第三篇 咽科學(xué)
第一章 咽的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)
教學(xué)時數(shù)：0.5學(xué)時(包含在疾病章節(jié))。
教學(xué)目的與要求
【掌握】
1、 掌握鼻咽、口咽、喉咽三個分部的重要解剖結(jié)構(gòu)。
2、 咽淋巴環(huán)的構(gòu)成、重要的頸淋巴結(jié)群、咽的淋巴回流及其臨床意義。
3、 腭扁桃體及咽扁桃體的免疫功能和臨床意義。
【熟悉】
1、咽的解剖及生理，認(rèn)識咽部疾病與解剖生理的關(guān)系。
2、熟悉咽的位置及與鄰近組織器官的關(guān)系。
3、咽壁的重要筋膜間隙（如扁桃體周圍隙、咽后隙、咽旁隙)的部位及臨床意義。
4、腭扁桃體和咽扁桃體的解剖和生理，及其在生長發(fā)育過程中的變化。
5、熟悉咽的呼吸功能和吞咽功能。
【了解】
了解咽的言語功能、防御和保護(hù)功能。
第二章 咽的檢查法
教學(xué)時數(shù)：見習(xí)課0.5學(xué)時
教學(xué)目的與要求
【掌握】
掌握頸部視診、捫診、口咽部檢查法。
【熟悉】
1、鼻咽、口咽及喉咽部最基本的檢查方法和經(jīng)部檢查方法。
2、了解鼻咽部檢查法，下咽部檢查法。
【了解】
1、 咽腔纖維鏡檢查法。
2、 鼻咽活谫、咽部異物取出。
第三章 咽的癥狀學(xué)
教學(xué)時數(shù)：在咽部疾病中分述，自學(xué)
教學(xué)目的與要求
【掌握】
咽部疾病的主要癥狀。
【熟悉】
1、咽部疾病的主要癥狀特點。
2、熟悉咽痛、咽異物感覺、吞咽困難聲音異常及飲食反流等癥狀。
3、咽部癥狀與疾病的關(guān)系。
第四章 咽炎
教學(xué)時數(shù)：0.5學(xué)時
教學(xué)目的與要求
【掌握】
1、急性咽炎的癥狀、體征、診斷、并發(fā)癥和治療。
2、單純性、肥厚性、萎縮性咽炎的病理特點和檢查所見。
【熟悉】
1、熟悉急性咽炎的病因。
2、熟悉慢性咽炎常見的病因和癥狀。
3、各種慢性咽炎的診斷和常用的治療方法及預(yù)防措施。
第五章 扁桃體炎
教學(xué)時數(shù)：1學(xué)時
教學(xué)目的與要求
【掌握】
1、 急性扁桃體炎的診斷和治療要點。
2、 慢性扁桃體炎的感染病灶作用和并發(fā)癥。
3、 扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)癥。
【熟悉】
1、急性扁桃體炎的病因，掌握主要致病菌。
2、急性扁桃體炎的分型和臨床表現(xiàn)。
3、急性扁桃體炎的各種并發(fā)癥和預(yù)防措施。
4、慢性扁桃體炎的病因、病理。
5、熟悉慢性扁桃體炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點。
6、扁桃體切除術(shù)（剝離法和擠切法)，術(shù)后處理，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及處理。
第六章 腺樣體炎
教學(xué)時數(shù)：在扁桃體炎章節(jié)中同述。
教學(xué)目的與要求
【掌握】
1、掌握腺樣體肥大是小兒鼻塞、打鼾、中耳炎、以及咽喉下呼吸道病變的最常見病因之一。
2、腺樣體肥大的主要癥狀。
【熟悉】
1、掌握腺樣體肥大的治療原則。
【了解】
了解腺樣體肥大對小兒頜面部和全身發(fā)育的不良影響。
第七章 咽部膿腫
教學(xué)時數(shù)：在咽炎、扁桃體炎中論述
教學(xué)目的與要求
【掌握】
1、 掌握扁桃體周膿腫典型癥狀、體征、診斷和治療要點。
2、 扁桃體周膿腫的發(fā)病機(jī)理。
【熟悉】
2、咽后膿腫及咽旁膿腫的主要癥狀。
3、咽后膿腫病情的嚴(yán)重性和檢查時發(fā)生危險并發(fā)癥的可能性。
4、急性型（急性化膿感染)和慢性型（頸椎結(jié)核)的鑒別診斷和處理原則。
5、咽旁膿腫的處理。
第八章 咽的神經(jīng)和精神性疾病
教學(xué)時數(shù)：自學(xué)
教學(xué)目的與要求
【了解】
1、了解咽的神經(jīng)和精神性疾病的種類。
2、了解各種疾病的臨床表現(xiàn)及診治。
第九章 咽腫瘤
教學(xué)時數(shù)：1.5學(xué)時
教學(xué)目的與要求
【掌握】
1、掌握鼻咽癌的流行病學(xué)特點。是中國最常見的惡性腫瘤之一，華南諸省是高發(fā)省份，廣東發(fā)病率最高，西江流域的四會是最高發(fā)地區(qū)。
2、鼻咽癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。
3、鼻咽癌的早期癥狀和常見癥狀。
【熟悉】
1、鼻咽纖維瘤多發(fā)于青年男性。
2、鼻咽纖維瘤的臨床表現(xiàn)。
3、鼻咽纖維瘤發(fā)展的途徑、相應(yīng)的癥狀和嚴(yán)重性。
4、鼻咽纖維瘤的診斷和治療要點。
5、熟悉鼻咽癌的病因?qū)W說。
【了解】
1、了解口咽良性腫瘤（如乳頭狀瘤、纖維瘤、咽旁隙神經(jīng)纖維瘤)檢查所見和治療原則。
2、了解扁桃體惡性腫瘤的癥狀、檢查所見、診斷和治療原則。
第十章 咽部異物、咽部灼傷、咽部狹窄和閉鎖
教學(xué)時數(shù)：自學(xué)，在食管異物章節(jié)中zxtf.net.cn/sanji/講述咽部異物。
教學(xué)目的與要求
【熟悉】
熟悉咽部異物的臨床表現(xiàn)，常見部位，診斷要點和治療方法。
【了解】
了解咽部灼傷、咽部狹窄及閉鎖的原因、臨床表現(xiàn)及診治。
第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征
教學(xué)時數(shù)：0.5學(xué)時
教學(xué)目的與要求
【掌握】
1、 掌握阻塞性睡眠呼吸暫停的定義和臨床表現(xiàn)。
2、 診斷的標(biāo)準(zhǔn)。
【熟悉】
阻塞性睡眠呼吸暫停的病因，病理生理改變，診斷和治療方法。
【了解】
研究的進(jìn)展。
附：學(xué)習(xí)綱要
(一)咽的分部
1.鼻咽（硬腭向后作一假想延長線，此線以上的咽部)
2.口咽（軟腭水平與會厭上緣平面之間)
3.喉咽（會厭上緣水平與環(huán)狀軟骨下緣平面之間部分)
圖2－1咽的分部
鼻咽重要結(jié)構(gòu)：腺樣體、咽隱窩、咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、咽鼓管扁桃體。口咽：咽峽、腭扁桃體、咽側(cè)索。喉咽：會厭谷、梨狀窩。
(二)咽壁的分層
1.黏膜層 2.纖維層 3.肌肉層 4.外膜層
(三)咽筋膜間隙
1.咽后隙：咽后隙（retropharyngeal space)：位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下達(dá)第l、2胸椎平面，兩側(cè)以薄層筋膜與咽旁隙相隔，中間有咽縫將其分為左右兩部分。隙內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和淋巴組織，腭扁桃體、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等處的淋巴引流于此，這些部位的炎癥可引起咽后壁淋巴結(jié)的化膿性感染，膿腫偏于一側(cè)，多見于小兒。
2．咽旁隙：咽旁隙（parapharyngeal即ace)：位于咽后隙的兩側(cè)，左右各一。莖突及其附著的肌肉將此隙分為前后兩部分，前隙較小，內(nèi)與腭扁桃體毗鄰，扁桃體炎癥可擴(kuò)散至此間隙；后隙較大，內(nèi)有重要的血管、神經(jīng)和頸深上淋巴結(jié)上群。
(四)咽淋巴內(nèi)環(huán)
1、腺樣體 2、腭扁桃體 3、舌扁桃體 4、咽鼓管扁桃體 5、咽側(cè)索 6、咽后壁淋巴濾泡
(五)咽淋巴外環(huán)
1、咽后淋巴結(jié) 2、下頜角淋巴結(jié) 3、頜下淋巴結(jié) 4、頦下淋巴結(jié)
圖2－2咽淋巴環(huán)
(六)扁桃體的動脈
1、腭降動脈 2、腭升動脈 3、面動脈之扁桃體支 4、咽升動脈扁桃體支 5、舌背動脈
圖2－3扁桃體的血管
(七)急性咽炎：感染的主要的致病菌
(八)慢性咽炎分類
1. 慢性單純性咽炎2.慢性肥厚性咽炎3.萎縮性咽炎與干燥性咽炎4.慢性變應(yīng)性咽炎
(九)腺樣體面容
1、上頜骨變長，腭骨高拱 2、牙列不齊，上切牙突出，咬合不良 3、上唇厚、翹起 4、鼻翼萎縮，鼻孔狹窄，鼻唇溝平展 5、精神萎靡，面容呆板，反應(yīng)遲鈍
圖2－4腺樣體肥大
(十)病灶性扁桃體炎引起并發(fā)癥
1、腎炎 2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3、風(fēng)濕性心臟病 4、長期低熱
(十一)扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證及禁忌證
適應(yīng)證：
1、慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)扁桃體周圍膿腫
2、扁桃體過度肥大引起吞咽、發(fā)音和呼吸障礙者
3、扁桃體良性腫瘤及惡性腫瘤早期
4、扁桃體角化癥保守治療無效可以考慮手術(shù)
5、扁桃體腫大引起咽腔狹窄導(dǎo)致鼾癥或阻塞性睡眠呼吸暫停
6、病灶性扁桃體炎
7、作為部分經(jīng)口徑路莖突切除術(shù)的步驟之一
禁忌證：
1、急性炎癥時，一般不施行手術(shù)，宜在炎癥消除后2～3周切除扁桃體。
2、造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者。
3、嚴(yán)重全身性疾病，如活動性肺結(jié)核等。
4、婦女月經(jīng)期和經(jīng)前期、懷孕期間不宜手術(shù)。
5、在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或地區(qū)，以及其他急性傳染病
流行時，不宜施行。
6、患者親屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高，白細(xì)胞計數(shù)特別低者。
(十二)扁桃體周圍膿腫切排部位
1、可在穿刺獲膿處
2、選擇最隆起和最軟化處
3、也可按常規(guī)定位從懸雍垂根部作一假想水平線，從腭舌弓游離緣下端（與舌根交接處)作一假想垂直線，二線交點稍外即為切口處
4、后上型者，則在腭咽弓處切開排住院醫(yī)師膿
圖2－5扁桃體周圍膿腫切口部位
(十三)扁桃體周圍膿腫
1、穿刺抽膿和切開排膿是診斷和治療扁桃體周膿腫的關(guān)鍵
2、正確選擇切開排膿的位置，以免刺傷咽旁隙大血管，可避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥
1、 膿腫在起病后4天形成。
(十四) 咽后膿腫分型
1、急性型（咽后壁膿腫)2、慢性型（椎前膿腫)
(十五)咽后膿腫體征
1、咽后壁一側(cè)隆起 2、咽后壁的中央隆起
圖2－6咽后膿腫
圖2－7頸椎結(jié)核伴咽后冷膿腫
(一)咽后膿腫切排注意事項
1、咽后膿腫急性型檢查操作應(yīng)輕柔，隨時警惕膿腫破裂。如發(fā)生意外，立即將患兒頭部朝下，防止膿液流入氣管，發(fā)生窒息或引起吸入性肺炎。切開排膿時應(yīng)取仰臥垂頭位。
2、結(jié)核性咽后膿腫應(yīng)給予抗結(jié)核治療，可經(jīng)口腔行咽后膿腫穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入0.25g鏈霉素液，但不可在咽部切開。并發(fā)頸椎結(jié)核者，宜由骨科醫(yī)師在治療頸椎結(jié)核的同時，取頸外切口排膿。
(二)咽旁間隙膿腫
1、原因主要是化膿性炎癥、咽部外傷、異物、經(jīng)血流和淋巴系感染
2、治療：膿腫形成前－給予足量敏感的抗生素和適量的糖皮質(zhì)激素等藥物治療
膿腫形成后－可經(jīng)口徑路和頸外徑路切開排膿
(三)鼻咽纖維血管瘤
⒈ 鼻咽纖維血管瘤的好發(fā)人群為青年男性。
⒉ 鼻咽纖維血管瘤的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)多量鼻出血及其它周圍壓迫癥狀。
⒊ 診斷本病的主要依據(jù)是病史和輔助檢查，臨床懷疑該病不行活檢。
⒋ 鼻咽纖維血管瘤的治療方法為手術(shù)。
(四)鼻咽癌病因
1、遺傳
2、EB 病毒
3、環(huán)境因素
(五)鼻咽癌的治療
以放射治療為主，化療、手術(shù)為輔的綜合治療
(六)鼻咽癌的手術(shù)適應(yīng)征是
1、足量放療后鼻咽部的殘余病灶或短期內(nèi)的復(fù)發(fā)灶，但療效不佳；
2、足量放療后頸部淋巴結(jié)的殘余腫塊，療效已獲肯定；
3、對放射不敏感的腺癌
(七)鼻咽癌
1、鼻咽癌的好發(fā)人群及地域特征：以廣東為代表的中國南方及東南亞地區(qū)的人，好發(fā)部位為咽隱窩。
2、鼻咽癌的常見癥狀：鼻部、耳部、頸部和眼部癥狀。
3、鼻咽癌的診斷依據(jù)病史、CT及活組織檢查。
4、鼻咽癌的治療原則是放療首選，輔助以化療、生物免疫治療及手術(shù)治療等。
(八)下咽癌
1、臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)無特異性，早期發(fā)現(xiàn)比較困難。一旦出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、呼吸困難等癥狀，病變已屬中晚期。本病發(fā)展快，易發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2、診斷 充分發(fā)揮間接喉鏡、纖維喉鏡及影像學(xué)檢查等現(xiàn)代檢查手段的優(yōu)勢，結(jié)合上述檢查并準(zhǔn)確進(jìn)行臨床分期，以提高早期診斷，準(zhǔn)確診斷的比例。
3、治療及預(yù)后 主要以手術(shù)為主，結(jié)合術(shù)后或術(shù)前的放療，但總體生存率不高，預(yù)后差。
1、 阻塞性 2、中樞性 3、混合性
(十)呼吸暫停
指睡眠過程中口鼻氣流停止流通10秒或10秒以上
(十一)低通氣
指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平低50％以上，并伴有動脈血氧飽和度（SaO2)下降大于4％
(十二)阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣
指成人于7h的夜間睡眠過程中呼吸暫停低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)大于5次/小時
(十三)OSAHS分級
1、輕度 AHI 5～20 LSaO ≥85％
2、中度 AHI 21～40 LSaO 65％～84％
3、重度 AHI ＞40 LSaO＜64％
(十四)OSAHS治療
1、非手術(shù)治療：（1)調(diào)整睡眠姿勢（2)減肥（3) 應(yīng)用口器治療（4)鼻腔持續(xù)正壓通氣
2、手術(shù)治療: (1)鼻部 (2)咽部 (3)舌部 (4)下頜部手術(shù) (5)氣管切開術(shù)
(十五)OSAHS阻塞部位分型：
1、Ⅰ型：狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽鼻腔)。
2、Ⅱ型：狹窄部位在口咽部（腭和扁桃體水平)。
3、Ⅲ型：狹窄部位在下咽部（舌根會厭水平)。
4、Ⅳ型：以上部位均有狹窄或有兩個以上部位狹窄。
