一、口腔頜面部損傷的特點(diǎn)
(一)易愈合 口腔頜面部的血運(yùn)豐富,組織的再生力和抗感染力均較強(qiáng),創(chuàng)口容易愈合。因而初期清創(chuàng)縫合的時(shí)間限制比其他部位損傷寬,只要沒有明顯的化膿感染,經(jīng)過清創(chuàng),傷后24~48h或更長(zhǎng)時(shí)間的傷口,仍可做初期縫合。
(二)出血多 口腔頜面部血運(yùn)豐富,損傷后一般出血較多,易形成血腫,組織水腫出現(xiàn)得快而明顯。血腫、水腫、血凝塊和分泌物等可堵塞呼吸道,影響呼吸甚至引起窒息。
(三)腔、竇的影響 頜面部有口腔、鼻腔和副鼻竇,腔竇內(nèi)常有病原菌存在,當(dāng)創(chuàng)口與腔或竇相通時(shí),容易引起感染。故在清創(chuàng)處理時(shí),應(yīng)盡早關(guān)閉與腔或竇相通的創(chuàng)口,以減少感染機(jī)會(huì)。
(四)可伴齒、骨損傷口腔內(nèi)有牙齒存在,口腔的功能是咀嚼食物和發(fā)音。當(dāng)受到創(chuàng)傷時(shí),可發(fā)生牙齒折斷、牙槽骨骨折、頜骨骨折和軟組織損傷。在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意有無破碎異物進(jìn)入周圍軟組織,zxtf.net.cn/pharm/一定要清理干凈,否則易引起感染。在治療骨折時(shí)要以恢復(fù)正常咬合關(guān)系為主要標(biāo)準(zhǔn)。確保其咀嚼和發(fā)音功能的恢復(fù)。
(五)影響外貌 頜面部是人體的暴露部分,面容的美觀十分重要,擴(kuò)創(chuàng)時(shí)如處理不當(dāng),對(duì)合不齊,將給病人帶來巨大的精神創(chuàng)傷和痛苦。故在清創(chuàng)縫合時(shí),要認(rèn)真負(fù)責(zé),縫合皮膚時(shí)要用小針細(xì)線。
(六)可傷及涎腺及神經(jīng)面頜部腮腺和面神經(jīng),腮腺受傷時(shí)可并發(fā)涎瘺;面神經(jīng)受損傷,則可出現(xiàn)面癱,依據(jù)其損傷的部位不同,出現(xiàn)不同的表征。
(七)合并顱腦損傷 口腔頜面部損傷,可同時(shí)并有顱腦損傷,在搶救時(shí)一定要提高警惕,以免延誤治療而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
(八)影響進(jìn)食 口腔頜面部損傷都有進(jìn)食障礙,因而選用適當(dāng)?shù)氖澄锖瓦M(jìn)食方法,維持傷員的營(yíng)養(yǎng),對(duì)傷口的愈合和身體的康復(fù)非常重要,不可忽視。
二、口腔頜面部損傷的急救
(一)窒息 可分為阻塞性和吸入性兩種。阻塞性窒息系指異物(血凝塊、碎骨片等)、舌后墜、口底組織水腫或血腫等堵塞呼吸道所致;吸入性窒息系指將血液、異物、嘔吐物等吸入氣管或支氣管引起的窒息。
1.臨床表現(xiàn)初期病人有煩躁不安、出汗、鼻翼扇動(dòng)、吸氣長(zhǎng)于呼氣或喉鳴音, 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺,吸氣是出現(xiàn)三凹現(xiàn)象(即鎖骨上窩、劍突下及上腹部?jī)?nèi)陷),呼氣淺而速,繼而出現(xiàn)脈速、脈弱、血壓下降、瞳孔散大甚至死亡。
2.急救 關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理,要把急救工作做在窒息發(fā)生之前。查出發(fā)生窒息的原因,針對(duì)原因進(jìn)行搶救。
(1)阻塞性窒息的急救:用手指或吸引器清除堵塞的異物、血凝塊或分泌物,同時(shí)改變患者的體位,采用頭側(cè)位或俯臥位,以解除窒息。對(duì)有舌后墜的患者,可用舌鉗夾住舌體或用粗圓針粗線穿過舌中部將舌拉出口外,使呼吸道通暢。對(duì)咽部或口底腫脹引起呼吸道梗阻者,可經(jīng)鼻孔放入鼻咽管以解除窒息,若仍不能解除,可用粗針頭行環(huán)甲膜穿刺,同時(shí)行緊急氣管切開術(shù)進(jìn)行搶救。
(2)吸入性窒息的急救:應(yīng)立即行氣管切開術(shù),迅速吸出氣管或支氣管內(nèi)的異物或分泌物,以解除窒息。
(二)出血口腔頜面部血供豐富,損傷后一般出血或滲血較多,知名血管損傷可危及生命。急救時(shí)要針對(duì)出血的原因、部位和性質(zhì)采用相應(yīng)的方法。
1.壓迫止血 該方法簡(jiǎn)便易行,見效快。
(1)指壓法:適用于知名動(dòng)脈遠(yuǎn)心端的出血。如在耳輪腳前壓迫顳淺動(dòng)脈,嚼肌前緣下頜緣處壓迫面動(dòng)脈,胸鎖乳突肌前緣第6頸椎水平壓迫頸總動(dòng)脈,均可獲得暫時(shí)的、明顯的止血效果,然后再采用其他進(jìn)一步止血措施。
(2)包扎法:適用于毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈的出血。先將軟組織復(fù)位,在創(chuàng)面上覆蓋紗布,用繃帶加壓包扎。用力要適當(dāng),不要影響呼吸道通暢。
(3)填塞法:適用于開放性的洞穿性損傷。將紗布填塞到創(chuàng)口內(nèi),再用繃帶加壓包扎。頸部和口底的創(chuàng)傷填塞時(shí)要注意保持呼吸道通暢,避免壓迫氣管,以免窒息。
2.結(jié)扎止血在條件允許的情況下,用止血鉗夾住血管斷端進(jìn)行結(jié)扎和縫扎。對(duì)某些不易找到血管斷端的深在傷口,經(jīng)各種方法處理均不能止血時(shí),應(yīng)考慮行同側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎,以達(dá)到控制出血的目的。
3.藥物止血 全身可使用止血藥物,如止血敏、安絡(luò)血、維生素K、對(duì)羧基芐胺等,協(xié)助加速血液的凝固。局部可用止血粉,將其散在創(chuàng)面上用干紗布加壓包扎,可起到較好的止血效果。
(三)休克 是多種原因引起的一種急性循環(huán)不全綜合征。引起休克的原因雖各有不同,但其病理生理變化一般是相同的。其主要臨床表現(xiàn)有血壓下降(收縮壓降至10.67kPa以下,脈壓低于2.67kPa)、心率加快、脈搏細(xì)弱、全身無力、皮膚濕冷、面色蒼白或紫紺、靜脈萎陷、尿量減少、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊、昏迷甚至死亡。
口腔頜面外傷所導(dǎo)致的休克主要是創(chuàng)傷性休克或出血性休克。創(chuàng)傷性休克的處理原則是安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補(bǔ)液,以及使用藥物協(xié)助恢復(fù)和維持血壓。對(duì)失血性休克則應(yīng)緊急加壓輸血,補(bǔ)充其血容量,以恢復(fù)血壓并加以維持。
(四)伴發(fā)顱腦損傷口腔頜面部創(chuàng)傷經(jīng)常伴有顱腦的損傷,如腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等�?梢砂榘l(fā)顱腦損傷應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診給予排除;已確診伴有顱腦損傷,則頜面部損傷要退居次要地位,除局部止血保持呼吸道通暢外,首先由腦外科處理顱腦損傷,待病情穩(wěn)定后再處理頜面部損傷,以免危及病人生命。
口腔頜面部軟組織損傷和機(jī)體其他部位損傷一樣,從損傷的類型可分為擦傷、挫傷、刺傷、撕裂傷和撕脫傷等;從損傷部位可分前額、眉弓、眼瞼、耳、鼻、頰、唇(上、下)、頦舌、腭、牙齦和口底等。
顏面部軟組織的特點(diǎn)是皮膚薄而嫩,富有彈性,皮下組織疏松含有表情肌,因此外傷后出血多,腫脹明顯,裂口較大。此外,還應(yīng)注意到面部解剖的特殊結(jié)構(gòu),如涎腺及其導(dǎo)管,面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等。
頜面部軟組織損傷后的處理原則和一般外科相同,但也有其特殊性。
一、頜面部軟組織損傷清創(chuàng)縫合術(shù)
一般認(rèn)為,細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)口6~12h以內(nèi),系處于靜止或適應(yīng)環(huán)境時(shí)期,尚未大量繁殖,多停留在損傷組織的表面,通過機(jī)械性的沖洗和清創(chuàng)易被清除,可按無菌創(chuàng)口處理原則作嚴(yán)密縫合。但由于頜面部血運(yùn)豐富,抗感染力和創(chuàng)口愈合力強(qiáng),若無明顯感染,傷后24~48h,甚至數(shù)日后仍可行清創(chuàng)縫合。對(duì)估計(jì)可能發(fā)生感染,清創(chuàng)后縫合間隔距離稍為加寬,亦可放置引流條,方能獲得良好的愈合效果。對(duì)傷口已發(fā)生感染,不應(yīng)做初期縫合。
(一)麻醉 一般可在局麻下進(jìn)行,對(duì)兒童或不合作者應(yīng)行全麻。要保持呼吸道通暢,防止誤吸。
(二)清創(chuàng)
1.準(zhǔn)備 剃去傷口周圍皮膚上的毛發(fā),清除皮膚上的油垢(可用汽油或乙醚),用肥皂水和生理鹽水洗凈創(chuàng)口周圍的皮膚。
2.清洗傷口 徹底清洗創(chuàng)口,可在局麻下進(jìn)行。用消毒的肥皂水和生理鹽水,或1.5%~3%雙氧水和生理鹽水沖洗傷口,清除異物和血凝塊。
3.清理創(chuàng)口創(chuàng)口沖洗干凈后,消毒周圍皮膚,鋪消毒巾,進(jìn)行清創(chuàng)處理。原則上盡量保存組織,只清除壞死的組織,不要輕易地犧牲過多的組織,以免引起組織缺損畸形。
4.縫合 縫合前先用溫鹽水沖洗傷口,進(jìn)行徹底止血。先關(guān)閉與口腔或鼻腔相通的傷口,用軟組織覆蓋暴露的骨面,再依次按層縫合。皮膚縫合用小針細(xì)線(3-0~5-0),創(chuàng)緣要對(duì)齊縫平。唇緣、口角、鼻翼、鼻孔、眼瞼和眉弓一定要準(zhǔn)確對(duì)位,以免術(shù)后遺留明顯疤痕,造成畸形和功能障礙。
損傷組織如有缺損、移位或感染,清創(chuàng)后不能作嚴(yán)密縫合,應(yīng)使組織盡可能先恢復(fù)正常位置,等后期再作處理。
二.口腔穿通傷縫合術(shù)
顏面組織損傷與口腔相通,重要的是面頰部的穿通,因?yàn)槊骖a部范圍大,往往組織缺損多。為了避免口內(nèi)分泌物和飲食對(duì)傷口的污染,減少感染機(jī)會(huì),應(yīng)盡早關(guān)閉穿通的傷口。根據(jù)組織損傷和缺損的具體情況,決定其縫合方法。
(一)無組織缺損 清創(chuàng)后先縫合口腔粘膜層,用大量鹽水進(jìn)行徹底的沖洗,再依次縫合肌層和皮膚層。
(二)口腔粘膜無缺損或缺損較少,而皮膚組織缺損較多 要嚴(yán)密縫合粘膜層,必要時(shí)進(jìn)行粘膜下潛行分離以關(guān)閉口腔穿通口。面頰部皮膚軟組織缺損區(qū)可用局部皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修補(bǔ);若缺損較大,不能用局部皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修補(bǔ)缺損,可用不銹鋼絲作減張定向拉攏縫合或游離植皮消滅創(chuàng)面,待后期再作整復(fù)。
(三)面頰全層組織缺損較多 不可勉強(qiáng)將組織拉攏縫合,否則創(chuàng)口愈合后將造成開口困難或面部畸形。此時(shí)應(yīng)將創(chuàng)緣的皮膚與口腔粘膜相對(duì)縫合(圖88-1)。消滅創(chuàng)緣的創(chuàng)面,遺留的洞穿性缺損后期再作整復(fù)手術(shù)。
三、腭部創(chuàng)傷的處理:
腭部損傷多見于兒童,常因尖銳玩具等物品放在口腔里不慎摔倒所致�?砂l(fā)生在硬腭或軟腭,表現(xiàn)為軟組織的刺傷、撕裂傷或穿通傷。
圖88-1 面頰全層組織較大面積缺損的處理
(一)硬腭損傷�、贌o組織缺損經(jīng)清創(chuàng)后在創(chuàng)口兩側(cè)做粘膜下潛行分離直接縫合。②組織缺損不多,可在硬腭兩側(cè)做松弛切口,貼骨面進(jìn)行分離,然后直接縫合。雙側(cè)松弛切口可填塞碘仿紗條(圖88-2a,b)。③組織缺損多,用雙側(cè)松弛切口不能達(dá)到縫合的目的,可用局部粘膜瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)創(chuàng)面(圖88-2c,d)。
圖88-2 硬腭組織缺損的處理
a兩側(cè)作松弛性切口;b兩側(cè)松弛切口作貼骨分離,損傷處直接縫合;
c、d不能用松弛切口縫合者,可用粘膜瓣修補(bǔ)。
(二)軟腭損傷 軟腭損傷無論是部分或全層均可在清創(chuàng)后按層次直接縫合。
四、舌損傷的處理
舌是運(yùn)動(dòng)器官,其功能是攪拌食物和說話。舌的血運(yùn)豐富,抗感染力和愈合力強(qiáng),故清創(chuàng)時(shí)一般不作組織的切除,縫合時(shí)一定要保持舌的長(zhǎng)度,以免術(shù)后影響其功能。為了保持舌的長(zhǎng)度,舌損傷一般采用縱行縫合,千萬不要將舌尖向后轉(zhuǎn)折縫合,否則舌長(zhǎng)度縮短,將影響功能(圖88-3)。別外在縫合時(shí)還一定要保持舌游離部分的長(zhǎng)度,舌尖能抬起,恢復(fù)其發(fā)音的準(zhǔn)確性�?p合方式以褥式加間斷為宜,可以達(dá)到對(duì)合傷口和止血的目的。
圖88-3 舌損傷的處理
a.舌損傷應(yīng)縱形縫合,以保證其功能;b.橫形縫合舌縮短,舌歪向一側(cè)。
口腔頜面部硬組織損傷包括牙齒、牙槽骨、下頜骨、上頜骨、顴骨、顴弓和鼻骨等。牙齒、牙槽骨、下頜骨和上頜骨的損傷常出現(xiàn)牙齒折斷、脫落或骨折片移位,牙齒的咬合關(guān)系錯(cuò)亂,破壞了患者的咀嚼功能。因此,在處理口腔頜面部硬組織損傷,進(jìn)行頜骨骨折復(fù)位固定時(shí),必須強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患者牙齒的咬合關(guān)系,方能恢復(fù)頜骨的正常解剖關(guān)系和咀嚼功能。
由于口腔頜面部血運(yùn)豐富,骨折愈合快,因此對(duì)上、下頜骨骨折應(yīng)行早期復(fù)位固定,否則當(dāng)其形成纖維性錯(cuò)位愈合,則其錯(cuò)位就難以糾正。一般認(rèn)為頜面部骨折復(fù)位時(shí)間應(yīng)爭(zhēng)取在傷后10天以內(nèi)進(jìn)行。此外,頜面部骨折常伴有不同程度的顱腦損傷,在顱腦損傷未脫離危險(xiǎn)以前,只能作簡(jiǎn)單的復(fù)位處理。待腦損傷基本控制后方可作進(jìn)一步的復(fù)位固定。否則將影響治療效果并危及患者的生命。
(一)牙齒脫位 多因暴力撞擊所致。根據(jù)受力的方向和大小,可出現(xiàn)不同情況。牙齒可向內(nèi)、向外、向上或向下移位,甚至完全脫出牙槽窩,還常伴有齒槽骨的骨折。治療的原則是盡量保存牙齒�?稍诰致橄聦⒁莆坏难例X復(fù)位并行固定。如果牙齒脫落,但時(shí)間不長(zhǎng),局部齒槽骨情況好,沒有明顯的吸收,則經(jīng)清創(chuàng)后將脫落的牙齒清洗干凈再植入牙槽窩內(nèi)并固定。固定方法可采用不銹鋼絲、牙線或縫合線做結(jié)扎固定,簡(jiǎn)單易行。
(二)牙齒折斷 可分冠折、根折和冠根聯(lián)合折三種。牙冠折斷易被發(fā)現(xiàn)。牙根折斷表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)、疼痛和觸痛,X片顯示有折斷線。根據(jù)牙折的不同情況采用不同的治療方法。牙冠折斷而牙髓未暴露者,可用牙齒脫敏療法加以保存。牙髓外露,可在局麻下拔髓作根管治療。牙根折斷或牙根與牙冠聯(lián)合折斷,則應(yīng)將牙齒拔除。
多見于前牙部分,或以單獨(dú)發(fā)生,亦可伴有頜骨骨折或其他部位骨折。臨床上牙槽骨骨折常伴有口唇和牙齦組織的損傷,骨折片移位、活動(dòng),搖動(dòng)一個(gè)牙齒時(shí)其他鄰牙亦隨之活動(dòng),可有咬合錯(cuò)亂、牙齒折斷或脫落。治療為在局麻下將牙槽骨復(fù)位,用金屬絲牙弓作結(jié)扎固定。
上頜骨為面中部最大的骨胳,左右對(duì)稱,骨板較薄,骨質(zhì)多疏松,血供豐富。其間有上頜竇,為副鼻竇中最大者。上頜骨周圍與顴骨、額骨、鼻骨、淚骨、篩骨、蝶骨和腭骨銜接,形成一拱形支柱結(jié)構(gòu),輕微的外力不易造成骨折;過大的外力不但其本身產(chǎn)生骨折,同時(shí)可破壞鄰近骨胳,發(fā)生顱底骨折和顱腦外傷,引起嚴(yán)重的后果。
上頜骨骨折可以是單側(cè)的、雙側(cè)的、部分的或全上頜骨的骨折。骨折易發(fā)生在相鄰的骨縫線上,臨床檢查或閱讀X片時(shí),要注意這些區(qū)域的改變,以免誤診或漏診。
上頜骨骨折常與鼻腔、口腔和副鼻竇相通,雖然上頜骨的血運(yùn)豐富,抗感染力強(qiáng),仍應(yīng)重視抗感染問題。
(一)臨床表現(xiàn) 上頜骨骨折具有腫脹、疼痛、稱位、出血、感覺異常和功能障礙等骨折的共性。但由于上頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特點(diǎn),骨折時(shí)又有其特殊性
1.上頜骨骨折的類型1901年LeFort按照上頜骨骨折的好發(fā)部位,將上頜骨骨折分為三型。
LeFortⅠ型即低位骨折。骨折線從梨狀孔下部水平向后伸延,經(jīng)牙槽突底部上頜結(jié)節(jié)上方,至于蝶骨的翼突(圖88-4)。使上口蓋骨(牙槽骨、硬腭)與頜骨分離,借助口腔、鼻腔和上凳竇粘膜使骨折片相連,搖動(dòng)上頜上個(gè)牙齒時(shí),整個(gè)骨折片活動(dòng)。伴有口腔、鼻腔出血,口蓋骨向下移位,牙齒損傷等。
圖88-4 上頜骨骨折Ⅰ型
圖88-5 上頜骨折骨Ⅱ型
LeFortⅡ型即中位骨折。骨折線橫過鼻梁向兩側(cè)沿眶內(nèi)下到眶底,再通過顴骨下方或顴上頜縫向后達(dá)蝶骨翼突(圖88-5)。有時(shí)可波及篩竇達(dá)顱前凹。檢查可見鼻及眶下緣變形,鼻和結(jié)膜下出血,腦脊液外流等。
LeFortⅢ型即高位骨折。骨折線經(jīng)過鼻梁,向后經(jīng)眶部、顴骨上方向后達(dá)蝶骨的翼突,出現(xiàn)完全的顱面分離(圖88-6),側(cè)面觀如圖88-7。該型為三類中最嚴(yán)重者,常伴有顱腦損傷、顱底骨折。臨床上出現(xiàn)面中部凹陷、結(jié)膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血,腦脊淮外流等。
圖88-6 上頜骨骨折Ⅲ
圖88-7 上頜骨骨折LeFort三型的側(cè)面觀
由于暴力的大小和方向不同,臨床上所見的上頜骨骨折并非按典型的LeFort的分型出現(xiàn),往往是一種非典型性骨折。有時(shí)上頜骨骨折線通過中線,使上頜骨左右分開,骨折片向兩側(cè)移位。LeFort的分類法對(duì)提示損傷的嚴(yán)重性和指導(dǎo)治療等方面有一定價(jià)值。
2.骨折片移位和咬
狀態(tài)。上頜骨縱行骨折,即上頜骨從正中分開,向兩側(cè)移位。依據(jù)其移位的情況不同,其咬合可呈顯上牙舌尖與下牙頰尖相對(duì)或舌尖咬在下牙頰尖的外側(cè)。當(dāng)上頜骨骨折片被推向后上方時(shí),則前牙呈切
;骨折片下墮時(shí),則出現(xiàn)過早咬合�?傊煌墓钦垲愋涂沙曙@不同類型的錯(cuò)
。
3.眼球運(yùn)動(dòng)障礙 上頜骨骨折累及眶板時(shí),眼球位置常發(fā)生變化,常見者為眼球下降而出現(xiàn)復(fù)視。眼肌或眼的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損,則眼球運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)視覺障礙。眼神經(jīng)受損時(shí),可出現(xiàn)失明。此外,臨床上常出現(xiàn)眼瞼水腫,結(jié)膜下出血,眼裂縮小等。
4.顱腦損傷 上頜骨與顱骨緊密相連,當(dāng)受到暴力發(fā)生骨折時(shí),常伴有腦震蕩,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱底骨折,損傷顱底的重要結(jié)構(gòu),使病情加重。
(二)診斷對(duì)外傷的病人,首先要詳細(xì)詢問病史,了解受傷的全部過程,依據(jù)臨床表現(xiàn),體格檢查和X片等輔助檢查,做出正確診斷并不困難。X片檢查首先要在病人全身情況允許的情況下才能拍攝。攝片以鼻頦位為主,必要時(shí)可加攝頭顱側(cè)位,病人全身情況危重不宜搬動(dòng)時(shí),暫且不可攝片。依據(jù)臨床表現(xiàn)如面部腫脹,皮下瘀斑,咬合錯(cuò)亂,上頜骨異�;顒�(dòng),咬合無力,局部壓痛,能捫到骨折線等亦可做出診斷。待全身情況好轉(zhuǎn)再攝片檢查,明確骨折線的走向,制訂治療方案。
(三)治療 頜骨骨折的治療原則是骨折片復(fù)位和固定,恢復(fù)其正常的咬合關(guān)系、咀嚼功能和面貌。
常用的復(fù)位方法有手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開復(fù)位;固定方法有單頜固定、結(jié)扎固定、頜間結(jié)扎固定、顱頜固定和骨間固定。臨床上可依據(jù)不同的損傷和錯(cuò)位,選用不同的復(fù)位方法和固定方法。
現(xiàn)將最簡(jiǎn)單而常用的復(fù)位方法和固定方法進(jìn)行介紹,復(fù)雜的治療將由�?漆t(yī)生承擔(dān)。
1.手法復(fù)位固定適用于單純性頜骨骨折的早期,骨折片活動(dòng),用手法就能將移位的骨折片恢復(fù)到正常位置�?稍诰致橄逻M(jìn)行。骨折片復(fù)位后可用頜金屬絲夾板結(jié)扎固定,亦可用頜間結(jié)扎固定,即利用下頜牙弓固定上頜,同時(shí)還要采用顱頜繃帶或頦兜協(xié)助固定。
2.牽引復(fù)位固定 適用于手法不能復(fù)位,骨折已超過1周以上并有初期纖維愈合。一般可分口內(nèi)法和口外法兩種。
(1)口內(nèi)腭側(cè)牽引復(fù)位固定:適用于上頜骨縱行骨折,骨折片向兩側(cè)移位造成腭部裂開者。在骨折線兩側(cè)牙齒上分段栓結(jié)鋁絲夾板,在腭側(cè)用橡皮圈向中間牽引,直至骨折片復(fù)位,恢復(fù)正常咬合關(guān)系,再維持3周,即可去牽引(圖88-8)。
(2)頜間牽引復(fù)位固定:適用于單側(cè)的上頜骨骨折,骨折片發(fā)生移位。或LeFert型輔助牽引,在上、下頜牙列上安裝帶鉤的牙弓夾板,用橡皮圈作頜間牽引,將上頜移位的骨折片牽引至正常的咬合位置,再進(jìn)行頜間結(jié)扎固定(圖88-9))
圖88-8 上頜骨縱形骨折口內(nèi)腭側(cè)牽引復(fù)位固定法
圖88-9 上頜骨骨折頜間牽引復(fù)位固定
圖88-10 上頜骨骨折口外牽引復(fù)位固定
圖88-11 上頜骨骨折切開復(fù)位常用切口部位
(3)口外牽引固定:適用于上頜骨骨折用頜間牽引無效,或伴有其他面骨骨折,骨折片是后退嵌入式移位。在上頜牙列安置帶掛鉤唇弓夾板,在頭部打石膏帽,從石膏帽前方伸出鋼條支架,然后在牙弓夾板與鋼條之間用橡皮條牽引,使向后移位的骨折片向前復(fù)位(圖88-10)。復(fù)位后再作頜間結(jié)扎固定,即用下頜骨固定上頜骨。
3.切開復(fù)位固定 適用于骨折片不能用牙齒或牙弓作復(fù)位固定,或者骨折已錯(cuò)位愈合,采用口內(nèi)、外牽引無效者。切開復(fù)位的切口視骨折的部位而定,一般均選擇在隱敝區(qū),如眶下緣、眶外側(cè)緣和鼻唇溝等部位(圖88-11),暴露骨折線斷端,鉆孔,用不銹鋼絲結(jié)扎固定。
下頜骨是面部下1/3最大的骨胳,同時(shí)也是面部唯一能活動(dòng)的骨胳。呈弓形,由下頜體、下頜角、下頜升支、喙?fàn)钔缓枉翣钔唤M成。骨皮質(zhì)較厚,骨疏質(zhì)較少,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比上頜骨堅(jiān)實(shí)。但也有幾處薄弱區(qū)域,如頦部正中聯(lián)合、雙側(cè)頦孔區(qū)、雙側(cè)下頜角和雙側(cè)髁狀突頸部,受到外力撞擊時(shí),均易發(fā)生骨折(圖88-12)。此外,下頜骨是升頜肌群(即閉口肌群)和降頜肌群(即開口肌群)附著的地方,當(dāng)下頜骨發(fā)生骨折時(shí),由于肌肉相互間的平衡被破壞,骨折片常因咀嚼肌不同方向的牽引而產(chǎn)生不同方向的移位,致使開口、閉口活動(dòng)受限,牙列變形,咬合錯(cuò)亂,咀嚼功能和語言功能出現(xiàn)障礙。
圖88-12 下頜骨易發(fā)生骨折的薄弱區(qū)域
(一)臨床表現(xiàn) 除具有一般骨折的臨床表現(xiàn)外,下頜骨骨折還有其特殊的表現(xiàn)。
1.骨折片移位 依據(jù)外力的方向和大小,骨折可發(fā)生在單側(cè),亦可發(fā)生在雙側(cè);可為閉合性骨折,亦可為開放性骨折。不同部位的骨折,產(chǎn)生不同情況的移位。
(1)下頜骨正中骨折:骨折線可是單發(fā)的,亦可是雙發(fā)的或粉碎的。單發(fā)的正中骨折,其兩側(cè)肌肉牽引力相等,故常無明顯移位。雙發(fā)的骨折,由于頦舌骨肌的牽引,骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺損,由于雙側(cè)下頜舌骨肌的牽引,兩側(cè)的骨折片向中線移位,使下頜牙弓縮窄,下頜后縮。
(2)頦孔區(qū)骨折:由于頦孔的存在,在解剖學(xué)上是個(gè)薄弱環(huán)節(jié),受到外力時(shí)易發(fā)生骨折。臨床上多見為單側(cè)頦孔區(qū)垂直性骨折,下頜骨被分成兩段,后段由于嚼肌、顳肌、翼內(nèi)肌和下頜舌肌骨的牽引向上、向內(nèi)移位,而前段由于頦舌骨肌和下頜舌骨肌的牽引向內(nèi)下方移位,前牙可出現(xiàn)開
。
(3)下頜角區(qū)骨折:該區(qū)由于有第三磨牙(智齒)的存在。尤其是阻生時(shí),使該區(qū)骨質(zhì)更加薄弱,易發(fā)生骨折。若骨折線在下頜角,因兩側(cè)的骨折片都有嚼肌和翼內(nèi)肌附著,骨折片可不發(fā)生移位;若骨折線在肌肉附著的前方,前面的骨折片由于降頜肌群的牽引向下、向后移位,后面的骨折片由于升頜肌群的牽引向上、向內(nèi)移位。
(4)髁狀突骨折:髁狀突頸部是下頜骨最細(xì)弱的地方,一般多因暴力作用于頦部而產(chǎn)生間接的骨折。骨折可發(fā)生在單側(cè),亦可同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)。由于翼外肌的作用,髁狀突被拉向前內(nèi)方移位。顳肌和嚼肌將下頜牽拉向上,單側(cè)骨折則對(duì)側(cè)出現(xiàn)開
。
2.咬合錯(cuò)亂 下頜骨骨折后,由于骨折片的移位,可出現(xiàn)各種不同情況的錯(cuò)
、反
等。此外,下頜骨由于連續(xù)性破壞,當(dāng)做開閉口活動(dòng)時(shí),下頜骨可出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)。
3.開口受限和吞咽困難 由于下頜骨的骨折,局部腫脹疼痛,骨折片移位,下頜關(guān)節(jié)損傷和肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)等原因,致使患者出現(xiàn)開口受限,吞咽困難,有時(shí)還出現(xiàn)流涎。
(三)診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和檢查做出診斷并不困難。面頜部創(chuàng)口、腫脹、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折處的壓痛最為明顯,若捫及骨折的活動(dòng)度和摩擦音,就可確診。在全身情況允許之下,X片檢查萬不可少。它不僅提示骨折的準(zhǔn)確部位、方向、數(shù)目,骨折片移位的情況和牙齒與骨折線的關(guān)系,而且對(duì)治療方案的制定起著非常重要的作用。
(四)治療 頜骨骨折的治療要有整體觀念,在受傷的早期,應(yīng)注意有無顱腦損傷和其他部位的損傷。有顱腦損傷的患者不可過早施行手術(shù),以搶救生命為主。待全身情況穩(wěn)定再進(jìn)行頜面部創(chuàng)傷的處理。
在治療下頜骨骨折時(shí),必須注意恢復(fù)正確的咬合關(guān)系,才能恢復(fù)患者的咀嚼功能。
1.開放性下頜骨骨折的處理
(1)單純性骨折或無骨缺損:首先按原則進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng),檢查有無與口腔穿通。若與口腔穿通,則先關(guān)閉口腔,清洗后再做骨折的處理。顯露骨折線,在兩側(cè)骨斷端各鉆兩孔,用不銹鋼絲做交叉式骨間固定,然后縫合軟組織。若軟組織缺損過多,不能做直接縫合,可根據(jù)缺損的具體情況,在局部設(shè)計(jì)滑行皮瓣覆蓋骨面,以確保骨折的愈合�;衅ぐ赀z留的創(chuàng)面可用游離植友覆蓋。
(2)粉碎性骨折或骨缺損:清創(chuàng)關(guān)閉口腔穿通傷后,由于骨缺損不能做骨間固定者,可使用特制的唇弓夾板,先行單頜結(jié)扎,保持其正常的頜弓(圖88-13),再行頜間結(jié)扎,恢復(fù)其咬合關(guān)系,并利用上頜固定下頜。此外,在有條件的情況下,可在骨缺損區(qū)兩斷端間植入不銹鋼夾板,兩端各有兩顆螺旋釘固定,恢復(fù)正常頜弓和咬合關(guān)系。兩者均可在后期行植骨術(shù)修復(fù)骨缺損。
圖88-13 下頜骨粉碎性骨折可用唇弓夾板固定
圖88-14 顴骨及顴骨弓骨折
2.閉合性骨折的處理
(1)結(jié)扎固定可分單頜結(jié)扎和頜間結(jié)扎。①單頜結(jié)扎固定:適用于無明顯移位的單純性頜骨骨折。將牙弓夾板用細(xì)鋼絲結(jié)扎在牙列的外側(cè)面。患者仍可開口活動(dòng),對(duì)語言和進(jìn)食影響不大。②頜間牽引固定:該法是頜骨骨折最常用的固定方法,適用于各個(gè)部位及各個(gè)類型的頜骨骨折。利用上、下頜牙齒作結(jié)扎或安置夾板,把移位的骨折片牽引固定在正常咬合關(guān)系的位置上,骨折愈合后能恢復(fù)正常的咀嚼功能。頜間固定一般4周左右即可拆除,逐步開口練習(xí),同時(shí)密切觀察骨折愈合情況。
(2www.med126.com)骨間固定:適用于新鮮骨折、陳舊性骨折、小兒的骨折和無牙的頜骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手術(shù)進(jìn)路根據(jù)骨折部位而定,以顯露骨斷端為目的。鉆孔部位應(yīng)在下頜體近下緣處,距骨折線約0.5~1.0cm,以免損傷牙根、牙胚或下齒槽神經(jīng)。
下頜骨骨折可單獨(dú)使用骨間固定,亦可同時(shí)采用牙弓夾板、頜間結(jié)扎或頦兜做輔助固定,以利于骨折的愈合。
顴骨和顴骨弓是顏面外側(cè)最突起的部分,受到外力時(shí)易發(fā)生骨折,尤其是顴弓骨質(zhì)細(xì)弱,更易發(fā)生骨折(圖88-14)。顴骨骨折常伴顴骨弓骨折,而顴骨弓骨折則可單發(fā)。
(一)臨床表現(xiàn) 主要是面部塌陷畸形、開口受限、復(fù)視等。
顴部受到直接外力的撞擊,顴骨或顴弓發(fā)生骨折,骨折片向內(nèi)移位。在傷后短時(shí)間內(nèi)局部出現(xiàn)塌陷畸形。待局部軟組織腫脹,其凹陷畸形即不明顯,此時(shí)易被誤診或漏診。數(shù)日后其腫脹消退,畸形可再次出現(xiàn)。開口受限,多見于顴骨弓的凹陷性骨折。凹陷的骨折片壓迫顳肌或阻礙喙突的活動(dòng)。單純的顴骨骨折開口受限并不多見。復(fù)視和面部麻木,僅見于部分嚴(yán)重的顴骨骨折和眶下緣的骨折。由于眶外側(cè)壁內(nèi)陷,眼肌活動(dòng)失去平衡、局部組織水腫或血腫,使眼球移位而出現(xiàn)復(fù)視�?粝戮壒钦蹠r(shí),骨折片壓迫眶下神經(jīng),面部可出現(xiàn)麻木。骨折復(fù)位后,其面部麻木可逐漸消失。
眶周皮下和結(jié)膜下出血性瘀斑,亦為顴骨骨折的臨床表現(xiàn)之一。
(二)診斷 根據(jù)受傷史和臨床特點(diǎn),X片所見,做出明確診斷并不困難。面部可見雙側(cè)不對(duì)稱,受傷側(cè)顴部塌陷畸形,眼周皮肝作結(jié)膜下瘀斑;局部壓痛,眶下緣可捫到骨不連續(xù),有突出的骨棘,顴弓處凹陷,開口受限等。X片檢查以鼻頦位為宜,患者上頜竇由于充滿血液其密度可增高,同時(shí)可見到眶下緣,眶側(cè)緣等處有骨折線,顴骨內(nèi)陷;顴弓骨折在顱底位的X片上可呈“V”形向內(nèi)凹陷的骨折。
(三)治療 主要是手術(shù)復(fù)位。一般常用的是口內(nèi)法,面部不留疤痕。但對(duì)口內(nèi)復(fù)位困難或移位較大的顴骨骨折可用口外切開骨間固定�?稍诰致橄逻M(jìn)行,在骨折線處注射2%奴fo卡因,切口處用1%奴fo卡因局部浸潤(rùn)。
1.內(nèi)切開復(fù)位適用于顴骨弓的凹陷骨折和輕度移位的顴骨骨折。在上頜第二磨牙頰側(cè)齦頰移行部作切口,切開粘膜,向后上作鈍性分離,顯露喙突前緣,用一平頭骨膜分離器順喙突外側(cè)向上直達(dá)骨折的顴弓下方。左手放在口外骨折凹陷處,右手持骨膜分離器用力向外挑,將凹陷性骨折抬起復(fù)位。由于骨折線不整齊,復(fù)位后相互插的很緊,故一般不需要固定,但注意不要再受外力。
顴骨骨折亦可利用該法,只是將骨膜分離器按放在顴骨顳突的基部,用力向外抬,亦可使輕度移位的骨折復(fù)位。
嚴(yán)重的顴骨骨折,作口腔粘膜切開后,可發(fā)現(xiàn)上頜竇的外側(cè)壁有粉碎性骨折,此時(shí)可將圓頭骨膜分離器通過破碎的上頜竇外側(cè)壁插入上頜竇內(nèi),用力向外將移位的顴骨復(fù)位,但經(jīng)常要和口外骨間固定法相結(jié)合作用,才能達(dá)到滿意的效果。
圖88-15 顴骨骨折切開復(fù)位骨間固定
粉碎性的顴骨骨折,經(jīng)上頜竇復(fù)位后,可用碘仿紗條填塞上頜竇,保持顴骨的位置。然后行下鼻道開窗,將填塞的碘仿紗條的一端穿入鼻腔,嚴(yán)密縫合口腔粘膜,兩周后再通過鼻腔抽出填塞的碘仿紗條。
2.切開復(fù)位骨間固定 適用于口內(nèi)復(fù)位法不易復(fù)位及移位較大的顴骨骨折。切口在眶下緣和眶側(cè)緣,長(zhǎng)1.0~1.5cm,切開皮膚直達(dá)骨折線處,用鉆鉆孔,不銹鋼絲內(nèi)固定(圖88-15),結(jié)扎復(fù)位。
顳下頜關(guān)節(jié)脫位是下頜骨的髁狀突滑出關(guān)節(jié)以外,不能自行復(fù)位�?梢园l(fā)生在單側(cè),亦可發(fā)生在雙側(cè)。臨床上常見者為急性關(guān)節(jié)前脫位和復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)前脫位。
急性下頜關(guān)節(jié)前脫位一般因大開口,如打哈欠、唱歌、咬大塊硬食物或惡心嘔吐時(shí),翼外肌持續(xù)性收縮,將髁狀突拉過關(guān)節(jié)經(jīng)節(jié),同時(shí)升頜肌群發(fā)生反射性的攣縮,致使髁狀突破阻擋在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前方,不能自行復(fù)位。另外當(dāng)被動(dòng)開口用力過大、過猛時(shí),如使用開口器、氣管鏡、食管鏡、胃鏡以及全麻氣管插管使用的直接喉鏡等均可使關(guān)節(jié)脫位。急性關(guān)節(jié)脫位如果未得到及時(shí)正確的治療,可并發(fā)關(guān)節(jié)盤損傷,關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶組織松弛而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位。
一、臨床表現(xiàn)
病人呈開口狀態(tài),不能閉口,流涎,進(jìn)食及說話均困難,表現(xiàn)為極度痛苦。
檢查可見下頜運(yùn)動(dòng)受限,前牙呈開
。脫位側(cè)耳屏前方凹陷,顴弓下方顯膨隆。X片顯示髁狀突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前方。
二、治療
急性關(guān)節(jié)脫位要及時(shí)復(fù)位,復(fù)位后要限制下頜的運(yùn)動(dòng)。最常用的方法是口內(nèi)手法復(fù)位。復(fù)位前可用手按摩雙側(cè)嚼肌,使肌肉松弛。一般不需要麻醉。
復(fù)位時(shí)患者坐在牙科椅上或坐在矮凳上,頭依后墻,其下頜牙齒的咬合面要低于醫(yī)生肘關(guān)節(jié)水平。醫(yī)生站在患者的前方,雙手拇指纏以紗布,以免咬傷。然后伸入患者口內(nèi),放在下頜磨牙咬合面上,其余四指托住下頜骨下緣(圖88-16)。復(fù)位時(shí)雙拇指用力壓下頜骨向下,同時(shí)其余四指將下頜頦部往上托,使位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方的髁狀突移到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時(shí),再向后上方推送,將髁狀突送入關(guān)節(jié)凹內(nèi)(圖88-17)。若為雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位,可先復(fù)位一側(cè),然后再?gòu)?fù)位另一側(cè)。
圖88-16 顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位時(shí)患者體位
圖88-17 顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法
當(dāng)髁狀突復(fù)位后,已恢復(fù)正常咬合關(guān)系,用彈力繃帶或普通繃帶包扎固定下頜2~3周限制下頜運(yùn)動(dòng),以免再脫位。如果復(fù)位后未得到固定或固定時(shí)間太短,被撕裂的組織未得到完全恢復(fù),可以繼發(fā)復(fù)發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及顳下頜關(guān)節(jié)紊知己綜合征。