心臟病學(xué):第四節(jié)　風(fēng)濕熱(Rheumatic Fever)

風(fēng)濕熱是甲族乙型溶血性鏈球菌感染后的免疫性晚期續(xù)發(fā)病。各器官有非細(xì)菌性炎癥，臨床上以多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)為反復(fù)風(fēng)濕活動發(fā)作，若波及心臟則產(chǎn)生心臟瓣膜永久性損害，導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病。

本病多發(fā)生于氣候多變的冬春季節(jié)，在潮濕擁擠的環(huán)境中發(fā)病較多，好發(fā)年齡5－15歲，復(fù)發(fā)多在初發(fā)后的3－5年內(nèi)，復(fù)發(fā)可導(dǎo)致心臟損害加重。近年來由于抗生素的應(yīng)用及居住。營養(yǎng)條件等的改善，發(fā)病率已明顯下降。

【發(fā)病機(jī)理】

一、鏈球菌方面的研究

通過電子顯微鏡觀察鏈球菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)，可以分以下幾部分（圖3－4－1)：

（一)莢膜是鏈球菌的最外層透明質(zhì)酸酶，其結(jié)構(gòu)與人體透明質(zhì)酸酶類似，完整而粘滑的莢膜可抗細(xì)胞的吞噬作用，無抗原性。

圖3－4－1　鏈球菌抗原構(gòu)造圖

（二)細(xì)胞壁：從外向內(nèi)可分為三層：

1．蛋白質(zhì)抗原　為特異性抗原含M、T、R、S，抗原成分，其中M抗原與致病有關(guān)，與人體心肌與原肌球蛋白有交叉抗原性。

2．多糖成分　含有M－乙酰氨基葡萄糖，與人體心臟瓣膜糖蛋白有交叉抗原性。

3．粘多肽　由丙胺酸等組成，有抗原性，與結(jié)締組織結(jié)節(jié)性損害有關(guān)。

（三)細(xì)胞膜　為脂蛋白形成，與人心肌有交叉抗原性。

二、風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理

風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)理目前提出中毒免疫學(xué)說和病毒感染學(xué)說，現(xiàn)分述如下：

（一)中毒免疫學(xué)說　風(fēng)濕熱發(fā)病于鏈球菌感染后的2－3周，恰是機(jī)體受染后的細(xì)胞體液的反應(yīng)過程。機(jī)體與鏈球菌有相似的免疫結(jié)構(gòu)的心肌和結(jié)締組織，在感染后，人體的心肌和結(jié)締組織成份發(fā)生了變化，也具備了抗原性，并產(chǎn)生自身抗體，當(dāng)再次受到鏈球菌感染后，在鏈球菌抗原與自身組織抗原存在的情況下，抗體與之結(jié)合，產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)，抗原抗體免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，吸引白細(xì)胞聚集，粒細(xì)胞分解，分離水解酶，產(chǎn)生組織損傷和炎癥反應(yīng)。

（二)病毒感染學(xué)說　有人通過動物實(shí)驗(yàn)及病毒抗體檢查發(fā)現(xiàn)柯薩奇B4在爪哇猴可引起全心炎、類風(fēng)濕病變，心肌內(nèi)可發(fā)生類似的阿少夫肉芽腫。在手術(shù)前二尖瓣狹窄的年輕患者，其柯薩奇B3、B4抗體滴定有明顯增加。

【病理】

風(fēng)濕病病理變化可累及全身結(jié)締組織中的膠原纖維，以關(guān)節(jié)、心臟、血管及漿膜等處改變?yōu)樽畛Ｒ姡�但以心臟病變最為重要，可波及心內(nèi)膜、心肌及心包，心肌間質(zhì)內(nèi)膠原纖維及血管周圍，其發(fā)展過程可分為三個階段。

一、變性滲出期

膠元纖維腫脹變性，周圍有淋巴細(xì)胞及園細(xì)胞浸潤及漿液滲出。本期可持續(xù)1－2月。

二、增殖期

主要病變?yōu)榘⑸俜蛐◇w（Aschoff 體)，是風(fēng)濕熱的特征病變，小體中心膠元纖維變性壞死，周圍有橢圓多形細(xì)胞，體積大，胞漿豐富呈嗜鹼性。并有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，此期持續(xù)3－4月。

三、硬化期

阿少夫小體中央變性壞死物質(zhì)吸收，周圍炎癥細(xì)胞減少，病變纖維化，形成瘢痕組織。

由于本病反復(fù)發(fā)作及慢性遷延過程，上述三期常交叉存在。

風(fēng)濕病變可侵及心臟各部分，心肌炎和心內(nèi)膜炎最常見和最重要。心肌中可見有典型的阿少夫小體，主要存在于心肌間質(zhì)血管周圍的結(jié)締組織中，心內(nèi)膜炎主要累及瓣膜，導(dǎo)致瓣膜腫脹及增厚，表面出現(xiàn)小贅生物，瓣葉閉合處有纖維蛋白沉著，形成瓣葉間粘連，風(fēng)濕若反復(fù)發(fā)作可使瓣膜病變加重，引起瓣葉間粘連，縮短變形，加上腱索和乳頭肌粘連使變形加重，形成瓣口狹窄。心包的漿液滲出吸收后，輕型病例可完全恢復(fù)，多數(shù)病例反復(fù)遷延發(fā)作，使心瓣膜變形及心肌瘢痕形成。關(guān)節(jié)炎以滲出為主，炎癥消退后不遺留后患。

【臨床表現(xiàn)】

風(fēng)濕熱主要表現(xiàn)為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等，于鏈球菌感染后，單獨(dú)或不同組合出現(xiàn)。隨著社會進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生居住營養(yǎng)條件的改善，風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)與以前已有明顯的不同。除發(fā)病率下降外，不典型及輕型病例增多，心臟受侵的數(shù)字及嚴(yán)重程度均有明顯減輕。

發(fā)病期1－4周，約1/2患者有急性咽炎、扁桃腺炎、可有發(fā)熱、乏力、出汗、貧血、體重下降等癥狀，部分人亦可無任何不適。

一、心臟炎

為最嚴(yán)重的病變，多見于青少年風(fēng)濕熱患者，心臟炎發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨發(fā)病年齡增長而漸減低。輕者無癥狀，心包、心肌、心內(nèi)膜可個別受累，或同時三層不同程度受累稱為全心炎。

（一)心肌炎　癥狀取決于心肌受侵的范圍與程度，可有心悸及心前區(qū)不適；嚴(yán)重者并發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、出汗等，常是急性期患兒死亡的主要原因。查體：可有與體溫不成比例的心動過速，心臟普遍增大，心尖第一心音減低，可以出現(xiàn)舒張期奔馬律，心臟雜音等及其他心衰體征。心電圖有房室傳導(dǎo)阻滯、早搏、房顫、T波平坦或倒置，ST段下移及Q-T延長，提示心肌損害。

（二)心內(nèi)膜炎　急性期可無明顯體征。初發(fā)風(fēng)濕熱可由于血流加速，心臟擴(kuò)大或者由于瓣膜水腫，炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生相應(yīng)雜音，心臟雜音多數(shù)源于二尖瓣，小部分源于主動脈瓣。由于心肌病變及二尖瓣炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的舒張中期雜音，又名Carey-Coombs雜音。急性期的雜音常需追蹤觀察，輕者隨風(fēng)濕熱控制可消失。若反復(fù)風(fēng)濕活動可產(chǎn)生瓣膜永久損害，雜音可持續(xù)存在。產(chǎn)生永久損害一般約需2年以上，約有1／2心臟炎患者初始無癥狀而最終發(fā)生慢性心瓣膜病。

（三)心包炎　為風(fēng)濕性全心炎或漿膜炎的一部分。常先有纖維蛋白的滲出，患者有胸痛，可聞及心包摩擦音，繼之可有漿液滲出形成心包積液，但液量常不多。可同時有胸膜炎或肺炎。心電圖可有ST段上移及T波倒置。

據(jù)統(tǒng)計約有1／3心臟炎患者無明顯自覺癥狀，最終發(fā)展為慢性心瓣膜病。多見于成年人。

二、關(guān)節(jié)炎

是風(fēng)濕熱最常見的主要表現(xiàn)，隨著患者年齡的增長，關(guān)節(jié)炎多見，為不對稱性，游走性，大關(guān)節(jié)炎。其嚴(yán)重程度差異較大，輕者只有關(guān)節(jié)痛而無炎癥表現(xiàn)，典型者可有紅腫熱痛，活動受限。炎癥消退后不遺留關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)炎與心臟炎癥嚴(yán)重程度不相關(guān)。成人風(fēng)濕熱患者多以關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，而青少年幼兒則以心臟病變?yōu)橹鳌?/p>

三、皮膚表現(xiàn)

環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)為特征性。環(huán)形紅斑多發(fā)生于軀干或四肢的內(nèi)側(cè)，為一種輪廓清楚易消退的淡紅色環(huán)形紅斑，周邊可有葡行疹，中央蒼白，常呈一過性。皮下結(jié)節(jié)為2－5毫米大小的皮下硬結(jié)，圓形或橢圓形，不與皮膚粘連，無壓痛，可移動。常出現(xiàn)于大關(guān)節(jié)的伸側(cè)，尤其是肘、膝及腕關(guān)節(jié)，枕骨區(qū)或胸腰椎棘突等部位。皮下結(jié)節(jié)多與心臟炎同時存在。近年來皮下小結(jié)較為少見。

四、舞蹈癥

成人中少見，在兒童中發(fā)生率也很低，多見于女孩。在鏈球菌感染后數(shù)月出現(xiàn)。由于風(fēng)濕腦血管病變引起，為無意識不協(xié)調(diào)的手足動作，有時面部抽搐，常與心臟炎并存。

五、其他表現(xiàn)

其他心外風(fēng)濕活動如①風(fēng)濕性肺炎或胸膜炎。②以腹痛為主的腹膜炎，③風(fēng)濕性腎炎，其腎功正常，可有蛋白尿及血尿，④風(fēng)濕性脈管炎，可發(fā)生在大小動脈，如肺、腦小動脈可造成肺、腦梗塞、累及冠狀動脈可出現(xiàn)心絞痛。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、反映鏈球菌感染指標(biāo)

（一)咽拭子培養(yǎng)　www.med126.com要采取新鮮標(biāo)本，采后立即培養(yǎng)。陽性者只說明有此菌感染，陰性者不能排除風(fēng)濕熱。

（二)鏈球菌抗體測定　常用的為抗鏈球菌溶血素O或ALSO（Anti-Streptolysin 　O)。在感染后2周開始升高，至第5、6周達(dá)高峰，下降較zxtf.net.cn/zhuyuan/慢，抗“O”滴度≥500u才有意義。滴度的高低與下降速度與病的嚴(yán)重性及預(yù)后無關(guān)。升高只說明近期有溶血性鏈球菌感染，不是本病特異性診斷指征。

其他尚有抗透明質(zhì)酸酶（AH)、抗鏈球菌激酶（ASK)、抗脫氧核糖核酸（抗DNA酶)。后者維持陽性時間較長。若＞20萬u／L（＞200u／ml)說明有鏈球菌感染。

二、反映非特異性炎癥指標(biāo)

（一)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，并有貧血。

（二)血沉增塊，可能與球蛋白及纖維蛋白原升高有關(guān)，前者與免疫反應(yīng)有關(guān)，后者與炎癥反應(yīng)有關(guān)，心衰時血沉可正常。

（三)粘蛋白升高，正常為30－70g/L（30－70mg/ml)。

（四)C反應(yīng)蛋白陽性，C反應(yīng)蛋白是炎癥時血中出現(xiàn)的蛋白。貧血時血沉增快，C反應(yīng)蛋白陰性，心衰病人血沉正常，C反應(yīng)蛋白陽性。

以上實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行，綜合分析。

【診斷】

風(fēng)濕熱缺乏特異的診斷方法，主要參考修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。

有鏈球菌感染的依據(jù)同時有兩個主要表現(xiàn)或一個主要加兩項次要表現(xiàn)，則風(fēng)濕熱可能性很大。

1981年華北東北心血管協(xié)作會議時風(fēng)濕熱診斷補(bǔ)充建議：心電圖除P－R延長,可有ST－T改變，Q－T延長或心律失常，可有風(fēng)濕性肺炎、胸膜炎、腹膜炎、脈管炎，風(fēng)濕性腦病，風(fēng)濕性腎炎等，作為診斷參考條件。

近年由于風(fēng)濕熱病情較輕，且不典型，因而修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)在敏感性特異性均不足，在診斷風(fēng)濕時需注意以下幾個方面：

表3－4－2　為指導(dǎo)風(fēng)濕熱診斷而訂正的標(biāo)準(zhǔn)

*如果其前有A族鏈球菌感染的依據(jù)而有兩項主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項次要標(biāo)準(zhǔn)，則指示有急性風(fēng)濕熱的高度可能性。

一、以心臟炎為主要臨床表現(xiàn)時，若沒有明顯的雜音，需注意與病毒性心肌炎鑒別。

二、若以關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、血沉快為主要臨床表現(xiàn)時需注意與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Poncet氏綜合征)、結(jié)締組織病進(jìn)行鑒別。

三、鏈球菌感染后病情輕，心臟不受侵，僅有關(guān)節(jié)酸痛，常為鏈球菌感染后狀態(tài)。

四、已有慢性風(fēng)濕性瓣膜病，判斷有無風(fēng)濕活動的診斷參考條件：

（一)原有器質(zhì)性雜音性質(zhì)變化或有新的病理性雜音。

（二)近來出現(xiàn)無明顯誘因的心臟增大或心力衰竭。

（三)心力衰竭難以控制，毛地黃耐受量降低，且出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。

（四)新近出現(xiàn)各種心律失常，或未用毛地黃而安靜情況下竇性心動過速＞100次／分。

（五)心衰時血沉正常，心衰控制后或心臟手術(shù)后出現(xiàn)能排除其他原因所致的血沉增速。

（六)近期上感后出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、乏力、關(guān)節(jié)酸痛，心衰癥狀出現(xiàn)或加重。

（七)出現(xiàn)風(fēng)濕熱的心外表現(xiàn)。

（八)抗風(fēng)濕試驗(yàn)治療后病情顯著好轉(zhuǎn)。

【治療】

控制炎癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)心臟。

一、一般治療

急性期應(yīng)臥床休息，有心臟炎者嚴(yán)格臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，直到風(fēng)濕活動癥狀消失及各項指征恢復(fù)正常。飲食應(yīng)易于消化及富于營養(yǎng)。

二、抗生素

應(yīng)用青霉素每日160-480萬u，持續(xù)兩周。若對青霉素過敏時可用紅霉素。

三、水楊酸制劑

此藥能抑制前列腺素的合成。從而減輕炎癥反應(yīng)。成人每日4－6g，小兒100-150mg/kg體重，分3－4次口服。癥狀控制后可酌情減量，風(fēng)濕活動停止后2－－4周方可停藥。其副作用為出血或／及消化道反應(yīng)。

四、腎上腺皮質(zhì)激素

能減少組織反應(yīng)，適用于高熱、心臟炎、出現(xiàn)心力衰竭、或有完全性房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)阿斯綜合征。緊急時可靜脈給藥地塞米松每次5-10mg或的氫化考地松每次50-100mg，每日2-4次。一般情況下可用強(qiáng)的松每日30-60mg口服，2周后減量�？偗煶�6－8周。在激素治療減量或停藥時，可有“反跳”現(xiàn)象，輕者2－3天消失，有時持續(xù)1－2周，此時仍應(yīng)按風(fēng)濕活動處理。

【預(yù)防】

主要為預(yù)防與控制鏈球菌感染

一、注意防寒保暖，加強(qiáng)抵抗力。

二、患過風(fēng)濕熱者，應(yīng)用長效青霉素肌注，每日一次，于好發(fā)季節(jié)應(yīng)用，并定期追蹤隨訪。

三、風(fēng)濕活動停止后，可去除慢性病灶。