危重病醫(yī)學(xué) 實(shí)驗(yàn)指導(dǎo) （供五年制麻醉學(xué)本科用)
主 編 唐顯玲 副主編 歐冊(cè)華 屈 強(qiáng) 編 委 王曉斌 魏繼承 石恒林 劉玉林 瀘 州 醫(yī) 學(xué) 院 2008年12月 目 錄 實(shí)驗(yàn)一、血液氣體分析………………………………………1 實(shí)驗(yàn)二、滲透濃度監(jiān)測(cè)………………………………………10 實(shí)驗(yàn)三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（一)……………………………12 實(shí)驗(yàn)四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (二) （兔中心靜脈壓（CVP)和平均動(dòng)脈壓（MAP)的測(cè)定 ……………… 14 實(shí)驗(yàn)五、心電圖監(jiān)測(cè)…………………………………………15 實(shí)驗(yàn)六、呼吸功能監(jiān)測(cè)………………………………………21 實(shí)驗(yàn)七、呼吸治療技術(shù)………………………………………23 實(shí)驗(yàn)八、機(jī)械通氣……………………………………………27 實(shí)驗(yàn)九、電除顫及電復(fù)律……………………………………30 實(shí)驗(yàn)十、高壓氧治療…………………………………………32 實(shí)驗(yàn)十一、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇……………………………………34 實(shí)驗(yàn)十二、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏………………………………35 實(shí)驗(yàn)一 血液氣體分析 1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1 了解三電極系統(tǒng)的工作原理； 2 掌握血液標(biāo)本的采集、送檢，了解常規(guī)血?dú)夥治霾僮鞒绦颍?/P> 3 了解脈搏氧飽和度儀及呼末二氧化碳分析儀原理并掌握其使用方法； 4 了解其他血液氣體分析的方法。 2.實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3小時(shí) 3. 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一)三電極系統(tǒng)及其工作原理 1、pH電極：以毛細(xì)管玻璃法電極作為測(cè)量電極，以飽和氯化鉀甘汞電極作為參比電極。通過(guò)兩個(gè)電極使溶液或血液pH值轉(zhuǎn)換成電勢(shì)，將電勢(shì)輸入測(cè)量部分轉(zhuǎn)換成讀數(shù)。 2、PCO2電極：測(cè)定PCO2有兩種方法，即平衡法及直接測(cè)定法。若操作準(zhǔn)確，兩種方法所測(cè)得的PCO2值基本一致。 （1)平衡法（即Astrup法)： a原理：Astrup證明在pH值和PCO2的對(duì)數(shù)值之間存在著一種直線相關(guān)，故可利用此關(guān)系通過(guò)測(cè)定pH來(lái)求出PCO2。 b方法：將所采取的血樣分別和兩種已知濃度的CO2 –O2混合氣體平衡后再分別測(cè)定其pH值，然后再測(cè)定該血樣的實(shí)際pH值。 （2)直接法（即Severinghaus和Bradley法)： A、原理：Severinghaus和Bradley所介紹的直接測(cè)定PCO2的電極實(shí)際上是一種改良的pH電極，用混合氣中的CO2按其PCO2值來(lái)定標(biāo)。PCO2電極是一個(gè)由稀釋的碳酸氫溶液（即電極外溶液)所包繞的pH玻璃電極，以一層僅能透過(guò)CO2的薄膜（常用硅膠膜或聚四氟乙烯膜)將測(cè)量室與電極外溶液隔離開(kāi)。當(dāng)氣體或血液注入測(cè)量室接觸此膜時(shí)，樣本中的CO2透過(guò)薄膜彌散到pH電極所接觸的外溶液中，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后，薄膜兩側(cè)的PCO2就平衡相等，此時(shí)可發(fā)生如下反應(yīng)： CO2＋H2O←→ H2CO3←→ H+＋HCO3- 因此，電極外溶液中的H+增加，從而使pH值下降，兩者之間的數(shù)量關(guān)系如下式： pH=C－logPCO2 C對(duì)于同一樣本是一常數(shù)，所以電極外溶液中pH值變化與PCO2的對(duì)數(shù)呈線性關(guān)系。 B、 注意事項(xiàng)： l 定標(biāo)目前常用的有氣體定標(biāo)法及液體定標(biāo)法兩種； l PCO2電極必須恒溫在37℃±0.1℃的條件下，而且至少預(yù)熱半小時(shí)，使PCO2電極、測(cè)量室、電極內(nèi)、外溶液均加溫至37℃，這樣PCO2的精度及重復(fù)性才能比較理想； l 硅膠膜原則上應(yīng)每?jī)芍芨鼡Q一次； l PCO2電極反應(yīng)時(shí)間一般需1分鐘，國(guó)產(chǎn)硅膠膜稍厚，反應(yīng)時(shí)間更長(zhǎng)，約需2~3分鐘。因此，注入血液后需有足夠的等待時(shí)間才能讀數(shù)。而注血量多少與測(cè)定值無(wú)明顯關(guān)系。 3 PO2電極： （1)目前無(wú)法用電極法測(cè)定PO2：氧電極的測(cè)定原理與極譜分析原理相同，都是以氧化還原為依據(jù)。當(dāng)樣本進(jìn)入氧電極的測(cè)量室后，氧分子就會(huì)電解產(chǎn)生與氧濃度成正比例的電解電源，此電源經(jīng)放大后由儀表顯示反映。 氧電極以封閉在玻璃棒內(nèi)僅露出截面的鉑絲為陰極，以Ag/Agcl為陽(yáng)極，兩者組裝成一套裝入電極套內(nèi)，電極套內(nèi)盛有磷酸鹽氯化鉀溶液，電極套一端裝有15~20um厚度的聚丙烯薄膜，它可以透過(guò)氧而阻止血液進(jìn)入電極外溶液中。在陰極與陽(yáng)極之間施加特定的0.63~0.7v的極化電壓。當(dāng)被測(cè)血液中的氧分子透過(guò)聚丙烯薄膜而彌散到電極外溶液時(shí)，薄膜兩側(cè)氧分子很快達(dá)到平衡，此時(shí)電極外溶液中的氧分壓就等于被測(cè)標(biāo)本中的氧分壓。由于極化電壓的作用，氧分子從鉑陰極得到電子，從而產(chǎn)生如下反應(yīng)： 2e O2＋2H2O → H2O2＋2（OH)- 這樣就形成了以鉑陰極為中心的擴(kuò)散層，與此同時(shí)產(chǎn)生擴(kuò)散電源，這種電源的大小與標(biāo)本中氧分壓呈線性相關(guān)。鉑陰極上產(chǎn)生的氧電源信號(hào)經(jīng)過(guò)放大由儀表顯示，即可獲得讀數(shù)。 （2)注意事項(xiàng)： a 氧電極的標(biāo)準(zhǔn)一般均采用兩點(diǎn)校準(zhǔn)法：一點(diǎn)用無(wú)氧溶液作為電極的零位校準(zhǔn)；另一點(diǎn)用37℃恒溫循環(huán)水（與空氣充分平衡的恒溫水)作為電極的靈敏度校準(zhǔn)； b 氧電極的定標(biāo)一般均用37℃恒溫水作為定標(biāo)溶液； c 薄膜及電極外溶液至少應(yīng)每2周更換1次； d 氧電極的殘余電流每月用無(wú)氧溶液測(cè)試1次，若發(fā)現(xiàn)殘余電流大于廠方規(guī)定的數(shù)值，說(shuō)明電極已損壞，應(yīng)及時(shí)更新； e 氧電極外溶液的選擇：國(guó)產(chǎn)氧電極宜用0.5mKCl。若用磷酸鹽氯化鉀，則同一電極的殘余電流將明顯增加，這可能與鉑陰極直徑大小及極化電壓不同有關(guān)； f 如同PCO2和pH電極一樣，儀器亦應(yīng)預(yù)熱30分鐘以保證氧電極、測(cè)量室、電極外溶液均恒溫至37℃。 （二)血樣的采集與送檢（講解、見(jiàn)習(xí)) 1 部位：橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等； 2 注射器：盡量選用1ml、2ml或5ml的玻璃注射器； 3 肝素抗凝：1000u/ml肝素溶液濕潤(rùn)注射器內(nèi)壁，除殘留于死腔者外，盡量排出棄去； 4 采血：動(dòng)脈穿刺采血完畢，緊按動(dòng)脈穿刺部位2~5分鐘。排盡氣泡，用橡皮頭隔絕空氣，用雙手掌滾動(dòng)注射器使之充分抗凝并混合； 5、填寫(xiě)化驗(yàn)單：注明采血時(shí)間、體溫、吸入氧濃度和血紅蛋白濃度等； 6、送檢：在室溫下標(biāo)本必須在15~20分鐘內(nèi)送檢，否則影響測(cè)定結(jié)果。 （三)脈搏氧飽和度儀及呼末二氧化碳分析儀的原理和使用方法 1 脈搏氧飽和度儀（脈氧儀) （1)原理：脈搏血氧飽和度儀包括光電感受器、微處理機(jī)和顯示部分。其依據(jù)光電比色原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)差異設(shè)計(jì)而成。氧合血紅蛋白吸收可見(jiàn)紅光（波長(zhǎng)660nm)，還原血紅蛋白吸收紅外光（波長(zhǎng)940nm)，一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收不同光量，光線通過(guò)組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，傳至脈搏血氧飽和度儀，經(jīng)放大及微機(jī)處理后將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比值。 （2)方法：將不同規(guī)格和形狀的傳感器，固定在毛細(xì)血管搏動(dòng)部位（指、趾端甲床、耳垂、鼻翼、足背)，開(kāi)機(jī)數(shù)秒鐘即可數(shù)字顯示脈率及SpO2。脈搏及搏動(dòng)幅度以聲音、波形及數(shù)字顯示，并有上下限報(bào)警性能。 （3)影響因素： a 低氧合狀態(tài)：當(dāng)氧飽和度低于80%時(shí)，脈氧儀的準(zhǔn)確性就難以保證。當(dāng)氧飽和度低于90%，脈氧儀的偏差增大，精確度降低； b 貧血：脈氧儀對(duì)于貧血而無(wú)低氧血癥的人其準(zhǔn)確性還是可以的；但對(duì)于同時(shí)伴有低氧血癥的人，它的準(zhǔn)確性受到影響的程度還沒(méi)有研究； c 高膽紅素血癥； d 染料； e 指甲油：理論上不影響讀數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)藍(lán)、綠和黑指甲油會(huì)致低氧飽和度，紅和紫則無(wú)明顯影響。這時(shí)候可以將脈氧儀側(cè)面置于指頭； f 周?chē)饩�：熒光、氙外科手術(shù)燈、太陽(yáng)光線等被證明致錯(cuò)誤低氧飽和度； g 皮膚色素沉著； h低灌注狀態(tài)：如當(dāng)體溫<35℃ ，低血壓（BP<50mmHg)或用血管收縮藥使搏動(dòng)波幅減少時(shí)，可影響SpO2的準(zhǔn)確性； i其他：不同測(cè)定部位、傳感器松動(dòng)以及不同型號(hào)脈搏血氧飽和度儀因其精確度不同均影響測(cè)定準(zhǔn)確性。 （4)并發(fā)癥：很少，主要見(jiàn)于嬰兒。包括皮膚灼傷、壓力性壞死，紫外線致皮膚曬黑。但通過(guò)定期檢查指頭就可以避免。 2 呼末二氧化碳監(jiān)測(cè) 呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)（expiratory CO2 monitoring，PetCO2)比脈搏血氧飽度認(rèn)錯(cuò)早問(wèn)世幾十年，目前臨床使用的一系列CO2監(jiān)測(cè)儀主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理（Raman scatteting)和圖——聲分光原理而設(shè)計(jì)，主要測(cè)定呼氣末二氧化碳。下面以紅外線二氧化碳分析儀為例說(shuō)明其原理。 （1)原理：用紅外線技術(shù)，使用CO2能在窄波長(zhǎng)范圍內(nèi)吸收紅外線光。呼氣末的二氧化碳吸收，可通過(guò)側(cè)氣流或主氣流來(lái)測(cè)定。側(cè)氣流監(jiān)測(cè)儀有一低負(fù)壓泵。經(jīng)毛細(xì)管吸取呼氣小樣并輸至紅外線吸收室。側(cè)氣流系統(tǒng)最大問(wèn)題是水和粘液的凝聚，從而引起管道的阻塞而致偏差。主氣流傳感器是插入呼吸回路中間，有特殊插入器使紅外線經(jīng)此而至氣道，因沒(méi)有采樣管，故要比側(cè)氣流分析儀準(zhǔn)確。 （2)操作：儀器使用前需按要求進(jìn)行校正和預(yù)熱，它通過(guò)監(jiān)測(cè)儀指針偏移或數(shù)字顯示呼吸周期中P CO2變化及峰值，記錄器可描記二氧化碳波形，并可預(yù)置上、下限值，若超出可聲光報(bào)警。 （3)Pet CO2與Pa CO2的關(guān)系：正常時(shí)，Pa CO2反映的是一個(gè)均值。同樣，因存在Vd/Vt、V/Q、Qs/Qt以及肺順應(yīng)性等因素，Pa CO2與PA CO2之間也存在梯度（A-aD CO2)，只不過(guò)極少，甚至幾乎相等。 Pet CO2系呼氣終末部分氣體的P CO2，它反映所有通氣肺泡的PCO2均值，其中也包含了被肺泡死腔氣稀釋的那部分。因此，Pet CO2≈PA CO2≈Pa CO2，并且證實(shí)Pa CO2與Pet CO2差值（a-et CO2)很小，但是當(dāng)存在病理因素時(shí)，如CO2彌散障礙、V/Q比例失調(diào)、右-左分流以及特殊通氣方式如（PEEP)等均可引起Pet CO2低于Pa CO2。 （4)臨床應(yīng)用： a估計(jì)Pa CO2，監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)肺泡通氣； b結(jié)合Pa CO2，分析和處理異常情況。 導(dǎo)致Pet CO2異常升高的原因有：A、CO2產(chǎn)生量增加，如發(fā)熱、甲亢危象、高血壓、兒茶酚胺釋放增加等；B、CO2排出障礙或再吸入增加，如呼吸機(jī)活瓣失靈、鈉石灰失效等。 導(dǎo)致Pet CO2異常降低的原因有：A、CO2產(chǎn)生量降低，如低溫；B、各種原因引起肺血流灌注顯著減少，如呼吸心跳驟停、低心排量、各種原因的肺動(dòng)脈栓塞等；C、無(wú)CO2，如麻醉機(jī)或呼吸機(jī)銜接脫落、氣管導(dǎo)管誤入食道等。 此外，在麻醉手術(shù)中對(duì)惡性高熱的診斷和療效判定有特殊價(jià)值，因?yàn)镻et CO2變化比體溫變化更為敏感；在體外循環(huán)心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)中，如Pet CO2仍高，則應(yīng)推測(cè)是否體循環(huán)與肺循環(huán)之間還存在異常通道。 所以，當(dāng)Pet CO2異常升高或降低時(shí)，應(yīng)立即作Pa CO2對(duì)照檢查，以尋找原因并及時(shí)處理。 （四)其他血?dú)夥治龇椒ǎ?/P> 1 經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)：經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)（transcultaneous oxygen monitoring PtcO2)于70年代由Huch首先應(yīng)用于臨床。本法可無(wú)創(chuàng)性經(jīng)皮較為準(zhǔn)確地測(cè)定氧分壓，尤能精確地反映出新生兒、嬰兒和兒童的動(dòng)脈氧分壓。 （1)主要結(jié)構(gòu)和工作原理 a、PtcO2電極：PtcO2電極是皮氧儀的關(guān)鍵部件，主要由陰極、陽(yáng)極及加熱裝置組成，直徑約25mm。陰極為一條直徑約20um的鉑絲，外套一極薄的玻璃管，與陽(yáng)極絕緣；陽(yáng)極由銀/氯化銀構(gòu)成，呈圓柱形，環(huán)繞在陰極周?chē)�。在�?yáng)極圓柱體內(nèi)，有一細(xì)小的發(fā)熱裝置及電阻，用以加熱及控制陽(yáng)極溫度。陰極及陽(yáng)極的無(wú)阻礙表面均為薄膜系統(tǒng)覆蓋，其間充以含氯化鉀的電解質(zhì)溶液。電極的測(cè)氧表面上覆蓋著一層厚約12um的聚丙烯或聚四氟乙烯薄膜。該膜由金屬環(huán)固定，每周更換一次。 b、原理：當(dāng)在PtcO2電極的陰、陽(yáng)兩極間施加一穩(wěn)定電壓時(shí)（通常為630mV)，陰極的鉑絲上即帶有一定數(shù)量的電子。皮氧儀工作時(shí)，由皮膚透的氧，通過(guò)PtcO2電極上的薄膜，進(jìn)入電解質(zhì)溶液，流向陰極，并從中獲取電子（氧分子被還原)。 O2＋2H2O＋4e-→4OH- 計(jì)數(shù)到達(dá)陽(yáng)極的電子（e)即可得出從皮膚釋出的氧量。 c、皮膚釋氧原理及皮膚局部加溫的意義：皮氧儀工作時(shí)，必須按病人條件選擇合適的局部皮膚預(yù)置溫度。原理是：在測(cè)定局部未加熱條件下，從皮膚毛細(xì)血管中釋出的氧絕大部分被周?chē)M織耗盡，到達(dá)皮膚表面的氧量極少；在測(cè)定局部加溫時(shí)，電極下的皮膚血管擴(kuò)張，局部毛細(xì)血管“動(dòng)脈化”。此外，血溫提高后，氧離曲線右移，有利于釋氧。局部溫度提高后，還可以改變皮膚角質(zhì)層的組織結(jié)構(gòu)，有利于皮膚氧釋出。因局部加溫對(duì)皮膚可能造成燙傷，因此，應(yīng)根據(jù)溫度高低，按規(guī)定定時(shí)更換電極安放位置。預(yù)置溫度與電極位置更換時(shí)間如表所示。 表一 預(yù)置溫度與電極位置更換時(shí)間
（2)操作要點(diǎn)： a、校準(zhǔn) b、測(cè)量部位的選擇 放置PtcO2電極的部位應(yīng)有良好的毛細(xì)血管循環(huán)，皮下脂肪少，且皮下及附近無(wú)大血管及骨骼。通常新生兒之電極放置部位為上胸部、胸腹部及大腿內(nèi)側(cè)，很小的早產(chǎn)兒可置于胸、背或胃區(qū)。兒童及成人可置于上胸部或上臂的內(nèi)側(cè)。 （3)適應(yīng)證及測(cè)定值的意義 PtcO2可用于各科危重癥病人的監(jiān)測(cè)，尤適合于血標(biāo)本采集困難的嬰幼兒、新生兒病人。 PtcO2低或監(jiān)沿中發(fā)現(xiàn)數(shù)值下降，結(jié)合血?dú)夥治�，如PaO2正常，則說(shuō)明周?chē)M織灌注不足，應(yīng)改善灌注，若Pa O2低，則應(yīng)迅速改善氧合。因此，用Ptc O2/Pa O2此值可反映周?chē)嘧�，此值減小，提示灌注不足。Ptc O2與Pa O2相關(guān)性隨病人年齡、心輸出量而異，新生兒Ptc O2十分接近于Pa O2。 （4)注意事項(xiàng) a、嚴(yán)重水腫和低體溫可影響皮膚局部氧的彌散過(guò)程及局部血流，故本法不宜用于這兩種情況。 b、有些儀器上所用的膜可使Halothane等麻醉劑透過(guò)，使Ptc O2讀數(shù)偏高。故在應(yīng)用這類(lèi)藥物時(shí)，不宜使用這類(lèi)膜�？蓳Q用不透Halothane的電極膜。 c、必須按規(guī)定選擇加熱預(yù)置值及更換測(cè)定部位，以免灼傷皮膚。 2、經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)：經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)（transcutaneous CO2 monitoring,Ptc CO2)是將電極直接放置于皮膚上連續(xù)測(cè)定二氧化碳張力的一項(xiàng)新技術(shù)。 （1) 原理 監(jiān)測(cè)儀大多是用Stowe-Severinghaus型加熱電極，探測(cè)器（sensor)包括一pH敏感電極和銀/氯化銀參考電極（覆蓋以可透過(guò)CO2的膜)。探測(cè)器加熱至超過(guò)正常體溫，皮膚血管可發(fā)生主動(dòng)性擴(kuò)張。當(dāng)CO2通過(guò)皮膚和電極膜向電解質(zhì)溶液內(nèi)彌散時(shí)，產(chǎn)生pH變化（通過(guò)高阻抗電壓計(jì)測(cè)定)，然后將pH值轉(zhuǎn)為相應(yīng)的Ptc CO2值并以數(shù)字的形式連續(xù)顯示出來(lái)。 （2)校正 由于電極的對(duì)數(shù)特征，無(wú)零點(diǎn)�？捎谩皟牲c(diǎn)法”予以校正，即可用已知兩個(gè)不同濃度（如5%及10%)的CO2氣體結(jié)合當(dāng)?shù)卮髿鈮褐担▽?shí)測(cè)值)算出P CO2，調(diào)整校正旋鈕，使計(jì)數(shù)與計(jì)算出的P CO2值一致即可。 （3)電極加熱的效應(yīng)。 a、通過(guò)加熱，使皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使CO2能夠更迅速地彌散至皮膚表面，從而使電極能夠更快地反映出Pa CO2的變化。 b、CO2在體液內(nèi)的溶解度與溫度呈負(fù)相關(guān)，溫度升高1℃可使Ptc CO2提高4.5%。 c、電極下局部組織的代謝因加熱而增強(qiáng)，由此使CO2的產(chǎn)生增加，Ptc CO2讀數(shù)因而增高。 （4)臨床應(yīng)用 a、與Ptc O2不同，在所人，Ptc CO2與相應(yīng)的Pa CO2的相關(guān)性顯著，且相對(duì)Ptc CO2來(lái)說(shuō)，其不受皮膚血液灌注的影響。故可用于成人病人的監(jiān)護(hù)。心肺短路嚴(yán)重低血壓時(shí)，Ptc CO2才會(huì)受到影響，與Pa CO2的相關(guān)性受到影響。成年人Ptc CO2電極最好應(yīng)加熱至44℃。 b、PtcCO2監(jiān)測(cè)儀開(kāi)始多在新生兒及小嬰兒中應(yīng)用。在嚴(yán)重肺炎、毛細(xì)支氣管炎、肺氣腫、雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹的患兒以及對(duì)患兒施用人工呼吸機(jī)的開(kāi)始階段，連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)PtcCO2比PaCO2的測(cè)定具有更多的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)哮喘患兒，可根據(jù)PtcCO2變化，隨時(shí)調(diào)整氨茶堿及異丙腎上腺素的劑量。電極加熱至37~44℃，PtcCO2與PaCO2的相關(guān)系數(shù)為0.8~0.95。此外，與成人不同，在極度低血壓的患兒中，PtcCO2與PaCO2仍較接近。 （5)注意事項(xiàng) 因電極可在皮膚的一個(gè)部位連續(xù)放置6小時(shí)，故為減少活動(dòng)偽差，皮膚要保持清潔，電極應(yīng)封牢，導(dǎo)線應(yīng)固定。 3、持續(xù)血管內(nèi)血?dú)獗O(jiān)測(cè)：即將PO2傳感器、PCO2傳感器和pH傳感器微型化，置入動(dòng)脈血管中，持續(xù)測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)。 優(yōu)點(diǎn)： （1)系統(tǒng)中的報(bào)警可以降低病人的發(fā)病率和死亡率； （2)可以顯示血?dú)廒厔?shì)； （3)減少治療決策時(shí)間，可以更快地完善機(jī)械通氣、氧合、或藥物治療； （4)減少病人和操作者的感染機(jī)會(huì)； （5)減少血液丟失； （6)消除分析前采樣誤差。 血管內(nèi)血?dú)庀到y(tǒng)的要求： （1)能不能測(cè)量所有的指標(biāo)（三個(gè)主要指標(biāo)和溫度)； （2)直徑是否能夠細(xì)到可以通過(guò)20號(hào)穿刺針內(nèi)腔而不影響血壓記錄的準(zhǔn)確性； （3)必須在所有臨床情況下都準(zhǔn)確可靠； （4)必須具有生物相容性和非凝血酶原； （5)必須穩(wěn)定，反應(yīng)時(shí)間快； （6)價(jià)格低廉，易于操作。 4、按需血管外血?dú)夂蚿H監(jiān)測(cè)：即將各種傳感器探頭置于動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)管道中，可按需要測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)，適用于需頻繁做血?dú)夥治龅牟∪恕?/P> （五)呼吸狀態(tài)和酸堿平衡狀態(tài)的診斷（病例分析) 病例分析以討論的方式進(jìn)行，由教師小結(jié)。緊密結(jié)合基本理論，通過(guò)討論加深對(duì)基本理論的理解。 a、缺氧的機(jī)制； b、調(diào)節(jié)的基本理論，重點(diǎn)在代償； c、判斷酸堿平衡失常的方法與步驟； d、酸堿平衡失常的判斷與電解質(zhì)的聯(lián)系。 1、評(píng)估呼吸狀態(tài)：通過(guò)血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)可以判斷病人的氧合狀態(tài)（主要是結(jié)合吸入氧濃度和動(dòng)脈血氧分壓)和通氣功能狀態(tài)（主要是指二氧化碳分壓)。 氧合指數(shù)的計(jì)算：評(píng)估病人的氧合狀態(tài)不能只依據(jù)動(dòng)脈血氧分壓，而應(yīng)該結(jié)合吸入氧濃度，即氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓(mmHg)/吸入氧濃度。正常氧合指數(shù)≥300，如<300，即說(shuō)明病人肺的交換功能存在一定的障礙。 低氧機(jī)制：低氧血癥是動(dòng)脈氧分壓降低。缺氧從另一個(gè)方面講是組織氧分壓下降，反映低氧血癥、氧運(yùn)輸障礙以及其他非肺性導(dǎo)致氧飽和度和氧含量變化的異常的存在。有五個(gè)機(jī)制：1、吸入氣氧分壓不足；2、低通氣；3、右-左分流；4、彌散障礙；5、通氣血流比例換調(diào)。 2 評(píng)估病人的酸堿平衡狀態(tài)：學(xué)生在教師的指導(dǎo)下分析診斷酸堿平衡失常。（四步法) a、pH>7.45--------------堿血癥 pH<7.35 -------------酸血癥 b、BE與PaCO2變化方向： 相反------------------復(fù)合型酸堿平衡失常，直接作出診斷。 一致------------------單純型或復(fù)合型酸堿平衡失常，進(jìn)入下一步。 c、判斷始動(dòng)因素：將BE和PaCO2的酸堿變化趨勢(shì)與pH比較； BE酸堿變化趨勢(shì)與pH變化一致------------------原發(fā)性代酸/堿 PaCO2酸堿變化趨勢(shì)與pH變化一致------------原發(fā)性呼酸/堿； d、計(jì)算代償幅度，判斷為單純或復(fù)合型酸堿平衡失常： PaCO2每上升10mmHg，BE增加3.5mmol/L; PaCO2每下降10mmHg, BE降低5.6mmol/L; BE每增加1mmol/L，PaCO2上升0.6mmHg; BE每降低1mmol/L，PaCO2下降1.2mmHg。 4. 實(shí)驗(yàn)方式 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論并舉例講解 5.思考題 1、學(xué)生做實(shí)驗(yàn)報(bào)告分析1~2例病例并區(qū)別酸血證與酸中毒或堿血證與堿中毒。 實(shí)驗(yàn)二 滲透濃度監(jiān)測(cè) 1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1、了解血漿滲透濃度冰點(diǎn)測(cè)定法的基本原理和測(cè)定方法； 2、了解半透膜式測(cè)定法的基本原理和測(cè)定方法及臨床應(yīng)用； 3、熟悉血漿滲透濃度及滲透間隙的計(jì)算方法及臨床意義。 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3小時(shí) 3. 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一)血漿滲透濃度冰點(diǎn)測(cè)定法 溶液滲透濃度增減時(shí)，其冰點(diǎn)相應(yīng)反向變化。拉烏爾冰點(diǎn)下降原理：任何液體單位體積中所溶解的溶質(zhì)顆�？倲�(shù)相同，引起的冰點(diǎn)下降數(shù)也相同。任何1mol非電解質(zhì)溶質(zhì)于1kg水中，可使水的冰點(diǎn)下降1.857℃。根據(jù)這一原理，將被測(cè)標(biāo)本注入冰點(diǎn)滲透濃度計(jì)后，以冰點(diǎn)升降幅度，即可顯示生理滲透摩爾濃度。 用冰點(diǎn)滲透濃度計(jì)測(cè)得的溶液滲透濃度由溶液中全部溶質(zhì)顆粒所引起，所以用它測(cè)得的血漿滲透濃度應(yīng)是血漿晶體滲透濃度和膠體滲透濃度的總和。 （二)血漿膠體滲透濃度半透膜式測(cè)定法 1原理 半透膜式測(cè)定法是一種利用半透膜直接測(cè)定體液滲透壓的方法，主要用于體液膠體滲透壓的測(cè)定。根據(jù)測(cè)定的滲透壓達(dá)到平衡的方式不同，又有靜壓平衡法和動(dòng)壓平衡法兩種。 所謂靜壓平衡法是指在測(cè)定滲透壓時(shí)，溶劑通過(guò)半透膜的平衡完全任其自然而達(dá)到，而且溶液的滲透壓是根據(jù)測(cè)量滲透平衡后毛細(xì)管中吸入液面上升的高度來(lái)確定。此法設(shè)備簡(jiǎn)單，易于操作，測(cè)定值準(zhǔn)確可靠，但測(cè)定時(shí)間長(zhǎng)，一般需數(shù)小時(shí)到數(shù)天。 動(dòng)壓平衡法是在毛細(xì)管中從上或從下造成阻礙液柱上升的壓力，并根據(jù)測(cè)量毛細(xì)管中的液柱在外力作用下達(dá)到平衡的速率或所需的壓力來(lái)確定溶液滲透壓的大小。本法因溶液達(dá)到滲透平衡的時(shí)間短，一次測(cè)定僅需數(shù)分鐘至半小時(shí)，但測(cè)定誤差稍大。 現(xiàn)代采用的電子半透膜膠體滲透壓計(jì)已具有所需樣本量少、快速、簡(jiǎn)便和穩(wěn)定的特點(diǎn)。 2血液膠體滲透壓的測(cè)定和影響因素： （1)測(cè)試樣品的采集和保存：采血時(shí)，切不可使用止血帶�？崭购头强崭共裳獙�(duì)測(cè)試結(jié)果一般無(wú)明顯影響。血漿或血清均可在0~4攝氏度冰箱保存1~7天（不結(jié)冰)，一般不會(huì)影響測(cè)試結(jié)果。 （2)血漿與血清的主要不同是在于血漿中含有纖維蛋白原，因此，它要高于血清滲透壓，但只相差0.35mmHg 左右，可以忽略不計(jì)。 （3)抗凝劑的選用：肝素。肝素的使用濃度在100u/ml 以下，一般也不產(chǎn)生明顯的影響。 （4)其他：如體位、血紅蛋白、pH、溫度、年齡和性別等。COP增高：直立位、pH增加、溫度上升。COP減少：平臥位、pH降低、溫度下降。 3臨床意義： （1)檢出低蛋白癥病人：ICU病人中COP大多數(shù)低于正常，原因包括：（A)不正常的白/球比例；（B)毛細(xì)血管功能損害或繼發(fā)于失血的低膠體滲透壓狀態(tài)；（C)大手術(shù)、感染、營(yíng)養(yǎng)不良或惡性腫瘤等。 （2)判斷肺水腫的發(fā)生機(jī)理及采取合理的治療措施。 （三)血漿滲透濃度及滲透間隙的計(jì)算法 1.血漿滲透濃度計(jì)算法：溶液滲透濃度的高低取決于該溶液中的所溶微粒數(shù)的多少。因此，在臨床上只要測(cè)定血漿中各種物質(zhì)的含量（mmol/L)，并根據(jù)其各自在血漿中的解離系數(shù)，就可粗略計(jì)算血漿滲透濃度，其計(jì)算公式為： 血漿滲透濃度=1.75×[Na＋]＋[BUN]＋[血糖]＋1.84×[K＋]＋0.56×[Ca＋＋]＋0.56×[Mg＋＋](單位均為mmol/L)。 另外也可以只根據(jù)其中的電解質(zhì)、血糖、血尿素氮等指標(biāo)來(lái)間接計(jì)算出滲透濃度。 血漿滲透濃度=1.75×[Na＋] ＋[BUN]＋[血糖] 缺點(diǎn)：（1)若[Na＋]、[[BUN]測(cè)定誤差較大，則計(jì)算誤差也隨之增大；（2)它顯然未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的物質(zhì)，如蛋白、高脂、乳酸等。 2.血漿膠體滲透壓的計(jì)算法：由于血漿膠體滲透壓與血漿蛋白的多少有關(guān)，故可以根據(jù)血漿蛋白的含量計(jì)算，常用以下兩種計(jì)算方法： COP= 5.54×A＋1.43×G COP=2.1×C＋0.16×C2＋0.009×C3 式中A為白蛋白，G為球蛋白，C為總蛋白，其單位均為g/dl，COP的單位為mmHg。 3、滲透間隙OG：即實(shí)測(cè)滲透濃度與計(jì)算值之差。 OG=血滲透濃度測(cè)定值－血滲透濃度計(jì)算值 計(jì)算值是以血中鈉離子、葡萄糖和尿素氮三種成分的濃度來(lái)計(jì)算的。OG正常值各家稍有出入，一般為 5~8mOsm/kg.H2O。大于10mOsm/kg.H2O即為OG增大。 在一般情況下，血液滲透壓的計(jì)算值大于測(cè)量值，即血滲差出現(xiàn)負(fù)值的情況是不存在的。如出現(xiàn)這種情況多是與實(shí)驗(yàn)測(cè)定數(shù)據(jù)誤差或計(jì)算誤差有關(guān)，臨床上無(wú)任何意義。 OG變化的臨床意義： （1)減少：A.血清水明顯增加，低脂血癥，低蛋白血癥；B.實(shí)驗(yàn)室及/或計(jì)算誤差；C.未測(cè)定陽(yáng)離子及其他非電解質(zhì)溶質(zhì)減少。 （2)增大：A.血清水減少，高脂血癥、高蛋白血癥；B.實(shí)驗(yàn)室及/或計(jì)算誤差。 未測(cè)定陽(yáng)離子及其他非電解質(zhì)溶質(zhì)增多如甘露醇、乙醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等。 計(jì)算OG有助于發(fā)現(xiàn)外源性（如藥物中毒)和內(nèi)源性（如代謝紊亂)溶質(zhì)增多的多種情況。其中尤以判斷危重癥預(yù)后的意義較大。 4.實(shí)驗(yàn)方式 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論并舉例解解 實(shí)驗(yàn)三 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（一) 1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1、熟悉頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)； 2、熟悉橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)； 3、熟悉創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓（MAP)和中心靜脈壓（CVP)的監(jiān)測(cè)技術(shù)。 2.實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3小時(shí) 3.器械與用品 清潔盤(pán)、深靜脈穿刺包、選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管1根或動(dòng)脈穿刺針1根、穿刺套管針1根。擴(kuò)張器1根、生理鹽水250ml及500ml各1瓶、無(wú)菌5ml及20ml注射器及針頭各一副，1%普魯卡因100ml，肝素100mg。 4.操作步驟 (一) 動(dòng)脈穿刺測(cè)壓術(shù)： 1準(zhǔn)備：調(diào)試有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，使其處于備用狀態(tài)。用肝素液（1~2U/ml)沖洗動(dòng)脈套管針。使動(dòng)脈沖洗系統(tǒng)及測(cè)壓換能裝置處于備用狀態(tài)。 2 穿刺步驟： （1)充分暴露穿刺部位，皮膚常規(guī)消毒后鋪巾。 （2)術(shù)者戴手套或用碘酒消毒左手手指，立于穿刺側(cè)，以左手食指及中指固定欲穿刺的動(dòng)脈，右手持動(dòng)脈穿刺留置針，在兩指間與動(dòng)脈走向呈40度刺入，如見(jiàn)鮮血噴入留置針，即表示已刺入動(dòng)脈，置管后固定，并與測(cè)壓裝置連接； 3 注意事項(xiàng)： （1)局部嚴(yán)格消毒，操作應(yīng)保持無(wú)菌以防感染。 （2)穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇動(dòng)脈波動(dòng)最明顯處； （3)置管時(shí)間原則上不超過(guò)4天，以預(yù)防導(dǎo)管源性感染； （4)留置的導(dǎo)管用肝素液持續(xù)沖洗（3ml/h)滴速，肝素濃度1~2U/ml，保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞。 （二)頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)壓術(shù) 1準(zhǔn)備：調(diào)試血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，使其處于備用狀態(tài)。準(zhǔn)備生理鹽水輸液裝置及靜脈測(cè)壓導(dǎo)管。 2穿刺步驟： 頸內(nèi)靜脈穿刺法分為高中低位或前中后路，本文以低位中路法講解。 （1)平臥，頭低20~30度或肩高頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺)。找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)頂點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，如解剖標(biāo)記不明顯，可取平臥位后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓，或取鎖骨上3cm與正中線旁開(kāi)3cm的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。； （2)常規(guī)皮膚消毒后鋪巾； （3)檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完好，用生理鹽水沖洗，排除空氣后備用； （4)用5ml注射器抽吸1%普魯卡因行穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蚪䴘?rùn)麻醉； （5)術(shù)者右手持穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30度，向下向后及稍向外進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進(jìn)針邊回抽； （6)見(jiàn)有明顯的靜脈回血后，左手固定穿刺針，右手取導(dǎo)引鋼絲，自穿刺針后插入導(dǎo)引鋼絲，拔除穿刺針，用尖刀切一小口，必要時(shí)用擴(kuò)張器擴(kuò)張，取準(zhǔn)備好的靜脈導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下插入靜脈，取出導(dǎo)引鋼絲，縫合2針固定導(dǎo)管，以無(wú)菌紗布覆蓋并固定。 3 注意事項(xiàng)： （1)頸內(nèi)靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、血腫、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視作普通靜脈穿刺，應(yīng)掌握適應(yīng)癥； （2)躁動(dòng)不安而無(wú)法約束者、不能取肩高頭低位的呼吸急促患者、胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)； （3)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防感染。疑有導(dǎo)管源性感染，須做導(dǎo)管頭段培養(yǎng)； （4)由于上腔靜脈，常為負(fù)壓，置管等易引起空氣栓塞，注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空，更換接頭時(shí)應(yīng)先彎折或夾住導(dǎo)管； （5)防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝聚，經(jīng)常用稀釋的肝素液沖管。 （三)鎖骨下靜脈穿刺測(cè)壓術(shù) 1 穿刺步驟： （1)體位及準(zhǔn)備同上； （2)取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1~2cm處、鎖骨下緣1~1.5cm處為穿刺點(diǎn)，一般多選右側(cè)； （3)局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。在選定穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45度，貼近胸壁與胸壁平面呈15度，以恰能穿過(guò)鎖骨與第一肋骨的間隙為準(zhǔn)； （4)插入導(dǎo)引鋼絲和靜脈導(dǎo)管同上。 2 注意事項(xiàng)：同頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)。 5.實(shí)驗(yàn)方式 1 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論。 2 觀看臨床經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)或錄像； 3 觀看臨床監(jiān)測(cè)MAP、CVP的裝置及方法 6. 思考題 1、頸內(nèi)靜脈穿刺有哪些途徑，低位中路法的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)。 2、常見(jiàn)中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥有哪些？ 實(shí)驗(yàn)四、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二) 兔中心靜脈壓（CVP)和平均動(dòng)脈壓（MAP)的測(cè)定 1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?/P> 1、熟悉采用傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP)和平均動(dòng)脈壓（MAP)的方法。 2、熟悉中心靜脈壓（CVP)和平均動(dòng)脈壓（MAP)的正常波形，并分析MAP、CVP各波形的意義。 2、實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3小時(shí) ３、實(shí)驗(yàn)材料 1%氯胺酮、肝素1支、硫噴妥鈉1支、1%普魯卡因、生理鹽水、輸液架1個(gè)、頭皮靜脈針1個(gè)、成年家兔1只，生命體征監(jiān)測(cè)儀1臺(tái)、塑料燒杯1、玻璃燒杯1、5、10ml注射器各3、兔臺(tái)1、氣管插管用具1套、動(dòng)物呼吸機(jī)1臺(tái)、動(dòng)脈夾1、細(xì)塑料管（或硬膜外導(dǎo)管)1根、大縫皮針1、5號(hào)針頭1。 ４、方法步驟 1 開(kāi)啟電腦，將生物機(jī)能系統(tǒng)和電腦連接，進(jìn)行生物機(jī)能參數(shù)的設(shè)置。 2 將換能器管道系統(tǒng)充滿肝素生理鹽水，排盡氣泡備用。 3 固定兔，分別在兔的右上肢、右下肢、左上肢插上心電極或頭皮針，并與心電傳感線相接。 4 在局部麻醉下分離頸總動(dòng)脈并進(jìn)行頸總動(dòng)脈插管，并和換能器管道系統(tǒng)連接，以便監(jiān)測(cè)血壓。 5 分離頸內(nèi)靜脈并進(jìn)行頸內(nèi)靜脈插管，并和換能器管道系統(tǒng)連接，以便監(jiān)測(cè)CVP。 6 描記正常血壓和CVP波形后，用注射器緩慢抽取兔靜脈血10—20ml，觀察血壓和CVP波形變化。待血壓降至穩(wěn)定水平10分鐘后，緩慢回注兔靜脈血，觀察血壓和CVP恢復(fù)情況。 6停實(shí)驗(yàn)，將實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在d或e盤(pán)中的《危重病醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)記錄》文件下，并進(jìn)行剪輯打印。 7，退出生物機(jī)能系統(tǒng)，關(guān)生物機(jī)能系統(tǒng)的電源，并與電腦脫離。 ５、結(jié)果記錄 根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果繪出血壓和CVP曲線。 6. 思考題 1、分析動(dòng)脈波形與靜脈波形的臨床意義； 2、分析血容量與MAP、CVP的關(guān)系。 實(shí)驗(yàn)五、心電圖監(jiān)測(cè) 1．實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1 熟悉心電圖監(jiān)測(cè)的方法及導(dǎo)聯(lián)選擇 2 重點(diǎn)掌握ICU中常見(jiàn)心律失常的識(shí)別 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3學(xué)時(shí) 3.實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一)監(jiān)測(cè)方法 1 心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測(cè)儀 手術(shù)室常用床旁ECG監(jiān)測(cè)儀，ICU中常用心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（通過(guò)導(dǎo)線、電話線或遙控連接多臺(tái)床旁監(jiān)測(cè)儀)。兩者均具有以下功能：（1)顯示、打印和記錄ECG波形和HR數(shù)字；（2)一般都有HR上下限報(bào)警功能，有的ECG監(jiān)測(cè)儀具有心律失常分析功能，當(dāng)室早>5次/分時(shí)即報(bào)警；（3)圖像凍結(jié)，以便仔細(xì)分析；（4)數(shù)小時(shí)到24小時(shí)的趨勢(shì)顯示和記錄；（5)配有電子計(jì)算機(jī)的高級(jí)ECG可分析心律失常，識(shí)別T波、測(cè)量ST段，診斷心肌缺血（6)與除顫器組合在一起，可行同步電復(fù)律和迅速除顫。 2動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀 由記錄和分析儀兩部分組成，隨身攜帶的小型ECG磁帶記錄儀，通過(guò)胸部皮膚電極慢速并長(zhǎng)時(shí)間（一般24小時(shí))記錄ECG波形，可收集心臟不同負(fù)荷狀態(tài)時(shí)的ECG。分析儀為微處理機(jī)，自動(dòng)識(shí)別，省時(shí)省力。 3遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀 不需用導(dǎo)線與心電監(jiān)測(cè)儀相連，方法簡(jiǎn)便，遙控半徑一般為30米，中心臺(tái)也可同時(shí)監(jiān)測(cè)多位病人。并不適合在手術(shù)中應(yīng)用，對(duì)需放射線下檢查和治療的病人較為適用。 4 注意事項(xiàng)： a、正確使用ECG監(jiān)測(cè)儀：嚴(yán)格按操作規(guī)程使用。插上電源，開(kāi)機(jī)預(yù)熱，貼好電極，連接導(dǎo)聯(lián)線，調(diào)整圖像以及明暗，使顯示和記錄清晰，調(diào)節(jié)合適音量，設(shè)置HR上下報(bào)警限。 b、造成ECG偽差的原因：（1)肌肉震顫引起細(xì)小而不規(guī)則的波動(dòng)；（2)呃逆或呼吸運(yùn)動(dòng)造成基線不穩(wěn)，以III和aVF導(dǎo)聯(lián)明顯；（3)電極與皮膚接觸不好及導(dǎo)線連接松動(dòng)或斷裂，造成基線不穩(wěn)，大幅度漂移，或產(chǎn)生雜波；（4)交流電和電灼器干擾，其他電器設(shè)備如電風(fēng)扇、電動(dòng)手術(shù)床也可干擾ECG監(jiān)測(cè)。 c、消除偽差和防止干擾措施：（1)一次性使用電極，使用電極膏，局部皮膚用乙醇涂擦，以減小皮膚電阻；（2)接緊各種接頭，使傳導(dǎo)良好；（3)暫時(shí)拔除各種電器插頭；（4)接好ECG監(jiān)測(cè)儀的地線。 （二)常用導(dǎo)聯(lián) 1標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：I導(dǎo)聯(lián)：左上肢（+)，右上肢（-)；II導(dǎo)聯(lián)左下肢（+)，右上肢（-)，III導(dǎo)聯(lián)左下肢（+)，左上肢（-)。II導(dǎo)聯(lián)的軸線與P波向量平行，易辯認(rèn)P波，故是ECG監(jiān)測(cè)的常用導(dǎo)聯(lián)之一，而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。 2加壓?jiǎn)螛O導(dǎo)聯(lián)： （1)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：aVL、aVR、 aVF分別代表左上肢、右上肢和左下肢的加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)，aVF最易檢測(cè)左心室下壁的心肌缺血。 （2)單極胸前導(dǎo)聯(lián)：探查電極放在胸部以下各個(gè)位點(diǎn)。 V1：胸骨右緣第四肋間 V2：胸骨左緣第四肋間 V3：V2和V4連線中點(diǎn) V4：左鎖骨中線與第5肋間交叉處 V5：左腋前線與第5肋間水平交叉處 V6：左腋中線與V4同一水平交叉處 V7：左腋后線與V4同一水平線交叉處 V8：左肩甲線與V4同一水平線交叉處； V9：后正中線與V4同一水平線交叉處 3特殊導(dǎo)聯(lián)： （1)改良胸前導(dǎo)聯(lián)（CM導(dǎo)聯(lián))：將正極分別移到至V導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極放在胸骨上緣或右鎖骨附近，第三個(gè)電極可置于體表適當(dāng)部位。優(yōu)點(diǎn)：在手術(shù)中應(yīng)用不影響胸腹手術(shù)切口消毒，V、CM1常用于識(shí)別心律失常，CM5、CM6是監(jiān)測(cè)左室壁心肌缺血的最好導(dǎo)聯(lián)。 （2)CB5導(dǎo)聯(lián)：正極放在V5位置，負(fù)極置于右背肩胛部。可顯示較大P波，易發(fā)現(xiàn)心律失常，QRS波和ST段與V5相似，有助于診斷左室側(cè)壁心肌缺血。 （3)食管心電圖導(dǎo)聯(lián)：正極位于食管內(nèi)，主要記錄心房綜合波和診斷心律失常，食管ECG顯示較大P波，監(jiān)測(cè)左心室后面和房室交界心律。優(yōu)點(diǎn)：（A)復(fù)雜心律失常的確診率高，有利于區(qū)別室上性和室性心律失常；（B)ECG波形清晰，受外界干擾�。唬–)簡(jiǎn)單方便。但食管ECG導(dǎo)聯(lián)對(duì)判斷ST段的意義較小，食管牽拉及抽吸胃液可發(fā)生一過(guò)性干擾。 （4)氣管心電圖導(dǎo)聯(lián)：氣管導(dǎo)管的氣囊上裝有一薄片狀的ECG導(dǎo)聯(lián)，氣管導(dǎo)管插入氣管，氣囊充氣后，電極緊貼在氣管壁上。作用電極置于左臂上部。即正極在心臟的左上方，氣管內(nèi)電極為負(fù)極，位于氣管隆突附近，即心臟的右上方，因此，P、QRS、T波的主波向上，P波和T波振幅較大，對(duì)電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕性心臟病、冠心病，心包炎及二尖瓣狹窄等診斷價(jià)值較高。氣管ECG導(dǎo)聯(lián)的抗干擾性能強(qiáng)，特別適用于昏迷、譫妄不合作及復(fù)蘇病人的監(jiān)測(cè)或搶救。 （5)心內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)：用于診斷和治療特殊的心律失常。 （6)希氏束心電圖：用中心靜脈導(dǎo)管電極，經(jīng)特殊的希氏束心電圖儀測(cè)量希氏束圖，臨床上用這種電生理測(cè)定法診斷和治療復(fù)雜的心律失常，并闡明其機(jī)制，具有較高價(jià)值。如判斷室性和室上性心律失常、精確定位傳導(dǎo)阻滯和觀察藥物對(duì)心臟傳導(dǎo)的影響，以及預(yù)激綜合征的電生理分型等。 （三)正常ECG波形特點(diǎn)及正常值 1 P波：寬度不超過(guò)0.11s，P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.2mv。 2 P—R間期：0.12-0.20s，在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，相應(yīng)縮短，在老年及心動(dòng)過(guò)緩的情況下，可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22s。 3 QRS波群： 時(shí)間：成人多為0.06~0.10s，最寬不超過(guò)0.11s； 波形和波幅：正常人的胸導(dǎo)聯(lián)自V1~V6R波逐漸增高，S波逐漸變小。aVR的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr型，RaVR一般不超過(guò)0.5mv。aVL與aVF的QRS波群可呈q R、Rs或R型，也可呈rS型，RaVL小于1.2mv、RaVF小于2.0mv。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，RI小于1.5mv。肢體導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS正向和負(fù)向波振幅相加的絕對(duì)值不應(yīng)低于0.5mv，胸導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS波振幅相加的絕對(duì)不應(yīng)低于0.8mv。 Q波：正常Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，間距應(yīng)小于0.04s(III、aVL、aVF可能稍超過(guò))，V1導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，但可呈QS型。 J點(diǎn)：QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)。大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時(shí)可因除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已開(kāi)始復(fù)極致使J點(diǎn)上移。還可由于心動(dòng)過(guò)速等原因，使心室除極與心房復(fù)極并存，導(dǎo)致心房復(fù)極波重疊于QRS波群的后段，從而發(fā)生J點(diǎn)下移。 4 ST段：正常為一等電位線，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移不超過(guò)0.05mv，上升V1~V2不超過(guò)0.3mv，V3不超過(guò)0.5mv，V4~V6不超過(guò)0.1mv。 5 T波：方向一般與QRS的主波方向一致，有的導(dǎo)聯(lián)可以向上，雙向或向下（III、aVL、aVF、V1~V3導(dǎo)聯(lián)外，T波的振幅不應(yīng)低于同向?qū)?lián)R波的1/10。 6 Q~T間期：心率在60~100次/分時(shí)，正常范圍應(yīng)在0.32~0.44s。但因受心率的影響，用Q—Tc校正。Q—Tc的最高值為0.44s。 7 U波：是在T波后0.02~0.04s出現(xiàn)的振幅很低的波，其方向大體與T波方向一致。U波明顯增高常見(jiàn)于血鉀過(guò)低。 （四)常見(jiàn)心律失常 房性過(guò)早搏動(dòng)：提前出現(xiàn)的P’波直立；P’波形態(tài)與竇性P波不同，有時(shí)與T波重疊；P’-R間期>0.12s；P’波后有正常或畸形的QRS波，后者稱為房早伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)；房早后多數(shù)有不完全代償間歇。 結(jié)性過(guò)早搏動(dòng)：提早出現(xiàn)的P’波呈逆行型，出現(xiàn)在QRS波前或后或埋藏在QRS波內(nèi)；P’-R間期<0.12s或R-P’<0.20s；QRS-T波群形態(tài)與竇性相似（若P’波出現(xiàn)過(guò)早，處于心室的相對(duì)不應(yīng)期，可產(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬（畸形)；早搏后伴完全性代償間歇（偶而早搏的激動(dòng)可逆行傳入竇房結(jié)打亂竇房結(jié)的節(jié)律，則出現(xiàn)不完全代償間歇)。 室性過(guò)早搏動(dòng)：提前的QRS波前無(wú)相關(guān)的P’波；提前的QRS波增寬、畸形，QRS間期>0.11s，T波與主波方向相反；有完全性代償間期；在同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)異常的QRS波，如聯(lián)律間距相等為多形性室早，如聯(lián)律間距不等則為多源性室早；每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室早稱為二聯(lián)律，每2個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室早稱為室早三聯(lián)律，連續(xù)2個(gè)室早稱為成對(duì)室早，連續(xù)3個(gè)以上的室早形成短陣室速；兩個(gè)竇性心動(dòng)中間插入一個(gè)室早，其后無(wú)代償間歇者，稱為插入性室早；室早如出現(xiàn)在前一心動(dòng)的極早期，即T波頂峰或頂峰前，稱為R-on-T，易誘發(fā)室速、室顫，提示預(yù)后嚴(yán)重；室早與前面竇性的QRS波群無(wú)固定的配對(duì)新間期，而室早間相互間隔的時(shí)間保持一定規(guī)律，較長(zhǎng)間隔是最短間隔的倍數(shù)，稱為室性并行心律；室早出現(xiàn)較晚的，與竇性的激動(dòng)幾乎同時(shí)到達(dá)心室時(shí)，其形態(tài)介于竇性與室早之間者，稱為室性融合波。 2 室上性快速性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速：HR>100bpm，成人最快可達(dá)150~170bpm；心律規(guī)則；I、II導(dǎo)聯(lián)P波直立、aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置；QRS波正常，如嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致心肌缺血，可伴有S—T段壓低。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：心電圖出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的快速搏動(dòng)；心律多絕對(duì)規(guī)則。（當(dāng)伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心律可不規(guī)則)；心率多在160~220bpm之間（兒童可達(dá)300bpm)；心電圖上如有P波出現(xiàn)，則P波形態(tài)多與竇律者不同。P’-R間期>0.12s者為房性心動(dòng)過(guò)速，<0.12s者為交界性心動(dòng)過(guò)速，但大部分病人由于P波與前一個(gè)心動(dòng)周期的T波重疊而不易分辨；QRS波群形態(tài)多正常。如合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群也可寬大畸形；發(fā)作時(shí)或發(fā)作后短期內(nèi)可出現(xiàn)ST段下降、T波低平或倒置。如上述改變?cè)谛膭?dòng)過(guò)速終止后數(shù)小時(shí)乃至數(shù)日仍持續(xù)存在，提示有冠狀動(dòng)脈供血不足，有人稱之為心動(dòng)過(guò)速后綜合征；刺激迷走神經(jīng)時(shí)，�？墒剐膭�(dòng)過(guò)速發(fā)作終止。 心房撲動(dòng)：各導(dǎo)聯(lián)的P波消失，代之以大小、形態(tài)相同、節(jié)律規(guī)則、快速的連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波)。F波間緊密連接，沒(méi)有等電位線，兩肢對(duì)稱；頻率為250~350次/分；QRS波群呈室上性，但偶而合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、合并預(yù)激綜合征或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波可增寬并畸形；心室率可規(guī)則或不規(guī)則。如房室傳導(dǎo)比例固定則心室律規(guī)則，反之則不規(guī)則；F—R間期常相等，或略不等。當(dāng)伴有隱匿性房室傳導(dǎo)、房室傳導(dǎo)阻滯、房室分離時(shí)，F(xiàn)—R間期不等。 心房顫動(dòng)：P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間期完全不一的心房顫動(dòng)波（f波)；頻率為350~600次/分；心定率絕對(duì)不齊，即R—R間期絕對(duì)不等，一般在120~180次/分，不超過(guò)200次/分；QRS波群一般為室上性。 預(yù)激綜合征：是指心房通過(guò)旁道提前激動(dòng)心室，或心室激動(dòng)反向提前激動(dòng)心房。多發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者，少數(shù)可發(fā)生于三尖瓣畸形、三尖瓣脫垂及擴(kuò)張型心肌病等。典型的心電圖特征：P—R間期縮短，小于0.12s，一般在0.05~0.10s；QRS波增寬，大于0.10s；出現(xiàn)預(yù)激波（QRS波起始部粗鈍，又稱Delta波；P—J間期恒定（約為0.27s)；ST—T呈繼發(fā)性改變，與預(yù)激波方向相反。 3室性快速性心律失常 室性心動(dòng)過(guò)速：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏，QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12s，其前無(wú)P波；頻率≥100次/分，一般100~280次/分；大多數(shù)R—R間期規(guī)則，也可不規(guī)則，R—R間期相差可達(dá)0.03s；大多數(shù)病人P波與QRS波之間無(wú)固定關(guān)系，呈房室分離；T波與QRS波主波方向相反；多源性室性心動(dòng)過(guò)速：指心室內(nèi)有兩個(gè)以上的異位起搏點(diǎn)，心電圖示多種增寬、畸形的QRS波，聯(lián)律間期不等，少數(shù)可以出現(xiàn)雙相性室性心動(dòng)過(guò)速，即QRS波主波向上和主波向下有規(guī)律地交替出現(xiàn)。此種室速較單源性室速嚴(yán)重得多，常是心室撲動(dòng)和顫動(dòng)、心臟性死亡的前兆，需積極緊急治療；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：是指室速發(fā)作時(shí)，QRS波主波方向圍繞基線扭轉(zhuǎn)，Q—T間期顯著延長(zhǎng)，ST段壓低，有明顯的U波，且與T波融合，T波增寬、低平，心室率平均每分鐘200次。Q—T間期顯著延長(zhǎng)，心肌各部分復(fù)極差異較大是尖端扭轉(zhuǎn)型室速的電生理基礎(chǔ)。 心室撲動(dòng)：持續(xù)時(shí)間短，易轉(zhuǎn)變成室顫。QRS波與T波相連，兩者難以區(qū)分；撲動(dòng)波明顯增寬；頻率為180~250次/分；節(jié)律規(guī)則，波幅高大。 心室顫動(dòng)：心電圖為P、QRS及T波完全消失，代之以形狀不同、大小各異、極不均勻的顫動(dòng)波。 4心動(dòng)過(guò)緩與傳導(dǎo)阻滯 竇性心動(dòng)過(guò)緩：HR<60bpm，常在40~60bpm；P波正常，P：QRS=1：1；心律規(guī)則；QRS波正常。 房室傳導(dǎo)阻滯： I度房室傳導(dǎo)阻滯：心律規(guī)則；每個(gè)P波均伴有正常波形的QRS波；P—R間期>0.20s，一般在0.24~0.40s。 II度I型房室傳導(dǎo)阻滯：心房率不受影響，規(guī)則。心室率因有脫漏故小于心房率，心室率不規(guī)則；QRS波正常；P—R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)終致脫漏，以后周而復(fù)始；脫落前后的R—R間期<2倍前周期。 II度II型房室傳導(dǎo)阻滯：帶有多于一個(gè)的連續(xù)脫漏，而脫漏前的P—R間期可不延長(zhǎng)或略有延長(zhǎng)，但保持固定；由于這類(lèi)阻滯常發(fā)生于束支，所以通常是一側(cè)束支完全阻滯而對(duì)側(cè)束支呈間斷性傳導(dǎo)中斷，QRS波增寬。若阻滯發(fā)生在希氏束，因心室傳導(dǎo)無(wú)障礙，則QRS波可正常。 III度房室傳導(dǎo)阻滯：如發(fā)生在房室結(jié)，交界逸搏起搏點(diǎn)將啟動(dòng)心室除極，頻率約40~60次/分，QRS波形態(tài)正常，如發(fā)生在結(jié)下水平，則頻率低于40次/分，QRS波增寬，形態(tài)變異，此外，可出現(xiàn)室性停搏。 （五)心肌缺血的診斷 1 心肌缺血的ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：j點(diǎn)后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mv；J點(diǎn)后0.08s ST段弓背向上，壓低至少0.2mv；ST段上升至少0.15mv。其他ECG表現(xiàn)：T波低平、正負(fù)雙相、倒置，QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失常或傳導(dǎo)異常。 2 心肌梗塞的定位診斷 心電圖判斷心肌梗塞的部位，是根據(jù)探查電極朝向梗塞區(qū)時(shí)所投射的心梗的基本圖形，異常Q波、ST段抬高、T波倒置等改變來(lái)確定的。 （1)左心室心肌梗塞：見(jiàn)下表。 左心室心肌梗塞定位診斷表
（2)右心室心肌梗塞：右胸前導(dǎo)聯(lián)，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，是右心室梗塞的可靠指標(biāo)。其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可起輔助診斷作用：ST段：I導(dǎo)抬高>1mm，III/II>1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50%。 （六)電解質(zhì)紊亂引起的心電圖變化 1 高鉀血癥：心電圖變化依據(jù)血鉀升高的程度出現(xiàn)高聳的T波，然后QRS增寬、振幅低、J點(diǎn)壓低，出現(xiàn)深而寬的S波等變化 2 低鉀血癥：輕度低血鉀時(shí)，表現(xiàn)為ST段逐漸偏低，T波變低而U波明顯，Q—T時(shí)間延長(zhǎng)。嚴(yán)重低鉀時(shí)，可以引起各種心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速、P—R間期延長(zhǎng)、交界區(qū)心律、頻發(fā)房早、室早，更重者導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。 3 低鎂血癥：早期T波高尖，Q—T間期正常，后期P—R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，ST段壓低和T波低平。 4. 實(shí)驗(yàn)方式 1 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論和結(jié)合具體病人，演示不同監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的連接方法 2 觀看幻燈片 5．思考題 1術(shù)中常見(jiàn)心律失常的類(lèi)型和處理原則是什么？ 實(shí)驗(yàn)六 呼吸功能監(jiān)測(cè) 1. 實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1熟悉脈氧儀的原理、使用方法及其參數(shù)的臨床意義； 2了解經(jīng)皮氧與二氧化碳監(jiān)測(cè)的方法及其參數(shù)的臨床意義； 3熟悉呼末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)的使用方法及其參數(shù)的臨床意義； 4熟悉床旁肺功能監(jiān)測(cè)的使用及其臨床意義。 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3學(xué)時(shí) 3.實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一)現(xiàn)代多功能呼吸機(jī)多帶有肺活量監(jiān)測(cè)功能，常用監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如下： 1 肺活量測(cè)定：最大吸氣后能呼出的最大氣量稱為肺活量。為避免病人氣道壓力過(guò)高產(chǎn)生肺氣壓傷，常采用慢肺活量測(cè)定。打開(kāi)肺活量測(cè)量功能鍵，開(kāi)始測(cè)量，讓病人慢吸氣，然后用最大量呼氣直至呼氣完畢。測(cè)量結(jié)束后自動(dòng)顯示肺活量值。 2 吸氣負(fù)壓測(cè)定：根據(jù)吸氣負(fù)壓大小來(lái)估計(jì)吸氣肌功能。找到吸氣負(fù)壓測(cè)定功能鍵，按確認(rèn)鍵開(kāi)始測(cè)試，測(cè)試完成自動(dòng)顯示吸氣壓力值。如要測(cè)試最大吸氣壓，囑病人作最大吸氣，所測(cè)得的吸氣壓力值則為最大吸氣負(fù)壓。 3 自主吸氣峰流速測(cè)定：指自主呼吸時(shí)最大吸氣流速�？娠@示當(dāng)前值和平均值。吸氣時(shí)間不少于400毫秒。找到自主吸氣峰流速測(cè)定功能鍵，按確認(rèn)后開(kāi)始測(cè)量，自動(dòng)顯示測(cè)量結(jié)果。 4 靜態(tài)力學(xué)測(cè)定：包括肺靜態(tài)順應(yīng)性和氣道阻力測(cè)定。找到靜態(tài)力學(xué)測(cè)定功能鍵，按確認(rèn)鍵即可開(kāi)始測(cè)定。測(cè)試完畢后自動(dòng)顯示肺靜態(tài)順應(yīng)性和氣道阻力值。注意：吸氣時(shí)間不少于320毫秒，并且在工作過(guò)程中病人應(yīng)無(wú)吸氣動(dòng)作。 5 動(dòng)態(tài)力學(xué)測(cè)定：計(jì)算每次呼吸的肺順應(yīng)性和氣道阻力，可以是任何供氣波形，不需要平臺(tái)。由于數(shù)值是估計(jì)的，所以結(jié)果的趨勢(shì)回顧十分有用。找到動(dòng)態(tài)力學(xué)測(cè)定功能鍵，按確認(rèn)鍵即可測(cè)定。注意：吸氣時(shí)間必須不少于320毫秒。 6 波形顯示：壓力、容量、容積和時(shí)間等參數(shù)不同的組合顯示不同的波形，有壓力—時(shí)間曲線，流量—時(shí)間曲線，容積—時(shí)間曲線，壓力—容積曲線，流量—容積曲線等。分別具有不同的臨床意義。例如，P—V環(huán)是指受試者作平靜呼吸或接受機(jī)械通氣時(shí)，有肺功能測(cè)定儀描繪的一次呼吸周期潮氣量與相應(yīng)氣道阻力相互關(guān)系的曲線環(huán)。因其表示呼吸肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的力以克服肺彈性和非彈性阻力使肺泡膨脹的壓力—容量關(guān)系，故也稱為肺順應(yīng)性環(huán)。 7 Auto-PEEP測(cè)定：Auto-PEEP是指在沒(méi)有用呼吸機(jī)預(yù)設(shè)PEEP的情況下肺泡內(nèi)在呼氣末乃至在整個(gè)呼氣過(guò)程中保持的正壓。其發(fā)生機(jī)制與決定呼氣末肺容量的因素、肺排空速率密切相關(guān)。正常人潮氣呼吸時(shí)，吸氣期間貯存于呼吸系統(tǒng)的彈力能量用于呼氣是足夠的。因此，通常情況下呼氣末氣流為零，并維持零至下一次吸氣開(kāi)始前的適當(dāng)時(shí)間（即呼氣末暫停時(shí)間)。氣道阻力的異常增加和呼氣流速受限是病人產(chǎn)生Auto-PEEP的重要機(jī)制。此外，呼氣時(shí)間縮短，如反比通氣和淺快自主呼吸時(shí)，也可產(chǎn)生 Auto-PEEP，反映了呼氣末彈性回縮壓的存在。測(cè)定時(shí)，先找到Auto-PEEP功能鍵，按確認(rèn)鍵，顯示呼氣停頓2.0秒（時(shí)間范圍0.5-20秒)，再按確認(rèn)鍵，開(kāi)始測(cè)量，自動(dòng)顯示Auto-PEEP測(cè)量數(shù)值。 4. 實(shí)驗(yàn)方式 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論并結(jié)合多功能呼吸機(jī)演示各項(xiàng)肺功能監(jiān)測(cè)參數(shù)的測(cè)定 實(shí)驗(yàn)七 呼吸治療技術(shù) 1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1 熟悉胸部物理療法的基本方法及適應(yīng)證； 2 了解霧化吸入的方法及適應(yīng)證； 3 熟悉普通氧療的方法和適應(yīng)證； 4 熟悉吸痰技術(shù)和方法，了解纖支鏡吸痰的禁忌癥。 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3學(xué)時(shí) 3. 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一)胸部物理療法 1 結(jié)合拍打和震動(dòng)的體位引流 體位引流技術(shù)：使病人處于一定的體位，拍其背部或囑其作呼吸、咳嗽或咯痰動(dòng)作，使痰液由某一特殊的肺段向主支氣管引流。 （1)體位 各病灶具體引流體位見(jiàn)表。 表：各病灶體位引流表
（2)適應(yīng)癥： a由于身體虛弱（特別是老年病人)、高度疲乏、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥不能咳出肺內(nèi)分泌物的病人； b慢性氣道阻塞病 （慢支/肺氣腫、COPD)發(fā)生呼吸道感染及在急性肺膿腫時(shí)； c長(zhǎng)期不能清除肺內(nèi)分泌物的病人：如有支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化及慢性氣道阻塞但無(wú)急性感染的病人。 （3)禁忌癥： a 近期急性心肌梗塞； b 近期脊柱損傷或椎間盤(pán)不穩(wěn)固的病人 c 近期肋骨骨折。 以上三種情況一般不采用體位引流，但分泌物難以咳出的情況下，也可以輕巧手法謹(jǐn)慎行之。 d 近期咯血（除外出血原因是支擴(kuò)造成的急性感染)； e 嚴(yán)重骨折疏松。 （4)注意事項(xiàng)： a 高齡或極度衰竭、呼吸困難、高血壓或心力衰竭、大咯血、各型肺結(jié)核浸潤(rùn)進(jìn)展期或溶解播散期病人不宜進(jìn)行該項(xiàng)治療； b 引流次數(shù)需按排痰需要而定，每日可作2~3次，每次15分鐘左右，如采取的體位可以耐受，則引流時(shí)間可以延長(zhǎng)； c 體位引流最好在空腹時(shí)進(jìn)行，以免引起嘔吐； d 排痰不易時(shí)在體位引流前給予霧化吸入，使痰液易于排出； e 體位引流后應(yīng)給溫開(kāi)水漱口； f 體位引流成功與否與采取的體位密切相關(guān)，原則上使病灶處于高位，其引流支氣管開(kāi)口向下，可使痰液順體位引流到氣管排出； g引流排痰至每日<30ml時(shí)停止。 2 深呼吸練習(xí) （1)目的：增加呼吸肌力量，擴(kuò)大通氣范圍，增加胸廓運(yùn)動(dòng)的幅度，重點(diǎn)在于延長(zhǎng)呼氣。 （2)方法： a 上胸部呼吸練習(xí)：病人用鼻深吸氣擴(kuò)張上胸部，而不使用頸部和雙肩的輔助肌肉，治療人員可輕輕壓迫上胸部作為刺激，呼氣時(shí)用嘴緩慢呼氣，治療人員可稍壓迫胸部，盡可能協(xié)助病人延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。 b 肋側(cè)部呼吸練習(xí)：下段肋骨向側(cè)方擴(kuò)展，但不用上胸部和雙肩，為使膈肌得到訓(xùn)練，必須擴(kuò)張前方的下段肋骨，治療人員同樣可把手放在胸前下段肋骨處，幫助病人在吸氣時(shí)擴(kuò)張，在呼氣時(shí)輕輕壓迫。 （3)適應(yīng)癥： a 心臟、肺及上腹部手術(shù)前后：術(shù)前教會(huì)病人練習(xí)，術(shù)后積極練習(xí)以防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生； b 慢性氣道阻塞病人：通過(guò)訓(xùn)練加強(qiáng)呼吸肌耐力。 （4)禁忌癥：一般無(wú)嚴(yán)格禁忌癥。 （二)霧化吸入 1 方法和原理 （1)噴射式霧化器：以壓縮空氣或氧氣作為驅(qū)動(dòng)力。氣霧微粒大小和每分鐘氣霧量受壓縮氣源氣流量影響，一般置入藥液4~6ml，耗液0.5ml/min，霧化吸入時(shí)間為5~15分鐘。 （2)超聲霧化器：通過(guò)超聲發(fā)生器薄板的高頻震動(dòng)將液體轉(zhuǎn)化成微粒，產(chǎn)生的氣霧量要比噴射霧化器大，耗液量1~2ml/lmin. （3)呼吸機(jī)霧化吸入：可在呼吸支持同時(shí)進(jìn)行霧化吸入。 2 適應(yīng)證： （1)吸入氣體過(guò)于干燥：如氧療時(shí)高壓氧源和氧氣筒內(nèi)氣體濕度很低； （2)高熱、脫水病人； （3)呼吸急促或過(guò)度通氣病人：氣道丟失水分和熱量； （4)痰液粘稠：如氣管插管或氣管切開(kāi)病人。 3 注意事項(xiàng)： （1)定期消毒霧化器，以免污染和交叉感染； （2)長(zhǎng)期霧化吸入抗菌藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥、體內(nèi)菌群失調(diào)和繼發(fā)霉菌感染等副作用； （3)能引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，如青霉素類(lèi)，在吸入前應(yīng)先做過(guò)敏試驗(yàn)； （4)油性制劑及對(duì)呼吸道有較強(qiáng)刺激的藥物不宜作霧化吸入。 （三)普通氧療 1 適應(yīng)證 一般來(lái)說(shuō)，PaO2在60mmHg以上氧離曲線正常，SaO2在90%以上，氧的供應(yīng)下降甚少，一般不需氧療，但當(dāng)PaO2<60mmHg時(shí)，SaO2下降明顯，氧供大為減少，氧療有益無(wú)害。但氧療存在兩個(gè)主要危險(xiǎn)：（1)呼吸中樞借助缺氧作為興奮條件的病人，因氧療使驅(qū)動(dòng)力消失，有導(dǎo)致通氣量進(jìn)一步下降的危險(xiǎn)。（2)長(zhǎng)期吸入高濃度氧有氧中毒的危險(xiǎn)。 2 常用方法 （1)鼻導(dǎo)管吸氧：將管前端有突起的一端插入一側(cè)鼻腔，對(duì)鼻腔刺激小，其吸入氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21%＋4×氧流量（L/min)。 （2)Venturi面罩吸氧：根據(jù)Venturi原理制成。即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)，在噴射氣流的周?chē)a(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣經(jīng)開(kāi)放的邊縫進(jìn)入面罩。因輸送氧的孔道有一定口徑，調(diào)整面罩邊縫大小可改變空氣和氧比率，從而調(diào)節(jié)吸入氣的氧濃度。一般高流速的氧不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩內(nèi)存留，不易CO2潴留。 （3)呼吸機(jī)給氧：氣管插管病人或氣管切開(kāi)的病人，可用呼吸機(jī)對(duì)吸入氧濃度進(jìn)行精確的控制。 3 注意事項(xiàng)：注意霧化吸入，防止交叉感染及加溫濕化。 （四)吸痰 操作方法及注意事項(xiàng) 1 檢查吸引設(shè)備； 2 病人體位：頭偏向一側(cè)，并略向后仰； 3 途徑：經(jīng)鼻腔、口腔及氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管吸痰； 4 插入吸痰管前，先打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，但放松側(cè)孔，待吸痰管插入氣管一定深度時(shí)，按閉側(cè)孔即可吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)自下而上慢慢移動(dòng)，并左右旋轉(zhuǎn)，以吸凈痰液，防止固定一處吸引而損傷粘膜。吸痰管取出后，吸水沖洗管內(nèi)痰液，以免阻塞。并關(guān)上吸引器開(kāi)關(guān)； 5 吸痰時(shí)間：一次不應(yīng)超過(guò)15秒。間隔時(shí)間視病人痰量多少而定； 6 吸痰管：質(zhì)地不能過(guò)硬，氣管內(nèi)吸痰時(shí)吸痰管管徑要小于氣管內(nèi)徑的1/2�？谇�、鼻腔吸痰管應(yīng)與氣管插管及氣管切開(kāi)的吸痰管分開(kāi)； 7 檢查鼻腔粘膜、口腔粘膜有無(wú)損傷。 （五)纖維支氣管吸痰 1 禁忌癥： （1)心或肺功能極度低下者：如嚴(yán)重低氧血癥、重癥哮喘發(fā)作及嚴(yán)重心律失常等； （2)大量咯血期間，但緊急情況例外； （3)全身出血性疾病患者； （4)由于全身疾病而致的極度衰竭者； （5)病人極度不合作。 4. 實(shí)驗(yàn)方式 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論，在臨床見(jiàn)習(xí)中熟悉以上各項(xiàng)技術(shù) 實(shí)驗(yàn)八、機(jī)械通氣 1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1 了解呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和組成； 2 熟悉各種常用呼吸機(jī)的功能特點(diǎn)； 3 掌握呼吸機(jī)呼吸模式的選用和常用參數(shù)調(diào)節(jié) 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3學(xué)時(shí) 3.實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一)呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 1 主機(jī)：因呼吸機(jī)類(lèi)型不同而不同，可進(jìn)行呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)和監(jiān)測(cè)，并設(shè)有報(bào)警系統(tǒng)，呼氣末壓力調(diào)節(jié)活瓣可以進(jìn)行PEEP、CPAP等形式的排氣。 2 附件 （1)氣源和氣體混合器：呼吸機(jī)均以為病人提供合適的氣體的氣源，如氧氣、壓縮空氣等。這些氣體經(jīng)氣體混合器按要求的比例輸入到呼吸回路內(nèi)。如使用壓縮空氣，必須配有空氣壓縮機(jī)，壓縮空氣與氧氣同時(shí)進(jìn)入氣體混合器，并按需供給合適的吸入氧濃度。 （2)加溫濕化器：使氣體在送入病人體內(nèi)之前得到加溫濕化 。 （3)其它：呼吸機(jī)管道，各種接頭，霧化器（接在呼吸管道的吸氣端起霧化治療作用)等。 （二)常用機(jī)械通氣功能特點(diǎn) 1 定壓型：以氣道壓力作為呼吸的切換方式。優(yōu)點(diǎn)：同步性好，適合于輔助呼吸。缺點(diǎn)：（1)因以壓力作為呼吸的切換，潮氣量和每分通氣量不易掌握，需對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)；（2)當(dāng)病人存在氣道壓增高因素時(shí)，可發(fā)生假切換，由呼吸機(jī)送入肺內(nèi)的氣體量顯著減少；（3)呼吸回路的任一處漏氣或呼氣活瓣意外開(kāi)放，壓力持久不能達(dá)到預(yù)設(shè)值，出現(xiàn)吸氣相持續(xù)送氣。 2 定容型：以容量作為呼吸切換的方式。優(yōu)點(diǎn)：能保證病人獲得預(yù)設(shè)的潮氣量。缺點(diǎn)：（1)同步性能差，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗；（2)不能控制氣道壓力，需配有氣道壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道梗阻或漏氣，同時(shí)可避免高氣道壓所造成的氣壓傷。 （三)常用的呼吸模式 1機(jī)械控制呼吸（CMV)和機(jī)械輔助呼吸（AMV) CMV：一種時(shí)間起動(dòng)、容量限定、容量切換的通氣方式，潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生。適應(yīng)癥包括呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足、麻醉和手術(shù)過(guò)程應(yīng)用肌肉松馳藥后作控制呼吸及大手術(shù)后呼吸支持治療。在術(shù)后呼吸支持中CMV已逐漸較少應(yīng)用。 AMV：是一種壓力或流量起動(dòng)、容量限定、容量切換的通氣方式，可保持呼吸機(jī)與病人吸氣同步。輔助/控制呼吸（A/C)可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸；當(dāng)病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到控制呼吸。輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。 2 間歇正壓通氣（IPPV) 吸氣時(shí)由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓將氣體送入肺內(nèi)，呼氣時(shí)由肺、胸廓的彈性回縮力將肺內(nèi)氣體排出。是目前臨床上最常用的通氣方式。 3 同步間歇指令性通氣（SIMV) 在病人自主呼吸同時(shí)，間隔一定時(shí)間行A/C。正壓通氣與病人自主呼吸同步。在同步觸發(fā)窗內(nèi)，若病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，則行AMV，若無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí)，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給予CMV，這樣可避免人機(jī)對(duì)抗。優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，不干擾病人自主呼吸；有利于呼吸肌鍛煉；為撤離呼吸機(jī)前的必要方式。 4 壓力支持通氣（PSV) 是一種壓力起動(dòng)、壓力限定、流速切換的通氣方式。自主呼吸期間，病人吸氣相一開(kāi)始，呼吸機(jī)即開(kāi)始送氣，使氣道壓力迅速上升到預(yù)定的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，送氣停止，病人開(kāi)始呼氣。優(yōu)點(diǎn)：（1)自主呼吸的周期、流速及幅度不變；（2)減少膈肌的疲勞和呼吸作功；缺點(diǎn)：潮氣量由吸氣用力、預(yù)設(shè)PSV水平和呼吸回路的阻力及順應(yīng)性來(lái)決定，易致通氣不足或通氣過(guò)度，需監(jiān)測(cè)潮氣量。 5 呼氣末正壓（PEEP)和持續(xù)氣道正壓（CPAP) PEEP是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP可使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，增加FRC和肺順應(yīng)性，改變通氣和氧合，減少肺內(nèi)分流，是治療低氧血癥的重要手段之一。但PEEP增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能，臨床應(yīng)用時(shí)需選擇最佳PEEP（最好的氧合，最大的氧輸送、肺順應(yīng)性最好，最低的Vd/Vt，最低的肺血管阻力，最低的肺內(nèi)分流率，最小的動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，對(duì)心排血量影響最小)。 CPAP是病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調(diào)節(jié)。CPAP時(shí)，吸氣期由于恒定正壓氣流大于吸氣氣流，使潮氣量增加，吸氣省力，呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP作用。 （四)常用呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 1 潮氣量：定容型呼吸機(jī)可直接預(yù)設(shè)，成人一般5~15ml/kg。有效VT比VT更有意義，有效VT=VT-VD，VD為死腔量，包括生理死腔和呼吸機(jī)死腔量，現(xiàn)代呼吸機(jī)管道順應(yīng)性一般為2~3ml/cmH2O峰壓；定壓型呼吸機(jī)實(shí)際輸送的VT，取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸的方式。 2 通氣頻率：與通氣模式有關(guān)，并考慮VT、VD/VT、機(jī)體代謝率、PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。控制通氣成人一般為10~20次/分，老年人、急性或慢性限制性肺疾病患者，頻率可達(dá)20~25次/分，也許是必要的，取決于預(yù)設(shè)的理想每分通氣量和PaCO2目標(biāo)值。 3 吸氣流速：一般定容通氣才能預(yù)設(shè)吸氣峰流速，需根據(jù)患者吸氣用力水平。應(yīng)用輔助通氣模式時(shí)，理想的吸氣流速應(yīng)與患者最大吸氣需要相配，故臨床上常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，成人40~100L/min，平均60L/min，嬰兒約4~10L/min。應(yīng)用控制通氣模式時(shí)，預(yù)設(shè)吸氣流速可低于40L/min，以便建立特殊的吸氣時(shí)間。應(yīng)用壓力預(yù)設(shè)型通氣時(shí)，一般不能預(yù)設(shè)吸氣流速，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力，呼吸阻力和患者用力三者之間的相互關(guān)系來(lái)決定。以多快的速度達(dá)到預(yù)設(shè)壓力目標(biāo)是由呼吸機(jī)制造者規(guī)定的。 4 吸氣時(shí)間（吸呼氣時(shí)比)：應(yīng)考慮通氣對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸患者傳送氣體時(shí)，一般需要0.8~1.2秒的吸氣時(shí)間和I：E在1:2~1:1.5。有用“吸氣暫�！币岳谖霘怏w在肺內(nèi)充分交換，此時(shí)I：E為（吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間)/呼氣時(shí)間。有應(yīng)用控制通氣時(shí)，為增加平均氣道壓和增加氧合，可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加I：E，但同時(shí)也加重了正壓通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用，可能發(fā)生肺內(nèi)氣體陷閉和PEEPi，增加患者不適感，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以便患者呼吸與呼吸機(jī)同步。 5 觸發(fā)敏感度：呼吸機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不引起與患者用力無(wú)關(guān)的自發(fā)切換。因?yàn)榛颊吆魵饽獾缐毫νǔ?，故觸發(fā)敏感度常設(shè)于-0.5~ -2.0cmH2O。近年來(lái)有些呼吸機(jī)已應(yīng)用流量觸發(fā)系統(tǒng)，比壓力觸發(fā)系統(tǒng)更敏感，一般設(shè)置于最敏感水平：1~3L/min。目前流量觸發(fā)主要應(yīng)用于嬰幼兒。 6 吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2)：考慮患者的氧合狀況、PaO2目標(biāo)值、PEEP水平，平均氣道壓和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)可給高FiO2以迅速糾正缺氧，以后酌情降低至0.5以下并設(shè)法維持SaO2>90%，0.5的FiO2不能維持SaO2>90%，即加用PEEP，增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松馳劑，在保證心輸出量情況下可適當(dāng)降低SaO2目標(biāo)值<90%。 7 呼氣末正壓（PEEP)：選擇最佳PEEP（能達(dá)到治療作用最好而副作用又最小時(shí)的PEEP)。一般認(rèn)為若加用等于或略高于P-V曲線的拐點(diǎn)壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血流動(dòng)力學(xué)，若進(jìn)一步增加PEEP，雖可進(jìn)一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織輸送。若低于拐點(diǎn)，因不能保持末梢氣道和肺泡開(kāi)放，不能避免潮氣舒縮周期對(duì)肺泡的牽拉和對(duì)表面活性物質(zhì)的擠壓作用，易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。臨床初步測(cè)定結(jié)果，拐點(diǎn)水平的壓力約為8~10cmH2O。 4. 實(shí)驗(yàn)方式 由帶習(xí)教師結(jié)合實(shí)物講解上述有關(guān)呼吸機(jī)理論，并結(jié)合具體病例演示如何選用和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)。 實(shí)驗(yàn)九 電除顫與電復(fù)律 1. 實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1熟悉電除顫的方法。 2掌握電除顫的適應(yīng)癥 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3學(xué)時(shí) 3. 實(shí)驗(yàn)材料 同步電除顫器一臺(tái)，心電圖監(jiān)測(cè)儀1臺(tái)，不同型號(hào)氣管導(dǎo)管3根，氣管插管喉鏡，橡皮手套一副，異丙酚200mg，注射器及搶救藥品。 4. 操作步驟 （一)復(fù)律：正確選擇電復(fù)律治療的病人及復(fù)律時(shí)機(jī)，復(fù)律前應(yīng)充分估計(jì)療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，是否聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物，同時(shí)應(yīng)向家屬交代復(fù)律治療可能帶來(lái)的利弊，征得家屬同意和理解。 1 積極做好復(fù)律前的準(zhǔn)備工作；矯正水、電解質(zhì)酸堿平衡失常，復(fù)律前3天停用洋地黃制劑，消除患者思想顧慮，必要時(shí)可給安定鎮(zhèn)靜。 2 需要用抗心律失常藥治療的病人，應(yīng)盡量在復(fù)律前使血藥濃度達(dá)到有效水平�？蛇x用奎尼丁、胺典酮等。服藥過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)P-R間期、QRS間期、QT間期及矯正Q-T間期的變化。如果延長(zhǎng)的幅度超過(guò)一定的范圍時(shí)停藥一定時(shí)期，待恢復(fù)到安全范圍時(shí)再繼續(xù)服藥。服藥期間還必須觀察藥物的毒副作用。 3 病員去枕平臥于硬板床上，建立靜脈通道，吸氧，同時(shí)作好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。 4 常規(guī)的心電圖檢查可證實(shí)心律失常是否依然存在，同時(shí)留作與復(fù)律后心電圖對(duì)比。部分病人在抗心律失常藥物準(zhǔn)備期間已轉(zhuǎn)為竇性心律。 5 檢查除顫器的充電、放電和同步功能。 6 靜脈麻醉：選用異丙酚靜脈緩注，令患者報(bào)數(shù)，至發(fā)音含糊不清或者嗜睡時(shí)即可。應(yīng)密切觀察患者有無(wú)呼吸抑制，如發(fā)生可酌情給予輔助呼吸。 7 安放裹以四層鹽水紗布或涂以導(dǎo)電糊的電極板：經(jīng)胸壁電復(fù)律時(shí)，可采用以下兩種電極安放法：（1)心底心尖位：兩個(gè)電極分別放在胸骨右緣第二肋間和左側(cè)第五肋間近腋前線水平；（2)前后位：電極分別放在胸骨左緣3-4肋間和左背肩胛骨下角部，電極應(yīng)緊貼胸壁，用力壓緊。 8 打開(kāi)除顫器，使其處于同步狀態(tài)；選擇放電的能量，使除顫器充電到所需水平，再按放電按鈕。注意此時(shí)不要立即移去電極板，因?yàn)橥诫姀?fù)律時(shí)按下放電按鈕的時(shí)間與發(fā)放脈沖電流的時(shí)間有一定的間隔（放電是由R波觸發(fā))。同時(shí)還可以通過(guò)除顫器上的示波器觀察電復(fù)律是否成功，有無(wú)其他類(lèi)型的心律失常發(fā)生。 9 及時(shí)記錄心電圖，與復(fù)律前對(duì)比有無(wú)變化。 10 復(fù)律結(jié)束后，關(guān)閉除顫器，將電極板擦干凈后收藏備用，平時(shí)應(yīng)定時(shí)檢查除顫器工作狀態(tài)是否良好。 （二)電除顫： 在心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)時(shí)，患者意識(shí)已喪失，此時(shí)不需要麻醉，迅速放置好電極板，選擇適當(dāng)放電能量，進(jìn)行電除顫。如初次轉(zhuǎn)復(fù)未成功，可靜脈推注腎上腺素0.5~1mg或再次電除顫。對(duì)心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)的病員來(lái)說(shuō)，電復(fù)律僅是心肺復(fù)蘇的一部分，其后的處理應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行。 5. 實(shí)驗(yàn)方法： 1 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論。 2 觀看電除顫及電復(fù)律的錄像和房顫病人的電復(fù)律治療。 6．思考題 1 室顫發(fā)生的機(jī)制是什么？電除顫的原理是什么？ 2 電除顫的操作要點(diǎn)，注意事項(xiàng)。 實(shí)驗(yàn)十 高壓氧治療 1. 實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?/P> 1 了解高壓氧艙的基本結(jié)構(gòu)和工作原理； 2 了解高壓氧艙的操作規(guī)程； 3 熟悉高壓氧艙的常見(jiàn)適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥。 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3學(xué)時(shí) 3. 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一) 高壓氧艙的治療原理： 健康人在常壓下吸入空氣時(shí)，每毫升動(dòng)脈血約含20%容積的氧，其中0.3%容積溶于血漿，其余與血紅蛋白結(jié)合。氣體在液體中的溶解度和各氣體的分壓成正比。在高氣壓下，溶解度和彌散度均增高。若在2個(gè)大氣壓下吸入100%氧，肺泡氧分壓增到1500mmHg，血漿中溶解的氧增至4%容積；在3個(gè)大氣壓下吸入純氧，肺泡氧分壓增至1721mmHg，較平常增高15~20倍，血漿溶解氧增至4.5~6%容積。另外，氧特性是由高分壓向低分壓一側(cè)彌散，越是缺氧部分受益越大，根據(jù)這原理，在臨床治療上，高壓氧應(yīng)用于各種缺血或缺氧狀態(tài)。 （二)高壓氧艙的結(jié)構(gòu)、治療方法及注意事項(xiàng)： 1 高壓氧艙的結(jié)構(gòu)：高壓氧艙是高壓氧治療的專(zhuān)用設(shè)備。為了承受高于大氣壓的治療壓力，一般用鋼材或有機(jī)玻璃特制而成。一個(gè)完整的高壓氧艙應(yīng)包括艙體、艙內(nèi)設(shè)施、加壓系統(tǒng)、供氧系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、照明系統(tǒng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和控制操作系統(tǒng)等。 高壓氧艙的類(lèi)型： （1)單人氧艙：氧艙體積小，只容納一個(gè)病人，艙內(nèi)直接用純氧進(jìn)行加壓，病人在艙內(nèi)吸入純氧治療。單人氧艙的特點(diǎn)為造價(jià)低，便于移動(dòng)，治療范圍局限，高壓純氧易燃等。臨床主要用于救治減壓病，不宜用于昏迷有窒息危險(xiǎn)的病人。使用期間應(yīng)嚴(yán)格防燃防爆。 （2)多人氧艙：氧艙體積大，整個(gè)艙體一般在有三個(gè)艙室。其中最大的可進(jìn)行外科手術(shù)的為手術(shù)艙；可容納一批病員同時(shí)治療的為治療艙；允許醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出手術(shù)艙。治療艙的小艙為過(guò)渡艙。艙內(nèi)用壓縮空氣進(jìn)行加壓，艙內(nèi)氧濃度低于30%。病人在艙內(nèi)通過(guò)面罩、頭部氧帳或人工氣道吸入氧氣（一般為純氧)。這種艙的特點(diǎn)為造價(jià)昂貴，不能移動(dòng)，一次治療病人多 ，治療范圍廣，可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)和吸氧治療，允許醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出艙內(nèi)護(hù)理病員，安全性高等。 2 治療方法：高壓氧治療是一種間歇性、短期、高劑量吸氧治療。凡超過(guò)101.325kpa（標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)的壓力稱為高氣壓，在超過(guò)101.325kpa的環(huán)境下吸純氧稱為“高壓氧”，高壓氧治療壓力一般均以“絕對(duì)壓（ata)表示。高壓氧治療的患者進(jìn)高壓氧倉(cāng)后，先在常壓下采用呼吸機(jī)瓣膜式面罩吸純氧，然后迅速閉倉(cāng)，在10~30分鐘內(nèi)逐漸加壓至2個(gè)大氣壓。一次加壓治療吸純氧兩次，每次45分鐘，兩次吸氧間隔10分鐘。第二次吸氧完畢后45分鐘到50分鐘內(nèi)減至常壓出倉(cāng)。根據(jù)病情一療情10~30次不等，平均治療20次。 3 高壓氧治療的實(shí)施：將病人送入高壓氧艙內(nèi)，關(guān)閉艙門(mén)，在密閉的環(huán)境下進(jìn)行治療。治療過(guò)程分為三個(gè)階段，即加壓、穩(wěn)壓吸氧和減壓。 （1)加壓：將壓縮空氣或氧氣注入加壓艙內(nèi)，以提高艙內(nèi)氣壓的過(guò)程稱之為加壓。加壓速度一般不受特別限制，但當(dāng)壓力從1ATA增加到1.3ATA時(shí)，部分病人由于咽鼓管口開(kāi)張動(dòng)作不適應(yīng)，往往發(fā)生耳部脹痛，這時(shí)可減慢加壓速度。以后如無(wú)不適又可適當(dāng)加快加壓速度。 （2)穩(wěn)壓：吸氧當(dāng)艙內(nèi)氣壓升高至規(guī)定值后維持其不變的過(guò)程稱之為穩(wěn)壓。在穩(wěn)壓階段，病人可接受吸氧或手術(shù)治療。穩(wěn)壓時(shí)間的長(zhǎng)短和吸氧時(shí)間的分配根據(jù)不同的適應(yīng)證。具體病性需要確定。HBO治療的壓力范圍一般為2~3ATA。 （3)減壓：治療完畢后將艙內(nèi)氣壓逐漸降低至常壓的過(guò)程稱之為減壓。減壓的方法有勻速減壓和階段減壓兩種。因勻速減壓不易掌握，故臨床常用階段減壓法。所謂階段減壓是在不同壓力的停留站上逐站減壓。站與站之間的減壓時(shí)間原則上用1分鐘即可，但因進(jìn)艙者多為病人，在適應(yīng)性差或病情不允許時(shí)可適當(dāng)放慢減壓速度。因減壓不當(dāng)可以引起減壓病，故必須嚴(yán)格按規(guī)定的方案進(jìn)行。 4 高壓氧治療的常見(jiàn)適應(yīng)癥： （1)一氧化碳中毒：一氧化碳對(duì)人體的毒理作用是經(jīng)呼吸道吸入后以高于氧300倍的能力與血紅蛋白親和，產(chǎn)生碳氧血紅蛋白。氧合血紅蛋白減少及離解度受阻，影響向組織之釋氧能力。而高壓氧促進(jìn)了碳氧zxtf.net.cn/Article/血紅蛋白的離解，增加了組織儲(chǔ)氧量，迅速解決了機(jī)體組織的缺氧狀態(tài)。Norman等認(rèn)為，治療一氧化碳中毒時(shí)以2個(gè)大氣壓氧為宜。 （2)氣性壞疽：在高壓氧治療下，感染灶的氧張力隨病人體液和循環(huán)內(nèi)氧張力的升高而增加，這對(duì)抑制厭氧菌生長(zhǎng)、抑制毒素產(chǎn)生、減少病變組織中的氣泡、改善局部供血等均有良好作用。Boerema等于10年間治療130例患者，生存率77%，無(wú)一例須行緊急截肢。各國(guó)學(xué)者一致認(rèn)為，應(yīng)用高壓氧、抗菌素、外科等綜合治療后，氣性壞疽的預(yù)后已大為改觀。 （3)神經(jīng)科疾�。喝缛毖阅X血管病、病毒性腦炎 、急性缺氧性腦病、腦外傷等高壓氧有明顯療效。特別對(duì)于改善病人的意識(shí)，恢復(fù)語(yǔ)言功能與治療癱瘓等有顯著效果。其機(jī)理：A提高血氧分壓，增加血氧含量；B增加腦組織的儲(chǔ)氧量和腦脊液的氧含量 ；C提高血氧彌散量，縮短腦組織內(nèi)氧的有效彌散距離；D對(duì)腦電活動(dòng)有保護(hù)作用。 （4)燒傷：高壓氧能抑制燒傷創(chuàng)面的細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)毛細(xì)血管增生，減輕水腫，加速愈合。 5 高壓氧治療的副作用及展望 一般說(shuō)來(lái)，高壓氧治療無(wú)特殊不良作用，只要掌握好治療壓力的時(shí)限，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，氧中毒、氣壓傷、減壓病等并發(fā)癥是完全可以防止的。急性或慢性缺氧癥伴隨著許多疾病過(guò)程，因此高壓氧治療的潛力仍然沒(méi)有認(rèn)識(shí)到。有些病例有理由可以預(yù)料從高壓氧治療得到好處。如急性肺功能不全 ，如果其基本的病理學(xué)是可逆的，而且氧中毒問(wèn)題能夠克服的話，那么它對(duì)高壓氧治療會(huì)有極好的反應(yīng)。又如肝臟衰竭由于中心小葉的局部缺血性壞死，Goulou曾給予患者高壓氧的治療，而患者存活了。諸如此類(lèi)的各臟器衰竭，我們相信如果在克服了氧中毒的情況下進(jìn)行高壓氧治療，一定會(huì)收到好效果。 4. 實(shí)驗(yàn)方式： 1 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論。 2 參觀見(jiàn)習(xí)高壓氧艙及治療經(jīng)過(guò)。 5. 思考題 1 高壓氧治療的原理。 2 高壓氧治療的適應(yīng)癥。 實(shí)驗(yàn)十一 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 1. 實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?/P> 初步掌握現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)的方法及搶救步驟。 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3學(xué)時(shí) 3. 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一) 現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)的操作方法，包括意識(shí)的判斷，放置體位法、暢通氣道手法、自主呼吸判斷法、口對(duì)口（鼻)人工呼吸法、動(dòng)脈波動(dòng)觸診法、胸外心臟按壓法。 （二) 單人心肺復(fù)蘇的搶救步驟： 1 判斷昏倒的人有無(wú)意識(shí)； 2 如無(wú)反應(yīng)，立即呼救，叫“來(lái)人啊！救人啊”； 3 迅速將病人放置于仰臥位，并放在地上或硬板上； 4 開(kāi)放氣道（仰頭舉頦或舉頜)； 5 判斷病人有無(wú)呼吸（看、聽(tīng)、感覺(jué))； 6 如無(wú)呼吸，立即口對(duì)口吹氣兩口； 7 保持頭后仰，另一手檢查頸動(dòng)脈有無(wú)波動(dòng)； 8 如有脈搏，可僅做人工呼吸，每分鐘12~16次； 9 如無(wú)搏動(dòng)，立即在正確定位下作胸外心臟按壓； 10 每15次按壓，需做2次人工呼吸，然后再在胸部重新定位，再做胸外按壓。如此反復(fù)進(jìn)行，直到協(xié)助者趕來(lái)，或?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員趕到； 11 開(kāi)始一分鐘后，檢查一次脈搏、呼吸、瞳孔，以后每4~5分鐘檢查一次。每次檢查不超過(guò)5秒鐘，最好由協(xié)助搶救者檢查； 12 如用擔(dān)架搬運(yùn)病人，應(yīng)該持續(xù)做心肺復(fù)蘇，中斷時(shí)間不得超過(guò)5秒鐘。 （三)雙人心肺復(fù)蘇法的要點(diǎn) （1)兩人必須配合協(xié)調(diào)，吹氣必須在胸外按壓的松馳（抬起)時(shí)間完成； （2)按壓頻率為80~100bpm； （3)按壓與呼吸比例為5：1，即5次胸外按壓后進(jìn)行一次呼吸； （4)為達(dá)到配合默契，可由按者數(shù)口訣：1234，2234，3234，4234，再?gòu)?234開(kāi)始，周而復(fù)始。12為向下按壓，34為向上放松（抬起)，當(dāng)42按壓完畢后，在34松馳時(shí)間內(nèi)由人工呼吸者吹氣； （5)人工呼吸者除需暢通呼吸道、吹氣外，還應(yīng)觸摸頸動(dòng)脈，觀察瞳孔變化。4.實(shí)驗(yàn)方式 1 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論。 2 觀看CPR錄像和在復(fù)蘇安妮模型上進(jìn)行操作。 5.思考題 1 胸外心臟按壓及人工呼吸的機(jī)制是什么？ 2 胸外心臟按壓的注意事項(xiàng)。 實(shí)驗(yàn)十二 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/P> 1 了解主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的基本設(shè)備及工作原理； 2 了解主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的操作方法； 3 熟悉其適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、監(jiān)測(cè)及撤離。 2. 實(shí)驗(yàn)時(shí)間 3學(xué)時(shí) 3. 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 （一)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP)基本結(jié)構(gòu)和工作原理： 1 氣囊導(dǎo)管：氣囊導(dǎo)管由氣囊及導(dǎo)管兩部分組成。氣囊由聚胺酯制成，囊壁薄而透明，富有柔韌性。導(dǎo)管一端與一透明硬殼的安全室內(nèi)的聚胺酯氣囊相連，另一端經(jīng)氣囊中央達(dá)其頂端。氣囊兩端均與導(dǎo)管密封，囊內(nèi)導(dǎo)管上有多個(gè)不同部位和方向的側(cè)孔。常用氣囊導(dǎo)管有單囊和雙囊導(dǎo)管兩種，后者的小氣囊內(nèi)導(dǎo)管上側(cè)孔較多，其目的是在氣囊充氣時(shí)，近側(cè)小氣囊先充氣，使胸主動(dòng)脈降部遠(yuǎn)側(cè)的血液先被阻塞，隨著大氣囊的充氣膨脹，使近側(cè)的血液更多地?cái)D向近心端，以達(dá)到更好的反搏效果。此外，尚有一種三段式單囊導(dǎo)管。目前臨床所用的氣囊導(dǎo)管多為雙腔，一腔與氣囊相通，用作充、排氣，另一腔末端開(kāi)口在氣囊的頂端，用作測(cè)定主動(dòng)脈內(nèi)壓力。氣囊充氣所用的氣體有氦和二氧化碳兩種，前者比重輕、密度底、粘滯度小，氣囊充、排氣速度快，在心動(dòng)過(guò)速時(shí)具有一定的優(yōu)越性。二氧化碳的特點(diǎn)與氦氣相反，但易溶于液體，使用過(guò)程中一旦氣囊破裂，也不會(huì)引起明顯的氣栓。因而，臨床上一般采用二氧化碳。 成人常用的氣囊有20ml、30ml、40ml和60ml四種。成年男性多用40ml，女性多用30ml。兒童應(yīng)用的氣囊導(dǎo)管是多年未能合理解決的難題。近年來(lái)，Pollock和Veasy更進(jìn)一步研制成功了5歲以下小兒使用的氣囊導(dǎo)管，按照年齡和體重選用適當(dāng)?shù)臍饽覍?dǎo)管，供臨床一次性使用。 2 反搏機(jī)：反搏機(jī)主要由壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)裝置、電源和蓄電池、二氧化碳儲(chǔ)備筒以及報(bào)警系統(tǒng)等部分組成。壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)包括真空泵和氣體壓縮機(jī)、正負(fù)壓強(qiáng)度、觸發(fā)裝置及其調(diào)控部。觸發(fā)裝置可根據(jù)心電圖R波、動(dòng)脈壓小型觸發(fā)反搏機(jī)工作。目前臨床應(yīng)用的反搏機(jī)主要有美國(guó)產(chǎn)Datascope型和Kontron兩型。以往比較常用的是Datascope 80型，后為83型，均只有當(dāng)心電圖R波大于0.5mv時(shí)才能觸發(fā)反搏機(jī)，遇有心律紊亂時(shí)跟蹤R波困難，需人工經(jīng)常調(diào)節(jié)和維持。目前使用的Datascope s97型，全自動(dòng)控制性能大大加強(qiáng)，能自動(dòng)緊密跟蹤R波，大部分心率變化都可跟蹤，并且對(duì)心律系亂可以監(jiān)測(cè)和代償。 反搏機(jī)工作的原理是：將已置于主動(dòng)脈腔內(nèi)的氣囊導(dǎo)管的末端與反搏機(jī)安全室內(nèi)氣囊接通，選用合適的觸發(fā)模式，按一定程序開(kāi)啟反搏機(jī)，反搏的壓力驅(qū)動(dòng)部分通過(guò)反向張、縮安全室內(nèi)的氣囊，完成主動(dòng)脈內(nèi)氣囊充、排氣的反搏作用，也即在心臟收縮時(shí)，安全室內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，張開(kāi)室內(nèi)氣囊，使主動(dòng)脈內(nèi)氣囊的氣體迅速回至安全室氣囊內(nèi)，主動(dòng)脈氣囊塌陷，以利心臟排血，達(dá)到減輕左室后負(fù)荷的作用；在心臟舒張時(shí)，安全室內(nèi)產(chǎn)生正壓，將其囊內(nèi)氣體迅速驅(qū)入主動(dòng)脈氣囊，使其膨脹，血流阻斷，血液被擠向主動(dòng)脈根部，達(dá)到舒張壓增加的目的。 （二)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和生物效應(yīng) 1 升高舒張壓：在心臟舒張期、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊快速充盈，阻斷降主動(dòng)脈血流，并使該區(qū)的血液擠向心臟，近心端主動(dòng)脈內(nèi)壓力升高。表現(xiàn)為舒張壓升高和平均動(dòng)脈壓升高，前者可高于收縮壓10~20mmHg。冠狀動(dòng)脈主要在心臟舒張期得到灌注，舒張壓增高，也即冠狀動(dòng)脈灌注壓增高，冠狀動(dòng)脈血流量增加，改善缺血心肌的血供，可使危重病員的冠狀動(dòng)脈血流增加近2倍 。正常心肌內(nèi)血管存在較多側(cè)支，僅在心肌缺血時(shí)側(cè)支才開(kāi)放，應(yīng)用IABP，可明顯增加開(kāi)放側(cè)支的血流，改善心肌缺血及限制梗塞區(qū)的擴(kuò)大。 2 降低左室后負(fù)荷：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊在心臟收縮期、主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前迅速排氣塌陷，動(dòng)脈壓驟然下降，此時(shí)正值左室處于等容收縮末期，使左室用較少作功即可對(duì)抗左室射血阻力（后負(fù)荷)，在未增加心肌收縮力的情況下凈增了心排血量。由此，可使左室前負(fù)荷、肺毛細(xì)血管楔壓及肺動(dòng)脈壓降低。在IABP效率良好時(shí) ，左室收縮峰壓可降低10~15%，dp/dt Vmax降低10~20%，左室射血阻力降低約20%，每搏血量增加10%，左室舒張末直徑或容積分別下降19%和18%。但I(xiàn)ABP僅可使心排量增加10~15%，因此，對(duì)嚴(yán)重左室衰竭的病人尚需改用其它機(jī)械輔助裝置。 3 改善心肌氧供需矛盾：心肌氧耗量與心肌張力（室壁張力)、收縮力及心率成正相關(guān)。既可使冠狀動(dòng)脈血流量增加，又可使左室收縮峰壓、射血阻力和室壁張力降低。因此，既改善了心肌的血供，又降低了心肌的氧耗，改善缺血心肌存在的氧供需矛盾，使缺血或損害的心肌得以改善和恢復(fù)，尤其是使心內(nèi)膜下的心肌的氧供需矛盾改善，心內(nèi)膜活力比明顯升高。這一作用是藥物治療無(wú)法達(dá)到的。 4 改善周?chē)h(huán)：舒張壓和平均動(dòng)脈壓增高，以及心排量的增加，對(duì)腦、腎、肝等重要臟器的血液灌注增加，周?chē)苁湛s狀態(tài)也緩解。改善周?chē)h(huán)的作用在合并使用擴(kuò)血管藥物時(shí)將更加顯著。 （三)適應(yīng)癥、禁忌癥及應(yīng)用時(shí)機(jī) 1 適應(yīng)癥：隨著儀器設(shè)備的改進(jìn)，嚴(yán)重并發(fā)癥的減少，特別是1979年后采用經(jīng)皮穿刺行IABP后，適應(yīng)證及應(yīng)用范圍顯著擴(kuò)大。 心內(nèi)科適應(yīng)證如下 ： （1)急性心肌梗塞或合并心源性休克，或并發(fā)室間隔穿孔，乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致急性二尖瓣關(guān)閉不全。 （2)不穩(wěn)定性心絞痛； （3)嚴(yán)重冠心病需作造影檢查，估計(jì)有發(fā)生意外的可能，檢查前預(yù)防性放置； （4)高危冠心病病人作冠狀血管成形，術(shù)前預(yù)防性放置； （5)因心肌缺血引起的頑固性室性心律失常； （6)心臟驟停復(fù)蘇后有低心排綜合征者。 心臟外科適應(yīng)證如下： （1)高危病人心功能差、嚴(yán)重心肌缺血及血液循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)前預(yù)防性放置； （2)術(shù)中左心衰竭不能脫離體外循環(huán)； （3)術(shù)后低心排出量綜合征或嚴(yán)重心內(nèi)膜下心肌缺血； （4)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后，移植血管血流量低于25ml/min或新出現(xiàn)心肌缺血； （5)晚期心臟病病人等待心臟移植或植入心室輔助裝置前，為維持循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)用IABP； （6)心臟或心肺移植術(shù)后，出現(xiàn)急性排異合并低心排出量綜合征。 此外，IABP還適應(yīng)于中毒性休克、心功能差但需作心臟以外的較大手術(shù)的病人，以及嚴(yán)重心肌炎患兒等。 2 禁忌癥：主動(dòng)脈瓣明顯關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、不可逆性腦損害及晚期腫瘤病人等是IABP的禁忌癥。其中，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈病變是應(yīng)用IABP絕對(duì)禁忌癥。心臟停搏、室顫或嚴(yán)重低血壓（動(dòng)脈壓低于45mmHg)，雖非禁忌證，但I(xiàn)ABP治療無(wú)效。此外，心動(dòng)過(guò)速超過(guò)130bpm，嚴(yán)重心律紊亂如房顫、頻發(fā)早搏等，因某些類(lèi)型的反搏機(jī)跟蹤心電圖R波困難，可引起主動(dòng)脈內(nèi)氣囊充、排氣時(shí)相與心臟收縮、舒張不一致，反而會(huì)導(dǎo)致循環(huán)惡化或加重心肌缺血，應(yīng)停用反搏或改用其它觸發(fā)模式。 3 應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)： 原則是：一旦確定有指征，應(yīng)盡早應(yīng)用。 臨床應(yīng)用的指征如下： （1)心臟指數(shù)<2.0L/min.m2； （2)動(dòng)脈壓<60mmHg； （3)左房壓>20mmHg; （4)體循環(huán)阻力>2100dyn/s.m2； （5)尿量<20ml/h。 （四)操作方法及注意事項(xiàng) 1 放置氣囊導(dǎo)管：放置氣囊導(dǎo)管的方法有股或髂動(dòng)脈切開(kāi)法、經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法及主動(dòng)脈直視插入法三種。目前最常用的方法是經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺植入。除在體外循環(huán)期間，放置氣囊導(dǎo)管前均需用肝素抗凝，通常首次靜注5000u，隨后靜滴800~1200u/h，使激活凝血時(shí)間（ACT)維持在正常的2.5倍左右。長(zhǎng)期應(yīng)用者，可改用口服抗凝劑，維持凝血酶原時(shí)間為正常對(duì)照值的2倍。 （1)股動(dòng)脈切開(kāi)法：成人在局麻下，兒童在全麻下縱行切開(kāi)腹股溝皮膚，游離股總動(dòng)脈，上、下端阻斷后縱切股動(dòng)脈。將無(wú)菌氣囊導(dǎo)管連接于反搏機(jī)的安全室，試驗(yàn)氣囊無(wú)漏氣后，使其呈負(fù)壓狀態(tài)，外涂無(wú)菌甘油，穿套一根直徑1厘米、長(zhǎng)5米的人造血管后，從動(dòng)脈切口作旋轉(zhuǎn)狀送入主動(dòng)脈內(nèi)。其插入深度相當(dāng)于該側(cè)腹股溝至胸骨角下1厘米的距離。如已作開(kāi)胸術(shù)，則可從胸腔內(nèi)觸摸左鎖骨下動(dòng)脈的解剖位置，使導(dǎo)管頂端位于該動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端。如有條件，最好在X線透視下插入或插入后作床旁胸片，以保證氣囊導(dǎo)管頂端位于胸主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端。用5-0聚丙烯線將人造血管和股動(dòng)脈切口作端側(cè)吻合，10號(hào)絲線雙重結(jié)扎人造血管遠(yuǎn)端及導(dǎo)管，以防止漏血。 （2)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法：局麻后用尖刀片在穿刺點(diǎn)上戳一小切口，用18號(hào)穿刺針緊靠腹股溝韌帶下方穿刺入股動(dòng)脈內(nèi)，插入J型引導(dǎo)鋼絲（0.9mmm)后拔出穿刺針，經(jīng)保留的引導(dǎo)鋼絲插入8F尖頭擴(kuò)張?zhí)坠�，擴(kuò)張股動(dòng)脈穿刺口后退出，再經(jīng)導(dǎo)絲插入較大的擴(kuò)張?zhí)坠堋Ｓ捎谒脷饽覍?dǎo)管有單腔和雙腔兩種，故放置時(shí)可不用導(dǎo)絲引導(dǎo) 或用導(dǎo)絲引導(dǎo)。 不用導(dǎo)絲引導(dǎo)：拔出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，經(jīng)保留的套管插入單腔氣囊導(dǎo)管，插入前應(yīng)先將呈負(fù)壓狀的氣囊纏繞在導(dǎo)管上。將氣囊導(dǎo)管送入主動(dòng)脈內(nèi)，氣囊位置正確后退出套管，將氣囊導(dǎo)管與反搏機(jī)的安全室內(nèi)的氣囊相接。 用導(dǎo)絲引導(dǎo)：取出氣囊導(dǎo)管內(nèi)芯，拔出擴(kuò)張管，保留套管和導(dǎo)絲在股動(dòng)脈 內(nèi)，從氣囊導(dǎo)管中央管腔穿入導(dǎo)絲直到導(dǎo)絲露出尾部約20cm，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)下將氣囊導(dǎo)管送入導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送至胸主動(dòng)脈。 （3)主動(dòng)脈直視植入法：用主動(dòng)脈側(cè)壁鉗夾住部分升主動(dòng)脈前壁并予切開(kāi)，將氣囊導(dǎo)管穿過(guò)一根直徑1厘米、長(zhǎng)20厘米的人造血管，用5-0聚丙烯線連續(xù)吻合人造血管和主動(dòng)脈切口。在雙重結(jié)扎人造血管遠(yuǎn)端向內(nèi)含的氣囊導(dǎo)管前，將氣囊導(dǎo)管送入主動(dòng)脈內(nèi)，使氣囊的近側(cè)恰好位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端。將人造血管經(jīng)心臟前方，沿胸骨后，于劍突下引至體外，而人造血管末端則縫合固定于皮下組織。另一種較少應(yīng)用的方法是在切開(kāi)主動(dòng)脈前壁前先縫兩個(gè)荷包，經(jīng)其中央插入氣囊導(dǎo)管后，將荷包縫合線結(jié)扎。固定于已定位好的氣囊導(dǎo)管上，導(dǎo)管末端經(jīng)劍突下皮膚引出。 上述植入氣囊導(dǎo)管的方法，首選經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺植入法。該方法快速簡(jiǎn)便，熟練者在5分鐘左右即可完成，而且對(duì)病人創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，尤其適用于緊急情況下。但穿刺失敗或血壓較低，或者有明顯血管收縮時(shí)，應(yīng)改用或采用股動(dòng)脈切開(kāi)法。遇有股或髂動(dòng)脈狹窄、畸形或嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，則應(yīng)選用主動(dòng)脈直視插入法，但該法需開(kāi)胸手術(shù)，故有時(shí)采用左鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈切開(kāi)插入氣囊導(dǎo)管。在心臟直視手術(shù)中應(yīng)用IABP時(shí)，一般仍選用經(jīng)皮穿刺法或股動(dòng)脈切開(kāi)法，但也可采用主動(dòng)脈插入法。 2 反搏：正確熟練操作反搏是取得優(yōu)良療效和確保反搏安全的關(guān)鍵。使用前必須詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，掌握該型反搏機(jī)的性能，使用方法和操作常規(guī)。同時(shí)，必須確保：A心電圖信號(hào)良好，包括無(wú)干擾、R波波幅大于T波，這是心電圖觸發(fā)反搏機(jī)的重要條件；B動(dòng)脈壓波形良好，這是觀察反搏效果、調(diào)整反搏時(shí)相的重要客觀依據(jù)，也是選用壓力波形觸發(fā)反搏機(jī)的前提，故一般宜選用雙腔氣囊導(dǎo)管，直接測(cè)定和記錄主動(dòng)脈壓力和波形；C及時(shí)處理和控制心律紊亂，以免影響反搏效果；D氣囊在主動(dòng)脈內(nèi)的位置必須位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)端。使用反搏機(jī)過(guò)程中，必須著重注意：A選用恰當(dāng)。有效的觸發(fā)信號(hào)，一般首選心電圖R波觸發(fā)，但當(dāng)心電圖干擾、R波波幅小于T波或<0.5mv（datascope 82型)或<0.2mv(datascope 90型)、或有難治性嚴(yán)重心律紊亂時(shí)，則應(yīng)選用壓力波為觸發(fā)信號(hào)；B定時(shí)，也即確立氣囊充、排氣的時(shí)相和時(shí)間，保證氣囊充氣在主動(dòng)脈壓力波降支切跡處開(kāi)始，排氣在壓力波升支起點(diǎn)之前結(jié)束；C調(diào)整，在反搏過(guò)程中，病人可有心電變化及心律紊亂，主動(dòng)脈血管張力和血管有效直徑的改變，以及心功能改善等，期間，必須調(diào)整充、排氣時(shí)相，氣囊容積，反搏頻率等，以適應(yīng)病情變化及確保反搏有效。 （五)監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是觀察反搏效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥的重要措施。在開(kāi)始反搏前一般均應(yīng)常規(guī)放置右心漂浮導(dǎo)管，如能使用光纖肺動(dòng)脈導(dǎo)管，則還可連續(xù)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度。監(jiān)測(cè)參數(shù)及觀察頻數(shù)。 （六)療效觀察：IABP有效的標(biāo)準(zhǔn)為：A主動(dòng)脈壓力波上表現(xiàn)為舒張壓升高，并高于收縮壓，收縮壓及舒張壓下降；平均動(dòng)脈壓升高；B肺動(dòng)脈壓和肺毛楔壓下降，心排量和心臟指數(shù)增高；C尿量增加；D心電圖心肌缺血改善，或室性心律失常明顯減少或消失；E正性肌力藥用量減少或停用。由于病人心臟功能或心肌損害程度不同，對(duì)IABP治療的反應(yīng)可有下述三種表現(xiàn)： 1 延遲峰性反應(yīng)：表現(xiàn)為應(yīng)用IABP1~2小時(shí)，并結(jié)合其他治療措施后，休克狀態(tài)或心功能得到改善。平均輔助25小時(shí)后血液動(dòng)力學(xué)可達(dá)最佳狀態(tài)，心臟指數(shù)升至2.5L/min.m2，肺毛楔壓低于18mmHg。80~90%病人呈此類(lèi)反應(yīng)。 2 反搏依賴：表現(xiàn)為應(yīng)用IABP12~14小時(shí)后，若減少氣囊充氣量或反搏頻率，心臟指數(shù)<2L/min.m2，肺毛楔壓>20mmHg，必須繼續(xù)反搏，才能維持較好的血循環(huán)狀態(tài)。 3 反搏無(wú)反應(yīng)：表現(xiàn)為應(yīng)用IABP后，循環(huán)功能無(wú)改善或繼續(xù)惡化。表現(xiàn)為延遲峰反應(yīng)的病人，可考慮逐漸停用反搏。反搏依賴的病人中，部分經(jīng)延長(zhǎng)輔助后可以獲得明顯改善，能順利脫離輔助，但大部分和反搏無(wú)反應(yīng)者一樣，需采用更進(jìn)一步的搶救措施，如確系心肌損害嚴(yán)重，則應(yīng)改用其他機(jī)械輔助裝置；如為冠心病心肌梗塞，則應(yīng)在IABP及藥物支持下，作急診冠狀動(dòng)脈造影，行血管成形或旁路術(shù)，從根本上解決問(wèn)題，術(shù)后存活率可達(dá)42~60%。 （七)停用標(biāo)準(zhǔn)和方法 1 停用標(biāo)準(zhǔn)：反搏有效，臨床和血液動(dòng)力學(xué)證據(jù)表明左室功能不斷改善，組織滿灌注良好，病人已恢復(fù)到血液動(dòng)力學(xué)I級(jí)時(shí)，則可停用IABP。常見(jiàn)于應(yīng)用IABP1~2天后，但也可長(zhǎng)達(dá)1周。在反搏無(wú)效、反搏機(jī)故障、出現(xiàn)與反搏有關(guān)的并發(fā)癥，也應(yīng)停用IABP。 2 停用方法：停用和撤除反搏前常需有一逐步撤除期，在此期間必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人變化，有兩種停用方法可供選用。 （1)逐漸減少反搏頻率：先將反搏頻率降至1：2，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，1~3小時(shí)后再降至1：4，持續(xù)10~15分鐘，如血液動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定，則可撤除反搏。 （2)逐漸減少氣囊充氣量：IABP的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)對(duì)氣囊容積的依賴性比反搏頻率更大，故對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變敏感的病人比較適用，具體方法：a先減少氣囊容積50%，1~3小時(shí)后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則再減少氣囊容積25%；b如血液動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定，將氣囊容量增至最初狀態(tài)，反搏頻率降為1：2，血液動(dòng)力學(xué)繼續(xù)穩(wěn)定，再將氣囊容積減少50%；c如經(jīng)上述步驟后血液動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定，則再將反搏頻率降至1：3，或再將氣囊容積減少25%，病情平穩(wěn)者，可撤除反搏。成功撤除IABP輔助需要數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，應(yīng)依病人的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和應(yīng)用IABP持續(xù)時(shí)間而定，當(dāng)然，還應(yīng)以臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)作指導(dǎo)。Bolooki等建議每反搏24小時(shí)，需6小時(shí)的撤除期。撤除期如病情降為血液動(dòng)力學(xué)2級(jí)或3級(jí)，常可經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌孓D(zhuǎn)，如不能逆轉(zhuǎn)或惡化，則應(yīng)恢復(fù)原來(lái)的反搏狀態(tài)。對(duì)于急性左心功能不全術(shù)前放置IABP者，如心臟病變經(jīng)手術(shù)得到合理的糾正，90%的病人在停用體外循環(huán)后即可撤除反搏。對(duì)因急性心肌梗塞或其合并癥于術(shù)前或術(shù)中IABP者，術(shù)后即使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)良好，仍應(yīng)持續(xù)反搏4~9小時(shí)，以使缺血損害的心肌獲得充分的恢復(fù)。 3 拔除氣囊導(dǎo)管：對(duì)決定停用IABP病人，在拔除氣囊導(dǎo)管前，必須以緩慢的反搏頻率搏動(dòng)，以防氣囊周?chē)纬裳�。在拔除氣囊�?dǎo)管后，應(yīng)用魚(yú)精蛋白或維生素K1終止抗凝。A、對(duì)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺植入者，拔出氣囊導(dǎo)管時(shí)應(yīng)選壓迫穿刺點(diǎn)下的股動(dòng)脈，將氣囊導(dǎo)管退出直至氣囊近端恰好進(jìn)入套管后一并拔出。穿刺口任其排出一定量的血液，以排除可能脫落的血栓。而后加壓包扎止血，觀察24小時(shí)。B、股動(dòng)脈切開(kāi)植入者，局部消毒、麻醉后，拆除切口縫線，先阻斷下端動(dòng)脈，拔出氣囊導(dǎo)管后，經(jīng)人造血管向股動(dòng)脈近心端送入6F的Fogarty動(dòng)脈血栓摘除導(dǎo)管，去除殘留在股動(dòng)脈內(nèi)的血栓。肝素液沖洗動(dòng)脈腔。剪斷部分人造血管，最后連續(xù)縫合人造血管末端，抗生素沖洗切口，視組織有無(wú)感染而作延期或1期皮膚縫合。C主動(dòng)脈直視植入者，局部消毒、麻醉后拆除切口縫線，顯露人造血管，拔出氣囊導(dǎo)管，放血少許，剪除部分人造血管，連續(xù)縫合其末端，抗生素沖洗切口，逐層縫合皮膚。如若未用人造血管而經(jīng)主動(dòng)脈植入者，則應(yīng)在全麻下再次開(kāi)胸取出氣囊導(dǎo)管。 （八)并發(fā)癥及防治 隨著IABP的廣泛應(yīng)用，設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)，嚴(yán)重并發(fā)癥如肢體壞疽、截癱、動(dòng)脈穿孔破裂等，已由5.8%降至2.5%，直接由并發(fā)癥致死者已從2.1%降至0.5%。但是，總的并發(fā)癥發(fā)生率仍在15%左右。 1 肢體缺血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年、女性及兒童。表現(xiàn)為插管側(cè)下肢蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚溫度降低，嚴(yán)重者可發(fā)生壞疽。發(fā)生原因可以是動(dòng)脈穿刺損傷、吻合口狹窄、血栓或周?chē)[壓迫等。治療措施包括立即拔出氣囊導(dǎo)管。靜注肝素抗凝，使用Fogarty導(dǎo)管取栓或手術(shù)摘除血栓，嚴(yán)重者緊急作血運(yùn)重建術(shù)。一旦發(fā)生壞疽，則應(yīng)作截肢術(shù)。 2 動(dòng)脈損傷：可表現(xiàn)為內(nèi)膜損傷、剝離、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、甚至穿孔破裂。主動(dòng)脈穿孔破裂可以表現(xiàn)為急性腹腔內(nèi)出血或腹膜后巨大血腫，一旦發(fā)現(xiàn)或高度懷疑，應(yīng)急診手術(shù)修補(bǔ)，但多因發(fā)現(xiàn)較晚，即使手術(shù)修補(bǔ)成功，也常死于低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并發(fā)的多臟器衰竭。臨床上對(duì)動(dòng)脈損傷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度往往估計(jì)不足，應(yīng)值得重視。 3 血栓栓塞：常是氣囊導(dǎo)管的附壁血栓脫落所致。主要栓塞在腎動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈。治療方法取決于栓塞的部位。適當(dāng)抗凝及按要求拔除氣囊導(dǎo)管可明顯減少血栓栓塞的發(fā)生率。 4 局部血腫或出血：表現(xiàn)為使用過(guò)程中導(dǎo)管周?chē)鲅蜓[形成，多與反復(fù)穿刺損傷動(dòng)脈、肝素抗凝或血小板減少有關(guān)，經(jīng)壓迫止血無(wú)效，應(yīng)拔出氣囊導(dǎo)管。表現(xiàn)為拔出氣囊導(dǎo)管后出血或巨大血腫者，則多為動(dòng)脈損傷較重所致，經(jīng)壓迫止血無(wú)效，應(yīng)作直視修補(bǔ)術(shù)。 5 血小板減少癥：血小板減少程度直接與反搏持續(xù)時(shí)間有關(guān)，停用反搏后，可很快恢復(fù)正常。除非出血嚴(yán)重，一般無(wú)需成分輸血。 6 氣囊破裂：氣囊一旦破裂，安全室內(nèi)可見(jiàn)回流的鮮血。且二氧化碳充氣者，僅需更換氣囊導(dǎo)管；如用氦氣充氣者，則可發(fā)生致命性氣栓，應(yīng)視氣栓位置和程度采用相應(yīng)的治療措施。 7 感染：比較少見(jiàn)。其原因主要與操作污染有關(guān)。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無(wú)菌操作。全身使用抗生素，并注意局部消毒和更換敷料。 4. 實(shí)驗(yàn)方法 1 由帶習(xí)教師講解上述有關(guān)理論并觀看錄像。 | |||||||||||
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