病理學(xué):第二節(jié)　感染性疾病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，按病因分有病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的疾病。病原體可通過下列途徑入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①血源性感染——膿毒血癥，感染性栓子等。②局部擴(kuò)散——顱骨開放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎等；③直接感染，創(chuàng)傷或醫(yī)源性（腰椎穿刺等)感染；④經(jīng)神經(jīng)感染，某些病毒發(fā)狂犬病病毒可沿周圍神經(jīng)，單純皰疹病毒可沿嗅神經(jīng)、三叉神經(jīng)入侵中樞神經(jīng)而引起感染。神經(jīng)系統(tǒng)的免疫部署特點(diǎn)在于：①血腦屏障和血管周圍間隙（Virchow-Robin space，V-R間隙)不僅構(gòu)筑了一條天然防線，而且在一定程度上限制了炎癥反應(yīng)向腦實(shí)質(zhì)伸展；②無固有的淋巴組織和淋巴管，免疫活性T、B細(xì)胞均須由周圍血液輸入。

一、細(xì)菌性疾病

（一)腦膜炎

腦膜炎（meningitis)可累有硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬腦膜炎（pachymeningitis)多繼發(fā)于顱骨感染。自從抗生素廣泛應(yīng)用以來，此病之發(fā)病率已大為減少。軟腦膜炎包括蛛網(wǎng)膜和軟腦膜炎癥，則頗為常見。因此目前腦膜炎實(shí)際上是指軟腦膜炎（leptomeningitis)而言。腦膜炎絕大部分由病原體引起，由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎是其中最主要的類型；少數(shù)則由刺激性化學(xué)藥品（如普魯卡因、氨甲蝶呤)引起。腦膜炎有3種基本類型：化膿性腦膜炎，淋巴細(xì)胞性腦膜炎（多由病毒引起)，慢性腦膜炎（可由結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、布氏桿菌及真菌引起)。本節(jié)重點(diǎn)敘述化膿性腦膜炎。

1．急性化膿性腦膜炎急性化膿性腦膜炎是軟腦膜的急性炎癥，大量炎性滲出物積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。其中流行性腦膜炎多在冬春季流行，其余病原的腦膜炎則多為散發(fā)性。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

急性化膿性腦膜炎的致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，細(xì)菌進(jìn)入上呼吸道后，大多數(shù)只引起局部炎癥，成為健康帶菌者；僅小部分機(jī)體抵抗力低下的患者，細(xì)菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，到達(dá)腦脊膜后引起腦膜炎。在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。

新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

流感桿菌腦膜炎多見于3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見，其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎，而在老人則常為大葉性肺炎的一種并發(fā)癥。

【病理變化】

肉眼觀，腦脊膜血管高度擴(kuò)張充血，病變嚴(yán)重的區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋著腦溝腦回，以致結(jié)構(gòu)模糊不清（圖16-10)，邊緣病變較輕的區(qū)域，可見膿性滲出物沿血管分布。在滲出物較少的區(qū)域，軟腦膜往往略帶混濁。膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經(jīng)交叉及鄰近各池。由于炎性滲出物的阻塞，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，可引起不同程度的腦室擴(kuò)張。

圖16-10 化膿性腦膜炎

蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量膿液堆積以致大部分腦表面的溝回結(jié)構(gòu)不清；腦膜血管高度擴(kuò)張充血

鏡下，蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤（圖16-11)。用革蘭染色，在細(xì)胞內(nèi)外均可找到致病菌。腦膜及腦室附近腦組織小血管周圍可見少量中性粒細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重者，動、靜脈管壁可受累并進(jìn)而發(fā)生脈管炎和血栓形成，從而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的出血性梗死。

圖16-11 化膿性腦膜炎

蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，血管擴(kuò)張充血

【臨床病理聯(lián)系】

急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發(fā)熱等感染性全身性癥狀外，常有一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為：

（1)顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更加顯著。

（2)腦膜刺激癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經(jīng)根在通過椎間孔處受壓，當(dāng)頸部或背部肌肉運(yùn)動時(shí)可引起疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直是頸部肌肉對上述情況所發(fā)生的一種保護(hù)性痙攣狀態(tài)。在嬰幼兒，由于腰背肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣可引起角弓反張（episthotonus)的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征)陽性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致，當(dāng)屈髖伸膝試驗(yàn)時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽性體征。

（3)顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對顱神經(jīng)，因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。

（4)腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個(gè)重要依據(jù)。

結(jié)局和并發(fā)癥

由于及時(shí)治療和抗菌素的應(yīng)用，大多數(shù)患者可痊愈，病死率已由過去70％～90％降低到50％以下。如治療不當(dāng)，病變可由急性轉(zhuǎn)為慢性，并可發(fā)生以下后遺癥：①腦積水：由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致；②顱神經(jīng)受損麻痹：如耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等；③腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死。

暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥是暴發(fā)型流行性腦脊膜炎的一種類型，多見于兒童。本病起病爭驟，主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、休克和皮膚大片紫瘢。與此同時(shí)，兩側(cè)腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為沃－弗（Waterhouse-Friederichsen)綜合片，其發(fā)生機(jī)制主要是大量內(nèi)毒素釋放所引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，患者腦膜變化輕微，病情兇險(xiǎn)，一般在起病24小時(shí)內(nèi)死亡。

2．結(jié)核性腦膜炎 詳見第十八章

（二)腦膿腫

【病因】

腦膿腫的致病菌既往以葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌等需氧菌為多見，近年來厭氧菌屬之鏈球菌，無芽胞革蘭陰性菌，類桿菌等亦成為常見的致病菌。

感染途徑

1．直接蔓延病菌通過顱骨骨折傷口或局部感染灶直接蔓延至腦而引起的腦膿腫，其中常見的局部感染灶為中耳炎、乳突炎和鼻竇炎。頭皮炎癥有時(shí)也可成為感染源�？咕�素廣泛應(yīng)用以來，上述病灶的發(fā)病率已顯著下降，腦膿腫來源于直接蔓延感染者也明顯減少。

2．血源性感染病菌來自體內(nèi)感染灶（肺膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)經(jīng)血流至腦而引起腦膿腫。特別值得注意的是在紫紺性先天性心臟病患者中，腦膿腫的發(fā)生率較高，這一情況可能與左右心之間短路的存在以及肺過濾細(xì)菌的作用不良有關(guān)。

【病理變化】

腦膿腫的部位與數(shù)目因感染途徑不同而異。一般由局部炎癥灶直接蔓延所致的腦膿腫常為單個(gè)，其中耳源性（中耳炎、乳突炎)腦膿腫多見于顳葉或小腦；鼻竇（額竇)炎引起的腦膿腫多見于額葉。血源性感染所致者常為多發(fā)性，可分布于大腦各部。

腦膿腫的發(fā)展規(guī)律和形態(tài)與全身其它器官的膿腫相似。急性膿腫發(fā)展迅速，境界不清，無包膜形成，可向四周擴(kuò)大，甚至破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，引起腦室積膿，可迅速致死。慢性膿腫邊緣毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞（源于血管壁)增生明顯，并伴有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，形成炎性肉芽組織和纖維包膜，境界清楚。膿腫周圍腦組織水腫明顯，并伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生（圖16-12)。

圖16-12 慢性腦膿腫

右側(cè)顳葉的腦膿腫與側(cè)腦室相通

【臨床病理聯(lián)系】

腦膿腫的臨床表現(xiàn)主要有兩個(gè)方面：

1．顱內(nèi)壓升高由于膿腫占位性效應(yīng)及其周圍明顯的腦水腫所致，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，小兒前囟飽滿。

2．局灶性癥狀局部腦組織破壞可引起相應(yīng)的功能障礙，臨床表現(xiàn)按病變部位而異，如大腦膿腫可引起半癱、抽搐，小腦膿腫可引起共濟(jì)失調(diào)等。

【結(jié)局】

膿腫小，治療及時(shí)，病灶可被完全吸收而消散。膿腫大，發(fā)展迅速，可引起顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，后果嚴(yán)重。如膿腫破裂引起腦室炎和腦膜炎，其后果嚴(yán)重，�？芍滤�，如及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和抗菌治療，可使死亡率減少到20％以下。

二、病毒性疾病

引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病的病毒種類繁多，病變可累及軟腦膜、腦、脊髓，其中腦脊髓疾病常伴有腦膜反應(yīng)，故腦脊液中亦可有多少不等的炎性細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病發(fā)病前，臨床上可有原發(fā)感染的前驅(qū)癥狀，如脊髓灰質(zhì)炎時(shí)的非特異性胃腸炎；有的前驅(qū)癥狀不明顯，如多灶性白質(zhì)腦病。

【基本病變】

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病有以下幾種基本變化：

（1)炎性細(xì)胞浸潤：以淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，漿細(xì)胞為主，常環(huán)繞血管形成血管套（圖16-13)。

圖16-13 血管套

血管周圍有炎性細(xì)胞環(huán)繞

（2)膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成：這是病毒性腦炎的特征性病變之一。由小膠質(zhì)細(xì)胞和（或)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生所致（圖16-14)。

圖16-14 膠質(zhì)結(jié)節(jié)

局部小膠質(zhì)細(xì)胞增生形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)

（3)包含體形成：多位于神經(jīng)細(xì)胞核中，呈圓形，嗜酸性染色，周圍有空暈，核仁被擠向一側(cè)（如單純皰疹病毒包含體)；有的位于胞漿中（如狂犬病Negri小體)。在各種包含體中只有Negri小體具有確診意義。除神經(jīng)元外，有些病毒（如進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的乳多泡病毒)可在少突膠質(zhì)細(xì)胞核中形成包含體。

（4)病變的定位：某種病毒對特定的神經(jīng)元有一定的親和性，故病變的定位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病中是一種較突出的現(xiàn)象，如脊髓灰質(zhì)炎病毒之與脊髓前角神經(jīng)元，狂犬病病毒之與海馬回神經(jīng)元，單純皰疹病毒之與顳葉神經(jīng)元等。定位的機(jī)制不明，可能與細(xì)胞表面受體有關(guān)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染可借血和（或)腦脊液中抗體、病變組織中病毒顆粒（電鏡觀察)、特異性病毒抗原（免疫組化法)以及病毒核酸片斷（原位分子雜交及多聚酶鏈反應(yīng)等)的檢出予以確診。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病中最主要的舉例如下：

（一)皰疹病毒感染

此病毒為DNA病毒，其中能經(jīng)起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者至少有四種：①單純皰疹病毒（HSV)，②帶狀皰疹病毒，③EB病毒，④巨細(xì)胞病毒，其中以單純皰疹病毒感染最為多見。

單純皰疹病毒腦炎是歐美常見的散發(fā)性腦炎，可見于新生兒（HSVⅡ型)或見于兒童和青年（HSVⅠ型)。發(fā)生在成人中的急性壞死性腦炎病情兇險(xiǎn)，死亡率為30％～70％。病變多累及一側(cè)或雙側(cè)顳葉或額葉下部，早期病變以壞死性脈管炎和局限性壞死較為突出。進(jìn)而壞死、出血嚴(yán)重，鄰近的腦膜和腦組織炎癥反應(yīng)明顯，分別表現(xiàn)為彌漫性淋巴細(xì)胞性腦膜炎和血管套形成，胞核中包含體見于神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞（少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞)。存活患者因顳葉損害常引起明顯的記憶力喪失，導(dǎo)致嚴(yán)重的癡呆。

（二)腸原病毒感染

最重要的腸原病毒為脊髓灰質(zhì)炎病毒，柯薩奇（Coxackie)病毒及ECHO病毒，它們都是小型RNA病毒，可引起淋巴細(xì)胞性腦膜炎及癱瘓性疾病。后者如脊髓前角灰質(zhì)炎，多為脊髓灰質(zhì)炎病毒所致，也可由其他病毒引起。近年來由于積極開展脊髓灰質(zhì)炎病毒免疫預(yù)防，柯薩奇病毒成為此病之常見病因。

脊髓灰質(zhì)炎（poliomyelitis)又稱脊髓前角灰質(zhì)炎，臨床上常伴有肢體癱瘓，故又有小兒麻痹癥之稱。本病是脊髓灰質(zhì)炎病毒所引起的散發(fā)性或流行性傳染病，患者多為兒童。

【病因及傳染途徑】

脊髓灰質(zhì)炎病毒有3種亞型，3型間并無交叉免疫。其中Ⅰ型是麻痹性脊髓灰質(zhì)炎常見病因。此病毒存在于患者的糞便和鼻咽分泌物中，主要經(jīng)消化道傳染，少數(shù)也可借飛沫經(jīng)呼吸道傳染。

病毒由消化道侵入機(jī)體后，在粘膜上皮內(nèi)繁殖，然后入血產(chǎn)生暫時(shí)性的病毒血癥。在機(jī)體免疫功能低下時(shí)，病毒可侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最后到達(dá)靶細(xì)胞（運(yùn)動神經(jīng)元，特別是脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞)。人體感染后，絕大多數(shù)表現(xiàn)為隱性感染，少數(shù)顯性感染病例按其受侵及病變程度之不同，可有3種表現(xiàn)：①輕型：暫時(shí)性病毒血癥階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)未受累，臨床上僅有頭痛，發(fā)熱及咽部和腸道癥狀；②非麻痹型：病毒到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)但僅引起輕微病變，如頸背部肌肉強(qiáng)直，腦脊液中細(xì)胞及蛋白質(zhì)增加（反應(yīng)性腦脊膜炎)，無癱瘓征象；③麻痹型：病毒損害運(yùn)動性神經(jīng)元，以脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元受損最嚴(yán)重，引起下運(yùn)動神經(jīng)元的癱瘓。以上3型中以麻痹型最少見，僅占顯性感染的0.1％～1％。

【病理變化】

1．病變的定位分布脊髓運(yùn)動神經(jīng)元受累最重，以脊髓頸、腰膨大為甚，其次為大腦前中央回的錐體細(xì)胞。除脊髓外，依次而上，病變愈上愈輕：延髓、腦橋、中腦、小腦、下視丘、視丘和蒼白球的運(yùn)動神經(jīng)元。大腦皮質(zhì)除前中央回外，很少受累，脊髓后角感覺神經(jīng)元偶爾也可被累及，但病變輕微。

2．組織變化脊膜顯示廣泛的充血和炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，有時(shí)也可見中性粒細(xì)胞；脊髓前角充血、水腫明顯，運(yùn)動神經(jīng)元有不同程度的變性和壞死（中央性Nissl小體溶解，核濃縮、溶解，鬼影細(xì)胞出現(xiàn)，大量神經(jīng)元脫失)伴淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。病變晚期噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象突出，并有多量泡沫細(xì)胞形成和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)瘢痕（圖16-15)。

圖16-15 脊髓灰質(zhì)炎

脊髓前角內(nèi)運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞變性壞死及消失，膠質(zhì)細(xì)胞增生，并有粒細(xì)胞浸潤

3．肉眼觀脊髓充血明顯，脊髓前角充血，病變嚴(yán)重者可顯示出血和壞死。晚期，前角萎縮，前根（運(yùn)動神經(jīng)根)萎縮、變細(xì)。癱瘓的肌肉明顯萎縮，肌纖維小，其間為脂肪組織和結(jié)締組織所填充。

【臨床病理聯(lián)系】

由于病變部位和嚴(yán)重程度的不同，臨床表現(xiàn)各異。神經(jīng)元損害須達(dá)到一定程度才會出現(xiàn)癱瘓癥狀，本病以脊髓腰膨大的病變最為嚴(yán)重，癱瘓常發(fā)生在下肢；其次為頸膨大，引起上肢癱瘓。腦干的運(yùn)動神經(jīng)核受累，可引起顱神經(jīng)麻痹，如面神經(jīng)麻痹（Ⅶ，對)，軟腭癱瘓（Ⅸ，對)，聲音嘶�。á�，對)，吞咽困難（Ⅻ，對)等。延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累可引起呼吸、血管運(yùn)動中樞障礙，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭而致死。

一般病例發(fā)病后1～2周即進(jìn)入臨床恢復(fù)期，癱瘓肢體開始有不同程度的恢復(fù)。未能完全恢復(fù)者，患者肌肉逐漸萎縮，成為后遺癥。

（三)蟲媒病毒感染

目前已知的蟲媒病毒有數(shù)百種之多，均為RNA病毒，其中能引起較嚴(yán)重疾病者有十余種。在我國常見的是由蚊傳播的乙型腦炎和蜱傳播的森林腦炎。

流行性乙型腦炎（epidemic　encephalitis B)是乙型腦炎病毒感染所致的急性傳染病，多在夏季流行，兒童發(fā)病率明顯高于成人，尤以10歲以下兒童為多，約占乙型腦炎的50％～70％。乙型腦炎之稱在于與冬季發(fā)生的昏睡性甲型腦炎相區(qū)別，后者自1925年后已無流行，僅有散發(fā)病例出現(xiàn)。

【病因及傳染途徑】

乙型腦炎病毒為RNA病毒，其傳播媒介為蚊（在我國主要為三節(jié)吻庫蚊)和長期貯存宿主。在自然界，其循環(huán)規(guī)律為：動物－蚊－動物，在牛、馬、豬等家畜中隱性感染率甚高，一般僅出現(xiàn)病毒血癥，成為人類疾病的傳染源和貯存宿主。帶病毒的蚊叮人吸血時(shí)，病毒可侵入人體，先在局部血管內(nèi)皮細(xì)胞及全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中繁殖，然后入血引起短暫性病毒血癥。病毒能否進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于機(jī)體免疫反應(yīng)和血腦屏障礙功能狀態(tài)。凡免疫能力強(qiáng)，血腦屏障礙功能正常者，病毒不能進(jìn)入腦組織致病，故成為隱性感染，多見于成人。在免疫功能低下，血腦屏障功能不健全者，病毒可侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致病，由于受染細(xì)胞表面有膜抗原存在，從而激發(fā)體液免疫與細(xì)胞免疫，導(dǎo)致?lián)p傷和病變的發(fā)生。

【病變】

本病病變廣泛累及整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)，但以大腦皮質(zhì)及基底核、視丘最為嚴(yán)重，小腦皮質(zhì)、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕，常僅限于頸段脊髓。

肉眼觀，腦膜充血，腦水腫明顯，腦回寬，腦溝狹；切面上在皮質(zhì)：深層、基底核、視丘等部位可見粟粒大小的軟化灶，其境界清楚，彌漫分布或聚集成群。

鏡下，可出現(xiàn)以下病變：

1)血管變化和炎癥反應(yīng)血管高度擴(kuò)張充血，可發(fā)生明顯的淤滯，血管周圍間隙增寬，腦組織水腫，有時(shí)可見環(huán)狀出血。灶性炎性細(xì)胞浸潤多以變性和壞死的神經(jīng)元為中心，或圍繞血管周圍間隙形成血管套（圖16-13)。浸潤的炎性細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，僅在早期有為數(shù)不多的中性粒細(xì)胞。

2)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死病毒在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)增殖，導(dǎo)致細(xì)胞的損傷，表現(xiàn)為細(xì)胞腫脹，Nissl小體消失，胞漿內(nèi)空泡形成，核偏位等。病變嚴(yán)重者神經(jīng)細(xì)胞可發(fā)生核濃縮、溶解、消失，為增生的少突膠質(zhì)細(xì)胞所環(huán)繞，出現(xiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象。此外，噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象也很常見。

3)軟化灶形成灶性神經(jīng)組織的壞死、液化，形成鏤空篩網(wǎng)狀軟化灶，對本病的診斷具有一定的特征性。病灶呈圓形或卵圓形，邊界清楚（圖16-16)，分布廣泛，除大腦（頂葉、額葉、海馬回)皮質(zhì)灰、白質(zhì)交界處外，丘腦、中腦等處也頗常見。關(guān)于軟化灶發(fā)生的機(jī)制至今尚未能肯定，除病毒或免疫反應(yīng)對神經(jīng)組織可能造成的損害外，病灶的局灶性分布提示，局部循環(huán)障礙（淤滯或小血管中透明血栓形成)可能也是造成軟化灶的一個(gè)因素。

圖16-16 流行性乙型腦炎

腦組織內(nèi)有多發(fā)性鏤空軟化灶

4)膠質(zhì)細(xì)胞增生小膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯，形成小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)（圖16-14)，后者多位于小血管或壞死的神經(jīng)細(xì)胞附近。少突膠質(zhì)細(xì)胞的增生也很明顯。星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和膠質(zhì)瘢痕形成，在亞急性或慢性病例中較為多見。

【臨床病理聯(lián)系】

本病病變分布廣泛，神經(jīng)細(xì)胞廣泛受累，患者常出現(xiàn)嗜睡、昏迷以及顱神經(jīng)核受損所致的顱神經(jīng)麻痹癥狀。由于腦內(nèi)血管擴(kuò)張充血，血流淤滯、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，致血管通透性增高而引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高，病人常出現(xiàn)頭痛、嘔吐。嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可引起腦疝，其中小腦扁桃體疝可致延髓呼吸中樞受壓而致死。由于腦膜有不同程度的反應(yīng)性炎癥，臨床上有腦膜刺激癥狀和腦脊液中細(xì)胞數(shù)增多的現(xiàn)象。

本病患者經(jīng)過治療，大多數(shù)在急性期后可痊愈，腦部病變逐漸消失。病變較重者，可出現(xiàn)癡呆、語言障礙、肢體癱瘓及顱神經(jīng)麻痹引起的吞咽困難、中樞神經(jīng)性面癱、眼球運(yùn)動障礙等，這此表現(xiàn)經(jīng)數(shù)月之后多能恢復(fù)正常。少數(shù)病例病變不能完全恢復(fù)而留下后遺癥。

（四)狂犬病

狂犬�。╮abies)是狂犬病毒引起的傳染病�？袢�病的流行于犬、貓等（狼、蝙蝠等亦可感染)，成為狂犬病毒的貯存宿主。人被病犬（或病貓等)咬傷，唾液中的病毒經(jīng)傷口侵入人體，沿周圍神經(jīng)（主要是感覺神經(jīng))至背根節(jié)經(jīng)脊髓入腦而致病。

狂犬病的潛伏期隨傷口的部位而異，如面部咬傷者潛伏期較下肢被咬傷者要短得多。本病臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口疼痛、頭痛、發(fā)熱、不安、怕風(fēng)，飲水時(shí)反射性咽喉痙攣，故有恐水病之稱。后期可出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭。

【病理變化】

腦和脊髓充血明顯，病變一般在神經(jīng)根節(jié)、腦干下端、下丘腦等部位最為顯著。鏡下，可見彌漫性急性腦脊髓炎變化，有不同程度的神經(jīng)元損害，從變性到壞死及神經(jīng)細(xì)胞被吞噬；血管周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，形成血管套。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)特征性的Negri小體具有病理診斷意義。該小體是神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)的包含體，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，體積大，呈嗜酸性著色，多見于海馬錐體細(xì)胞、小腦Purkinje細(xì)胞和大腦錐體細(xì)胞。每一神經(jīng)細(xì)胞胞漿中小體的數(shù)目從一個(gè)到數(shù)個(gè)不等（圖16-17)。炎癥病變嚴(yán)重的部位，Negri小體數(shù)目往往不多。

圖16-17 狂犬病

神經(jīng)細(xì)胞胞漿中Negri小體

Negri小體含有病毒核殼體（核酸與蛋白質(zhì)外膜組成)，可用免疫組化加以顯示，但電鏡下看不到病毒顆粒。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的病毒可沿周圍神經(jīng)離心性播散而侵入其他組織，故用免疫組化染色法可從皮膚活檢或角膜細(xì)胞中檢出Negri小體。當(dāng)患者疑為瘋狗咬傷時(shí)，應(yīng)保留該狗數(shù)天，處死后檢查其腦部，尋找Negri小體以幫助確診。

（五)人類免疫缺陷病毒感染

人類免疫缺陷病毒（human　immunodeficiency virus，HIV)除選擇性地破壞CD4+T細(xì)胞外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也是HIV的靶器官，約有70％AIDS患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。與AIDS相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變有下列數(shù)種：

1．病毒性腦膜炎 本病變出現(xiàn)在HIV感染的早期，可無臨床癥狀，或癥狀可自行緩解，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，腦脊液中單個(gè)核細(xì)胞數(shù)目增加，并出現(xiàn)HIV特異抗體。目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的HIV感染是由受病毒感染的血源性巨噬細(xì)胞帶入所致，因此感染早期的病毒性腦膜炎為HIV日后引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變創(chuàng)造了條件。

2．周圍神經(jīng)病變病變主要表現(xiàn)為脫髓鞘，嚴(yán)重時(shí)可伴有軸索的破壞，導(dǎo)致感覺和（或)運(yùn)動障礙。臨床表現(xiàn)可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)炎；如累及背根神經(jīng)節(jié)，可引起共濟(jì)失調(diào)。約有90％處于潛伏期的HIV感染者可以周圍神經(jīng)損害為其唯一表現(xiàn)。

3．空泡性脊髓�。╲acuolar myelopathy)病變主要累及脊髓后索和側(cè)索�？梢娋植克枨誓[脹，出現(xiàn)空泡、脫髓鞘伴巨噬細(xì)胞浸潤和反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。偶見多核巨細(xì)胞�；颊呖沙尸F(xiàn)進(jìn)行性下肢癱瘓，感覺性共濟(jì)失調(diào)和大小便失禁。約有20％～30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。

4．亞急性腦炎 亞急性腦炎是AIDS的主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，約有30％的AIDS尸檢病例可檢出此病變。病變主要累及大腦和小腦的白質(zhì)，以及深部皮質(zhì)。在程度不等的脫髓鞘病灶中可見巨噬細(xì)胞浸潤，多核巨細(xì)胞形成（圖16-18)，在某些多核巨細(xì)胞胞漿中可檢出HIV病毒顆�；虿《镜鞍祝ㄈ鏟24)。淋巴細(xì)胞浸潤程度較輕，主要在血管周圍，且多為CD8+T細(xì)胞。此外還可有反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元也有一定程度的缺失。臨床上可出現(xiàn)進(jìn)行性精神和行為異常，精神淡漠，共濟(jì)失調(diào)，震顫，終致出現(xiàn)AIDS癡呆綜合征。然而癡呆的確切發(fā)病機(jī)制尚待闡明。

圖16-18 AIDS亞急性腦炎

示病灶內(nèi)形成的不典型多核巨細(xì)胞

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會感染為：巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒腦炎，進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，隱球菌和弓形蟲感染等。

（六)慢病毒感染

大多數(shù)慢病毒感染疾病均發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其臨床特點(diǎn)為潛伏期長（數(shù)月至數(shù)十年不等)，起病緩慢，呈進(jìn)行性、致死性發(fā)展。這類疾病有十余種，發(fā)生在人類者有4種。

1．亞急性硬化性全腦炎本病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)性麻疹病毒感染所致，患者多為兒童和青少年（4～20歲)，有麻疹病史，臨床表現(xiàn)為精神和運(yùn)動障礙、肌陣攣、抽搐，最后出現(xiàn)癡呆和去皮質(zhì)強(qiáng)直。

病理變化：肉眼觀，腦質(zhì)地較堅(jiān)硬，部分區(qū)域呈顆粒狀。鏡下，神經(jīng)細(xì)胞被吞噬，血管周圍單核細(xì)胞浸潤；星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)包含體形成；電鏡下可見包含體內(nèi)有類似麻疹病毒的顆粒。

腦組zxtf.net.cn/jianyan/織中持續(xù)存在病毒顆�？赡芘c宿主T細(xì)胞抑制有關(guān)，也可能由于病毒本身M蛋白的缺乏，致病毒的裝配、釋放發(fā)生障礙，使感染持續(xù)存在。M蛋白缺乏的原因至今尚不明了。同于麻疹疫苗的廣泛使用，因缺陷麻疹病毒引起的本病已極為少見。

2．進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病本病是一種乳多泡病毒所致之機(jī)會性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，見于晚期造血系統(tǒng)惡性腫瘤，應(yīng)用免疫抑制劑、免疫缺陷�。ˋIDS)和慢性消耗性疾病（結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)等患者。臨床上，本病往往出現(xiàn)在上述各類疾病后數(shù)月或數(shù)年，患者多為中年人，但也可見于兒童。

本病病變的特點(diǎn)是腦白質(zhì)中不對稱分布的多發(fā)性不規(guī)則形灰色透明凹陷病灶，質(zhì)地軟，嚴(yán)重者病灶可融合，甚至呈囊性變。鏡下可見大小不一的脫髓鞘病灶，其中有多少不一的泡沫細(xì)胞。特異性變化包括：①少突膠質(zhì)細(xì)胞的異常是本病有診斷意義的變化，表現(xiàn)為核大而深染，其中有紫色或嗜伊紅色包含體。電鏡下可見核內(nèi)有多量乳多泡病毒樣顆粒，②星形膠質(zhì)細(xì)胞大而奇異，多核濃染。與本病有關(guān)之乳多泡病毒為JC、BK和SV40病毒。由于約65％正常人血清中可檢出其特異性抗體，本病的發(fā)生究竟是陳舊感染復(fù)燃，還是易感宿主被感染尚未闡明。

3．海綿狀腦病本病為一組疾病，其共同特點(diǎn)是腦灰質(zhì)疏松呈海綿狀，其中亞急性海綿狀腦病和Kuru病可見于人類和靈長類。此類疾病的病原體為小分子量（60000)的糖蛋白稱為Prion(Pr)。Pr是正常神經(jīng)元的膜蛋白，本身并不致病。如其www.med126.com結(jié)構(gòu)發(fā)生一個(gè)氨基酸的變異，形成Pr5C則不能被蛋白酶完全降解，形成Pr27-30。后者形成類淀粉蓄積于神經(jīng)元胞體內(nèi)，造成神經(jīng)元死亡。Pr27-30感染（接種)于另一個(gè)體可起模板作用，進(jìn)行大量復(fù)制，造成疾病蔓延。Kuru病僅發(fā)生在大洋洲巴布亞新幾內(nèi)亞，由于食人尸腦而傳播。革除陋習(xí)后此病幾乎已絕跡。

亞急性海綿狀腦病 又名Creutsfield-Jacob　disease（CJD)病，是少見的世界性散發(fā)疾病，表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆。預(yù)后差，無有效治療。在人類中其傳播途徑尚不清楚，經(jīng)角膜移植所致之醫(yī)源性感染的病例已有報(bào)道。本病最突出的病理變化是大腦各葉（以額葉、顳葉為甚)均有極明顯的神經(jīng)細(xì)胞脫失，伴星形細(xì)胞高度增生，而無炎癥反應(yīng)。腦皮質(zhì)疏松呈海綿狀，白質(zhì)大多正常。有時(shí)紋狀體、丘腦、小腦表層等處亦可發(fā)生類似變化。電鏡下可見海棉空隙乃神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞突起中的空泡形成。