流行病學(xué):四、疾病的時間分布

疾病的流行，無論傳染病還是非傳染病均隨時間的推移而不斷變化。有的由散發(fā)而流行，有的則被消滅，例如曾嚴(yán)重威脅兒童生命的天花，已于1979年在全世界被消滅。危害兒童和青少年健康的脊髓灰質(zhì)炎，也在世界衛(wèi)生組織的號召下，應(yīng)用脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種，擬在2000年前在全球消滅。但是，有的傳染病卻正在威脅人類的健康和生命，如病毒性肝炎、性病、狂犬病、艾滋病等。其中性病由于社會因素的影響，日趨嚴(yán)重；狂犬病則由于人們生活水平的提高而形成寵物熱，因而造成本病發(fā)病率逐年遞增，致使不少人喪命；人所共知艾滋病的蔓延是全球性的，既往亞太地區(qū)病例較少，現(xiàn)已呈逐年增多之勢。凡此種種，皆隨時間變化而改變了疾病分布的面貌。其變化的形式有爆發(fā)、季節(jié)性、周期性、長期變異等。

（一)爆發(fā)

疾病在一個集體或固定的較小人群中，短時間內(nèi)，發(fā)病數(shù)突然增多(2～3例或以上)，稱為爆發(fā)（outbreak)。

常見的爆發(fā)有食物中毒、傷寒、痢疾，還有化學(xué)毒物中毒等。爆發(fā)常因許多人短期內(nèi)接觸同一致病因子而引起。由于潛伏期不同，發(fā)病有先有后。先發(fā)病者為短潛伏期患者，后發(fā)病者為長潛伏期患者，大多數(shù)病例發(fā)生日期往往在最短和最長潛伏期之間，即常見潛伏期。發(fā)病高峰與該病的常見潛伏期基本一致。因此可從發(fā)病高峰推算暴露日期，從而找出引起爆發(fā)的原因。

各種疾病均可發(fā)生爆發(fā)。爆發(fā)類型很多。其時間分布也多種多樣。

食物中毒爆發(fā)常在數(shù)小時或數(shù)十小時內(nèi)發(fā)生，多因共同食入某種食物所致。病人突然增加，很快達(dá)到高峰，而后下降。病人常集中發(fā)生在同一潛伏期內(nèi)，流行曲線呈單峰型（圖2-4)。

圖2-4 某單位食物中毒的時間分布

傷寒爆發(fā)多見于水型和食物型兩種。以地面水為水源的地區(qū)，爆發(fā)常發(fā)生于大雨之后，與雨水沖刷地面而污染水源有關(guān)。發(fā)病人數(shù)在1～2周內(nèi)迅速增加，以后逐漸減少。病例分布于一個最長潛伏期內(nèi)。病人地區(qū)分布與水源供給范圍一致。爆發(fā)后�？梢姷酵祥L的流行波，稱為“接觸性尾巴”，是因日常生活接觸所形成，見圖2-5。

圖2－5　乙型副傷寒水型爆發(fā)病曲線（3日計)

傷寒食物型爆發(fā)多由于帶菌者或病人污染物品引起，可發(fā)生在任何季節(jié)。其發(fā)病人數(shù)因污染食物種類、食用人數(shù)及污染持續(xù)時間不同而異。在短期內(nèi)病人數(shù)急劇升高，若非持續(xù)污染則發(fā)病人數(shù)很快下降，若為持續(xù)污染則流行波可呈長期波動或出現(xiàn)第二高峰。因此，必須盡快查明傳染源、傳播途徑，以防止疫情蔓延。

非傳染性疾病爆發(fā)事例亦不少見。1984年我國南方某農(nóng)場發(fā)生一起陰囊皮炎爆發(fā)，首發(fā)病例發(fā)生于1983年，1984年2月份發(fā)病人數(shù)開始上升，8月份達(dá)到高峰，10月份采取綜合防治措施后，流行告終。前后發(fā)生陰囊皮炎病例183例，罹患率高達(dá)56.63％。經(jīng)調(diào)查研究證實是由于缺乏核黃素（維生素B₂)所致（圖2-6)。膳食中供給量不足，加工烹調(diào)方法不夠合理是引起爆發(fā)流行主要原因。

圖2－6　陰囊皮炎逐月發(fā)病與各種水溶性維生素供給量的關(guān)系

引自 中華流行病學(xué)雜志, 袁經(jīng)偉等.1988,9(2):72

（二)季節(jié)性

疾病的流行有一定季節(jié)（seasonality,seasonalvariation)，傳染病尤為明顯，如流行性乙型腦炎在我國北方8、9、10三個月為發(fā)病高峰季節(jié)，在此前后很少發(fā)生。而南方稍早，如圖2-7。其主要原因與乙型腦炎病毒在媒介昆蟲體內(nèi)繁殖特性及蚊蟲孳生條件有關(guān)，也與豬的病毒血癥時間密切相關(guān)。又如細(xì)菌性痢疾在我國各地終年均可發(fā)生，但有季節(jié)性升高，一般為8～9月份，南方稍早，北方稍晚，有的地區(qū)季節(jié)性高峰內(nèi)的病例數(shù)占全年病例數(shù)的40％以上。

圖2-7 四省市流行性乙型腦炎季節(jié)分布（1955)

但有些傳染病如乙型病毒性肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒等發(fā)病則無季節(jié)性。究其原因，可能與這些疾病的傳播方式有關(guān)。

非傳染性疾病亦有季節(jié)性，如營養(yǎng)缺乏病中的糙皮�。╬ella-gra)常春季高發(fā)；花粉熱多發(fā)生在春夏之交；腦出血多發(fā)生于冬季；急性心肌梗死出現(xiàn)在11月～1月和3～4月兩個高峰；黑色素瘤常在夏季多發(fā)，與強烈陽光照射有關(guān)。

季節(jié)性發(fā)病的特點曾用來鑒別不同病種。過去許多研究者都認(rèn)為美國的地方性斑疹傷寒與歐洲的虱傳斑傷寒相同。Maxcy(1926)觀察到兩病流行季節(jié)，前者高峰在8、9、10月份，后者在3、4、5月份。兩病的季節(jié)分布不同。又觀察到某些地區(qū)，如阿拉巴馬州的蒙哥馬利市，地方性斑疹傷寒有集中性分布。根據(jù)工作地點標(biāo)出病人分布圖，顯示出本病在市商業(yè)中心地區(qū)有聚集現(xiàn)象。再仔細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)在糧食倉庫、雜貨鋪、飲食店及飯店工作人員中有較高的發(fā)病率。這一分析使Maxcy提出家鼠或小鼠為病原體貯存宿主，蚤、螨或蜱等為傳播媒介的假說。他總結(jié)出地方性斑疹傷寒與流行性斑疹傷寒的季節(jié)分布不同，又缺乏人傳人證據(jù)，認(rèn)為本病與流行性斑疹傷寒為兩種不同方式傳播的不同疾病。這一推論后來經(jīng)Dyer的調(diào)查研究證實，判定地方性斑疹傷寒系鼠類為貯存宿主，鼠蚤為傳播媒介，摩氏立克次體為病原體的一種傳染病。

季節(jié)性高峰的原因復(fù)雜，受各種氣象因素、媒介昆蟲、野生動物、家畜等生長繁殖等因素影響，也受風(fēng)俗習(xí)慣、生產(chǎn)、生活、衛(wèi)生水平等因素的影響。有的尚未得到合理的解釋。季節(jié)性研究不但可探討流行因素、傳染源，還可為防制對策的制訂提供依據(jù)。

（三)周期性

疾病依規(guī)律性的時間間隔發(fā)生流行，稱為周期性（periodicity)

一些傳染病由于易感人口增多而發(fā)生流行，�？杀憩F(xiàn)為周期性流行。麻疹疫苗普遍使用前，在人口眾多城市中常常表現(xiàn)為二年一次流行高峰。自1965年廣泛推廣使用麻疹疫苗后，我國麻疹的發(fā)病率顯著降低，周期性流行已不明顯。

周期性流行也發(fā)生于流行性腦髓膜炎，約7～9年流行一次；百日咳約3～4年一次；甲型流行性感冒2～3年一次；乙型流行性感冒4～6年一次。主要是與人口稠密的城市中易感者積累及傳染源與易感者接觸有關(guān)。

（四)長期變異

人類許多疾病在一個相當(dāng)長時間內(nèi)隨著社會生活條件改變，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，自然條件的變化而發(fā)生顯著變化，使其感染類型、病原體種類及宿主均有很大的不同，即稱之為長期變異（secular change)。如近年來傳染性疾病的種類發(fā)生了很大變化。我國既往傷寒、細(xì)菌性痢疾、霍亂、炭疽、白喉、布魯菌病、麻疹、腦膜炎等經(jīng)常發(fā)生流行或大流行。但經(jīng)過大力防治，這些疾病的發(fā)病率明顯下降。另外一些感染性疾病也發(fā)生了較大變化。感染往往來自體內(nèi)毒力弱的、內(nèi)源性的“正常菌叢”或腐物寄生菌或機會致病菌（opportunisticpathogens)，宿主也往往是抵抗力弱的病人、老年人和嬰幼兒。

美國從血液中檢出的細(xì)菌，50年代初期以革蘭陽性球菌為主，50年代末到60年代初則以革蘭陰性菌為主。

我國大連地區(qū)報告，1957～1986年臨床檢出細(xì)菌變遷情況：革蘭陽性葡萄球菌從1957年55.7％，下降到1986年36.2％；鏈球菌從53.6％下降到8.8％；肺炎球菌由99.8％下降到2.9％。而革蘭陰性大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷伯菌、綠膿桿菌則均有上升。這種感染細(xì)胞譜型的變遷與磺胺、青霉素、鏈毒素的廣泛應(yīng)用，一些新的診斷、治療措施的開展，衛(wèi)生條件改善zxtf.net.cn/shouyi/，計劃免疫的實施等有關(guān)。

在長期變異中，E1 Tor型霍亂自1961年以來失去“地方性”特征，廣泛在亞、歐、非各洲流行。1992年10月在印度又出現(xiàn)了O₁₃₉霍亂，根據(jù)其在印度傳播范圍及廣泛播散的能力，預(yù)示第八次霍亂大流行已開始。

經(jīng)過長期變異，我國疾病譜發(fā)生了顯著變化。近20余年來我國一些傳染病如甲型病毒性肝炎的廣泛流行，乙型病毒性肝炎帶毒者的大量存在，丙型病毒性肝炎的出現(xiàn)，細(xì)菌性食物中毒不斷發(fā)生，肺結(jié)核病死率雖然下降，而發(fā)病率仍然較高。一些性傳播疾病的上升，狂犬病的蔓延等，都值得注意。而國外也是如此，如日本近年來胃癌發(fā)病率降低，乳腺癌、大腸癌則有上升。