臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第十六章　漿膜腔穿刺液及關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查

第一節(jié)　漿膜腔穿刺液檢查

人體的漿膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情況下僅有少量液體，據(jù)估計(jì)正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液約為10-30毫升，它們?cè)谇粌?nèi)主要起潤(rùn)滑作用，一般不易采集到。在病理情況下則可能有多量液體貯留而形成漿膜腔液這些積液隨部位不同而分為胸腔積液腕水、腹腔積液心包腔積液等。區(qū)分積液的性質(zhì)對(duì)疾病的診斷和治療有重要意義。按積液的性質(zhì)分為漏出液及滲出液兩大類，也有人再將乳糜液加列一類。目前臨床迫切要求通過(guò)積液檢查提供良性或惡性疾患的確切信息。

一、漏出液與滲出液

1．漏出液（transusate)為非炎癥性積液，其形成常見(jiàn)原因?yàn)椋孩傺�管�?nèi)膠體滲透壓下降；當(dāng)血漿白蛋白濃度明顯減少時(shí)，如腎病伴有蛋白大量丟失、重度營(yíng)養(yǎng)不良、晚期肝硬化、重癥貧血贊美，一般血漿白蛋白低于25g/L，就有出現(xiàn)漿膜腔積液的可能；②毛細(xì)血管流體靜脈壓升高；如靜脈回流受阻靜脈栓塞、腫瘤壓迫、充血性心動(dòng)功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止如淋巴管被血絲蟲(chóng)阻塞或者淋巴管被腫瘤所壓迫等，這些胸、腹腔積液有或能是乳糜樣的；④水、鈉潴留可引起細(xì)胞外液增多，常見(jiàn)于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和腎病等。

2．滲出液（exudate)多為炎癥性積液。炎癥時(shí)由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使用血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，以致血管內(nèi)大分子物質(zhì)如白蛋白甚至球蛋白和纖維蛋白原都能通過(guò)血管壁而滲出，在滲出過(guò)程中，還有各種細(xì)胞成分的滲出。當(dāng)血管嚴(yán)重受損進(jìn)，紅細(xì)胞也外溢，因此炎性滲出液中含有紅細(xì)胞也是炎癥反應(yīng)的象征。滲出液化氣產(chǎn)生多為細(xì)菌感染所致少數(shù)見(jiàn)于非感染病因。如外傷、血液、膽汁、胰液、胃液等刺激后。此外惡性腫瘤也可引起類似滲出液的積液。滲透出液與漏出液鑒別見(jiàn)表16-1。

表16-1 漏出液與滲出液的鑒別

二、漿膜腔穿刺液的采集和保存

漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)，腹腔穿刺術(shù)或心包穿刺術(shù)分別采集。送驗(yàn)標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶?jī)?nèi)，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2毫升，生化檢驗(yàn)學(xué)留2毫升，厭氧菌培養(yǎng)留1毫升。如查結(jié)核桿菌則約需10毫升。為防止出現(xiàn)凝塊，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，除應(yīng)即時(shí)送驗(yàn)及檢查外，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查宜用EDTA·K₂抗凝，生化檢查標(biāo)本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無(wú)凝固現(xiàn)象。

三、一般性狀檢查

1．量該項(xiàng)由病室醫(yī)護(hù)人員用量筒測(cè)定或?qū)⑷�部由檢驗(yàn)人員測(cè)其總量。液量可隨病情，部位和抽取目的不同而異，可由數(shù)毫升至上千毫升。

2．顏色多為深淺不同的黃色，可用淡黃色、黃色、深黃色表示。一般漏出液顏色較淡，滲出液體深。紅色多為血性，可用淡紅色、紅色、及暗紅色報(bào)告之�？赡転榻Y(jié)核菌感染、腫瘤出血性疾病、內(nèi)臟損傷及穿刺損傷所致淡黃色膿樣多系化膿性感染，由于大量細(xì)胞和細(xì)菌存在所致乳白色如胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當(dāng)積液中含量脂肪變性細(xì)胞時(shí)也呈乳糜樣，叫假性乳糜液，可用脂蛋白電泳、乙醚試驗(yàn)及鏡檢等加區(qū)分。綠色可能系銅綠假單胞菌感染所致。

3．透明度可根據(jù)標(biāo)本不同情況用清、微渾、渾濁報(bào)告。漏出液為清晰透明液體。滲出液常困含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。

4．凝塊漏出液中困含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液可因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌、組織裂解產(chǎn)物、往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。膽如中含有纖維蛋白溶酶時(shí)可將已形成的纖維蛋白又溶解，反而可能看不見(jiàn)凝固或凝塊。

5．比密可用比密計(jì)或折射儀測(cè)定，前者標(biāo)本用量多，后者仞需數(shù)滴。比密高低主要取決于蛋白質(zhì)含量。漏出液的比密一般低于1.015，而滲郵液一般高于1.018。有作者提出漿膜腔積液中比密與蛋白質(zhì)關(guān)系可按下列公式計(jì)算。（15攝氏度時(shí)比密-1.007)×3430=積液中蛋白質(zhì)含量（g/L)。

四、化學(xué)檢查

1．PH：PH測(cè)定時(shí)標(biāo)本應(yīng)抽取在肝素化的真空注射器具內(nèi)，注意與外界空氣隔絕。即時(shí)送驗(yàn)及時(shí)檢查。漏出液PH>7.4；滲出液一般偏低�；�膿性感染時(shí)積液PH<7.0,同時(shí)伴有葡萄糖含量降低。PH降低還可見(jiàn)于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水PH在6以下，對(duì)診斷食道破裂有參考價(jià)值。

2．粘蛋白試驗(yàn)漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量奪加。粘蛋白是一訓(xùn)酸性蛋白，等電點(diǎn)為PH3-5，因此可在稀慚酸中出現(xiàn)白色沉淀。漏出液為陰性；滲出液為陽(yáng)性，但實(shí)際工作中并不能單靠本試驗(yàn)來(lái)漏出液或滲液。

3．蛋白質(zhì)定量其測(cè)定方法與血清蛋白定量相同，一般認(rèn)為滲出液蛋白質(zhì)含量大于30g/L，漏出液常小于25g/l 。蛋白質(zhì)如為25-30g/L，則難以判明其性質(zhì)，蛋白電泳時(shí)漏出液的α2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，而蛋白質(zhì)相對(duì)較高。但滲出液的蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。

4．葡萄糖定量其測(cè)定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比血糖稍低些。滲出液葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低，尤其是化膿性細(xì)菌感染時(shí)更低，結(jié)核性次之。

5．乳酸漿膜腔乳酸中含量測(cè)定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)6mmol/L以上時(shí)，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。類風(fēng)濕病、充血性心力竭及惡征收腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見(jiàn)輕度升高。

6．脂類膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測(cè)定對(duì)鑒定真性與假性乳糜積液的價(jià)值，詳見(jiàn)表16-2。膽固醇性胸膜炎的胸農(nóng)會(huì)積液中主要為膽固醇結(jié)晶，因此膽固醇含量可高達(dá)26mmol/L(1000mg/L)。

表16-2 真性與假性乳糜積液的鑒別

7．酶學(xué)檢查漿膜腔種液中所含的各種酶有數(shù)十種，其中有診斷價(jià)值的有以下幾種。

（1)乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LD)：Light 曾提出漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲透出液的指標(biāo)，已為大家所接受。在各類滲液中經(jīng)化膿性感染和積液LD活性最高，其次是癌性種液，結(jié)核性略高于正常。LD同功酶測(cè)定如 LD₃、LD₄、LD₅或僅LD₅增高可疑為惡性腫瘤。

（2)溶菌酶（lysozyme,Lzm)：正常胸腹水:Lzm含量0-5mg/l ，94%結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過(guò)30mg/L，明顯的高于癌性積液、結(jié)編寫(xiě)組織病。如果用胸農(nóng)會(huì)積液和血清中溶菌酶比值表示，也是結(jié)核性最高，因此測(cè)定胸腔積液中溶菌酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。有報(bào)告如同進(jìn)測(cè)定胸腔積液中 Lzm和LD時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性兩者均升高、心力衰竭引起的漏出液兩者均低，癌性胸腔積液時(shí)Lzm低而LD活性高，此種分離現(xiàn)象是癌性胸腔積液析特點(diǎn)。

（3)腺苷脫氫酶（adenosinedeaminase,ADA)：以紅細(xì)胞和T細(xì)胞內(nèi)含量最豐富，尤其與T細(xì)胞的當(dāng)選量、增殖和分化有關(guān)。一般在結(jié)核性積液中ADA活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。國(guó)內(nèi)提出ADA大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有將近時(shí)，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。

（4)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-I（angiotensin-Icoverting enzyme,ACE)：ACE為二肽羥基肽水解酶，當(dāng)病理因子損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)ACE外溢，單核巨噬細(xì)胞系在特定環(huán)境中也可能有分泌ACE的功能。國(guó)內(nèi)認(rèn)為胸腔積液中ACE>30U/L，胸腔積液ACE/血清ACE比值大于1，可提示為結(jié)核性，若胸腔積液<25U/L，胸腔積液和血清ACE比值小于1則可能為癌性。

（5)淀粉酶（amylase,ANY)：大多數(shù)胰腺炎患者可胰腺創(chuàng)傷等所致腹腔積液中，淀粗酶活性可高達(dá)血清淀粉酶的數(shù)倍至幾十倍，當(dāng)少當(dāng)選患者并胸腔積液的時(shí)，其淀粉酶活性往往也升高。當(dāng)食道破裂時(shí)唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時(shí)胸腔積液淀粉酶也升高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明食道穿孔2小時(shí)后胸腔積液中淀粉酶就升高，因此檢查胸腔積液中AMY對(duì)食道穿也早期診斷也是有價(jià)值的。

（6)堿性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP)：大多數(shù)小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者的腹腔穿刺激液中堿性磷酸酶活性升高，約為血清堿性磷酸酶的2倍，發(fā)病2-3小時(shí)即升高，并隨病情進(jìn)展而增加，有人認(rèn)為漿膜表面癌時(shí)。癌細(xì)胞可釋放堿性磷酸酶，所以胸膜積液ALP/血清ALP比值>1，而其客觀存在癌性胸水基比值則小于1。

8．其它

（1)鐵蛋白（feritin,Ft)：癌性積液中鐵蛋白多大于600μg/L，但有人報(bào)告結(jié)核性時(shí)也升高，因此鐵蛋白對(duì)癌性和結(jié)核性鑒別缺乏特異性。如果與溶菌酶一起測(cè)定則有價(jià)值，癌性腹水鐵蛋白明顯升高，腹水Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。

（2)纖維連結(jié)蛋白（fibronectin,FN)：纖維連結(jié)蛋白是和種多糖蛋白。有報(bào)告癌性腹水FN為173.9±65.9mg/L,非癌性腹水為13.4±6.8mg/L(P<0.001)，認(rèn)為FN對(duì)癌性腹水的診斷價(jià)值較大。同時(shí)提出腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水，并認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可合成分泌FN。

（3)纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrindegradation products,FDP)：在癌性積液中FDP明顯高于結(jié)核性，而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中FDP≥1000mg/L時(shí)，考慮癌性可能性較大。

（4)C反應(yīng)性蛋白（C-resctive protein,CRP)：CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可用于漏出液及滲液的鑒別判斷。CRP<10mg/L為漏出液，CRP>10mg/L為滲出液。其敏感性、特異性約為80%左右。

五、顯微鏡檢查

1．細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞計(jì)數(shù)方法懷腦脊液相同，計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)把全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞)都列入細(xì)胞計(jì)數(shù)中。

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)滲出液與漏液的鑒別意義不大。文獻(xiàn)報(bào)告惡性腫瘤引起的積液壓中血性者占50-85%。當(dāng)積液中的紅細(xì)胞大于0.1×10¹²/L時(shí)應(yīng)考慮可能是惡生腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷所致也要考慮結(jié)核病可穿刺損傷的可能。紅細(xì)胞增多時(shí)不能使用血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)。因積液中沉渣會(huì)引進(jìn)技術(shù)起假性雯加功因纖維蛋白存在而堵塞計(jì)數(shù)小孔。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)滲出液中和漏出液和鑒別有參考價(jià)值�，F(xiàn)認(rèn)為漏出液中的白細(xì)胞數(shù)常不超過(guò)100×10⁶/L，如果超過(guò)500×10⁶/L多為滲出液，因?yàn)檫@個(gè)界限是人為劃分的，因此各作者劃分界限有所差異。結(jié)核性與癌性積液中的白細(xì)胞通常超過(guò)200×10⁶/L。而化膿性積液時(shí)往往1000×10⁶/L。

2．白細(xì)胞分類穿棘認(rèn)應(yīng)在抽出后立即離心沉淀，用沉淀物涂片經(jīng)瑞氏染色進(jìn)行分類。必要時(shí)可用細(xì)胞玻片離心沉淀儀收集細(xì)胞。以提高白細(xì)胞分類的準(zhǔn)確性。漏出液中細(xì)胞較少，以淋巴及間皮細(xì)胞為主。滲出液則細(xì)胞較多，各種細(xì)胞增加的臨床意義如下。

（1)中性分葉核粒細(xì)胞增多：常見(jiàn)于化膿性滲出液，細(xì)胞總數(shù)也常超過(guò)1000×10⁶/L。在結(jié)核性漿膜腔炎早期的滲出液中，也可見(jiàn)以中性粒細(xì)胞增加為主。

（2)淋巴細(xì)胞增多：主要提示慢性為癥、如結(jié)核、梅毒、腫瘤或結(jié)締組織病所致滲出液。有條件者可測(cè)定T細(xì)胞亞群，一般積液中T淋巴細(xì)胞數(shù)大于外周血中T細(xì)胞。若胸水中見(jiàn)到漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞可能是增殖型骨髓瘤。少量漿細(xì)胞則無(wú)臨床意義。

（3)嗜酸性粒細(xì)胞增多：常見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)和寄生蟲(chóng)所致的滲出液。加外多次反復(fù)穿刺刺激、結(jié)核性滲出游人的吸收期、人工氣胸、手術(shù)后積液、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、間皮瘤等積液中嗜酸性粒細(xì)胞亦增多。

（4)間皮細(xì)胞增多：提示漿膜刺激或受損，該細(xì)胞在瑞氏染色后，大小約為15-30μm，圓形、橢圓形或不規(guī)則形，核在中心或偏位，多為一個(gè)核，也可見(jiàn)兩個(gè)或多個(gè)核者，均眥色，胞質(zhì)多呈淡藍(lán)色有時(shí)有空泡。間皮細(xì)胞在滲出液中中退變，使形態(tài)不規(guī)則，還有幼稚型間皮細(xì)胞，染色色搟較粗糙致密，但核仁不易見(jiàn)到，都應(yīng)注意與癌細(xì)胞區(qū)別。

（5)其它細(xì)胞：炎癥情況下，在大量出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的同時(shí)，常伴有組織細(xì)胞出現(xiàn)。紅斑狼瘡細(xì)胞可偶見(jiàn)于漿膜腔積液中。在陳早性出血的積液中可見(jiàn)到含鐵的血黃色細(xì)胞。

3．結(jié)晶：膽固醇結(jié)晶呈無(wú)色透明，缺陷角四方形板狀，可見(jiàn)于陳舊的性胸水中脂

肪性及膽固醇性胸膜炎的胸炎中，漿膜腔出血后可見(jiàn)到含鐵血黃素顆粒。偶見(jiàn)夏科-萊登結(jié)晶。

4．寄生蟲(chóng)檢驗(yàn)：可將乳糜樣漿膜腔積液離心沉淀后，將沉淀物倒在玻片上檢查有無(wú)微絲蚴。包蟲(chóng)病中層得胸水可以檢查出棘球蚴的頭節(jié)和小鉤。阿米巴病的積液中可以找到阿米巴滋養(yǎng)體。

5．細(xì)胞學(xué)檢查：懷疑惡性腫瘤時(shí)可用細(xì)胞玻片離心沉淀儀收集積液中細(xì)胞，作巴氏或H-E染色，如見(jiàn)有多量形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞胞體大小不等，核偏大并可見(jiàn)核仁及胞質(zhì)受色較深的細(xì)胞應(yīng)高度重視認(rèn)真鑒別。必要時(shí)用多克隆或單克隆抗體作免疫組織化學(xué)檢查，詳見(jiàn)脫落細(xì)胞檢查有關(guān)章節(jié)。

6．染色體檢查：這是診斷惡性腫瘤有效檢查方法之一，陽(yáng)性率可達(dá)75%左右。染色體分析多數(shù)為非整倍體，以超過(guò)2倍體及多倍體為主。常伴有特殊形態(tài)的染色體，如巨大染色體、微小染色體、有時(shí)有染色體斷裂、移位、鑲嵌現(xiàn)象。

六、免疫學(xué)檢查

1．結(jié)核病的特異性抗體：在結(jié)核性漿膜腔積液中存在特異性IGG抗體，常用ELISA法或ABC-ELISA法檢測(cè)，由于各試劑盒選用抗原不同，如結(jié)核桿菌化蛋白衍生物或結(jié)核分支桿菌抗原等，檢測(cè)方法差異造成結(jié)果的敏感性和特異性也不同，一般認(rèn)為用Ag5作抗原最佳。近年來(lái)用聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)積液中結(jié)核桿菌DNA，是目前最敏感的特異性檢查方法，但應(yīng)注意由于污染而造成的假陽(yáng)性。

2．腫瘤標(biāo)志物

（1)癌胚抗原（CEA)：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時(shí)，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時(shí)強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個(gè)指標(biāo)。

（2)甲胎蛋白（AFP)：血清AFP作為原發(fā)性肝癌的村志物現(xiàn)已肯定。同樣腹水中AFP檢測(cè)結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。檢測(cè)腹水中AFP>25μg/L時(shí)對(duì)診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水也是有價(jià)值的。

（3)CA₁₂₅：腹水中CA₁₂₅升高常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，棱敏感性為85%，特異性可達(dá)95%。

近來(lái)人有人提出用漿膜腔積液檢測(cè)鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原、CA_19-9及CA_72-4，分別對(duì)扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌、胰腺癌及結(jié)腸癌的有診斷參考價(jià)值。

3．其它

（1)T細(xì)胞亞群：結(jié)核性胸水中以淋巴細(xì)胞為主早期以中性粒T細(xì)胞增加明顯，T細(xì)胞中又以T₄為主，T₄/T₈比值升高為3.22±1.63.T₄細(xì)胞的絕對(duì)值數(shù)與積液的量呈負(fù)相關(guān)，積液中T₃T₄的百化數(shù)及絕對(duì)值數(shù)都高于自身外周血。而癌性積液的T細(xì)胞雖增加，但低于結(jié)核性積液中T₃T₄的細(xì)胞數(shù)，并分別低于自身外周血，因此檢測(cè)T細(xì)胞亞群也可用為鑒別結(jié)核性和癌性積液的參考指標(biāo)。

（2)γ-干擾素（γ-IEN)：結(jié)核性漿膜腔積液中γ-IFN含量升高，平均為91U/ml，且肺部受損較無(wú)肺部受損者高，積液量多者較少者高，而其它性質(zhì)的胸農(nóng)會(huì)積液γ-IFN含量均低于2U/ml，由此看來(lái)胸腔積液γ-IFN含量的檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷是一項(xiàng)參考指標(biāo)。

（3)腫瘤壞死因子（TNF)：用RIA法檢測(cè)結(jié)核性胸腔積液及血液中TNF含量結(jié)果積液中TNF平均含量為545ng/L(210-1530ng/L)。其自身血清TNF含量為102ng/L(0-237ng/L)。TNF含量與治療無(wú)關(guān)。而非結(jié)核性胸膜積液TNF含量為62ng/L，明顯低于結(jié)核性積液。因此測(cè)定TNF含量有助于結(jié)核懷胸膜炎的鑒別診斷。

其它還有非特異性免疫復(fù)合物檢查，一般認(rèn)為滲出液的免疫復(fù)合物比漏出液高，其IC濃度高低常與方法有關(guān)。應(yīng)重視風(fēng)濕病及系統(tǒng)懷紅斑狼瘡患者胸水及血清IC的濃度，它們的IC濃度高于血清濃度，而其他疾病時(shí)血清IC濃度則高于胸水。在紅斑狼瘡引起的胸腔積液時(shí)，抗核體滴度會(huì)升高補(bǔ)全下降。風(fēng)濕病引起胸腔積液中類風(fēng)濕因子將近價(jià)多數(shù)>1：320，而且積洗衣機(jī)中RF將近價(jià)高于血清，可作為診斷類見(jiàn)濕病性胸腔積液的依據(jù)。

七、微生物學(xué)檢查

如標(biāo)本通過(guò)一般性狀，顯微鏡信化學(xué)檢查已肯定為漏出游人，一般則無(wú)檢查細(xì)菌的必要，如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉淀，取沉淀物作細(xì)菌培養(yǎng)及涂片染色檢查，作為涂片革蘭氏染色時(shí)應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見(jiàn)有細(xì)菌或真應(yīng)及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時(shí)由多種細(xì)菌引起的，據(jù)國(guó)外一醫(yī)院報(bào)告349份腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率占24.6%,共分離細(xì)菌346株，其中只分到一株的占 39%，同時(shí)分離兩株的為21%，三株的為16%，四株的為8%，五株的以上占有16%。這些細(xì)菌中以脆弱的類桿菌屬、大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌占半數(shù)之多。應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一量培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)敏感試驗(yàn)供試驗(yàn)臨床用藥參考。

八、實(shí)驗(yàn)室方法評(píng)價(jià)

通過(guò)外觀、比密、凝固、粘蛋白試驗(yàn)及細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)鑒別滲郵液和漏出游人，有時(shí)也難經(jīng)準(zhǔn)確判斷，臨床符合率僅約60%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了臨床需要。70年代Light提出的檢測(cè)漿膜腔積液和血清的蛋白質(zhì)含量及乳酸脫氫酶活性，當(dāng)積液LD>200U/L;積液LD/血清LD比值>0.6，積液總蛋白/血清總蛋白比值>0.5，如三項(xiàng)同時(shí)存在時(shí)可以診斷為滲出液，反之為漏出液，大大提高了臨床符合率，但還有約5%誤診率。

根據(jù)國(guó)內(nèi)某醫(yī)院報(bào)告，近10年來(lái)（1981-1990)內(nèi)科住院的腹水病人統(tǒng)計(jì)，占內(nèi)科住院的人數(shù)的2.5%,占消化科的住院病人的13.3%。從腹水病因分析，肝硬化占42%、惡性腫瘤占25.9%、結(jié)核性腹膜炎占21.8%，其它包括心臟病和腎炎等。從腹水的類型來(lái)看肝硬化中滲出液為57.5%，漏出液為36.6%，血性腹水為3.7%，乳糜樣腹水為2.5%，說(shuō)明入院時(shí)許多肝硬化已合并有腹水感染。結(jié)核性以滲出液為主占82.6%。惡性腫瘤引起腹水，傳統(tǒng)認(rèn)為是血性為主，但統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)滲出液為68.9%，漏出液為22.2%，乳糜樣腹水占4.4%，而血性腹水僅4.4%。所以根據(jù)腹水性質(zhì)考慮病因時(shí)既要了解一般規(guī)則，又要考慮病人具體情況。

國(guó)外有人主張根據(jù)漿膜腔積液檢驗(yàn)方法的難易和診斷需要將積液檢查分為三級(jí)：

（1)一級(jí)檢查：為一些較簡(jiǎn)易的項(xiàng)目，包括比密、PH、總蛋白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類與形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)菌檢驗(yàn)。

（2)二級(jí)檢查：有CRP（C反應(yīng)性蛋白)、FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物)、LD（乳酸脫氫酶)、ADA（腺苷脫氨酶)、ASP（酸溶性蛋白)、AMY（淀粉酶)、GP（糖蛋白)等。

（3)三級(jí)檢查：包括腫瘤標(biāo)志物CEA（癌胚抗原)、AFP（甲胎蛋白)、HDG（絨毛膜促性腺激素)、同工酶、蛋白質(zhì)組分分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)胞免疫力功能等。

90年代國(guó)內(nèi)已從一般檢查發(fā)展到細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、微生物、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等多項(xiàng)優(yōu)化組合檢查。實(shí)驗(yàn)室不再滿足于漏出液與滲出液鑒別，而且提供良性或惡性、結(jié)核性或化膿性待實(shí)驗(yàn)室鑒別依據(jù)。

九、幾種滲出液的鑒別

1．膿性滲出液黃色混濁，含量大量中性粒細(xì)胞常有變性壞死和細(xì)菌。常見(jiàn)細(xì)菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、脆弱類桿菌屬、銅綠假單胞菌等，由于放線菌所致的滲出液濃稠、惡臭、可找到有菌塊；由金黃色葡萄球菌引起者，積液稠厚而黃；鏈球菌引起者，積液多稀薄呈淡黃色；銅綠單胞菌引起者呈綠色；約10%積液有厭氧菌感染。通過(guò)細(xì)菌學(xué)檢查，多能發(fā)現(xiàn)病原菌，一量發(fā)現(xiàn)病原菌應(yīng)及時(shí)做藥敏試驗(yàn)。

2．漿液性滲出液蛋白質(zhì)含量在30-50g/L（結(jié)核性滲出液有時(shí)可低于30g/L)，積液抽出時(shí)呈半透明稍稠的液體，細(xì)胞數(shù)500×106/L左右，無(wú)細(xì)菌時(shí)葡萄糖與血中濃度相近似，常見(jiàn)于癌轉(zhuǎn)移早期、結(jié)締組織病。結(jié)核性胸膜炎時(shí)積液中葡萄糖降低。應(yīng)作結(jié)核病的特異性抗體、LD、ADA、LZM、及PCR等檢查。

3．纖維性滲出液因積液含較多纖維蛋白原常在漿膜腔內(nèi)已凝固，又可因組織壞死而促進(jìn)纖溶。可分為漿液纖維性系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致和膿性纖維性化膿性感染親出現(xiàn)大量纖維蛋白時(shí)液體。

4．血性滲出液血性胸水常見(jiàn)癌性和結(jié)核性；腹水則多由惡性腫瘤引起的。一般癌性積液抽出后很快凝固，其LD活性較高；腫瘤標(biāo)志物檢查多陽(yáng)性；FT、FN、FDP換高而ADA、LZM運(yùn)河不高。結(jié)核病引起積液凝固較慢，LD活性升高不及癌性者，ATA、LZN及ACE升高明顯，與癌性者結(jié)果相反，若積液呈醬色，很可能是阿米巴感染引起，應(yīng)仔細(xì)尋找阿米巴滋養(yǎng)體。

5．乳糜性滲出液呈乳汁樣混濁，經(jīng)脂肪為主，臨床常見(jiàn)為胸導(dǎo)利害阻塞、破裂、絲蟲(chóng)感染，淋巴結(jié)核及創(chuàng)傷等引起和胸腔積液，當(dāng)積液中含有大量脂肪性變細(xì)胞時(shí)也可呈乳糜樣，這叫做假性乳糜，以類脂為主卵磷脂、膽固醇其具體鑒別詳見(jiàn)表16-2。

6．膽固醇性滲出液呈黃色混濁在強(qiáng)光下觀察可見(jiàn)很多閃光物懸浮于積液，鏡檢時(shí)可許多膽固醇結(jié)晶，膽固醇定量測(cè)定濃度很高�？梢�(jiàn)于胸膜炎慢性化、胸化長(zhǎng)期潴留時(shí)，病因多與結(jié)核病有關(guān)。

7．膽汁性滲出液呈黃綠色可見(jiàn)于膽汁性腹膜炎引起的腹水，積液膽紅素試驗(yàn)為陽(yáng)性。

第二節(jié)　關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查

滑膜由富有血管的結(jié)締組織和間質(zhì)上皮構(gòu)成，薄而光滑，襯于纖維囊的內(nèi)面，緊貼關(guān)節(jié)軟骨邊緣。正�；�膜呈粉紅色，濕而滑潤(rùn)�；�膜還形成一些絨毛、皺襞突出于關(guān)節(jié)腔中�；�膜內(nèi)有豐富的血管和毛細(xì)管淋巴管，可分泌滑膜液。滑膜的細(xì)胞有兩種，一種有吞噬作用，加一種有分泌作用，分泌透明質(zhì)酸和蛋白質(zhì)的聚合物，此聚合物是由葡萄糖醛酸-葡萄葡萄為單位組成的聚合體，還有2%的蛋白質(zhì)，分子量約為（5-10)×10⁶�；�膜的血管網(wǎng)及淋巴網(wǎng)靠近關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔與這些網(wǎng)之間不良好的體液擴(kuò)散和交換。因此血液內(nèi)的物質(zhì)包括抗生素可以很快地?cái)U(kuò)散至關(guān)節(jié)腕內(nèi)；同樣注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的某些小分子量物質(zhì)，也可以很快地進(jìn)入血液。至于注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的大分子物質(zhì)，如膠體溶液，細(xì)小混懸液和蛋白質(zhì)等，則主要由淋巴管清除。關(guān)節(jié)腔為由關(guān)節(jié)面與滑膜圍成的裂隙，內(nèi)含浮雕膜液�；�膜液為無(wú)色或淡黃。粘稠和微堿性的液體，含有96%的水和4%的固體，比密為1.010,Ph為7.3左右，含少量細(xì)胞。正�；�膜液與血漿分比較見(jiàn)表16-3�；�膜的功能為提供營(yíng)養(yǎng)、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面、增加關(guān)節(jié)將近能。微生物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔一般比進(jìn)入腦脊液容易，所以在感染過(guò)程中，關(guān)節(jié)受侵襲比較常見(jiàn)。關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時(shí)，常累及滑膜，使滑膜液的化學(xué)組成、細(xì)胞成分均發(fā)生改變，滑膜液的變化可直接反應(yīng)關(guān)節(jié)炎癥的性質(zhì)和程度，因而滑膜液的檢查具有重要的臨床意義。

表16-3 正常滑膜液與血漿成分比較

一、標(biāo)本采集與保存

關(guān)節(jié)腔穿刺應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下進(jìn)行。即使大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)在正常情況下也只含0.1-2ml 的滑膜液，因此干抽是常有之事，除非有明顯積液存在。

關(guān)節(jié)腔穿刺和適應(yīng)證有：①原因不明的關(guān)節(jié)積液；②疑為感染性關(guān)節(jié)炎尋找病原菌；③抽積液或向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥，以達(dá)到治療目的。

標(biāo)本采集后應(yīng)分別半裝入3個(gè)無(wú)菌試管中，第一管作微生物學(xué)檢查及一般性狀檢查；第二管用肝素抗凝每毫升滑膜用25U肝素鈉作細(xì)胞學(xué)及化學(xué)檢查；第三管不加抗凝劑以觀察有無(wú)凝因。同時(shí)記錄抽出液量，不宜選用草酸鹽和EDTA粉劑作抗凝，因?yàn)檫@些物質(zhì)影響滑膜液的結(jié)晶檢查，如果注射器中抽出液很少僅幾滴時(shí)，采取標(biāo)本后應(yīng)酬注意即時(shí)送驗(yàn)及時(shí)檢查。

如果浮雕膜液須保存，必須離心除去細(xì)胞，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)酶釋放出來(lái)會(huì)改變滑膜液的成分。4攝氏度下可保存10天，必要時(shí)置負(fù)20攝氏度下凍結(jié)，如不能及時(shí)測(cè)補(bǔ)體或酶等應(yīng)保存在負(fù)70攝影氏度以下。

二、一般性狀檢查

1．量正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在0.1-2ml滑膜液很難抽出。靜置后不會(huì)凝固。輕度炎癥時(shí)色澤變黃，因漏出的紅細(xì)胞崩解，血紅蛋白游離出來(lái)所致。穿刺損傷的出血，可從注射器內(nèi)液體分段不均一性得到證實(shí)，職離心后上清液為深黃色是關(guān)節(jié)陳舊性出血。在嚴(yán)zxtf.net.cn/sanji/重細(xì)菌感染時(shí)，肉眼可見(jiàn)膿樣液體，但在感染的早期滑膜液外觀可以正常。乳糜樣滑膜液可見(jiàn)于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)為、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。

3．透明度正�；�膜液為透明清亮�；鞚嵴呖赡芘c白細(xì)胞增加有關(guān)。還可能是大量結(jié)晶、脂肪小滴、纖維蛋白或塊狀的退化滑膜細(xì)胞形成的懸浮組織，可用清、微渾、渾濁等報(bào)告。

4．粘稠度正�；�膜液的粘稠度高。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，由于滑膜液中透明搟酸聚合物被游離的溶解酶分解，又因炎癥滑膜液增多，致使透明質(zhì)酸聚合物濃度被稀釋，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉絲試驗(yàn)檢查其粘稠度，此法簡(jiǎn)便。患化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，則滑膜液拉不出絲來(lái)。

5．凝塊形成正常滑膜液不含纖維蛋白原和其它凝血因子因此不會(huì)凝固。當(dāng)炎癥時(shí)，血漿中凝血因子滲出可形成凝塊，凝塊大小一般與炎癥程度成正比。

三、化學(xué)檢查

滑膜液的化學(xué)檢查除粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)外，常因粘稠度高而取樣困難，必要時(shí)可用透明質(zhì)酸酶降低其粘度后，再測(cè)定化學(xué)成分。

1．粘蛋白凝塊形成試驗(yàn)：正�；�膜液的粘蛋白凝塊形成良好。如果凝塊形成一般或差。說(shuō)明透明質(zhì)酸聚合物已有解聚或被稀釋，可以生各種病因引起的炎癥，但無(wú)鑒別診斷的價(jià)值。

2．蛋白質(zhì)定量：正�；�膜液中總蛋白質(zhì)為10-30g/L，其中白蛋白與球蛋白之比約為4：1，無(wú)纖維蛋白原。炎癥時(shí)由于滑膜滲出增加，總蛋白、白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原等均增加�；�膜液中蛋白質(zhì)增加量可反映炎癥的程度，通常SF蛋白質(zhì)含量由低到高依次為：健康人、外傷性、類風(fēng)濕性、感染性關(guān)節(jié)炎。

3．葡萄糖定量：測(cè)定滑膜液葡萄糖時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定患者的空腹血糖，正�；�膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以內(nèi)，差值如在2.2mmol/L以上時(shí)，應(yīng)考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎。主要是由細(xì)菌對(duì)葡萄糖消耗所致的。

4．尿酸：滑膜液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可用生化定量方法測(cè)定尿酸含量加經(jīng)鑒別，這對(duì)尿酸鹽育風(fēng)的診斷是有價(jià)值的。

5．乳酸：在化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中乳酸含量明顯升高，但灑病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)SF乳酸可見(jiàn)輕度增加。至今滑膜液中乳酸含量的參考值尚無(wú)公認(rèn)，因此各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)自行檢查確定。

6．其它有報(bào)道正�；�膜液中尿素為7-12.5mmol/L，白蛋白定時(shí)為5.5-55g/L透明質(zhì)酸聚合物3-4g/L，一些炎癥時(shí)SF中LD活性可增加。

四、顯微鏡檢查

滑膜液采集后，應(yīng)立即進(jìn)行檢查

1．細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞少時(shí)應(yīng)用FuchsRosenthal計(jì)數(shù)板進(jìn)行計(jì)數(shù)，如用改良自動(dòng)控制牛鮑計(jì)數(shù)板應(yīng)增加計(jì)數(shù)面積。當(dāng)細(xì)胞多時(shí)可用生理鹽水稀釋后計(jì)數(shù)，若粘稠度高時(shí)，計(jì)數(shù)前可用透明質(zhì)酸酶處理降低粘稠度后再取標(biāo)本。如契約大量紅細(xì)胞而干擾折細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，應(yīng)用0.1mol/L鹽酸液或含10g/L白皂素的氯化鈉液稀釋以便函契壞紅細(xì)胞。

正�；�3膜液應(yīng)無(wú)紅細(xì)胞，白細(xì)胞參考范圍為（200-700)×10⁶/L。關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增加�；�膿必還將有節(jié)炎時(shí)細(xì)胞數(shù)往往超過(guò)50000×10⁶/L。在急性尿酸鹽痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)細(xì)胞數(shù)可高于20000×10⁶/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液細(xì)胞通常不高。

2．細(xì)胞分類：最好采用微量細(xì)胞玻片離心沉淀收集細(xì)胞，以保存細(xì)胞的原來(lái)形態(tài)。對(duì)粘稠度高的標(biāo)本可用透明質(zhì)酸酶處理后再?zèng)]淀，正�；�膜液中含有65%左右的單核-巨噬細(xì)胞，大約10%淋巴細(xì)胞和約20%的中性粒細(xì)胞。偶見(jiàn)軟骨細(xì)胞、組織細(xì)胞。

炎癥活動(dòng)期中性粒細(xì)胞可超過(guò)75%，在化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)中性粒細(xì)胞可高達(dá)95%。病毒感染，結(jié)核桿菌感染時(shí)，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增加，并有可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病的滑膜液中可見(jiàn)到中性粒細(xì)胞內(nèi)有大量免疫復(fù)合物形成的包涵體，呈灰色，大小約0.52μm。這種細(xì)胞稱為類風(fēng)濕細(xì)胞（又稱“RA”細(xì)胞)。

3．結(jié)晶：滑膜液檢查中很重要的內(nèi)容為結(jié)晶檢查，除一般生物光學(xué)顯微鏡檢查外，最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床滑膜液常見(jiàn)的結(jié)晶有尿酸鹽、焦磷酸鈣、磷灰石、脂類和草酸鈣結(jié)晶，分別存在各種痛風(fēng)濕患者中，外源性結(jié)晶可見(jiàn)于關(guān)節(jié)手術(shù)套上的滑石粉結(jié)晶以及治療注射后的皮質(zhì)類固醇結(jié)晶。

結(jié)晶檢查進(jìn)用的玻片和蓋玻片應(yīng)該應(yīng)用乙醇處理并清潔后再用試鏡紙仔細(xì)擦干，以消除外來(lái)的顆粒，另一面新標(biāo)本用蓋玻片蓋上后，其邊緣最好干凈的指；甲油封固，以阻止其蒸發(fā)，指甲油與滑膜液的變界處形成的結(jié)晶應(yīng)忽略不計(jì)。

（1)尿酸鹽結(jié)晶：在偏振光顯微鏡下呈雙折射的針狀或桿狀，長(zhǎng)度約5-20μm。注意細(xì)胞內(nèi)有無(wú)此類結(jié)晶存在。若細(xì)胞內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶是急性尿酸鹽痛風(fēng)的特征，95%急性尿酸鹽痛風(fēng)濕患者的SF中可找到此結(jié)晶。有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，不能排除同時(shí)有細(xì)菌存在。

（2)焦磷酸鈣結(jié)晶：呈比折射的捧狀，長(zhǎng)方形或菱形，長(zhǎng)度為1-20μm。寬度約為4μm，可崢于假風(fēng)濕甲狀腺功能低下或甲狀膀腺功能亢進(jìn)的SF中。

（3)磷灰石結(jié)晶：由于它是非雙折射性的，而且大小，僅1μm左右不易在光鏡下認(rèn)出，有時(shí)這些結(jié)晶重疊成球狀時(shí)較易發(fā)現(xiàn)。這種結(jié)晶可被細(xì)胞吞噬后成為胞質(zhì)內(nèi)的包涵體。偶見(jiàn)于關(guān)節(jié)鈣化的SF中。

（4)脂類結(jié)晶：以膽固醇結(jié)晶較為常見(jiàn)，除平板缺口形外，在慢性滲出液時(shí)也可呈雙折射針形或菱形，見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的SF中。

（5)草酸鈣結(jié)晶：形態(tài)與尿液中草酸鈣結(jié)晶相似，除游離于細(xì)胞外，有時(shí)吞噬細(xì)胞內(nèi)也可出現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶，可見(jiàn)于慢性腎衰、先天性草酸鹽代謝障礙引起的急、慢性關(guān)節(jié)炎的SF中。

（6)滑石粉結(jié)晶：呈十字架形，大小約為5-10μm。見(jiàn)于手術(shù)后殘留滑石粉引起的慢性關(guān)節(jié)炎。

（7)皮質(zhì)類固醇結(jié)晶：可呈針狀、菱形，有時(shí)經(jīng)短棒狀、盤(pán)狀、碎片狀或重疊成大塊狀。這種結(jié)晶可見(jiàn)于注射過(guò)該藥的慶節(jié)腔內(nèi)，并持續(xù)數(shù)月之久。

有人發(fā)現(xiàn)不同的結(jié)晶可在同一標(biāo)本中出現(xiàn)，例如尿酸鹽和焦頭爛額磷酸鹽，尿酸鹽和磷灰石結(jié)晶同時(shí)存在等。

4．其它：在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的滑膜液中可找到LE細(xì)胞，但并非特異在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液中有時(shí)也可能有LE細(xì)胞出現(xiàn)。

五、免疫學(xué)檢查

1．類風(fēng)濕因子（RF)約60%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清的類風(fēng)濕因子呈陽(yáng)性，滑膜液中RF陽(yáng)性率較血清高，而且早于血清中出現(xiàn)，膽也并非特異如結(jié)核性親節(jié)炎時(shí)SF中也可出現(xiàn)RF陽(yáng)性。

2．抗核抗體：已證實(shí)有70%系統(tǒng)性紅斑狼瘡和約20%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜液中可檢出抗核抗體，因此在系統(tǒng)性紅斑狼瘡如有關(guān)節(jié)炎癥時(shí)，可抽取滑膜液作抗核抗體檢查。

六、微生物學(xué)檢查

微生物學(xué)檢查應(yīng)列入常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。首先應(yīng)作涂片革蘭氏染色，大約75%鏈球感染、50%革蘭氏陰性桿菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到細(xì)菌，如果懷疑結(jié)核性時(shí)可用ZiehlNeelson染色后尋找抗酸性桿菌，但其陽(yáng)性率僅20%左右，應(yīng)考慮作結(jié)核性桿菌培養(yǎng)或PCR檢查，以提高其陽(yáng)性率。約30%細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎檢查不出病原菌，因此需要氧培養(yǎng)陰性時(shí)請(qǐng)勿輕易排除細(xì)菌性感染，還應(yīng)想到做厭氧菌和真菌培養(yǎng)。

七、幾種常見(jiàn)關(guān)節(jié)滑膜液的特征

常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎可分成三類：非炎癥性、非化膿性和化膿性。其各自滑膜液的特征見(jiàn)下表16-4。

表16-4 正常關(guān)節(jié)和幾種常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎時(shí)滑膜液的特征