口腔頜面部感染是最常見的口腔科急癥�？谇活M面部有復(fù)雜的解剖特點，它有豐富的淋巴和血液循環(huán)，引流頜、面、頸等相應(yīng)區(qū)域的淋巴液；它有復(fù)雜而互相聯(lián)系的間隙，上達(dá)顱底，下至縱隔；頜面部的靜脈缺少瓣膜，感染可與顱內(nèi)海綿竇相通。這些解剖特點常使感染變得復(fù)雜化，如果治療不當(dāng)或延誤治療，頜面部急性感染造成嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳龅牟±⒉缓币姟?/p>
一、感染病菌
頜面部感染可以由一種細(xì)菌引起，或由多種細(xì)菌混合引起。根據(jù)不同的病原菌，可分為化膿性感染、腐敗壞死性感染及特異性感染。
（一)化膿性感染 口腔中最常見的致病菌為葡萄球菌，主要為致病力強的金黃色葡萄球菌；其次為白色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌以及綠膿桿菌等。有時偶可見奮森螺旋體、梭狀桿菌等雜菌。
（二)腐敗壞死性感染 主要的病原菌以厭氧性細(xì)菌如產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、水腫梭狀芽孢桿菌、產(chǎn)氣芽孢、芽孢梭桿菌等。
（三)特異性感染 由某些特殊性病原菌引起的特定類型的感染，如結(jié)核、梅毒、破傷風(fēng)及方線菌病等。
二、感染途徑及擴散方式
（一)牙源性感染 是由有病變的牙體或牙周組織的細(xì)菌向頜骨及周圍軟組織蔓延引起的感染。如牙槽膿腫、智齒冠周炎及頜骨骨髓炎等均系牙源性感染所致。它們的擴散可引起頜面部間隙感染。由于齲齒及牙周病的發(fā)病率高，故牙源性感染在口腔頜面部占重要地位。從我們臨床上觀察，牙源性感染較其他途徑引起的口腔頜面部感染為多見。
（二)腺源性感染 當(dāng)細(xì)菌由淋巴管道引起淋巴結(jié)的炎癥時，以及在全身衰弱、涎腺分泌減少、口腔不潔或涎石引起涎腺分泌障礙所致的涎腺炎癥，如頜下腺、腮腺等炎癥，腺被膜可因炎癥而穿破向周圍擴散引起腺源腺性蜂窩織炎及各種間隙感染。
（三)血運性 比較少見，身體其他部位化膿性病灶細(xì)菌栓子進(jìn)入血流，如麻疹、傷寒、猩紅熱及其他急性傳染性疾病感染后機體抵抗力減弱，細(xì)菌可循血流擴散。
（四)損傷性感染細(xì)菌由受傷的顏面皮膚、粘膜或開放性頜骨骨折引起。
三、感染的轉(zhuǎn)歸
（一)影響頜面部感染轉(zhuǎn)歸的因素 ①與細(xì)菌毒素的強弱和數(shù)量，以及菌種和生物學(xué)特點有關(guān)。②與機體的抵抗力有關(guān)，不同的年齡、健康狀況和營養(yǎng)情況對細(xì)菌的感受不同。③與感染部位及解剖、生理狀況有關(guān)。感染如發(fā)生在口角兩側(cè)至鼻根聯(lián)線的所謂“危險三角”內(nèi)，如處理不當(dāng)，感染易擴散到顱內(nèi)�？粝虏康拈g隙感染。易并發(fā)海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。感染發(fā)生在口底，舌根部易引起呼吸道梗阻的嚴(yán)重并發(fā)癥。④與感染擴散途徑有關(guān)。一般來說血源性感染往往繼發(fā)于敗血癥及膿毒血癥，因此病情較為嚴(yán)重。⑤與治療是否及時和得當(dāng)有關(guān)。
（二)轉(zhuǎn)歸 根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理特點、臨床上頜面感染可轉(zhuǎn)歸如下。
1．急性期起病急驟、進(jìn)程快，局部反應(yīng)強烈。病理變化以血液循環(huán)障礙、炎癥滲出及壞死為主。在機體抵抗力強并得到及時而合理治療的情況下，感染的滲出和壞死可吸收、機化，從而使感染局限及愈合。時間一般為1～2周。如果機體抵抗力弱，病原菌毒力強，治療又不當(dāng)，則可使感染擴散，迅速向周圍組織蔓延。根據(jù)頜面解剖特點，可以發(fā)生一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，zxtf.net.cn/zhuyuan/甚至危及患者生命。
2．亞急性期及急、慢性期轉(zhuǎn)化期 此期是由于急性期感染治療不徹底；或因病菌毒力強，在短期內(nèi)未能徹底消滅；或因機體抵抗力強，限制了感染的進(jìn)展，但又未能全部消滅致病因素。此期為相持階段，臨床表現(xiàn)及病理介于急性和慢性之間。
3．慢性感染 急性癥狀逐漸消退，但致病因子未能全部控制。此期局部血管滲出反應(yīng)輕微，但結(jié)締組織增生性反應(yīng)突出，變?yōu)槁愿腥荆?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/edu/200904/109602.shtml" target="_blank">慢性骨髓炎就是這種病理過程。
四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥
（一)局部癥狀 在感染的急性期，局部血管擴張，血容量增多而使血流緩慢；局部的血循環(huán)障礙引起紅、腫、熱及嚴(yán)重疼痛。當(dāng)血流速度減慢時，白細(xì)胞穿過血管壁侵入周圍組織，此時合并血漿滲出，產(chǎn)生炎性水腫，壓迫神經(jīng)纖維，引起疼前。感染初期，炎癥未局限，呈現(xiàn)為炎性浸潤性腫脹，病變區(qū)與周圍正常組織無明顯界限。如病變局限化，膿腫形成，炎癥現(xiàn)象占優(yōu)勢的為化膿性感染。壞死現(xiàn)象占優(yōu)勢的為急性壞死性蜂窩織炎，有腐敗性感染時，則為腐敗壞死性蜂窩織炎。
（二)全身癥狀 寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38～40℃)、脈離及呼吸加快、全身不適、頭痛、食欲不振、無力、白細(xì)胞增加并有核細(xì)胞左移。在腐敗壞死性感染時，由于機體中毒，脈搏快而弱、低熱、精神不振、神志淡漠、白細(xì)胞總數(shù)不高，但出現(xiàn)核細(xì)胞左移。在重癥病例，可發(fā)生全身代謝紊亂，引起水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，血紅蛋白下降，紅細(xì)胞減少。病人有貧血，可出現(xiàn)肝、腎功能障礙，血壓下降，感染性休克和昏迷。
（三)并發(fā)癥 一般是很嚴(yán)重的，若有及時而正確地治療預(yù)后是良好的。反之則往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，常見的并發(fā)癥如下。
1．呼吸道梗阻 頜面感染下述情況可引起呼吸道梗阻：①口底和咽旁間隙感染波及咽喉部，形成喉頭水腫；②口底蜂窩織炎引起舌體高度水腫，使舌后縮而阻塞呼吸道；③口底間隙感染侵入頸深間隙，引起組織水腫，壓迫氣管而引起呼吸道阻塞；④感染由頸部蔓延到縱隔而致；⑤合身中毒引起呼吸衰竭。
2．?dāng)⊙Y及膿毒血癥 參看第二篇。
3．海綿竇血栓性靜脈炎 海綿竇和口腔頜面部解剖關(guān)系密切，又由于面部靜脈缺少瓣膜，故感染可以逆流而上，通過內(nèi)眥靜脈或翼靜脈叢流入海綿竇，形成血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)為中毒及顱壓增高的癥狀。如患者出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、劇烈頭疼、惡心嘔吐、眼瞼及結(jié)膜水腫、上瞼癱瘓性下垂、眼球突出及運動障礙等癥狀應(yīng)考慮為海綿竇血栓性靜脈炎，應(yīng)及時搶救治療。
4．腦膿腫及腦膜炎 主要繼發(fā)于顳或顳下間隙感染的并發(fā)癥顳骨骨髓炎所致。因顳肌肥厚，表面又有致密的筋膜覆蓋，若顳肌與顳骨之間積膿，難以自行破潰。而顳骨鱗部骨質(zhì)是顱骨的薄弱處，其內(nèi)外骨板間的板障很少，因此膿液容易壓迫顳骨形成骨壞死，而感染可由此進(jìn)入顱內(nèi)。另外顳下間隙感染也可循顱底骨孔或骨縫侵入顱內(nèi)。此外致病菌也可經(jīng)血流直接擴散而形成腦轉(zhuǎn)移性膿腫。如有下列情況應(yīng)考慮為腦膿腫或腦膜炎：①出現(xiàn)進(jìn)行性頭痛、嘔吐、嗜睡、顱內(nèi)壓增高；②頸強直、克氏征及巴彬斯基征陽性等；③出現(xiàn)局限性腦部定位病征，其表現(xiàn)隨膿腫部位而不同。
5．縱隔炎及吸入性肺炎 口底、頸部及咽旁間隙等感染可向下沿頸部血管束或食管、氣管擴散至縱隔，而引起縱隔炎；另一方面細(xì)菌也可能隨血液侵入縱隔引起炎癥。口底腐敗性膿液可吸入呼吸道而造成吸入性肺炎。
五、治療原則
（一)全身治療
1．抗生素的應(yīng)用 頜而感染葡萄球菌為多見，一般采用聯(lián)合抗生素治療，常首選青霉素。對耐青霉素的金黃色葡萄球菌，可首選新青霉素，聯(lián)合選用卡那霉素或慶大霉素，或用紅霉素、頭孢菌素類。聯(lián)合用卡那霉素或慶大霉素。對于大腸桿菌、綠膿桿菌頜面感染，請參閱第二篇。
2．中草藥治療 有五味消毒飲：銀花31g、蒲公英31g、紫花地丁31g、野菊花12g、紫背天葵12g。復(fù)方黃連解毒湯：黃連9g、黃芩9g、大黃9g、梔子6g、連翹12g、大力子15g、甘草9g。其他有中藥成藥如清熱消毒片、解毒消炎丸及抗炎靈等。
zxtf.net.cn/Article/3．全身支持療法 由于高燒脫水、進(jìn)食困難能引起電解制紊亂及營養(yǎng)不足，所以要輸液及補充大量維生素。維持水、電解質(zhì)以及代謝平衡，減輕中毒現(xiàn)象。
體溫過高的患者可采用頭部冷水或冰水冷敷、冷水或酒精擦浴等物理降溫，或退燒藥物降溫。
中毒性休克的患者，需補充血容量，糾正酸中毒。要密切觀察病情、糾正缺氧。給予升壓藥物。
（二)局部治療
2．理療 如超短波、紅外線等。
3．熱敷問題 炎癥早期，可作冷敷，減輕組織充血和滲出，降低炎癥壓力，有減少疼痛作用，但不能長期使用，以免引起組織的營養(yǎng)障礙。關(guān)于熱敷問題，要注意避免促使炎癥充血、滲血及擴散。
（三)手術(shù)治療 手術(shù)治療包括兩個內(nèi)容，一為切開膿腫，另一為清除病灶。
1．切開引流 一旦膿腫形成應(yīng)及時切開。如果是急性口底腐敗壞死性峰窩織炎，須早期進(jìn)行切開引流術(shù)，不能等待。切開引流術(shù)的指征：①頜面感染用藥3～5天，仍腫脹發(fā)燒不退，白細(xì)胞升高、跳疼，應(yīng)考慮有膿腫形成，須行切開引流。因深部間隙感染位置較深，隔以肌肉筋膜，所以膿腫形成后不易捫到波動。②急性腐敗壞死性口底蜂窩織炎，病情發(fā)展快，易引起呼吸道梗阻及嚴(yán)重中毒癥狀。一旦診斷明確，不要等待，應(yīng)及時切開引流，以解除局部壓力。③已破潰的膿腫，但引流不通者，仍需切開引流。④顏面部膿腫，因切口影響面部美觀，可反覆抽出濃液，注入抗生素，可不予切開。但效果不良或局部已破潰，此流不暢、或行將破潰應(yīng)切開引流。⑤頜面部結(jié)核性冷膿腫，可穿出膿液，注入抗結(jié)核藥物；如效果不佳，或伴急性感染應(yīng)作切開引流。
切開引流一般采用局麻，若膿腫深而又廣泛亦可采用全身麻醉。
頜面部切開引流需注意以下原則。切口方向一般應(yīng)與頜面部皮膚天然皺紋一致；要選擇隱蔽的部位，如發(fā)際內(nèi)、下頜支后緣、下頜下緣等；應(yīng)避開面神經(jīng)、涎腺導(dǎo)管及重要血管；切口要位于膿腫下方以有利于引流；如有多發(fā)性膿腫，應(yīng)通過同一切口，逐一分向每個膿腔，使之彼此相通，必要時可增加切口。
如果在膿腫切開引流后，全身情況及局部情況仍不改善，可考慮下述原因：①引流不通暢，引流條未放入膿腔；②在多間隙感染時，只切開了一個膿腫，其他膿腫未予貫通；③切開操作不良，因膿腫深，不能立即準(zhǔn)確地找到膿腫，在皮下組織內(nèi)反覆游離時損傷了周圍組織，毒素被大量吸收。
2．消除病灶 由于頜面感染以牙源性感染是主要原因之一，所以感染控制后，對于不能保留的牙齒要及時拔除，對于能保留的牙齒要及時治療。在頜面部外傷性感染的患者要注意清除異物、碎牙、碎骨片等。對于頜骨骨髓炎患者，應(yīng)在急性期后及早刮除死骨。
急性牙槽膿腫，多由牙源性漿液性炎癥發(fā)展而來，膿腫最初只限于根尖部根尖孔附近的牙周膜。炎癥細(xì)胞的浸潤主要在根尖附近的牙槽骨中。若炎癥繼續(xù)擴散，感染可由牙槽骨的骨髓腔擴散到牙槽骨的骨外板，并通到骨密質(zhì)上的營養(yǎng)孔而達(dá)到骨膜下。膿液可聚集在骨膜下，后穿透骨膜達(dá)牙齦粘膜下。
一、病因
（一)感染最常見為齲齒引起牙髓感染，繼而引起根尖周感染。髓室及根管中的炎癥、牙髓的細(xì)菌或毒素、膿液滲出物等都為感染源，可由于牙髓組織通向根尖孔而擴散。另外，牙周組織感染亦可通過牙周袋擴散到牙髓或根周。牙髓治療時，器械不潔，細(xì)菌亦可進(jìn)入牙髓或根管，引起感染。
（二)外傷急劇的外傷，如跌倒、撞擊等暴力�；蛞�
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。
（三)化學(xué)刺激 在治療牙髓病和根尖病時，使用藥物不當(dāng)，藥物刺激了根尖組織。如使用砷劑時封藥時間長引起根尖病變；或藥物滲出于牙周組織；或作根管治療時封入刺激性強的藥物，尤其是根尖孔粗大患者；牙髓塑化時，如壓使塑化液超出根尖孔，亦可引起根尖感染。
二 臨床癥狀
表現(xiàn)為劇烈的疼痛，主要為搏動性跳疼。由于牙周膜膿腫明顯，使牙齒松動，有浮起感。臨床檢查有明顯叩痛，不敢對
。牙齦出現(xiàn)紅腫及壓痛，淋巴結(jié)腫大及壓痛�？砂轭M面腫脹，可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、發(fā)燒、白細(xì)胞增高。急性牙槽膿腫可分以下三期。
（一)根尖膿腫期根尖周圍組織破壞、化膿，膿液不能引流。此階段疼痛激烈，用藥效果不佳。臨床可見患牙叩痛，牙齦表面紅腫。有時淋巴結(jié)可腫大。
（二)骨膜下膿腫期此時膿液沿骨松質(zhì)擴散，并穿過牙槽骨到骨膜下，因骨膜堅韌，張力較大，故此期疼痛亦相當(dāng)激烈�？沙霈F(xiàn)全身癥狀，如發(fā)燒、白細(xì)胞增高等。
（三)粘膜下膿腫期此期膿液穿透骨膜到粘膜下，膿液從骨的唇、頰側(cè)穿出，面部軟組織出現(xiàn)腫脹。此時骨膜下壓力下降。疼痛明顯減弱，膿腫局限，波動感明顯，易破潰。
三、治療
（一)牙髓開放急性化膿初期，應(yīng)盡量設(shè)法將牙髓打開，使膿液從根管引流，減輕壓力。由于炎癥滲出物在根尖周組織內(nèi)，有時打開牙髓尚不能達(dá)到引流的目的，故需拔除炎癥的牙髓，此時操作要輕巧，避免把感染牙髓擴散到深部。拔髓后不要密封，以利引流。
（二)膿腫切開一旦膿腫局限，必須切開，切開在局麻下進(jìn)行，切口必須深達(dá)骨膜下，避免切斷神經(jīng)和血管。
（三)服用消炎及止疼藥物急性牙槽膿腫有明顯全身癥狀，或有全身疾病如糖尿病等，膿腫切開后，還應(yīng)給予全身治療及抗生素治療。
（四)治療患牙炎癥控制后，根據(jù)患牙情況拔除或作根管治療。
冠周炎是牙齒萌出過程中所引起的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為牙冠周圍軟組織的炎癥。臨床上多見下頜第三磨牙（俗稱智齒)。其次上頜第三磨牙亦可發(fā)生。本病多發(fā)生于18～30歲之間。
一、病因
第三磨牙萌出困難是引起冠周炎的主要原因。這種原因的產(chǎn)生是由于磨牙萌出位置不符，這與人類種系發(fā)生和演變過程中，由于食物、生活習(xí)慣與咀嚼力的變化，逐漸產(chǎn)生下頜骨的退化有關(guān)。
磨牙阻生的類型對冠周炎的發(fā)生也有一定的影響。臨床上以部分萌出的垂直陌生和近中傾斜阻生最多，也最常引起冠周炎。萌出不全的牙冠位置大多低于第二磨牙咬
平面，其遠(yuǎn)中和頰、舌側(cè)常有齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成深而窄的盲袋（圖89-1)，它自潔作用差，易藏食物殘渣，它的溫度及濕度是細(xì)菌生長繁殖的良好條件。正常情況下，人體抵抗力強，細(xì)菌不能得逞。但當(dāng)人體在感冒，睡眠不足、疲勞等情況使人體低抗力下降，此時細(xì)菌繁殖引起感染。
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圖89-1 冠周炎
咬
及咀嚼時對齦瓣的機械損傷，使粘膜發(fā)生潰爛，破壞了組織的防御功能，使細(xì)菌乘機而入，也可引起冠周炎。
二、臨床表現(xiàn)
冠周炎初期只是牙齦疼痛紅腫，在咀嚼及吞咽時加重，可出現(xiàn)張口疼痛加重，當(dāng)感染波及嚼肌及翼內(nèi)肌時可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。局部可出現(xiàn)腫脹，淋巴結(jié)可增大及壓痛。此時可出現(xiàn)全身癥狀，如全身不適、發(fā)燒及白細(xì)胞增高。
發(fā)病2～3天如疼痛不止，發(fā)燒不退，可考慮炎癥發(fā)展到化膿期。如此期及時切開引流，炎癥則逐漸消退。如此期感染不予控制，則炎癥擴散，感染可向嚼肌、頰部、咽旁、下頜等擴散引起相應(yīng)間隙的間隙感染。并可進(jìn)一步引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。
三、診斷及治療
根據(jù)臨床檢查有第三磨牙，可拍X線牙片證實，以臨床表現(xiàn)，不難作出診斷。有時反覆感染，在口腔前庭下頜第一磨牙齦頰溝處有一瘺管，這是急性炎癥時骨膜下膿腫向阻力薄弱的嚼肌前緣侵犯所致。此時應(yīng)注意，不要誤診為下頜第一磨牙的感染。
冠周炎的治療早期應(yīng)控制局部的細(xì)菌感染，局部處理很重要，可用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀液沖洗齦袋，再涂入磺甘油或碘酚。可給患者含漱劑，每日數(shù)次漱口。保持口腔衛(wèi)生。另外給予抗生素治療，因其常見致病菌為金黃色葡萄球菌，應(yīng)使用抗金黃色葡萄球菌抗生素。
如膿腫局限，應(yīng)在局麻下切開引流。
消炎后，要拔除病原牙。如有長期不愈的瘺管，須在拔牙同時刮除瘺管內(nèi)的肉芽組織。如果磨牙位置正常，又有對
牙，可切除齦瓣，消滅盲袋。不過有時這種方法效果不佳，對于復(fù)發(fā)的患者，仍需拔除患牙。
頜面部癤癰是一種常見病，它是皮膚毛囊及皮脂腺周圍組織的一種急性化膿性感染。發(fā)生在一個毛囊及所屬皮脂腺者稱癤。相鄰多個毛囊及皮脂腺累及者稱癰。由于顏面部局部組織松軟，血運豐富，靜脈缺少瓣膜且與海綿竇相通。如感染處理不當(dāng)，易擴散逆流入顱內(nèi)，引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥。尤其是發(fā)生在頜面部的“危險三角區(qū)”內(nèi)更應(yīng)注意。
一、病因
絕大多數(shù)的病原菌為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為白色葡萄球菌。在通常情況下，人體表面皮膚及毛囊皮脂腺有細(xì)菌污染但不致病。當(dāng)皮膚不潔，抵抗力降低，尤其是某些代謝障礙的疾病，如糖尿病患者，當(dāng)細(xì)菌侵入很易引起感染。
二、臨床表現(xiàn)
癤初起為一圓形紅色的突起，有一硬結(jié)，稍感疼前。如不治療，逐漸擴大，表面出現(xiàn)一黃色小膿點，周圍紅腫，疼痛加重。一般情況下膿頭自行破潰，膿液排出，自行愈合。癰好發(fā)在上唇，常為癤發(fā)展而來，病初局部可見相繼多個膿頭，且有濃血滲出液，周圍紅腫。局部淋巴結(jié)可增大�；颊吒刑弁矗瑥埧谔�，影響進(jìn)食和說話，全身癥狀可出現(xiàn)食欲不振、乏力、畏寒及發(fā)燒等。白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例可上升。
三、并發(fā)癥
癤癰的主要并發(fā)癥是經(jīng)血行擴散，而致全身化膿性感染。特別指出，在“危險三角”內(nèi)，遭受不良刺激，如擠壓、挑破等創(chuàng)傷，更易引起血行擴散，引起敗血癥、膿毒血癥及海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。有時在并發(fā)敗血癥時，可引起其他器管的轉(zhuǎn)移性膿腫，多見于肺部。有時可導(dǎo)致中毒性休克。
四、治療
癤、癰局部一般采用保守治療，用2%碘酊涂敷患處，局部保持清潔。若膿頭破潰可用高滲鹽水或抗生素液紗布濕敷。顏面癤、癰一般不用熱敷，盡量避免切開引流等刺激。如感染已明顯局限，似要破潰，在盡量減少刺激下切開表面皮膚，以利引流。
由于癤、癰多為金黃色葡萄球菌所致，故對病情較重者要采用有效的抗生素，要作膿血培養(yǎng)及藥物敏感試驗來考慮治療方案。對于已并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者，要加強全身綜合治療，嚴(yán)密觀察病情，采取相互措施，加強急救處理。
涎腺急性炎癥主要發(fā)生在腮腺和頜下腺，舌下腺及小涎腺少見。可能與腮腺及頜下腺的導(dǎo)管長、粗及分支多，易引起逆行性感染有關(guān)。
一、急性化膿性腮腺炎
腮腺炎分為急性化膿性腮腺炎和流行性腮腺炎兩種。后者為病毒性傳染病，此處不予討論。
（一)病因急性化膿性腮腺炎主要的病菌為葡萄球菌，多見金黃色葡萄球菌。偶爾也可見鏈球菌所致。急性化膿性腮腺炎多發(fā)生在成年人，特別是老年體弱患者，或繼發(fā)于其他疾病如敗血癥等。急性傳染病，長期臥床的消耗性疾病或糖尿病患者也易發(fā)生。腹腔大手術(shù)后，由于腮腺反射功能降低。唾液分泌減少，易引起逆行性感染。腮腺導(dǎo)管涎石癥，可阻塞液體分泌造成感染。腮腺鄰近間隙感染也可擴散到腮腺組織內(nèi)引起感染。
（二)臨床表現(xiàn)急性化膿性腮腺炎的初期癥狀主要為疼痛，逐漸引起以耳垂為中心的腮腺區(qū)腫大，腮腺導(dǎo)管口可呈現(xiàn)紅腫，壓迫腫大的腮腺區(qū)導(dǎo)管口可流出膿性或炎性分泌物。如不及時治療感染，可使腺體組織壞死，擴散到整個腮腺組織并向周圍組織擴散。
炎癥初期全身反應(yīng)不明顯。病情加重，可引起高燒，有時可高達(dá)40℃，白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞增高。全身反應(yīng)主要取決于細(xì)菌的毒力和病人機體的情況。
急性化膿性腮腺炎和流行性腮腺炎病原菌不同，治療方法有所不同，要予以鑒別。后者主要為兒童，有接觸史，多為雙側(cè)，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞比例不高，但在分類計數(shù)中淋巴細(xì)胞增高。流行性腮腺炎急性期血液及小便中淀粉酶增高。流行性腮腺炎一般有終身免疫力。
（三)治療炎癥初期即漿液性炎癥期，可采用抗生素治療，如青毒素和鏈霉素聯(lián)合治療或其他廣譜抗生素治療。局部可用理療，如超短波、紅外線，或中藥外敷。局部含漱，清潔口腔。并飲用酸性食物，促使分泌。如經(jīng)保守治療，炎癥不能控制，患者有跳疼，局部出現(xiàn)可凹性水腫，或壓迫腮腺組織，腮腺導(dǎo)管有膿液流出。應(yīng)一方面將此膿液作藥敏培養(yǎng)，另一方面則應(yīng)作切開引流術(shù)。由于腮腺筋膜密，當(dāng)膿腫形成時，很難捫到波動。
切開引流在局麻下進(jìn)行，切口在耳屏前方或下頜角后緣，要用大號血管鉗插入腮腺，要分離各個腺小葉的膿腔。切開時要避免損傷面神經(jīng)。
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圖89-2 肋腺膿腫切開引流切口在下頜角
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圖89-3 腮腺膿腫切開引流切口在耳屏前
二、急性頜下腺炎
頜下腺炎主要由導(dǎo)管狹窄或堵塞所致，主要引起堵塞的原因為頜下腺導(dǎo)管結(jié)石，所以頜下腺炎常與涎石并發(fā)。
（一)病因 頜下腺炎常因?qū)Ч芙Y(jié)石堵塞引起，也可因其他導(dǎo)物如骨片、麥芒等進(jìn)入導(dǎo)管所致。由導(dǎo)管進(jìn)入的細(xì)菌性感染在臨床也可見到。
（二)臨床表現(xiàn) 頜下腺炎多見慢性，亦可急性發(fā)作。急性頜下腺炎為一般急性炎癥之癥狀，患者口底腫脹疼痛，頜下三角處紅腫。頜下腺導(dǎo)管口紅腫，壓迫頜下腺有膿液或炎性液體流出。全身癥狀為發(fā)燒，呼吸及脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。
患者可反覆急性發(fā)作，同時可轉(zhuǎn)向慢性。觸診患者頜下腺導(dǎo)管處有時可及硬的結(jié)石，X線攝片有時可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。
（三)治療方法為抗炎治療。加強口腔衛(wèi)生，多飲酸性飲料，膿腫局限作切開引流。如為結(jié)石所致，待炎癥控制后，去除涎石。如深部涎石不能取出，或臨床上反覆發(fā)作者，腺體增大已呈纖維組織化，可行口外頜下腺摘除術(shù)。
急性化膿性骨髓炎是由一般化膿細(xì)菌引起，常見于青、壯年，男性比女性多見，約2:1。骨髓炎中以化膿性占多數(shù)，且下頜骨遠(yuǎn)較上頜骨多見，約5～10:1。且下頜骨病情也比上頜骨嚴(yán)重。這是由于下頜骨比上頜骨致密；周圍肌肉及筋膜較厚，因此膿液不易引流；下頜骨血運比上頜骨差。一旦引起感染易使血管發(fā)生栓塞，形成大塊死骨。
一、發(fā)病原因和病理過程
發(fā)病原因多見牙源性感染，多由于下頜第三磨牙冠周炎、牙齒感染的牙槽膿腫、牙周感染及間隙感染所致。也可由各種外傷引起的外傷性頜骨骨髓炎，或血源懷感染引起。
病理過程為最初骨髓表面充血和滲出。然后化膿。炎癥如穿出骨皮質(zhì)，流出體外，不向周圍骨質(zhì)擴散，炎癥就局限，為局限性骨髓炎。如果炎癥在骨內(nèi)擴散，引起骨髓腔的壓力增加，可以由于血管的栓塞感染，導(dǎo)致骨的營養(yǎng)障礙，發(fā)生骨壞死。
二、臨床表現(xiàn)
急性期起病急聚，可出現(xiàn)高燒、白細(xì)胞增高，可出現(xiàn)核左移。全身有明顯中毒現(xiàn)象，且伴全身不適、頭疼、食欲下降等癥狀�；颊呖沙霈F(xiàn)牙疼，并可很快波及鄰牙，且疼痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。短期內(nèi)可出現(xiàn)多個牙松動，牙周袋流膿，下齒槽神經(jīng)受到炎癥的損害可出現(xiàn)下唇麻木。由于炎癥向周圍擴散因而可出現(xiàn)頜面腫脹，如感染波及咀嚼肌又可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。如感染不及時控制可迅速向眶下、顳下、翼腭凹及經(jīng)下頜孔引起翼頜間隙感染。全身并發(fā)癥如敗血癥、顱內(nèi)感染等也可能發(fā)生。
三、治療方法
化膿性頜骨骨髓炎的病程經(jīng)過，一般可分為急性期和慢性期兩個階段。由發(fā)病到死骨開始形成以前可統(tǒng)稱為急性期，一般約3～4周。如感染未能在急性期得到徹底控制，則進(jìn)入慢性期。為了能在急性期控制感染，必須采用足量及有效的抗菌藥物治療。選用藥物多用抗金黃色葡萄球菌及混合感染的抗生素，另可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素。在感染初期，亦可配合理療治療。
當(dāng)感染進(jìn)入化膿期，應(yīng)及早行切開引流。待病情稍為緩解，張口度稍有改善后，應(yīng)及早拔牙，使膿液從牙槽窩得到引流，防止感染在骨內(nèi)擴散。
急性化膿性骨髓炎來勢急、病情重，可引起血行及顱腦并發(fā)癥，因此要密切觀察病情，早用相應(yīng)急診處理。
