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醫(yī)學論文網-內科專業(yè)論文寫作指導
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論文題目：乙肝肝病的臨床用藥指導
我國是各種肝病發(fā)生率較高的國家之一，并且近年來隨著人們生活水平的提高，飲食結構及生活環(huán)境的變化，脂肪肝、肝硬化、肝癌等肝臟疾病發(fā)生率亦越來越高。由于西藥治療肝病療效欠佳，副作用大，且價格昂貴，因此中醫(yī)藥治療已成為臨床治療肝病的重要手段。用藥是治療的重要環(huán)節(jié)，用藥正確與否直接關系到療效的好壞及疾病預后。隨著現代中醫(yī)學的發(fā)展，肝病用藥思路也更加寬廣，方法也日益多樣，我們通過多年觀察總結中藥治療乙肝肝病的用藥原則方法，分析如下，以期為臨床用藥提供指導。
1順應肝的病理生理特點
肝病的中藥治療與其他臟腑疾病用藥一樣，應在中醫(yī)理論指導下，遵循整體觀念、辨證論治及治病求本的基本原則。此外，因為肝的獨特生理病理特點及發(fā)病規(guī)律，其在臨床中還有獨特的原則和方法。
1.1順其調達之性中醫(yī)學認為，肝以血為體，以氣為甩“肝體陰而用陽”，具有主疏泄、調氣機的作用。肝疏泄正常，氣機調達，則人精神愉悅，反之氣機郁滯，血運不暢，氣滯血瘀，肝氣郁結，犯及他臟，或上逆，或橫行，出現兩脅脹痛、胸悶不舒等病理表現。所謂“木郁達之”，因此在使用中藥治療肝病時，首先要順應其“惡抑郁喜調達”之性，以疏肝解郁之法，順勢利導，使肝氣條暢。如在臨床中，幾乎所有急、慢性肝病均可有肝氣郁結的癥狀，如胸悶、脅脹痛、腹脹納呆等，可投以疏肝解郁之藥，如柴胡、陳皮、青皮、木香、佛手、郁金、紫蘇梗等；兼惡嘔、腹脹者加半夏、竹茹、陳皮等；肝膽濕熱者加龍膽草、大黃、茵陳、蒼術、梔子、黃芩；氣滯血瘀者加桃仁、紅花、牡丹皮、三棱、莪術。以上主癥、兼癥同治，皆以條暢氣機、順應肝之條暢之性為要，從而恢復其自然功能-醫(yī)學全在線,搜集整,理zxtf.net.cn。
1.2適其柔潤之體《素問?六節(jié)臟象論》指出“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”。說明肝具有藏血、調節(jié)氣血運行的功能。肝以血為體，但在肝病中，如肝火、肝風、肝陽等病理因素均可導致肝陰不足，肝血虧虛。急、慢性肝病中濕熱內阻，肝氣郁久化熱，也可導致熱盛傷陰，肝血虧虛。若肝病日久，肝病及脾，脾氣虛弱，也可耗傷氣陰。因此“補血者要以補肝為要”，補肝以養(yǎng)肝血、益肝陰為法，以適其柔潤之體，常投以生地黃、熟地黃、麥門冬、枸杞子、當歸、沙參等。在應用過程中要注意滋陰藥性味厚重，久用滯膩，可礙中氣，可加入肉豆蔻、白術、厚樸、薏苡仁之品，以健脾燥濕，疏達調中。
1.3兼顧其他臟腑人體作為一個有機整體，生理上協(xié)調統(tǒng)病理上相互影響，因此肝病臨床用藥時，除順應肝本身的病理生理特性外，還要注意到“肝易動難靜，善干他臟”的特點�！独m(xù)名醫(yī)類案》云“肝為萬病之賊’，“諸病來自肝”。用藥時要詳細分辨肝病影響何臟何腑，在氣還是在血，以采取不同治法。肝病及胃，導致肝胃不和，可見腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、納呆等癥狀，需加入黃芪、黨參、山藥、薏苡仁、蒼術、降香、雞內金、神曲、山楂等健脾和胃之品。肝病及膽，肝膽同病，膽氣不利，肝膽濕熱，膽汁溢于肌膚，則加黃芩、梔子、龍膽草、大黃、竹葉以清利肝膽。肝病及腎，腎陰不足，則加熟地黃、當歸、枸杞子、知母、山茱萸等以滋水涵木，肝腎同治。肝火擾心，心悸失眠，則加梔子、珍珠母、遠志、酸専仁、蓮子心等清心除煩。
2符合肝病發(fā)病規(guī)律
肝病的發(fā)病機制復雜，原因多樣，病程大多較長，發(fā)展過程易受各種內外因素的影響。因此，肝病的治療除要適應其生理病理特性外，還要符合肝病的發(fā)病規(guī)律，在特定階段給予針對性治療，才能收到滿意療效。
2.1清除病毒臨床上肝病的發(fā)生大多由外來致病因素導致，如肝炎病毒、細菌、損傷肝臟的藥物等。以肝炎為例，無論何種因素導致的肝細胞損傷，其本質因素都是病毒。因此，清除病毒是臨床治療的首要目標及治法之本。從中醫(yī)學角度來講，這些病毒為“雜氣、疫毒”治療時應根據病情的發(fā)展演變規(guī)律，以扶正祛邪為主，并結合辨證選用藥物。目前，臨床對于中藥治療病毒性肝炎的研究取得了較大進展，尤其是乙型病毒性肝炎的研究，已證實近百種中藥對肝炎病毒具有抑制作用，如重樓、虎杖、大黃、夏枯草、白芍藥、茵陳、黃連、蒲公英、金錢草、白花蛇舌草、白術、牡丹、黃芩、梔子等。
2.2環(huán)節(jié)用藥肝病發(fā)病機制復雜，病情及臨床癥狀繁紛多變，臨床用藥也就涉及多個環(huán)節(jié)，如抗病毒、調節(jié)免疫、保肝護肝、抗纖維化、減輕癥狀體征。因此，很難期望通過某一特效藥達到治愈目的，這也與中醫(yī)辨證論治原則不符。在臨床上疾病的某一階段、某一癥狀或客觀指標的變化可能是主要矛盾。這時用藥要根據患者的具體情況，區(qū)分輕重緩急、主次先后，在整體調理的前提下重點或多環(huán)節(jié)用藥。如肝硬化腹水者，要以利水消腫為主；膽紅素升高，出現黃疸者，要利水、退黃同時進行。
2.3階段用藥肝病的發(fā)生發(fā)展具有一定的階段性，以病毒性肝炎為例，病毒進入人體可分為潛伏期一急性期一慢性發(fā)病期一肝纖維化一肝硬化一肝癌的發(fā)病過程。不同的發(fā)病階段有不同的病因病機及證候特點，因此治法和用藥也要不同。急性期以清熱解毒為主，阻止向慢性化發(fā)展。慢性發(fā)病期病程長，發(fā)病也有一定的階段性規(guī)律，即初病在肝，后傳脾，而及腎，最后氣血逆亂。因此，用藥也有疏肝、健脾、滋腎、活血化瘀的階段性。再若腹脹，在肝炎急性期多為氣滯作脹，擬疏達之法，方以四逆散加疏肝理氣之藥效果佳；肝炎慢性發(fā)病期多為脾虛腹脹，法以健脾助運，方以四君子湯主之。只有根據疾病臨床階段的發(fā)病特點，辨證與辨病相結合用藥，才能達到阻止疾病發(fā)展、促進患者康復的目的。
3避免不合理用藥-醫(yī) 學全,在線.搜集.整理zxtf.net.cn
中醫(yī)藥治療肝病的研究雖然已經取得較大成效，并形成一定的規(guī)律性，但是在臨床上還存在著不合理用藥現象。主要體現在專業(yè)知識不豐富，對藥效不了解；基礎知識差，不能辨證用藥；不能準確把握藥物用量。
3.1對藥效不了解即臨床醫(yī)生對某些中藥獨特的療效不熟悉、不了解，仍以傳統(tǒng)辨證論治用藥，導致治療的針對性降低。如肝硬化早期患者，辨證為肝氣郁滯，法以疏肝理氣，方以柴胡疏肝散。以上治療、辨證、方藥理論無可厚非，但卻忽略了肝硬化的病理基礎是肝纖維化，柴胡疏肝散抗纖維化作用有限。因此，應結合現代藥理研究成果，適當加入丹參、三七、大黃、桃仁等。以上藥物均已證實具有促進肝細胞再生，恢復肝功能，加速纖維組織重吸收而發(fā)揮抗肝纖維化、阻止肝硬化發(fā)生的作用。
3.2缺乏辨證用藥在臨床中不少醫(yī)生忽視辨證用藥的原則，痛則止痛，脹則消脹，丙氨酸氨基轉移酶（ALT)升高則降酶。只注重表面現象，不抓住疾病本質，不注意君、臣、佐、使的配伍原則及方藥的整體療效。如五味子的降酶效果已經得到證實認可。一些臨床醫(yī)生見ALT升高，則加入五味子，將其作為降酶的常用藥。但五味子對ALT升高濕熱證表現的患者是不利的，降酶效果也難以達到。這是因為五味子具有滋陰生津之力，會加重濕熱證的癥狀。因此，臨床用藥時要以宏觀辨證為主，微觀為輔，宏觀與微觀一致；或者以微觀病理變化為依據，再根據不同證候進行微觀辨證，確定治法用藥。
3.3藥物劑量不合理用藥劑量的大小直接影響藥力的大小，輕則無效，重則使病情加重。如大黃為瀉下通腑之藥，因其含有鞣質，用量過大反而產生止瀉作用。大黃還具有利膽退黃作用，但新近研究顯示大黃能導致膽紅素代謝障礙，中小劑量能利膽退黃，大劑量或長時間使用則可使膽紅素升高，不利于病情發(fā)展。
3.4使用肝毒性藥物肝臟具有巨大的代謝功能，對毒性物質反應敏感，以往研究中人們往往重視化學藥物對肝臟的損害，近年來中藥的肝毒性問題也引起了臨床重視。有些中藥對肝臟的毒性大，若未經炮制或給藥途徑、用量不當，均可引起肝中毒。有的可以直接損傷肝臟，玄參、肉桂二藥相配相制相反相成，清瀉上焦虛熱、散下焦陰水之寒，調和水火；山茱萸、北五味子滋補元陰，使陰陽互化，腎精得養(yǎng)，亦可助引格上之火歸元，同時收斂陰津，止煩渴；格上之火易耗傷肺氣肺陰，麥門冬益肺陰生肺氣，助肺金生腎水，亦可助格上之火下歸命門。全方降火、引火歸元、滋陰，則陰陽互化，煩渴自除。
4金水相生以制陽光之熱
“消渴之癥，口干舌燥，吐痰如涎白沫，氣喘不能臥，但不甚大渴，渴時必須飲水，然既飲之后，即化為白沫，人亦以為下消之病也，誰知是腎火上沸之消癥乎”。
腎水匱竭，腎中虛火上炎，燥灼肺津，而成“口干舌燥，吐痰如涎白沫，氣喘不能臥……渴時必須飲水，然既飲之后，即化為白沫”之消渴、肺痿之勢。
“治法不必瀉火，而純補其水，使陰精之寒，自足以制陽光之熱也。方用寧沸湯：麥冬（三兩)，山茱萸（三兩)，茯苓（一兩)，水煎服。一劑渴少止，再劑渴又止，飲半月全愈。此方用山茱萸三兩，以大補腎水，盡人知之。更加入麥冬三兩者，豈滋肺以生腎乎。不知久渴之后，日吐白沫，則熬干肺液。使但補腎水，火雖得水而下降，而肺引起中毒性肝病，如蒼耳子、貫眾、蒲黃、五倍子、川楝子等；有的可導致膽紅素代謝障礙，如大黃、澤瀉；有的直接誘發(fā)肝癌，如石菖蒲、木通。在治療肝病時要盡量慎用這些藥物，或剔除不用，在治療其他疾病時也應處處加用護肝措施，減少或杜絕醫(yī)源性肝損傷，為患者康復創(chuàng)造條件。
5小結
藥用植物及其存在的天然產物是研究肝病藥物的重要資源。近年來許多研究者通過多層次、多角度的系統(tǒng)臨床觀察和實驗，進行體內外篩選，發(fā)現了許多作用較為明顯的保肝、護肝、抗纖維化、降酶中藥，藥物配伍的相互作用機制也逐漸被揭示和闡明，使臨床用藥更加合理、科學、實用。這不僅體現出中醫(yī)病證結合、方證對應的理念，使中醫(yī)藥整體效應優(yōu)勢得以發(fā)揮，也彌補了傳統(tǒng)辨證論治的不足，其意義也是深遠的。但仍存在不足，如對藥物的藥性和“四氣五味”缺乏認識，尚未進入臨床試驗；盲目用藥，對用藥原則、方法和思路不了解，不熟悉，強調經驗用藥。這就需要臨中干燥無津，能保肺之不告急乎。肺癰肺痿之成未必不始于此。故補其腎而隨滋其肺，不特子母相生，且防禍患于未形者也。加入茯苓者，因飲水過多，膀胱之間，必有積水，今驟用麥冬、山萸至六兩之多，不分消之于下，則必因補而留滯，得茯苓利水之藥，以疏通之，則補陰而無膩隔之憂，水下趨而火不上沸，水火既濟，消渴自除矣”。
治法宜大補腎水，腎水足，則可制炎上之腎中虛火，同時，滋肺陰，去肺痿之勢，亦可使金水相生，壯水制火以止煩渴。方用寧沸湯，方中山茱萸大補腎水，麥門冬“滋肺以生腎”，使子母相生，兼治肺痿；茯苓可分消因消渴引飲過多而致的下焦蓄水，亦可防麥門冬、山茱萸滋陰而留滯，使“補陰而無膩隔之憂”。全方滋陰利水，金水相生，“水下趨而火不上沸，水火既濟”，消渴自除，去肺痿發(fā)展之勢。
綜上，醫(yī)家運用五行五臟生克之理，分析消渴產生的不同病機，相應采取靈活多變的生克調制、方藥配伍之法，絲絲入扣，直搗病源，治療消渴之癥，是值得后代醫(yī)家學習的典例。
作者：王玉敏，趙健(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院藥學部，河北唐山063000)
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