作者:浙江中醫(yī)學(xué)院 連建偉
中華全國中醫(yī)學(xué)會副會長、北京中醫(yī)學(xué)院王綿之教授是國內(nèi)外著名的中醫(yī)方劑學(xué)家和臨床家。王老熱愛中醫(yī)事業(yè),關(guān)懷年輕一代,致力于高等中醫(yī)教學(xué)。作者有幸在王綿之教授的親自指導(dǎo)下學(xué)習(xí)歷代名方,研究方劑教學(xué),聆聽教誨,獲益良多。茲就王綿之教授方劑學(xué)術(shù)思想作一初探,作為從師紀(jì)念。
一 、重視治法與方劑的相互關(guān)系
王綿之教授指出:中醫(yī)方劑學(xué)以治法和遣藥組方的理論為基本內(nèi)容,并選擇臨證常用而具有代表性的方劑,通過對各方主治證和組成藥物的理論分析,進(jìn)一步說明治法和遣藥組方理論在辨證指導(dǎo)下的具體運(yùn)用。所以方劑學(xué)實(shí)質(zhì)上是專講“論治”的一門學(xué)科,同時也是培養(yǎng)辨證論治邏輯思維的一種方法。
王老高度重視治法與方劑的關(guān)系,體現(xiàn)在對具體治法及方劑的闡述上。如對扶正解表法和
人參敗毒散,王老說:“虛人而有表證,當(dāng)扶正解表,扶正是為助藥力以祛邪,須適量而用,不可認(rèn)為扶正之力愈大愈好。特別是素體多痰濕者,尤當(dāng)注意,防止扶正不成,反助病邪!闭?yàn)檫@時扶正不是單純補(bǔ)虛,而是為了更好地祛邪解表而不傷正,故人參散毒散方中“人參用量極小,按原方的每次服量計算,還不足一克,只是‘培其正氣,敗其邪毒’之意!
對于補(bǔ)陽之法與
腎氣丸方,王老根據(jù)陰陽互根之理,認(rèn)為腎陽主溫養(yǎng)下焦,是人身氣化之根本,又是水中之陽,所謂“一陽居于二陰之間”。所以
腎陽虛則陰不化,陰雖不虛,但不能為我所用,是為寒水、邪水。補(bǔ)陽之善策,當(dāng)于“陰中求陽”、腎氣丸于大量補(bǔ)陰藥中加小量桂、附,正是根據(jù)腎的特點(diǎn)而來。
王老總結(jié)補(bǔ)陰諸方說:“補(bǔ)陰之旨雖一,補(bǔ)陰之法有異。陰虛而火不旺者,非但不用苦寒,且常配以小量溫陽之品,使陽生則陰長。若火旺者,配苦寒以降火;生熱者,配甘寒以清熱。用多用少,全視火熱之程度而定!笨傊煌夂酢胺綇姆ǔ,法隨證立”八字。
二、研究治法理論見解獨(dú)到
王老對治法理論有其獨(dú)到的見解。如八法中的和法,若按成無己的觀點(diǎn),專指和解少陽一經(jīng)而言,未免失之于狹;戴天章提出“寒熱并用之謂和,補(bǔ)瀉合劑之謂和,表里雙解之謂和,平其亢厲之謂和”,又未免失之于泛。王老則認(rèn)為和法“不同于汗、吐、下、清、溫、消諸法的用藥都比較力大而猛,和法用藥取其‘和’,即祛邪之中顧扶正氣,扶正之用總在祛邪,不峻不猛,于平和之
中使邪去正安之意。”指出和法的概念及其用藥特點(diǎn),頗為中肯。
消法與下法均為治療體內(nèi)有形實(shí)邪的方法,但在臨床運(yùn)用上,二者有所不同,不得混淆。王老總結(jié)出消導(dǎo)化積劑與瀉下劑的四點(diǎn)區(qū)別:“一、消導(dǎo)化積劑多屬緩磨漸消之劑,一般適用于病程較長、病勢不急的病證;瀉下劑則為蕩滌攻逐之劑,一般適用于病程較短,病勢急重的病證。二、消導(dǎo)化積劑雖也常常配伍猛烈的瀉下藥或祛瘀破血藥,但用量較少,而且多用丸劑;瀉下劑則用藥較猛,以大便快利為度,而且多用湯劑。三、消導(dǎo)化積劑常以行氣藥為主,或配伍益氣健脾藥,使積去而正氣不傷;瀉下劑則以瀉下藥為主,除非邪實(shí)正虛之證,一般不配補(bǔ)益藥。四、消導(dǎo)化積劑服用時間較長,每次服用量不宜過大;瀉下劑務(wù)求效速,而且以一鼓蕩平為佳,所以每次服用量不宜過小!备鶕(jù)以上四點(diǎn),不難對消法與下法作出正確的判斷,臨床運(yùn)用也就有法可循了。
三、注重方證分析理解原意
王老認(rèn)為要真正理解一個方劑,就要在理解主治證的病理的同時,從生理方面尤其是臟腑、氣血的相互關(guān)系與各藥的作用特點(diǎn)來進(jìn)一步理解。這樣不僅可以掌握每首方劑配伍的精妙之處,還可以進(jìn)一步深化已學(xué)的理論知識,并從中理解中醫(yī)學(xué)特色之一的整體觀念在辨證論治中的具體運(yùn)用。
正由于上述原因,故王老最注重方證分析,從其對
當(dāng)歸補(bǔ)血湯的剖析,可見一斑。王老說:“
當(dāng)歸補(bǔ)血湯主治諸證,不僅血虛,而且氣虛。氣附于血,血出多則氣亦虛而無所附,氣浮于外,故肌熱面赤,脈洪而虛;血虛于內(nèi),故煩渴欲飲;氣血俱虛,清竅失養(yǎng),故
頭痛。因此用當(dāng)
歸身補(bǔ)血,用五倍之
黃芪補(bǔ)氣固表。本方所治極易誤認(rèn)為
白虎湯證,故原書特為指出‘證象白虎’。但仔細(xì)分辨,肌熱不同于身熱,煩渴欲飲與煩渴喜冷飲有別,脈雖洪大,按之少力,都是明顯不同處。又有人曾用本方作為‘補(bǔ)血必先補(bǔ)氣’之佐證,同樣是一種誤解!叵妊a(bǔ)氣’固然不是補(bǔ)血法的基本原則,本方證也不是只因血虛而設(shè)。”
王老分析方證,常根據(jù)原書,掌握第一手資料,以便更正確地理解制方原意。如《太平惠民和劑局方》中的
牡蠣散,原治
自汗“久而不止,羸瘠枯瘦,心忪驚惕,短氣煩倦”。王老認(rèn)為這“不僅氣虛,心陰亦虛。所以用黃芪益氣固表的同時,更加麻
黃根止汗,
小麥清心中虛熱;牡蠣滋陰清熱而斂虛陽,使表氣固,自汗止,心受養(yǎng),驚悸煩倦亦除”。可謂深得古人之心。
四、運(yùn)用基礎(chǔ)理論闡發(fā)配伍
王老善于運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論來闡發(fā)方劑中有特殊配伍意義的藥物。如
龍膽瀉肝湯中的
生地、當(dāng)歸“護(hù)養(yǎng)肝體,
柴胡升散上行,既有引經(jīng)之用,還可防苦寒直折太甚而傷及肝膽生發(fā)之機(jī)。如此配伍,則瀉肝而不傷肝,利濕而不傷陰,充分照顧到肝體陰而用陽的特點(diǎn)!
目前臨床用二陳湯,一般多不用方中的
烏梅。但王老特為點(diǎn)明二陳湯中“用烏梅一枚同煎,既斂肺下氣而生津,又不礙祛痰,還可使燥濕化痰之品不致重傷津液。于此可見古人組方刻刻考慮到除病而不損人”。亦說明王老讀古人書,在無字處下了功夫。
清
胃散、
瀉黃散、
玉女煎均為清臟腑熱的方劑,但
清胃散、瀉黃散治中焦實(shí)火,玉女煎治陰虛胃火相因?yàn)榛。王老指出:“清胃散?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/pharm/2009/20090113055921_95321.shtml" target="_blank">升麻,瀉黃散用
藿香、
防風(fēng),都是‘火郁發(fā)之’的治法。然而既是火郁,單用‘發(fā)之’為治,若少有不當(dāng),反易挑動郁伏之火四擾,不如與苦寒相配為妥。所謂清中有散,可消郁伏之火熱于無形。”而玉女煎治水虧火旺之牙痛、頭疼、
牙齦出血,“此時若誤用‘火郁發(fā)之’,必動火而傷陰!边@就對“火郁發(fā)之”的配伍特點(diǎn)及禁忌作了精辟的闡發(fā)。
王老歸納
歸脾湯的配伍特點(diǎn)有四:“首先是方藥以‘四君’加黃芪補(bǔ)氣健脾而增強(qiáng)生化之源;其次是
龍眼肉、
酸棗仁、當(dāng)歸養(yǎng)心滋脾而生血;第三是小量
木香不僅可防補(bǔ)氣而壅,更有醒脾健運(yùn)之效;第四是
遠(yuǎn)志交通心腎,既能養(yǎng)心益志,還可加強(qiáng)‘變化’之功。這些都是從‘中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血’中體悟而出。”人參養(yǎng)營湯則“于氣血雙補(bǔ)之外,又有養(yǎng)心溫腎之功。從此還可悟出‘變化而赤,是謂血’實(shí)與心腎之陽有關(guān)。”以上根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論闡發(fā)方劑配伍特點(diǎn),極為深刻。也只有聯(lián)系基礎(chǔ)理論,才能領(lǐng)悟古人配伍的奧妙,真正掌握方劑。
五、根據(jù)方藥用量探究方義
王老主張根據(jù)方藥用量的比例探究其組方意義。如
涼膈散方“
連翹用量為硝、黃、
甘草的一倍,
梔子、芩、薄的四倍,且‘每服二錢’,加‘
竹葉七片、蜜少許’煎服,可知其用硝、黃不在瀉除燥實(shí)之大便,而是仿《
傷寒論・太陽篇上》中用
調(diào)胃承氣湯‘少少溫服之’,除中焦燥熱,微和胃氣之意!惫释趵险J(rèn)為涼膈散為清熱之劑,并非瀉下之方。
痛瀉要方治土虛木乘,脾受肝侮之痛瀉。王老指出:“方中
白術(shù)用量最大,
陳皮僅為白術(shù)量的一半,防風(fēng)亦與
白芍同量。方后還注明‘久瀉者,加炒升麻六錢’,更說明痛瀉要方的重點(diǎn)在健脾。脾健則肝氣舒,清氣升,痛瀉止!
旋覆
代赭湯、
橘皮竹茹湯皆用治胃虛氣逆之證。然“前方中質(zhì)輕性溫之
旋覆花量三倍于質(zhì)重性寒之
代赭石,后方中竹茹量頗大,而
姜、棗,甘草之量也大,可知其本質(zhì)是
胃氣虛寒。若不明此意,徒知用代赭石重鎮(zhèn)降逆,或用大寒清熱,即僥幸見功,必貽后患!
王老剖析
清燥救肺湯方藥用量的特點(diǎn),真可謂心細(xì)如發(fā)!耙、體輕而清透肺熱之
桑葉用量最大;二、體重而大寒之
石膏用量反。蝗⒋笱a(bǔ)元?dú)庵藚⒂昧繕O小,滋陰潤燥之品量亦不大;四、方中不僅無一味芳香行氣之品,即苦辛之量亦極少!薄霸绞嘤渺,也是恐大寒傷胃,而小量人參,正是保胃氣之意。”學(xué)者倘能明白此理,治
燥熱傷肺便可得其大要了。
六、明辨經(jīng)方奧義園機(jī)活法
張仲景《傷寒論》、《金匱要略》乃方書之祖。書中方劑,謂之經(jīng)方。王老篤學(xué)之,明辨之,對經(jīng)方進(jìn)行了深入的研究。
王老指出小建中湯證“不僅陽虛有寒,還有陰虛(如虛煩、手足煩熱,咽干口燥,以及衄、夢遺等癥狀),所以加重
芍藥用量,既有和里緩急之功,又有濟(jì)陰和陽之效,使溫中補(bǔ)虛而不燥,是以‘辛甘化陽’為主,‘酸甘化陰’為輔之法。但雖陰陽并補(bǔ),終究是溫陽建中為主的方劑!睂τ谛〗ㄖ袦C的病機(jī)及重用芍藥之機(jī)理作出了精辟的分析。
當(dāng)歸
四逆湯用治“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”!叭羝淙藘(nèi)有久寒,宜當(dāng)歸四逆加
吳茱萸生姜湯主之。”但《傷寒論》并未寫出
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的具體適應(yīng)證。王老認(rèn)為這可以“主要從脾胃、沖任虛寒,或經(jīng)常手足不溫來辨析!币騾擒镙、生姜能溫脾胃,而沖任隸屬于陽明,四肢皆稟氣于胃,故從脾胃、沖任虛寒或經(jīng)常手足不溫來辨證用方,確有至理。
王老學(xué)宗仲景,但又有園機(jī)活法,一切從臨床實(shí)際出發(fā),師古而不泥于古。如
炙甘草湯在《傷寒論》治“心動悸,脈結(jié)代”;在《外臺》“治肺痿,涎唾多,心中溫溫液液者!蓖趵蠐(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)識到“炙甘草湯是治療氣虛血弱而致心動悸、脈結(jié)代的有效方劑,尤其是氣短神疲、舌體嫩紅不鮮,苔光少津者尤為相合。若治
虛勞肺痿,尤其痰中帶血絲者,
桂枝、清酒須少用或不用!蓖趵显俾(lián)系《溫病條辨》加減復(fù)脈湯,即復(fù)脈湯減參、桂、姜、棗,加白芍,亦不用酒煎,治溫病后期,邪去而陰血大虧,“脈虛大,手足心熱甚于手足背者”。兩者比較,更可知炙甘草湯氣血并治、陰陽相配,而以補(bǔ)血滋陰為主。
七、方劑相互類比開拓思路
王老指出:學(xué)習(xí)方劑還可以用類比的方法來加深對各方的理解。不僅同類方劑可以通過類比,進(jìn)一步理解證治與方藥的同中之異,從而為將來立法、組方奠定理論基礎(chǔ)。對不同類的方劑同樣可以進(jìn)行類比來加深理解,從而為辨證論治開拓思路。
如
苓桂術(shù)甘湯,比四君子湯少人參,多桂枝,但
茯苓用量一倍于白術(shù)、炙甘草,增桂枝溫通陽氣,遂使之成為治痰飲的“溫藥和之”之法。本方去桂枝,加
干姜,便成為甘姜苓術(shù)湯,又一變而成為暖土勝濕之劑。主治腎受冷濕,著而不去,致腰下冷痛,腰重如帶五千錢,但不渴,小便自利,飲食如故者。因冷濕著于腎之外府而不去,小便又利,則非通利所能去,所以不用桂枝而用干姜,溫脾陽,化冷濕,使著者去,冷痛除。
又如真武湯中的芍藥既能斂陰緩急,又能利小便,使水去而陰不傷;而
實(shí)脾飲中的
木瓜去水而不傷津,澀津而能化濕,與真武湯中的芍藥有異曲同工之妙。
實(shí)脾飲與
舟車丸同為治療
水腫腹大下肢腫甚的要方。但實(shí)脾飲行中有補(bǔ),所治是陽虛水寒;舟車丸純攻不補(bǔ),所治是氣實(shí)水熱,必須辨別清楚。
八、藥物考究名實(shí)確保療效
王老對具體方劑中的藥物名實(shí)作過一番研究考證。如《小兒藥證直訣》中的
瀉青丸,方中“
龍腦”一味,據(jù)《醫(yī)方集解》、《醫(yī)宗金鑒》、《醫(yī)方論》等書均作“龍
膽草”,五版教材《方劑學(xué)》也有“龍腦即龍膽草”之說。王老考證《四庫全書》之聚珍本作龍腦,又根據(jù)張山雷《小兒藥證直訣箋正》中對瀉青丸用龍腦的辨析,認(rèn)為瀉青丸方中應(yīng)是龍腦(即
冰片),決非龍膽草。足證王老不僅博覽群書,并能擇善而從,提出自己的見解。
《太平惠民和劑局方》神效托里散由忍冬草、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草組成,功能益氣補(bǔ)血,托毒消
癰,原書主治“癰疽發(fā)背”。若癰疽潰后膿稀難合及不易生肌長肉者更宜。但方中忍冬草人多不知,李氏《本草綱目》亦未載,王老特為說明:“忍冬草又名
兔耳一枝箭,苦寒無毒,清熱涼血,解毒消腫,主治
血證、癰腫,但葉上多毛,須包煎!蓖趵洗苏f源于趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》。
王老認(rèn)為
朱砂安神丸、
磁朱丸內(nèi)“朱砂一物,務(wù)必取天然自成,而且一定要水飛細(xì)研,去其雜質(zhì),力求最細(xì),所謂‘研至無聲’,方為合格。若誤用化學(xué)合成之朱砂內(nèi)服,常易中毒。臨證選用時務(wù)必辨明!