骨組織缺血性壞死，也稱無菌性骨壞死，是一種常見病。與外傷、應(yīng)用激素及酗酒等諸多因素有關(guān)。
關(guān)節(jié)附近的移位性
骨折是引起骨壞死的主要原因之一。骨折使局部血液供應(yīng)遭到破壞，這種情況也見于某些髖
關(guān)節(jié)脫位病人。腎上腺皮質(zhì)激素是引起骨壞死的重要因素，但不是惟一因素。有關(guān)資料表明，長(zhǎng)期應(yīng)用激素，血中脂質(zhì)常有性質(zhì)不明的改變，同時(shí)，骨髓脂肪細(xì)胞體積增大，形成脂肪栓子，阻塞血管；另外，激素還可以引起血壓增高、動(dòng)脈硬化及
骨質(zhì)疏松，造成微骨折，這些改變可能參與骨組織缺血性壞死。同時(shí)，激素多用于慢性疾病，如系統(tǒng)性
紅斑狼瘡，這些疾病本身�？衫奂把�、骨及骨髓組織，引起骨壞死。
據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，骨壞死病人l0％—30％有大量飲酒的歷史。這可能與嗜酒者容易反復(fù)外傷，同時(shí)大量酒精攝入容易造成肝脂肪及循環(huán)脂質(zhì)變性、血管內(nèi)微血栓形成有關(guān)。
淋巴瘤等病人經(jīng)局部放射治療，也可引起骨壞死。此外，
高脂血癥、
痛風(fēng)、動(dòng)脈硬化、
燒傷等與骨壞死也有一定關(guān)系。
原因不明的骨壞死，約占骨缺血壞死病人的20％—40％。
骨壞死常見于股骨頭、肱骨頭、股骨髁、脛骨近端及足、踝、腕部骨組織，臨床表現(xiàn)為單處，也可許多部分同時(shí)受損。約85％骨壞死病人都有癥狀，主動(dòng)活動(dòng)時(shí)幾乎都有疼痛，2／3病人在休息時(shí)也感到疼痛，夜間疼痛者約占40％。髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)受累者，有2／3運(yùn)動(dòng)受到限制，膝關(guān)節(jié)受累者有1／4病人出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受限
－－－－－－－－－－－股骨頭壞死
股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。骨壞死是由于多種原因?qū)е碌墓亲甜B(yǎng)血管受損，進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，這種疾病可發(fā)生于任何年齡但以20-60歲最多，無性別差異，開始多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或其周圍關(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動(dòng)后加重，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，若治療不及時(shí)，還可導(dǎo)致終身殘疾。
－－－－－－－－－－－股骨頭壞死早期表現(xiàn)
主要有以下幾點(diǎn)要引起注意：
(1)髖病膝痛，又稱異位性疼痛，是早期股骨頭缺血癥狀的主要表現(xiàn)，因其“遠(yuǎn)”離髖關(guān)節(jié)常被忽視，易被誤診關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)損傷，實(shí)則是股骨頭壞死的相關(guān)的放射癥狀。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過度活動(dòng)、上下樓梯等誘因而明顯。
(2)3-10歲的兒童，發(fā)病前有輕微外傷或上感史。突然發(fā)病，患兒指膝關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)偵痛，幾天后轉(zhuǎn)為髖痛，后引起跛行，體溫不高和低熱，髖關(guān)節(jié)有壓痛，患髖維持于微屈、內(nèi)收位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展活動(dòng)明顯受限，患側(cè)髖關(guān)節(jié)
照片對(duì)比，骨骺及軟骨面不光滑。
(3)皮膚疾病(如
牛皮癬、
多形性紅斑癥等)使用類固醇藥物治療的患者，可使成骨細(xì)胞的骨膠質(zhì)合成減慢，阻礙前成骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，影9向鈣從腸道的吸收，發(fā)生骨質(zhì)疏松，外傷后可發(fā)生骨骼的細(xì)微骨折，對(duì)抗力減低，引起骨質(zhì)壓縮或塌陷。因壓縮髓細(xì)胞和毛細(xì)血管，血運(yùn)受阻可導(dǎo)致骨壞死，若發(fā)生在股骨頭則為股骨頭壞死。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)走路時(shí)跛行，休息后減輕，下坐時(shí)有髖部不適或酸困感覺時(shí)，多數(shù)提示應(yīng)警惕本病。
(4)長(zhǎng)期過量飲酒后出現(xiàn)的高血脂癥，目前日益增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，男士每日飲酒量超過250克(半市斤)以上，會(huì)出現(xiàn)血中游離脂酸升高，能夠發(fā)生骨內(nèi)血管栓塞，最后導(dǎo)致骨壞死。早期感覺髖膝痛，以夜間或勞累后尤甚，有時(shí)覺大腿內(nèi)側(cè)或膝
關(guān)節(jié)痛，多診為風(fēng)濕病。這種異常感覺，就是早期"髖關(guān)節(jié)冠心病"，延誤治療會(huì)造成難以補(bǔ)救的殘疾后遺癥。
(5)無聲的疾病。指骨組織細(xì)胞減少，起負(fù)荷作用的髖骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，骨的物理強(qiáng)度減弱，因反復(fù)發(fā)生微小骨折而造成骨缺血，因自身并不知道，數(shù)年后才有癥狀發(fā)生，故稱為“無聲的疾病”。城市老年人發(fā)病率高于農(nóng)村老年人。髖關(guān)節(jié)易發(fā)，生股骨不完全性骨折，早期患者也不易發(fā)現(xiàn)，走路過久，僅感酸困無力或跛行、大腿肌肉逐漸萎縮變細(xì)。這些異�，F(xiàn)象，提示“髖關(guān)節(jié)冠心病”即將發(fā)生。
－－－－－－－－－－－現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)骨壞死病因研究 （一)創(chuàng)傷性 由于髖部外傷后，股骨頭或頸骨折，
髖關(guān)節(jié)脫位，或既沒有骨折，又沒有脫位軟組織損傷，均可造成股骨頭局部缺血，進(jìn)一步發(fā)展為壞死。
（二)非創(chuàng)傷性
（1)長(zhǎng)期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素占43%
（2)酒精中毒
（3)
減壓病 潛水、飛行人員在高壓情況下，血液和組織中溶解的氮增加，環(huán)境壓力降低時(shí)，已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出，若壓力降低過快，氮?dú)鈦聿患芭懦觯丛隗w內(nèi)游離出來，形成氣泡，產(chǎn)生氣體栓塞，氣體栓塞在血管，血流受阻，股骨頭局部血供變差，缺血壞死。
（4)其他
高血壓、
糖尿病、動(dòng)脈硬化、
肥胖癥、痛風(fēng)、放射治療、燒傷后，也可造成股骨頭壞死
－－－－－－－－－－－激素型股骨頭壞死
股骨頭壞死是一世界頑癥，由于其病因復(fù)雜，治療困難，治療不及時(shí)致殘率很高，嚴(yán)重危及患者的生活和工作，因而被人們稱為不死的癌癥"，可見其危害有多大。100多年來，隨著人們對(duì)股骨頭壞死的不斷深入研究，對(duì)骨壞死的發(fā)病因素有了較明確的認(rèn)識(shí)。目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)病因第一位是激素，超過總發(fā)病率的57%。
一. 激素型股骨頭壞死
隨著激素類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，合并激素性股骨頭壞死的病例也日益增多，目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死病因第一位就是激素，超過總發(fā)病率的57%。股骨頭壞死的發(fā)生與攝入激素的途徑和劑量有關(guān)，也與每個(gè)人各體差異和敏感性有關(guān)。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，總劑量過大，或短期過大劑量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素，能引起股骨頭壞死，有報(bào)道患者攝入總劑量超過相當(dāng)強(qiáng)的松總劑量200mg以上時(shí)，其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高；攝入途徑與壞死的關(guān)系：關(guān)節(jié)腔注射>靜注>口服，但也有個(gè)體差異。而大量飲酒者，以及糖尿病、類風(fēng)濕病患者，再大量應(yīng)用激素，其股骨頭壞死發(fā)病率會(huì)更高。
激素性股骨頭壞死患者中，大多是因眼科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎病、皮膚病、腦部疾患或
發(fā)熱不退而應(yīng)用了大量激素，短則1周，長(zhǎng)至數(shù)月或數(shù)年，后會(huì)出現(xiàn)膝部或髖部隱痛，并進(jìn)行性加重漸跛行，伴有髖關(guān)節(jié)功能不同程度的受限，經(jīng)X線片、CT或核磁檢查，即可明確診斷。因該病早期癥狀不典型易造成誤診，常見的誤診原因：早期膝關(guān)節(jié)疼痛誤診為關(guān)節(jié)炎；髖及下肢痛誤診為
腰椎間盤突出癥，早期發(fā)病誤 診為髖
關(guān)節(jié)結(jié)核等，應(yīng)引起注意。故對(duì)于有上述癥狀體征者，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查，以便及時(shí)治療。
此外，以下疾病使用激素易引起股骨頭缺血性壞死：
（1) 膠原性疾病：
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、
皮肌炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、
硬皮病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
（2) 皮膚疾患：
天皰瘡、
濕疹、
蕁麻疹、手
足癬、剝脫性皮炎、多形性紅斑癥。
（3) 血液�。�
白血病、紫癜癥。
（4) 呼吸系統(tǒng)疾患：哮喘病、支氣管
肺炎、慢性氣管炎、結(jié)核性
胸膜炎。
（5) 腎病、腎炎、腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、急
慢性肝炎等。
二． 激素致股骨頭壞死的機(jī)理
脂肪栓塞學(xué)說：應(yīng)用激素后，使人體內(nèi)脂肪代謝紊亂，形成高脂血癥，同時(shí)，使股骨頭內(nèi)脂肪細(xì)胞膨脹，致血管栓 塞或受擠壓，造成股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞缺血而壞死。
－－－－－－－－－－－外傷性股骨頭缺血性壞死病因
1．
股骨頸骨折 股骨頸囊內(nèi)骨折有移位時(shí)，支持帶血管均有不同程度的撕裂。移位嚴(yán)重 的骨折，所有支持帶血管均可遭破壞，股骨頭幾乎喪失其所有血供，缺血壞 死程度很重。
2．髖關(guān)節(jié)脫位 股骨頭自髖臼脫位后，圓韌帶斷裂，髖關(guān)節(jié)囊均有不同程度撕裂。組成 股骨頸基底部血管環(huán)的旋股內(nèi)、外血管可發(fā)生扭曲、牽伸、受壓，甚至斷裂。 如脫位未能及時(shí)復(fù)位，上述血管可繼發(fā)血栓形成而影響股骨頭血供。
－－－－－－－－－－－股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)制
1．顯微骨折與骨質(zhì)疏松
各種原因，包括慢性腎衰、酗酒、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、代謝內(nèi) 分泌異常、腫瘤性血液病及長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇等，均可使骨組織抵御外力 作用逐步減退。最后，因應(yīng)力的作用而出現(xiàn)顯微骨折，反復(fù)的顯微骨折可繼 發(fā)多處顯微血管病變，使質(zhì)脆而修復(fù)不全的骨組織因缺血而壞死。
2．高脂血癥及脂肪栓塞
長(zhǎng)期接受類固醇治療及酗酒可引起高脂血癥及
脂肪肝。臨床資料表明多 數(shù)股骨頭壞死病人常并發(fā)脂肪代謝紊亂或脂肪栓塞的疾病，因而認(rèn)為骨內(nèi)超 負(fù)荷脂肪栓塞伴脂肪清除力降低及血管內(nèi)凝血是
皮質(zhì)醇增多癥及酒精中毒最 可能的發(fā)病機(jī)制。
3．血管內(nèi)凝血及骨壞死
各種不同疾病，包括脂肪栓塞等原因所激發(fā)的血管內(nèi)凝血和血栓形成是 最后導(dǎo)致骨壞死的中間機(jī)制。
4．原發(fā)于動(dòng)脈的病變
床研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀的早期壞死病例股骨頭髓心組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有髓 腔內(nèi)出血及小動(dòng)脈壁肌層破壞，而管腔內(nèi)未見脂肪栓塞與血栓形成。這種動(dòng) 脈炎變化是結(jié)締組織疾病及腎移植病例中最常見的病變，也可以是類固醇對(duì) 血管壁直接破壞作用的結(jié)果。
5．進(jìn)行性缺血學(xué)說
髓內(nèi)血管因多種原因發(fā)生阻塞外，還可因類固醇引起的髓內(nèi)脂肪細(xì)胞肥 大、骨組織缺氧所致組織
水腫、異常細(xì)胞浸潤(rùn)、髓內(nèi)細(xì)胞增殖及髓內(nèi)出血等 血管外壓迫而加劇骨內(nèi)血循環(huán)的惡化。骨內(nèi)血管均為薄壁血管，整個(gè)埋于堅(jiān) 硬的骨質(zhì)管道之中。骨內(nèi)體積恒定，無退讓余地，屬不能擴(kuò)張的間室。髓內(nèi) 血管內(nèi)外壓迫及其繼發(fā)變化均可使骨髓靜脈外流受阻，髓內(nèi)壓增高。還可因 骨的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈反射性痙攣而導(dǎo)致骨供血不足，進(jìn)一步加劇骨的循環(huán)障礙，最 后導(dǎo)致骨的壞死。用髓心減壓術(shù)治療本病的理論依據(jù)是企圖阻斷上述惡性循 環(huán)，改善靜脈外流，降代髓腔充血，從而促進(jìn)壞死骨小梁的再血管化。
－－－－－－－－－－－股骨頭壞死的各期臨床癥狀
股骨頭壞死亦稱股骨頭無菌性壞死和股骨頭缺血性壞死，它是骨傷科臨床常見而又難治的慢性疾病之一，股骨頭壞死是由于髖部外傷，長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物，酒精中毒等原因，引起股骨頭血液供應(yīng)障礙，股骨頭骨組織不能得到正常的營(yíng)養(yǎng)，使股骨頭組織中的骨細(xì)胞，骨髓造血細(xì)胞，脂肪細(xì)胞發(fā)生壞死。由于壞死的骨組織脆弱，加之髖關(guān)節(jié)需要負(fù)重，日久就會(huì)發(fā)生股骨頭塌陷，影響全部髖關(guān)節(jié)。
早期癥狀有：
腰痛, 患側(cè)臀部疼痛, 患側(cè)腹股溝疼痛, 患肢膝關(guān)節(jié)疼痛, 患肢畏寒, 活動(dòng)多時(shí)無力, 酸痛, 易疲勞。這些癥狀不能同時(shí)出現(xiàn)，有人出現(xiàn)一二個(gè)癥狀或幾個(gè)癥狀，短時(shí)間出現(xiàn)后就消失，反復(fù)多次。這就是股骨頭壞死的早期癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院作CT, ECT或核磁共振檢查，都能發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。拍X片是不能夠早期診斷的。當(dāng)X片出現(xiàn)改變時(shí)，病情已經(jīng)達(dá)到中晚期了，治療有些晚了。因?yàn)樵缙诠晒穷^壞死X片只能看到股骨頭周圍血液循環(huán)減低，骨質(zhì)疏松，少量囊狀改變。所以僅憑X片一般不能早期發(fā)現(xiàn)。而此時(shí)因股骨頭內(nèi)壓增高，患肢各部位疼痛比較明顯，經(jīng)常被誤診為風(fēng)濕病 腰椎病 膝關(guān)節(jié)病等，治療止痛，常用一些止痛藥或封閉等療法，癥狀消失，即認(rèn)為病愈了，造成誤診誤治，使病情發(fā)展到中晚期，從而耽誤了患者的最佳治療時(shí)機(jī)。
中期股骨頭壞死，癥狀非常明顯，主要有跛行 行走疼痛 功能發(fā)生障礙，拍X片時(shí)，會(huì)看到骨小梁大部分消失，囊狀改變，骨質(zhì)硬化，股骨頭軟骨斷裂塌陷。
晚期股骨頭壞死，患者跛行更加嚴(yán)重，明顯感到腿短，行走困難，疼痛，X片會(huì)看到股骨頭扁平，塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，囊狀改變明顯，骨質(zhì)硬化面積較大，股骨頭軟骨完全斷裂，關(guān)節(jié)面粗糙.
－－－－－－－－－－－股骨頭壞死的 X 線表現(xiàn)
初期: 髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,以關(guān)節(jié)中下為主,主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,早期股骨頭在外移2mm以內(nèi),晚期可達(dá)5mm,一般認(rèn)為是關(guān)節(jié)旁及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充血所致,可以逆轉(zhuǎn)。
中期: 股骨頭皮質(zhì)可以斷裂形（臺(tái)階狀)成角,基底處出現(xiàn)平行的雙皮質(zhì)征（雙邊征),其中臺(tái)階征及雙邊征是X線判斷股骨頭塌陷的早期征象,隨后股骨頭廣泛脫位和碎解,其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton線不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。
晚期: 股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,使下肢變短。
股骨頭壞死CT的表現(xiàn)
Ⅰ期 骨質(zhì)無明顯異常,但可有滑膜增厚,關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)間隙相對(duì)增寬。
Ⅱ期 股骨頭形態(tài)正常無塌陷，正常時(shí)股骨頭中心因持重應(yīng)力的作用骨小梁生理性密度 增高呈“星芒征”,當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨缺血性壞死時(shí),星芒狀骨紋間骨小梁吸收呈不均勻大眼狀,由于反映性增生,使星芒狀骨紋增粗、扭曲、濃密。
Ⅲ期 此期稱為塌陷前期,股骨頭變平,股骨頭前上部關(guān)節(jié)面下見窄細(xì)狀透亮帶，即“半月征”。
Ⅳ期 股骨頭塌陷變形，股骨頭內(nèi)是不同程度囊變，周圍有硬化或不規(guī)則，因塌陷所致的濃度區(qū),可見碎骨片和關(guān)節(jié)游離體。繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)增生骨刺、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)半脫位。
－－－－－－－－－－－骨質(zhì)疏松與股骨頭壞死
骨質(zhì)疏松癥是骨量的減少，骨骼中有機(jī)質(zhì)（蛋白等)與無機(jī)質(zhì)（鈣、磷等)等比例減少，使骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。其發(fā)生與激素代謝、飲食、運(yùn)動(dòng)、免疫、遺傳等因素有關(guān)。其臨床表現(xiàn)為：
① 腰背疼痛，疼痛特點(diǎn)為脊柱兩側(cè)鉤性疼痛
② 身高縮短，出現(xiàn)“駝背”畸形
③容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，如胸腰椎壓縮性骨折、股骨頸骨折、燒骨
遠(yuǎn)端骨折等。
股骨頭壞死是骨傷科中多發(fā)而難治的一種疾病，由于供應(yīng)股骨頭的血液循環(huán)被破壞，使股骨頭失去血液營(yíng)養(yǎng)而壞死。其發(fā)生與髓部外傷（多見股骨頸骨折)、長(zhǎng)期服用激素、長(zhǎng)期過量飲酒有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為髓關(guān)節(jié)局部疼痛，少數(shù)連及大腿或腰部，行走過多時(shí)疼痛加重，腹股溝處壓痛，髓關(guān)節(jié)功能障礙等
