由于心肌內(nèi)有電不穩(wěn)定的現(xiàn)象，人們努力探索預(yù)測(cè)心電不穩(wěn)定的預(yù)兆。已知多項(xiàng)導(dǎo)致和加重冠脈硬化的因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等都與猝死沒(méi)有密切的關(guān)系，而室速/室顫之前往往室早增多，識(shí)別室早的質(zhì)和量可能有助于發(fā)現(xiàn)心電不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。
一、健康人群中的室早
了解正常人群中的室早出現(xiàn)的規(guī)律，可以判斷疾病時(shí)室早的特點(diǎn)。1971年Lown和Wolf提出室早的分級(jí)法（表5-2)，室早級(jí)別越高，其危險(xiǎn)因素越大。這個(gè)分級(jí)法至今廣泛應(yīng)用，也比較實(shí)用。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，認(rèn)識(shí)到室早的頻率和復(fù)合程度都具有一定的臨床意義。簡(jiǎn)單的室早為孤立的博動(dòng)，復(fù)合的室早指多源、反覆激動(dòng)、短陣兩個(gè)或3個(gè)以上的搏動(dòng)，及R在T上（R on T)等。
表5-2 Lown和Wolf室早的分級(jí)法（1971)
| ○級(jí) | 無(wú) |
| Ⅰ級(jí) | ≤30次/h |
| Ⅱ級(jí) | ＞30次/h |
| Ⅲ級(jí) | 多形性 |
| Ⅳ-A級(jí) | 成對(duì) |
| Ⅳ-B級(jí) | 3個(gè)或更多，形成短陣室速 |
| Ⅴ級(jí) | 早期發(fā)生的（R/T) |
表5-3為文獻(xiàn)報(bào)道的幾組健康人的資料。最后一行為心梗病人室早的發(fā)生率。從表中看：①單個(gè)室早在健康人中相當(dāng)常見(jiàn)；②年輕人中復(fù)合室早和頻繁室早少見(jiàn)，應(yīng)視為不正�，F(xiàn)象；③隨著年齡的增長(zhǎng)，可能反映年長(zhǎng)人中有較多的亞臨床心臟病。
比較Kostis（1981年)造影無(wú)異常組，Hinkle（1969年)擇機(jī)檢查組，和Bigger（1983年)心梗組，無(wú)異常組的復(fù)合室早明顯為少。
表5-3 室性心律失常在健康人和冠心病人中發(fā)生率
| Brodsky | Kostis | Glasser | Hinkle | Bigger | |
| 1977 | 1981 | 1979 | 1969 | 1983 | |
| 例數(shù) | 50 | 101 | 13 | 301 | 616 |
| 年齡 | 23～27 | 56（中齡) | 60～84 | 55～60 | 59（中齡) |
| 性別 | 男 | 男51，女50 | 男 | 男 | 男480，女136 |
| 臨床 | 醫(yī)學(xué)生 | 正常（造影無(wú)異常) | 健康活動(dòng) | 擇機(jī) | 心梗后 |
| 動(dòng)態(tài)心電圖 | 24h | 24h | 24h | 6h | 24h |
| VPDS共計(jì)： | 50% | 39% | 100% | 62% | 88% |
| >1/h | 6% | 39% | 30% | 50% | |
| >10/h | 0 | 20% | 15% | 20% | 25% |
| >100/h | 0 | 4% | 4% | 5% | |
| 復(fù)合VPDS | |||||
| VT | 2% | 0 | 0 | 3% | 11% |
| 成對(duì) | 2% | 0 | 23% | 13% | 30% |
| 二聯(lián) | 3% | 9% | |||
| R在T上 | 6% | 2% | 27% | ||
| 多源 | 12% | 4% | 8% | 33% | 54% |
VT：室速（>3次室早)
不伴有心臟病變的室早，包括單個(gè)或復(fù)合室早似乎不增加猝死的危險(xiǎn)。Crow等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中12000例單純室早，認(rèn)為這不是一個(gè)危險(xiǎn)因素。Rodstein等（1971年)482例17～65歲，全部都有室早，其中26%有復(fù)合室早，隨診18年未見(jiàn)更多死亡率。Kennedy等（1976年)觀察了25例“健康人”，他們?nèi)坑卸?lián)或三聯(lián)律，90%每小時(shí)室早達(dá)200次（平均)，還有一例有短陣室速。這組病例在接受檢查前已有1～30年（平均6年)的室早病史，說(shuō)明其良性的性質(zhì)。
二、冠心病人中室早的臨床意義
�。ㄒ�)室早的頻率 有冠心病時(shí)室早頻率和復(fù)合程度增加。表9-3中Hinkle的資料，301例中年人中58例有肯定的冠心病，225例有糖尿病、高血壓等高危因素，只有44例無(wú)心血管病。58例中71%有各種室早，>10次/1000次心搏12%，成對(duì)和室速分別為12%和2%；44例中各種室早41%，>10次/1000心搏2%，成對(duì)室早4%，無(wú)一例室速。隨診3年，高頻率（>50次/h)室早者的危險(xiǎn)性高出10倍。Bigger(1983年)報(bào)道616例心梗病人出院前監(jiān)測(cè)24h，其中無(wú)室早者15%，≥10次/h者20%～25%。隨診1年，<1次/h死亡率低（5%～8%)，10～30次/h為28%左右。該作者認(rèn)為心梗合并室早10次/h或以上是治療的對(duì)象。但是這一治療指標(biāo)各個(gè)作者很不相同，從3次/h到100次/h不等�？傊锌隙ㄆ髻|(zhì)性心臟病者室早頻率與預(yù)后有關(guān)。
�。ǘ�)室早的復(fù)合程度 孤立室早形成二聯(lián)和三聯(lián)律，與單個(gè)室早意義相同。多形室早的發(fā)生率不多，因此復(fù)合室早主要包括R on T及反覆室早或短陣的室速。
1．R on T代表室早發(fā)生時(shí)間，R落到前次搏動(dòng)的復(fù)極相上，RR′/QT<1.0。是時(shí)心室復(fù)極不完全，過(guò)早搏動(dòng)落到易損期可能引起室顫。Campbell等報(bào)道1787例急性心梗，12h內(nèi)發(fā)生的17例原發(fā)性室顫，其中16例有R on T的室早。另一組報(bào)道，有心電圖記錄的8例猝死，6例室顫均由R on T室早誘始。
Bigger等卻認(rèn)為單純的R on T不多，往往合并其他復(fù)合室早。單純的R on T病例，1年死亡率僅4%。其危險(xiǎn)性是因?yàn)楹喜⒘似渌麖?fù)合室早。Wellens用程序刺激檢查有室速史的心�；颊撸以绱碳呙枇苏麄�(gè)舒張期也不一定能誘發(fā)室速，說(shuō)明R on T不是必然會(huì)易惹心室。
2．反覆心室激動(dòng)和短陣室速 在實(shí)驗(yàn)犬心測(cè)定反覆心室激動(dòng)（RVR)，觀察與室顫的關(guān)系，證實(shí)兩者兩關(guān)良好，可以利用RVR的閾值估測(cè)心室易損性，也減少誘發(fā)室顫所造成的危險(xiǎn)性。臨床上成對(duì)的（兩個(gè)連續(xù))和短陣的（≥3個(gè))室早有重要意義。1984年美國(guó)多醫(yī)療中心對(duì)心梗后研究的材料示兩年內(nèi)因心律失常死亡者，成對(duì)室早死亡機(jī)率3倍于無(wú)室早者，1.5倍于單個(gè)室早者。616例心梗出院前24h監(jiān)測(cè)有短陣室速者，1年死亡率28%（20/72例)，比其他復(fù)合室早都要高。
�。ㄈ�)室早與心臟功能的關(guān)系近年多篇報(bào)道室律失常，猝死和心室功能障礙關(guān)系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%)，猝死原因是心律失常和心臟破裂。美國(guó)費(fèi)城一組學(xué)者檢查44例心梗后22天的患者，測(cè)定其射血分?jǐn)?shù)，并進(jìn)行心室程序調(diào)搏�；颊咴谂R床上無(wú)室律失常，平均隨診了18個(gè)月，6例猝死，其中5例的射血分?jǐn)?shù)<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反應(yīng)和室早的級(jí)別都沒(méi)有預(yù)測(cè)猝死的作用：2例誘發(fā)出非持續(xù)性和持續(xù)性室速在隨診期間良好無(wú)事，23例Lown0～2級(jí)室早中3例猝死，19例3～4級(jí)室早中3例猝死。
Surawicz(1987年)分析了文獻(xiàn)上3個(gè)大組心梗生存者的情況，比較室早頻率和射血分?jǐn)?shù)對(duì)預(yù)后的作用。第一組美國(guó)多醫(yī)療中心776例，有24h監(jiān)測(cè)記錄和左室射血分?jǐn)?shù)檢查，將射血分?jǐn)?shù)分為≤39%和>40%兩組。發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)低的病人有較高猝死率（11.5%),而射血分?jǐn)?shù)較高組猝死率6%，死亡率（心律失常原因)并不因?yàn)槭以珙l率增高而提高。第二組是533例心梗生存者，平均隨訪18個(gè)月，533例分為4組（表5-4)。在左室射血分?jǐn)?shù)≥40%，室早<10次/h和≥10次/h組中猝死率分別為5/314（2%)和3/38（8%)�？偣菜劳�8例（2.3%)。在射血分?jǐn)?shù)<40%，室早<10次/h和≥10次/h組猝死率分別為14/141（10%)和7/40（18%)，總共21例（11.6%)死亡（P<0.001)。當(dāng)室早次數(shù)<10次/h，射血分?jǐn)?shù)高和低組中死亡率有明顯差別（2%比10%，P<0.001)；但是當(dāng)室早≥10次/h射血分?jǐn)?shù)高低對(duì)猝死率無(wú)區(qū)別（8%比18%，P=0.312)。射血分?jǐn)?shù)≥40%時(shí)，室早≥10次/h組猝死輕度多于室早<10次/h組（8%比2%，P=0.045)。以上的材料說(shuō)明對(duì)于心肌梗死恢復(fù)后猝死率最大的危險(xiǎn)因素有二：①折返性室律失常；②左室功能障礙。
表5 4533例根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)和室早數(shù)值分組，隨診兩年的心臟猝死率
| 心臟猝死 | P值 | |
| A：LVET≥40%，VPD<10/h | 5/314（2%) | |
| B：LVET<40%， VPD<10/h | 14/141（10%) | |
| C：LVET≥40%，VPD>10/h | 3/38（（8%) | |
| D：LVET<40%， VPD>10/h | 7/40（18%) | |
| LVET≥40% （A+C)vs.LVET<40%(B+D)= | 8/352 vs. 21/181 | <0.001 |
| 于病人有 VPD>10/h：（C vs.D)= | 3/38 vs. 7/40 | 0.312 |
| 于病人有 VPD<10/h：(A vs.B)= | 5/314 vs. 14/141 | <0.001 |
| VPD>10/h vs.VPD<10/h | ||
| 于病人有 LVET≥40%：(A vs.C)= | 5/314 vs. 3/38 | 0.045 |
| 于病人有 LVET<40%：(B vs.D)= | 14/141 vs. 7/40 | 0.260 |
(引自 Mukharji J et al: AJC 1984；54:31-6,Surawicz B 重整：JACC 1987；10：435)
注：LVET：左室射血分?jǐn)?shù) VPD：室早每小時(shí)數(shù)值
文獻(xiàn)也報(bào)道室律失常的頻率與梗死的面積有關(guān)。左室舒張終末壓升高和室壁活動(dòng)障礙的病例中，67%有頻發(fā)的室早，甚至短陣連續(xù)的室律激動(dòng)。相反地，在心功能正常病例中，成對(duì)的室早或短陣室速分別為12%和6%。Schulze(1975年)報(bào)道81例恢復(fù)期心梗，室顫或猝死8例，都是左室射血分?jǐn)?shù)低于40%，同時(shí)也都有復(fù)合室早；另外19例射血分?jǐn)?shù)<40%，沒(méi)有復(fù)合室早的卻在1年內(nèi)無(wú)1猝死，Norris等的病例住院后期原發(fā)室顫7%，很多發(fā)生于大面積心梗。
可以認(rèn)為在冠心病、心肌梗死病人中室性心律失常和左室功能是互相關(guān)連而又是獨(dú)立的影響預(yù)后的因素。對(duì)于左室功能障礙患者可能需要做較長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)和預(yù)防治療。
�。ㄋ�)猝死復(fù)蘇后的預(yù)后 猝死復(fù)蘇后生存者再犯的機(jī)率是很高的。心梗急性早期的原發(fā)性室顫，復(fù)發(fā)率很低。但是不發(fā)生心梗的急性缺血導(dǎo)致的室顫，再犯機(jī)會(huì)很大；同樣心梗急性期后恢復(fù)期發(fā)生的猝死，也有很高的復(fù)發(fā)率。Soyza等（1978年)報(bào)道18例急性期發(fā)生的室顫，追查19個(gè)月，仍有17人存活。另外文獻(xiàn)報(bào)道院外猝死61例，追查23.6月，復(fù)發(fā)26%；227例，35個(gè)月，復(fù)發(fā)26.4%；22個(gè)月，復(fù)發(fā)率16%；139例，12個(gè)月，12%復(fù)發(fā)；甚至高達(dá)34%。復(fù)犯猝死的原因是造成心電不穩(wěn)定的缺血因素并未消除，左室功能障礙也未改善。
