，用下法也得注意時機，下之若早，語言必亂也。
在緊急的情況下，則為例外，仍然合乎上面的原則，急下之而用大承氣湯的情況，不但有陽明病，還有少陰病。
治療的順序，并不是一成不變的，若能兼治的情況下，可以兼治，需要靈活對待�！皞聿唤�，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之�！边@就屬于兼治的情況，兼治與分治，都有法可依。兼要兼利，相兼的問題在治療時不能因此而趨向嚴重或者惡化，這是前提。
對于誤治的，藥后會導致新的問題出現(xiàn)�！安“l(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也�！边@種情況下，治療也得有據(jù)可循，有法可依�！皞笙潞�，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連湯心湯�！�
對于有典型表現(xiàn)的病證，在對“性、位、向、量、和”各方面把握比較清楚的時候，醫(yī)者會形成一種直覺，“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”；“諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此�！�
《傷寒雜病論》，是祖先留給我們的寶貴遺產(chǎn)，個人認為此書是中醫(yī)臨床證治的巔峰之作，現(xiàn)存的內(nèi)容雖然殘缺不全，但基本能讓人從中領略到仲圣的思想方法。是中醫(yī)臨床的指路明燈，其中即有原則需要遵循，也有靈活性能開啟后學智慧。無繁雜的說理，有樸實的教誨。全書用最直白的語言寫就，通讀全文后，有如醍醐灌頂，混然一體，通俗中見斑斕，平實里藏玄機。但畢竟成書年代久遠，加之殘缺不全，曲高而和寡在所難免，做為一部經(jīng)典之作，如果視而不見，置若罔聞，不只是中醫(yī)的悲哀，也是民族的悲哀。我們要靜下心來，重視經(jīng)典，用心讀，讀進原書的語境中，讀出作者的本意來。
性、位、向、量、和，可以做為開啟學習《傷寒雜病論》的鑰匙，也是臨床診治的具體規(guī)矩，同時也能做為衡量辨證水平高低的標尺�！�
合抱之木，生于毫末。九層之臺，起于累土。千里之行，始于足下－－借用此話，與諸同道共勉！
