傷寒雜病:對張仲景經方辯證體系的粗淺認識

對張仲景經方辯證體系的粗淺認識

山東夏津經方中醫(yī)研究室李冠杰

張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》本是一部書，即《傷寒雜病論》。這是一部中醫(yī)史上關于辯證施治最為經典的著作，因此，該書所載的方劑被后世稱作“經方”。書中方劑，以其組方嚴謹，療效卓著而流傳于世。因張仲景之后此書經歷了失散和后人的重新編撰，加之該書語言古奧難懂，所以給后人對此書的理解造成了一定的難度。后世醫(yī)家曾通過各種角度對《傷寒雜病論》進行了大量的研究，取得了諸多成就。但是同時也出現(xiàn)在了許多觀點相左的解釋。然而，《傷寒雜病論》畢竟是一部醫(yī)學著作而不是文學藝術作品，她是一部論述辯證施治的專著。成為中醫(yī)經典，即不是因為她的文學風格也不是因為她的語言藝術，而是她的辯證施治理論與方劑應用于臨床實踐“效如桴鼓”。所以，解釋張仲景的《傷寒雜病論》最貼切的就是《傷寒雜病論》本身及其臨床實踐。對于一個經典醫(yī)學理論體系的解釋，不但要從邏輯上站得住腳，更重要的是能夠被臨床實踐所驗證。
《傷寒雜病論》中的每一個方劑都有一個適用范圍，且用之得當都能取得非凡的療效，所以《傷寒雜病論》的生命在于臨床實效，理解她的理論；學習她的方法；使用她的方劑都不能離開臨床應用。下面就以書中的常用方劑小柴胡湯為例，依據(jù)小柴胡湯在臨床應用中的相關統(tǒng)計資料，分析一下小柴胡湯與疾病之間的關系，以及疾病與小柴胡湯適應證之間的關系、疾病與方劑之間的關系等，進而從臨床應用的角度來分析理解《傷寒雜病論》的辯證體系。
小柴胡湯的藥物組成：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、人參三兩、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。
小柴胡湯的適應證：往來寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿不欲飲食；心煩喜嘔。
為便于討論，僅列小柴胡湯適應證的四大主證，并將其余所有的小柴胡湯適應證作為一個整體與四大主證一并稱作“小柴胡湯證”。其他方劑類此。
小柴胡湯臨床有治驗的現(xiàn)代病名：胃炎、胃及十二指腸潰瘍、肝炎、脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、肝硬化、氣管炎、哮喘、心肌炎、高血壓、心律不齊、腎炎、腎病綜合征，腎絞痛、尿毒癥、癲癇、神經官能癥、美尼爾綜合征、神經性休克、糖尿病、甲亢、睪丸炎、性機能減弱、附睪炎、經前期緊張綜合征、更年期綜合征、耳前庭神經元炎、中耳炎、結膜炎、鞏膜炎、鼻炎、淋巴結炎等。（只選擇有代表性的病名而非全部)
為了能夠更好的說明問題，我們把以上現(xiàn)代病名中的膽囊炎一病單列出來，并把對膽囊炎有臨床治驗記載的經方方劑做一個簡單的統(tǒng)計。
對膽囊炎有治愈案例的經方方劑：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃連翹赤小豆湯、桂枝人參湯、烏頭桂枝湯、麥門冬湯、橘枳姜湯、滑石代赭湯、梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、大黃甘草湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、梔子干姜湯、干姜黃連黃芩人參湯、黃連湯、半夏干姜散、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、小陷胸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、四逆散、枳實芍藥散、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散、大黃硝石湯、當歸芍藥散、大黃附子湯、黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、大承氣湯、調胃承氣湯、溫經湯、大黃牡丹皮湯等。
從以上資料中我們至少可以明晰以下幾個問題：
第一．          小柴胡湯與小柴胡湯證之間是一種無條件的對應關系。臨床上，假設患者的癥狀僅現(xiàn)小柴胡湯證，那么對其的治療方劑只有小柴胡湯為最佳施治方劑。
第二．          小柴胡湯與疾病之間的對應關系是有條件的。從上面的資料中可以看出，小柴胡湯有臨床治驗的疾病名目繁多，幾乎涉及到了人體的各個系統(tǒng)的諸多器官。但是不管人體患了什么疾病，只要是現(xiàn)小柴胡湯證，與小柴胡湯就能取得捷效。
第三．          某一個具體的疾病與小柴胡湯之間沒有必然的對應關系，如現(xiàn)小柴胡湯證可與小柴胡湯，不現(xiàn)小柴胡湯證，則應該使用與其所現(xiàn)方證相適應的方劑，如上面的膽囊炎，同是一個疾病，因所現(xiàn)的方證不同使用的方劑也不同。
第四．          同是一個小柴胡湯證，但病變所在的部位與性質并不一定相同。如上述小柴胡湯有治驗的各種疾病，共同的特點是人體的癥狀反應都表現(xiàn)為小柴胡湯證，但是病變的部位和病名相差甚遠。
第五．          同一個疾病在不同的人體上的癥狀反應不一定相同。如上述，同是膽囊炎，但是發(fā)生在不同的患者身上，所表現(xiàn)出來的癥狀確大不相同，有的患者表現(xiàn)為小柴胡湯證，而有的患者則表現(xiàn)為半夏瀉心湯證、四逆散證等等。
不言而喻，經方體系中的每一個方劑在臨床應用中都有著與上述小柴胡湯相同的特性，這正是我們理解經方體系的一個基礎，也是關鍵所在。在《傷寒雜病論》中，每一個方劑都對應著一個特定的適用范圍，（即某某方證)這個適應范圍不是某一個單一的癥狀，而是由一些有代表性的典型癥狀組成的一個特定的癥狀群。僅憑一個孤立的癥狀很難作為確定方證的依據(jù)。比如“發(fā)熱”一癥，小柴胡湯證可見、麻黃湯證、桂枝湯證、白虎湯證、麻黃附子細辛湯證等很多的方證中都可能出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。臨床上僅憑一個癥狀或脈象根本就無法確定適用的方劑。只有一個癥狀（包括脈象)和其他癥狀同時出現(xiàn)時才能互為佐證。比如，當“發(fā)熱”與“嘔”同時出現(xiàn)時就有可能是小柴胡湯證（嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之)當發(fā)熱與“脈浮緊”、“身疼痛”、“惡寒”等癥狀同時出現(xiàn)時則有可能是麻黃湯證�！秱s病論》中所謂方證的實質，就是在總結方劑臨床應用經驗的基礎之上，歸納出來的方劑與特定癥狀群之間規(guī)律性的對應關系。而每一個方證所對應的都是患病人體的一種特定的病理狀態(tài)。
人體之所以患病，是因為在外界致病因素和自身體質變化的共同作用下，人體內部的平衡受到破壞的結果，或者說是人體自身出現(xiàn)了某種偏差的反應。（這與現(xiàn)代醫(yī)學的觀點有著本質的區(qū)別)那么，具體是人體的內部出現(xiàn)了什么問題呢？中醫(yī)認為患病人體所表現(xiàn)出來的癥狀正是人體內部所出現(xiàn)偏差的直接反映。或者說患病人體所表現(xiàn)出來的各種癥狀正是人體患病后的病理反應。張仲景在《傷寒雜病論》中對此做了很多的論述，如“胃家實”、“虛故也”等等。后世醫(yī)家也對此進行了諸多歸納與“發(fā)揮”，下面僅以其中的 “八綱辯證”、 “六經辯證”與“辯方證”為線索。圍繞經方辯證體系做簡要的分析。
首先是“八綱辯證”。所謂的“八綱”即是“陰陽、表里、寒熱、虛實”。關于“八綱辯證”歷代醫(yī)家做過大量的論述，簡單的說就是中醫(yī)在掌握了患病人體癥狀反應規(guī)律的基礎上對人體所發(fā)生的某種偏差的一種定性的方法。例如陽明病的大承氣湯證，中醫(yī)認為此時的人體處在一種“里、實、熱”的陽性狀態(tài)。這正是中醫(yī)的最大特色之一。（現(xiàn)代醫(yī)學對此類病只能認識到某某炎癥之類的疾病現(xiàn)象，但是對造成這種現(xiàn)象的 “實熱”卻絲毫沒有認識。)具體的分析，“八綱”中“陰陽”有賴于其他“六綱”，當其他“六綱”的性質確定之后，陰陽自然也就明確了。凡言“陰陽”必有其他“六綱”為內容。“寒熱”則是確定陰陽的關鍵，也是在臨床辯證中的一個重要因素。寒者必為陰證，熱者必為陽證。但是“虛實”卻有在某些情況下隨“寒熱”而改變其屬性的特點，比如，單獨論“虛實”時，虛則為陰性，實即為陽性。但當虛與熱同時出現(xiàn)時，虛則隨熱而同屬為陽性，而當實與寒同時出現(xiàn)時實亦隨寒而屬陰性。八綱中的表里是言病位所在，但概括不夠全面，尚有一個“半表半里”不在其中。嚴格的說，八綱是后人在總結經方辯證內容時，加上了濃重的教條色彩。為了湊一個“八”而舍棄了許多重要因素，比如瘀血、水氣等等辯證內容，已很難從“八綱”中表現(xiàn)出來。概括的說，“八綱辯證”的重點側重于病性方面，在臨床上有很重要的實用價值。
其次是“六經辯證”。這是《傷寒雜病論》中被后世醫(yī)家炒的最熱的一個內容，也是理解經方辯證體系的一個關鍵。如果說“八綱辯證”是側重于病性分析的辯證方法的話，那么“六經辯證”則是從病位入手結合病性分析而確定治療原則的一種辯證方法。問題的關鍵在于如何理解張仲景的“六經”本意。根據(jù)上述對小柴胡湯臨床應用的分析，張仲景之“六經病”應該是由特定的癥狀群組成的六類具有典型代表性的病理狀態(tài)。人體患病實際就是人體的抵抗力與致病因子之間發(fā)生作用時（即正邪交爭)的一種反應，但是由于體質的差異，癥狀反應的狀態(tài)也不相同。當人體的抵抗機能表現(xiàn)為一種亢進狀態(tài)時，就會出現(xiàn)一系列相應的癥狀，比如“發(fā)熱惡寒”或“蒸蒸而汗”或“脈浮、脈弦”等等。張仲景就把此類反映人體亢進狀態(tài)的癥狀定性為三類陽性病，即太陽病、少陽病、陽明病。當人體的機能表現(xiàn)為一種陳衰狀態(tài)時，比如“但欲寐”、“下利清谷”、“脈細微”等等，則定性為三類陰性病，即少陰病、厥陰病、太陰病。也就是所謂的“三陰三陽”。在三陽病中，凡是以“脈浮，頭項強痛而惡寒”等癥狀為主要反應特征時，就定義為三陽病里的表證，統(tǒng)稱之為太陽病，或者叫做表陽證。而發(fā)生少陽病典型癥狀反應時即稱之為少陽病，或稱半表半里陽證。發(fā)生陽明病典型癥狀反應時就稱之為陽明病，或稱為里陽證。當癥狀反應表現(xiàn)為以“脈微細，但欲寐”為主要特征的陰性狀態(tài)時就定義為少陰病，或稱作表陰證。而癥狀表現(xiàn)為太陰病典型特征時就稱為太陰病，或稱里陰證。當出現(xiàn)即非太陰癥也非少陰病的陰性癥狀反應時，就統(tǒng)稱為厥陰病，或稱半表半里陰證。（詳見六經病提綱，因厥陰病提綱有些特殊，本文暫不做詳細討論)辨別陽性證與陰性證主要還是以“八綱辯證”中的“寒熱、虛實”為依據(jù)。熱者為陽，寒者為陰，“虛實”同樣有隨“寒熱”而變的屬性。這樣，“六經辯證”實際已經涵蓋了“八綱辯證”的內容。這里面已概括了表、里、半表半里、寒熱、虛實、陰陽。于是便構成了一個比較完整的辯證體系。但是依然無法涵蓋經方辯證體系的全部內容。（比如：停水、瘀血等)盡管《傷寒雜病論》以三陰三陽六病分類，但是張仲景并無意將其作為統(tǒng)領所有辯證因素的一個“萬能大綱”，不然就不會再以相當大的篇幅來論述雜病部分了。盡管“三陰三陽”的分類方法確實概括了大多數(shù)常見病的癥狀反應規(guī)律。但是，還有很多 “雜病”難以恰如其分的歸屬于某“經”之列。其實“六經辯證”在以下兩個方面有著更重要的意義，一方面是它揭示了大部分常見病的癥狀反應規(guī)律。比如，凡是癥狀以“脈浮，頭項強痛而惡寒”為基本特征的一類疾病，不管是什么臟腑發(fā)生了病變，都應歸屬于太陽病，而在治療中也都必須遵循太陽病的治療原則。這是一個很了不起的發(fā)明。它從臨床實踐的角度證實了中醫(yī)整體觀的正確性，即：人體的所有疾病都不是一個孤立的病變，而只是整體疾病的一個局部反應。另一方面是為確定治療原則提供了病理基礎。比如：凡是太陽病都以發(fā)汗為基本治療原則；陽明病都以“下之”或清熱為治療原則；太陰病則以溫里為治療原則等等。但是也應該看到，在臨床實踐中用“六經辯證”的方法進行辯證施治時對于某些雜病并不能十分吻合，即使是本經病在某些情況下也不能完全適用。例如：太陽病原則上當發(fā)汗，但是有許多特殊情況，即使是完全表現(xiàn)為太陽病的癥狀也不能用發(fā)汗的方法來治療。如體液代謝不正常（小便不利或頻數(shù))；嚴重失血（衄家、瘡家)等等，所以張仲景還特別注明了諸多不可發(fā)汗的條件。盡管如此，假設《傷寒雜病論》不用這種六類病型的分類方法的話，那么整個《傷寒雜病論》的論述就會變的異常的復雜和繁瑣。所以張仲景在本意上并沒有把所謂的“六經”概念化、絕對化的意圖。僅用一個“六經辯證”來概括極其復雜的人體生理和病理現(xiàn)象還是不夠的。所以，我們今天學習、理解經方辯證體系也不應該人為的使本來很復雜的問題簡單化。應象臨床上的“有是證用是方”一樣，有什么辯證內容就研究什么內容。
下面再來分析一下“辯方證”。它是《傷寒雜病論》整個理論體系的基礎，在臨床上，所有的辯證施治都是以搜集癥狀開始，最終以確定治療方劑結束。它的一端是辯證的啟始點（搜集癥狀)另一端則是施治的落腳點（遣方用藥)。雖然每個方劑都有一個特定的適用范圍，或者說是對應著一種特定的病理狀態(tài)。（如麻黃湯證就是人體欲以出汗的方式排病于體外，但又不得汗出的一種狀態(tài))但是在臨床實踐中，不同的方證之間卻存在著大量的癥狀交錯現(xiàn)象，這就使中醫(yī)的辯證變的非常復雜。例如小柴胡湯證中的“心煩喜嘔”、“嘿嘿不欲飲食”等癥狀在很多其他方證中都可能見到，而且小柴胡湯又有“但見一證便是，不必悉俱”的特點，所以臨床上極易出現(xiàn)把其他方證當作小柴胡湯證而投以小柴胡湯，或是把小柴胡湯證當作其他方證而誤投其他方劑的情況。因此，必須對同時出現(xiàn)的眾多癥狀進行整體的綜合分析和歸類。也就是用前面提到的“八綱辯證”與“六經辯證”等辯證方法進行分析定性。在對疾病做準確的定位、定性的分析之后，最終還必須具體的落實到某一個方劑上，也就是要有一個確定方證的過程。所以說“辯方證”是整個辯證施治的最后一環(huán)，也是最為重要的一個內容。以太陽病為例，按治療原則當發(fā)其汗，但卻不是所有的發(fā)汗方劑都能適用，還必須進一步的分析是脈浮緊還是浮緩，是有汗還是無汗，有無煩躁等等，從而確定適用麻黃湯還是桂枝湯或是大青龍湯等等。這是整個辯證施治的最為關鍵的一步，如果辯證很正確，但是對方證卻不能熟記于心，或是理解不到位，在最后確定施治方劑時就容易出現(xiàn)偏差而不能確保療效，甚至可能會出醫(yī)療事故。
綜上所述，“八綱辯證”也好，“六經辯證”也好，“辯方證”也好，都是從不同的角度和不同的側面來詮釋張仲景的辯證體系，但是又都不夠全面，只有把這三種方法有機地整合在一起才能從中體悟張仲景經方辯證體系的全貌。一個中醫(yī)辯證體系之所以如此的難以概括，正是因為它客觀地反映了人體和疾病的復雜性。這種復雜性在臨床實踐中顯的尤其突出，當患者所現(xiàn)癥狀與某一方證有所出入時，還有必要對相應的方劑進行加減。（但必須是在經方理論體系指導之下的加減)有時還會同時出現(xiàn)兩或兩個以上的方證，還必須將相應的方劑合方應用等等。很顯然，張仲景的《傷寒雜病論》絕不是一本在癥狀與方劑之間畫一個等號的小冊子，當然她也不是一個雜亂無章的“大雜燴”。她科學客觀地揭示了人體與疾病之間的規(guī)律、疾病反應與方藥之間的規(guī)律。
至此，我們不難看出，張仲景的《傷寒雜病論》不僅揭示了患病人體客觀存在的癥狀反應規(guī)律，同時在此規(guī)律的基礎上，還制定出了一整套行之有效的治療原則和適應這些治療原則的百試百驗的特效方劑。這不僅是中醫(yī)醫(yī)學的一個高峰，也是對人類醫(yī)學的一個偉大的貢獻。
QQ38471892
－－－－－－－－－－－比較和胡老的思想接近啊
－－－－－－－－－－－是粗淺認識嗎，我覺得有些深意啊
－－－－－－－－－－－有點日本漢方的味道
－－－－－－－－－－－正學《傷寒論》，很有指導意義，謝謝
－－－－－－－－－－－說得很好，受教了
傷寒是永遠的經典
值得深入學習和理想