人體寄生蟲學(xué):第五節(jié)　十二指腸鉤口線蟲和美洲板口線蟲

鉤蟲（hookworm)是鉤口科線蟲的統(tǒng)稱，發(fā)達(dá)的口囊是其形態(tài)學(xué)的特征。在寄生人體消化道的線蟲中，鉤蟲的危害性最嚴(yán)重，由于鉤蟲的寄生，可使人體長(zhǎng)期慢性失血，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血及與貧血相關(guān)的癥狀。鉤蟲呈世界性分布，尤其在熱帶及亞熱帶地區(qū)，人群感染較為普遍。據(jù)估計(jì)，目前，全世界鉤蟲感染人數(shù)達(dá)9億左右。在我國(guó)，鉤蟲病仍是嚴(yán)重危害人民健康的寄生蟲病之一。

寄生人體的鉤蟲，主要有十二指腸鉤口線蟲（Ancylostoma duodenale　Dubini，1843)，簡(jiǎn)稱十二指腸鉤蟲；美洲板口線蟲（Necator 　americanus　Stiles，1902)，簡(jiǎn)稱美洲鉤蟲。另外，偶爾可寄生人體的錫蘭鉤口線蟲（Ancylostoma 　ceylanicum　Loose，1911)，其危害性與前兩種鉤蟲相似。犬鉤口線蟲（Ancylostoma 　caninum　Ercolani，1859)和巴西鉤口線蟲（Aucylostoma braziliense　Gomez　de　Faria，1910)的感染期蚴，雖也可侵入人體，引起皮膚幼蟲移行癥（cutaneous larva migrans，CLM)。因幼蟲移行蜿蜒彎曲，引起皮疹呈匐行線狀，故稱匐形疹（creeping 　eruption)。但幼蟲不能發(fā)育為成蟲。

形態(tài)

成蟲體長(zhǎng)約1cm左右，半透明，肉紅色，死后呈灰白色。蟲體前端較細(xì)，頂端有一發(fā)達(dá)的口囊，由堅(jiān)韌的角質(zhì)構(gòu)成。因蟲體前端向背面仰曲，口囊的上緣為腹面、下緣為背面。十二指腸鉤蟲的口囊呈扁卵圓形，其腹側(cè)緣有鉤齒2對(duì)，外齒一般較內(nèi)齒略大，背側(cè)中央有一半圓形深凹，兩側(cè)微呈突起。美洲鉤蟲口囊呈橢圓形。其腹側(cè)緣有板齒1對(duì)，背側(cè)緣則有1個(gè)呈圓錐狀的尖齒（圖16－9，16－10)。鉤蟲的咽管長(zhǎng)度約為體長(zhǎng)的1／6，其后端略膨大，咽管壁肌肉發(fā)達(dá)。腸管壁薄，由單層上皮細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)壁有微細(xì)絨毛，利于氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和擴(kuò)散。

圖16－9　兩種人體鉤蟲的口囊與交合傘

圖16－10　兩種鉤蟲口囊掃描電鏡圖（許世鍔供圖)

鉤蟲體內(nèi)有三種單細(xì)胞腺體：①頭腺1對(duì)，位于蟲體兩側(cè)，前端與頭感器相連，開口于口囊兩側(cè)的頭感器孔，后端可達(dá)蟲體中橫線前后。頭腺主要分泌抗凝素及乙酰膽堿酯酶，抗凝素是一種耐熱的非酶性多肽，具有抗凝血酶原作用，阻止宿主腸壁傷口的血液凝固，有利于鉤蟲的吸血，頭腺的分泌活動(dòng)受神經(jīng)控制；②咽腺3個(gè)，位于咽管壁內(nèi)，其主要分泌物為乙酰膽堿酯酶、蛋白酶及膠原酶。乙酰膽堿酯酶可破壞乙酰膽堿，而影響神經(jīng)介質(zhì)的傳遞作用，降低宿主腸壁的蠕動(dòng)，有利于蟲體的附著。經(jīng)細(xì)胞酶化學(xué)定量分析，美洲鉤蟲乙酰膽堿酯酶含量比十二指腸鉤蟲高；③排泄腺1對(duì)，呈囊狀，游離于原體腔的亞腹側(cè)，長(zhǎng)可達(dá)蟲體后1／3處，腺體與排泄橫管相連，分泌物主要為蛋白酶。

鉤蟲雄性生殖系統(tǒng)為單管型，雄蟲末端膨大，即為角皮延伸形成的膜質(zhì)交合傘。交合傘由2個(gè)側(cè)葉和1個(gè)背葉組成，其內(nèi)有肌性指狀輻肋，依其部位分別稱為背輻肋、側(cè)輻肋和腹輻肋。背輻肋的分支特點(diǎn)是鑒定蟲種的重要依據(jù)之一。雄蟲有一對(duì)交合刺。雌蟲末端呈圓錐型，有的蟲種具有尾刺，生殖系統(tǒng)為雙管型，陰門位于蟲體腹面中部或其前、后。

根據(jù)蟲體外形、口囊特點(diǎn)，雄蟲交合傘外形及其背輻肋分支、交合刺形狀，雌蟲尾刺的有無(wú)及陰門的位置等，十二指腸鉤蟲與美洲鉤蟲的形態(tài)鑒別要點(diǎn)見表16－2。

表16－2寄生人體兩種鉤蟲成蟲的鑒別

幼蟲 通稱鉤蚴，分為桿狀蚴和絲狀蚴兩個(gè)階段。桿狀蚴體壁透明，前端鈍圓，后端尖細(xì)�？谇患�(xì)長(zhǎng)，有口孔，咽管前段較粗，中段細(xì)，后段則膨大呈球狀。桿狀蚴有兩期，第一期桿狀蚴大小約為0.23～0.4×0.017mm，第二期桿狀蚴大小約為0.4×0.029mm。絲狀蚴大小約為0.5～0.7×0.025mm，口腔封閉，在與咽管連接處的腔壁背面和腹面各有1個(gè)角質(zhì)矛狀結(jié)構(gòu)，稱為口矛或咽管矛�？诿�既有助于蟲體的穿刺作用，其形狀也有助于絲狀蚴蟲種的鑒定（圖16－11)。絲狀蚴的咽管細(xì)長(zhǎng)，約為蟲體長(zhǎng)的1／5，整條絲狀蚴體表覆蓋鞘膜，為第2期桿狀蚴蛻皮時(shí)殘留的舊角皮，對(duì)蟲體有保護(hù)作用。絲狀蚴具有感染能力，故又稱為感染期蚴。當(dāng)絲狀蚴侵入人體皮膚時(shí)，鞘膜即被脫掉。

圖16－11　兩種鉤蟲絲狀蚴的前端（示口矛)

由于兩種鉤蟲的分布、致病力及對(duì)驅(qū)蟲藥物的敏感程度均有差異。因此，鑒別鉤蚴在流行病學(xué)、生態(tài)學(xué)及防治方面都有實(shí)際意義。兩種鉤蟲絲狀蚴的鑒別要點(diǎn)見表16－3。

表16－3　寄生人體兩種鉤蟲絲狀蚴的鑒別

蟲卵 橢圓形，殼薄，無(wú)色透明。大小約為56～76×36～40µm，隨糞便排出時(shí)，卵內(nèi)細(xì)胞多為2～4個(gè)，卵殼與細(xì)胞間有明顯的空隙。若患者便秘或糞便放置過(guò)久，卵內(nèi)細(xì)胞可繼續(xù)分裂為多細(xì)胞期。十二指腸鉤蟲卵與美洲鉤蟲卵極為相似，不易區(qū)別（圖16－12)。

圖16－12　鉤蟲卵

生活史

十二指腸鉤蟲與美洲鉤蟲的生活史基本相同。

成蟲寄生于人體小腸上段，蟲卵隨糞便排出體外后，在溫暖（25～30℃)、潮濕（相對(duì)濕度為60％～80％)、蔭蔽、含氧充足的疏松土壤中，卵內(nèi)細(xì)胞不斷分裂，24小時(shí)內(nèi)第一期桿狀蚴即可破殼孵出。此期幼蟲以細(xì)菌及有機(jī)物為食，生長(zhǎng)很快，在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第一次蛻皮，發(fā)育為第二期桿狀蚴。此后，蟲體繼續(xù)增長(zhǎng)，并可將攝取的食物貯存于腸細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)5～6天后，蟲體口腔封閉，停止攝食，咽管變長(zhǎng)，進(jìn)行第二次蛻皮后發(fā)育為絲狀蚴，即感染期蚴。絕大多數(shù)的感染期蚴生存于1～2cm深的表層土壤內(nèi)，并常呈聚集性活動(dòng)，在污染較重的一小塊土中，有時(shí)�？蓹z獲數(shù)千條幼蟲。此期幼蟲還可借助覆蓋體表水膜的表面張力，沿植物莖或草枝向上爬行，最高可達(dá)20cm左右。

感染期蚴具有明顯的向溫性，當(dāng)其與人體皮膚接觸并受到體溫的刺激后，蟲體活動(dòng)力顯著增強(qiáng)，經(jīng)毛囊、汗腺口或皮膚破損處主動(dòng)鉆入人體，時(shí)間約需30分鐘至1小時(shí)，感染期蚴侵入皮膚，除主要依靠蟲體活躍的穿刺能力外，可能也與咽管腺分泌的膠原酶活性有關(guān)。鉤蚴鉆入皮膚后，在皮下組織移行并進(jìn)入小靜脈或淋巴管，隨血流經(jīng)右心至肺，穿出毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡。此后，幼蟲沿肺泡并借助小支氣管、支氣管上皮細(xì)胞纖毛擺動(dòng)向上移行至咽，隨吞咽活動(dòng)經(jīng)食管、胃到達(dá)小腸。幼蟲在小腸內(nèi)迅速發(fā)育，并在感染后的第3～4天進(jìn)行第三次蛻皮，形成口囊、吸附腸壁，攝取營(yíng)養(yǎng)，再經(jīng)10天左右，進(jìn)行第四次蛻皮后逐漸發(fā)育為成蟲。自感染期蚴鉆入皮膚至成蟲交配產(chǎn)卵，一般約需時(shí)5～7周（圖16－13)。成蟲借蟲囊內(nèi)鉤齒（或板齒)咬附在腸粘膜上，以血液、組織液、腸粘膜為食。雌蟲產(chǎn)卵數(shù)因蟲種、蟲數(shù)、蟲齡而不同，每條十二指腸鉤蟲日平均產(chǎn)卵約為10000～30000個(gè)，美洲鉤蟲約為5000～10000個(gè)。成蟲在人體內(nèi)一般可存活3年左右，個(gè)別報(bào)道十二指腸鉤蟲可活7年，美洲鉤蟲可活15年。

圖16－13　鉤蟲生活史

鉤蟲除主要通過(guò)皮膚感染人體外，也存在經(jīng)口感染的可能性，尤以十二指腸鉤蟲多見。被吞食而未被胃酸殺死的感染期蚴，有可能直接在小腸內(nèi)發(fā)育為成蟲。若自口腔或食管粘膜侵入血管的絲狀蚴，仍需循皮膚感染的途徑移行。嬰兒感染鉤蟲則主要是因?yàn)槭褂昧吮汇^蚴污染的尿布，或因穿“土褲子”，或睡沙袋等方式。此外，國(guó)內(nèi)已有多例出生10～12天的新生兒即發(fā)病的報(bào)道，可能是由于母體內(nèi)的鉤蚴經(jīng)脂盤侵入胎兒體內(nèi)所致。有學(xué)者曾從產(chǎn)婦乳汁中檢獲美洲鉤蟲絲狀蚴，說(shuō)明通過(guò)母乳也有可能受到感染。導(dǎo)致嬰兒嚴(yán)重感染的多是十二指腸鉤蟲。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，人體經(jīng)皮膚感染十二指腸鉤蟲后，部分幼蟲在進(jìn)入小腸之前，可潛留于某些組織中達(dá)很長(zhǎng)時(shí)間（有報(bào)道為253天)。此時(shí)，蟲體發(fā)育緩慢或暫停發(fā)育，在受到某些刺激后，才陸續(xù)到達(dá)小腸發(fā)育成熟，這種現(xiàn)象被稱為鉤蚴的遷延移行。Schad等曾用十二指腸鉤蟲絲狀蚴人工感染兔、小牛、小羊、豬等動(dòng)物，經(jīng)26～34天后，在其肌肉內(nèi)均能查出活的同期幼蟲。提示，某些動(dòng)物可作為十二指腸鉤蟲的轉(zhuǎn)續(xù)宿主。人若生食這種肉類，也有受到感染的可能性。

致病

兩種鉤蟲的致病作用相似。十二指腸鉤蚴引起皮炎者較多，成蟲導(dǎo)致的貧血亦較嚴(yán)重，同時(shí)還是引起嬰兒鉤蟲病的主要蟲種，因此，十二指腸鉤蟲較美洲鉤蟲對(duì)人體的危害更大。人體感染鉤蟲后是否出現(xiàn)臨床癥狀，除與鉤蚴侵入皮膚的數(shù)量及成蟲在小腸寄生的數(shù)量有關(guān)外，也與人體的健康狀況、營(yíng)養(yǎng)條件及免疫力有密切關(guān)系。有的雖在糞便中檢獲蟲卵，但無(wú)任何臨床癥象者，稱為鉤蟲感染（hookworm 　infection)。有的盡管寄生蟲數(shù)不多，卻表現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀和體征者，稱為鉤蟲�。╤ookworm 　disease)。

1．幼蟲所致病變及癥狀

⑴鉤蚴性皮炎：感染期蚴鉆入皮膚后，數(shù)十分鐘內(nèi)患者局部皮膚即可有針刺、燒灼和奇癢感，進(jìn)而出現(xiàn)充血斑點(diǎn)或丘疹，1～2日內(nèi)出現(xiàn)紅腫及水皰，搔破后可有淺黃色液體液出。若有繼發(fā)細(xì)菌感染則形成膿皰，最后經(jīng)結(jié)痂、脫皮而愈，此過(guò)程俗稱為“糞毒”。皮炎部位多見于與泥土接觸的足趾、手指間等皮膚較薄處，也可見于手、足的背部。

⑵呼吸道癥狀：鉤蚴移行至肺，穿破微血管進(jìn)入肺泡時(shí)，可引起局部出血及炎性病變�；颊呖沙霈F(xiàn)咳嗽、痰中帶血，并常伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。重者可表現(xiàn)持續(xù)性干咳和哮喘。若一次性大量感染鉤蚴，則有引起暴發(fā)性鉤蟲性哮喘的可能。

2．成蟲所致病變及癥狀

⑴消化道病變及癥狀：成蟲以口囊咬附腸粘膜，可造成散在性出血點(diǎn)及小潰瘍，有時(shí)也可形成片狀出血性瘀斑。病變深可累及粘膜下層，甚至肌層。一農(nóng)民患者消化道大出血，輸血10400ml，經(jīng)3次服藥驅(qū)出鉤蟲14907條后治愈�；颊叱跗谥饕�表現(xiàn)為上腹部不適及隱痛，繼而可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，食欲多顯著增加，而體重卻逐漸減輕。有少數(shù)患者出現(xiàn)喜食生米、生豆，甚至泥土、煤渣、破布等異常表現(xiàn)，稱為“異嗜癥”。發(fā)生原因可能是一種神經(jīng)精神變態(tài)反應(yīng)，似與患者體內(nèi)鐵的耗損有關(guān)。大多數(shù)患者經(jīng)服鐵劑后，此現(xiàn)象可自行消失。

⑵貧血：鉤蟲對(duì)人體的危害主要是由于成蟲的吸血活動(dòng)，致使患者長(zhǎng)期慢性失血，鐵和蛋白質(zhì)不斷耗損而導(dǎo)致貧血。由于缺鐵，血紅蛋白的合成速度比細(xì)胞新生速度慢，則使紅細(xì)胞體積變小、著色變淺，故而呈低色素小細(xì)胞型貧血�；颊叱霈F(xiàn)皮膚蠟黃、粘膜蒼白、眩暈、乏力，嚴(yán)重者作輕微活動(dòng)都會(huì)引起心慌氣促。部分病人有面部及全身浮腫，尤以下肢為甚，以及胸腔積液、心包積液等貧血性心臟病的表現(xiàn)。肌肉松弛，反應(yīng)遲鈍，最后完全喪失勞動(dòng)能力。婦女則可引起停經(jīng)、流產(chǎn)等。

鉤蟲寄生引起患者慢性失血的原因包括以下幾方面：蟲體自身的吸血及血液迅速經(jīng)其消化道排出造成宿主的失血；鉤蟲吸血時(shí)，自咬附部位粘膜傷口滲出的血液，其滲血量與蟲體吸血量大致相當(dāng)；蟲體更換咬附部位后，原傷口在凝血前仍可繼續(xù)滲出少量血液。此外，蟲體活動(dòng)造成組織、血管的損傷，也可引起血液的流失。應(yīng)用放射性同位素51Cr等標(biāo)記紅細(xì)胞或蛋白質(zhì)，測(cè)得每條鉤蟲每天所致的失血量，美洲鉤蟲約為0.02～0.10ml。十二指腸鉤蟲可能因蟲體較大，排卵量較多等原因，其所致失血量較美洲鉤蟲可高達(dá)6～7倍。

⑶嬰兒鉤蟲�。鹤畛Ｒ姷陌Y狀為解柏油樣黑便，腹瀉、食欲減退等。體征有皮膚、粘膜蒼白，心尖區(qū)可有收縮期雜音，肺偶可聞及羅音，肝、脾均有腫大等。此外，嬰兒鉤蟲病還有以下特征：貧血嚴(yán)重，80％病例的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在200萬(wàn)／mm³以下，血紅蛋白低于5g％，嗜酸性粒細(xì)胞的比例及直接計(jì)數(shù)值均有明顯增高；患兒發(fā)育極差，合并癥多（如支氣管肺炎、腸出血等)；病死率較高，在國(guó)外有報(bào)道鉤蟲引起的嚴(yán)重貧血及急性腸出血是造成1～5歲嬰幼兒最常見的死亡原因。1歲以內(nèi)的嬰兒死亡率為4％，1～5歲幼兒死亡率可達(dá)7％，應(yīng)引起高度重視。

實(shí)驗(yàn)診斷

糞便檢查以檢出鉤蟲卵或孵化出鉤蚴是確診的依據(jù)，常用的方法有直接涂片法：簡(jiǎn)便易行，但輕度感染者容易漏診，反復(fù)檢查可提高陽(yáng)性率；飽和鹽水浮聚法：鉤蟲卵比重約為1.06，在飽和鹽水（比重為1.20)中，容易漂　。檢出率明顯高于直接涂片法，在大規(guī)模普查時(shí)，可用15％、20％的鹽水，其檢查效果與飽和鹽水相同；鉤蚴培養(yǎng)法：檢出率與鹽水浮聚法相似，此法可鑒定蟲種，但需培養(yǎng)5～6天才能得出結(jié)果。此外，飽和鹽水浮聚法、鉤蚴培養(yǎng)法，亦可進(jìn)行定量檢查。

免疫診斷方法應(yīng)用于鉤蟲產(chǎn)卵前，并結(jié)合病史進(jìn)行早期診斷。方法有皮內(nèi)試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)等，但均因特異性低而少于應(yīng)用。

在流行區(qū)出現(xiàn)咳嗽、哮喘等，宜作痰及血液檢查，如痰中有鉤蚴及表現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血可確診為鉤蟲病。

流行

鉤蟲病是世界上分布極為廣泛的寄生蟲病之一，在歐洲、美洲、非洲、亞洲均有流行。十二指腸鉤蟲屬于溫帶型，美洲鉤蟲屬于亞熱帶及熱帶型。由于地理位置的原因，一般在流行區(qū)常以一種鉤蟲流行為主，但亦常有混合感染的現(xiàn)象。我國(guó)地處溫帶及亞熱帶地區(qū)，在淮河及黃河一線以南，平均海拔高度800m以下的丘陵地和平壩地仍是鉤蟲的www.med126.com主要流行區(qū)。其中尤以四川、廣東、廣西、福建、江蘇、江西、浙江、湖南、安徽、云南、海南及臺(tái)灣等省區(qū)較為嚴(yán)重。人群感染率仍較高，個(gè)別地區(qū)可高達(dá)50％以上，一般認(rèn)為南方高于北方，農(nóng)村高于城市，北方以十二指腸鉤蟲為主，南方則以美洲鉤蟲為主，但混合感染極為普遍。如四川，經(jīng)調(diào)查表明混合感染的地區(qū)占70.40％。

鉤蟲病患者和帶蟲者是鉤蟲病的傳染源。鉤蟲病的流行與自然環(huán)境、種植作物、生產(chǎn)方式及生活條件等諸因素有密切關(guān)系。鉤蟲卵及鉤蚴在外界的發(fā)育需要適宜的溫度、濕度及土壤條件，因而感染季節(jié)各地也有所不同。在廣東省，氣候溫暖、雨量充足，故感染季節(jié)較長(zhǎng)，幾乎全年均有感染機(jī)會(huì)。四川省則以每年4～9月為感染季節(jié)，5～7月為流行高峰。而山東省每年8月為高峰，9月即下降。一般在雨后初晴、或久晴初雨之后種植紅薯、玉米、桑、煙、棉、甘蔗和咖啡等旱地作物時(shí)，如果施用未經(jīng)處理的人糞做底肥，種植時(shí)手、足又有較多的機(jī)會(huì)直接接觸土壤中的鉤蚴，則極易受到感染。鉤蟲卵在深水中不易發(fā)育，因而，鉤蟲病的流行與水田耕作關(guān)系不大。但如采用旱地溫床育秧，或移載后放水曬秧等，則稻田也有可能成為感染鉤蟲的場(chǎng)所。在礦井下的特殊環(huán)境，由于溫度高、濕度大，空氣流通不暢、陽(yáng)光不能射入以及衛(wèi)生條件差等原因，亦有利于鉤蟲的傳播。據(jù)四川省調(diào)查不同類型的礦井，煤礦工人的平均感染率仍高達(dá)52.0％。

在鉤蟲病流行區(qū)，人群的感染率在10歲以前多不高，10～30歲間，隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，且保持在穩(wěn)定水平。此后隨著年齡的增長(zhǎng)而又有降低的趨向。此現(xiàn)象證明人體感染鉤蟲后是可以產(chǎn)生一定的獲得性免疫力的。用血清學(xué)方法測(cè)得鉤蟲病患者體內(nèi)IgE、IgG及α2球蛋白水平較健康無(wú)感染者也明顯增高。

防治

治療患者控制傳染源是預(yù)防鉤蟲病傳播的重要環(huán)節(jié)，在流行區(qū)應(yīng)定期開展普查普治工作，一般宜選在冬、春季進(jìn)行。常用驅(qū)蟲藥物有：甲苯咪唑、丙硫咪唑、噻苯咪唑等藥，除對(duì)成蟲有殺滅驅(qū)蟲作用外，對(duì)蟲卵及幼蟲亦有抑制發(fā)育或殺滅作用。用噻苯咪唑配制15％軟膏局部涂敷，可治療鉤蚴性皮炎，若同時(shí)輔以透熱療法，效果更佳。將受染部位浸入53℃熱水中，持續(xù)20～30分鐘，有可能殺死皮下組織內(nèi)移行的幼蟲。

加強(qiáng)糞便管理及無(wú)害化處理，是切斷鉤蟲傳播途徑的重要措施。采用糞尿混合貯存，經(jīng)密封式沼氣池、五格三池式沉淀等殺滅蟲卵后，再用于旱地作物施肥。急需用肥時(shí)可用畜糞或化肥代替。

加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)和防止感染，耕作時(shí)提倡穿鞋下地，手、足皮膚涂沫1.5％左旋咪唑硼酸酒精液或15％噻苯咪唑軟膏，對(duì)預(yù)防感染有一定作用。應(yīng)盡量爭(zhēng)取使用機(jī)械勞動(dòng)代替手工操作，以減少感染機(jī)會(huì)。