實(shí)驗(yàn)室檢查
急性感染時(shí)，血沉通常＞50mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)約12000～20000/μl，嗜中性白細(xì)胞占75%～90%，其中很多為幼稚型。除發(fā)熱所致的蛋白尿等外，尿液一般無特殊變化。
將取自感染部位的標(biāo)本置于羊血瓊脂皿內(nèi)孵育過夜可發(fā)現(xiàn)鏈球菌，也可用熒光抗體染色立即檢查A組鏈球菌。熒光法可不用血清學(xué)試驗(yàn)來鑒別A組菌與其他β-溶血性鏈球菌，但與溶血性葡萄球菌常發(fā)生假陽(yáng)性。還有很多其他價(jià)廉的試驗(yàn)可用于檢測(cè)喉拭標(biāo)本中的A組鏈球菌。
測(cè)定恢復(fù)期血清中的抗鏈球菌抗體可間接證實(shí)感染。但確診需連續(xù)系列標(biāo)本檢測(cè)顯示抗體滴度的新近變化，因?yàn)?次高滴度可能由很久以前感染所致。但采血標(biāo)本不必多于每2周1次，每2個(gè)月1次即可。顯著的抗體滴度升高(或降低)至少跨越兩個(gè)稀釋度。感染者中僅75%～80%的病例有抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度升高；對(duì)困難病例還可應(yīng)用其他試驗(yàn)中的任何一種(抗透明質(zhì)酸酶，抗脫氧核糖核酸酶B，抗煙酰胺嘌呤二核苷酸酶或抗鏈激酶)。有癥狀的鏈球菌性咽峽炎在頭5天內(nèi)接受過青霉素治療者，ASO的顯現(xiàn)可能推遲，其反應(yīng)的程度也可能降低。鏈球菌性膿皮病患者通常無明顯的ASO反應(yīng)。
預(yù)后和治療http://zxtf.net.cn標(biāo)點(diǎn)醫(yī)藥網(wǎng)
鏈球菌引起的敗血癥，產(chǎn)褥期敗血癥，心內(nèi)膜炎和肺炎仍是嚴(yán)重的并發(fā)癥，若細(xì)菌是多耐藥菌株則尤為嚴(yán)重。雖然A組鏈球菌和草綠色鏈球菌對(duì)青霉素都敏感，但腸球菌卻有相當(dāng)?shù)哪退幮裕手委煶嗝顾�，氨卞青霉素或萬(wàn)古霉素外，還需加用氨基糖苷類。腸球菌可能對(duì)高濃度的萬(wàn)古霉素，慶大霉素和其他氨基糖苷類有耐藥性，并且用青霉素或萬(wàn)古霉素?zé)o協(xié)同殺菌作用。雖有幾種新藥尚在研究，但至今對(duì)這類菌株尚無可靠療法。
原發(fā)性咽峽部A組鏈球菌感染，包括猩紅熱，一般是自限性的�？股乜煽s短幼兒，特別是猩紅熱患兒的病程，但對(duì)青少年或成人的癥狀無多大作用�？股赜兄陬A(yù)防局部化膿性并發(fā)癥，如扁桃體周圍膿腫，中耳炎，副鼻竇炎和乳突炎；最重要的是它們能防止非化膿性并發(fā)癥(如風(fēng)濕熱)，而在未治的感染病例可能出現(xiàn)這種并發(fā)癥。
青霉素是治療確診的A組鏈球菌感染的首選藥物，單劑芐星青霉素G肌注(＜27.3kg的幼兒，600000u或50000u/kg；青少年或成人，120萬(wàn)u)一般已足夠。若病人能按醫(yī)囑服藥可用口服青霉素Ⅴ：至少青霉素Ⅴ125～250mg每日服3～4次(兒童為每日25～50mg/kg，分3～4次服)。對(duì)不能按醫(yī)囑服藥或無法服藥的病人，可改用普魯卡因青霉素3次注射療法，分別在第1，第4和第7日肌注60萬(wàn)u(兒童劑量為50000u/kg)。這種注射療法通常沒有芐星青霉素那樣痛。
若青霉素禁用，則可改用紅霉素250mg每日4次或克林霉素300mg每日3次連服10日。已發(fā)現(xiàn)A組鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯如紅霉素，克林霉素，克拉霉素和阿齊霉素的耐藥性；TMP-SMZ，大多數(shù)氟喹諾酮類和四環(huán)素類均不可靠�；加�慢性扁桃體炎復(fù)發(fā)的小兒可用克林霉素(每日20mg/kg分3或4次服)，可能因?yàn)樵撍帉?duì)伴存的扁桃體隱窩內(nèi)產(chǎn)青霉素酶厭氧菌(該菌可使青霉素G失效)感染有良好的療效。磺胺嘧啶雖可用于預(yù)防鏈球菌感染，但它只有抑菌作用，故不宜用于已確診的感染。
在獲得細(xì)菌學(xué)鑒定前，抗鏈球菌治療�？蓵壕�1～2日而不會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。但當(dāng)感染可疑并且化驗(yàn)用標(biāo)本已獲取后，�？砷_始口服青霉素。若化驗(yàn)結(jié)果陰性則可停止治療，若化驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性則可繼續(xù)口服治療或改用注射藥物。
其他癥狀(如喉痛，頭痛，發(fā)熱)可用鎮(zhèn)痛藥或退熱藥治療。不需臥床休息和隔離。密切接觸后有癥狀的人或有鏈球菌后并發(fā)癥病史的人應(yīng)檢查鏈球菌。
耐萬(wàn)古霉素，慶大霉素和鏈霉素的腸球菌在很多醫(yī)院日益增多，因?yàn)樗鼈兡芸垢邼舛鹊陌被擒疹�，�?xì)胞壁活性β-內(nèi)酰胺類(如青霉素G和氨芐青霉素)，糖肽類(如萬(wàn)古霉素和游壁菌素)，故這些腸球菌已成為嚴(yán)重而難治性感染的重要原因，尤其在醫(yī)院內(nèi)更為常見。耐萬(wàn)古霉素腸球菌引起的嚴(yán)重感染，特別是心內(nèi)膜炎，常無可靠有效的治療。應(yīng)采用嚴(yán)格的隔離技術(shù)。最近已發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的牛鏈球菌菌株，但所幸的是它們對(duì)青霉素和氨基糖苷仍是敏感的。大多數(shù)草綠色鏈球菌對(duì)青霉素G高度敏感，然而因能產(chǎn)生結(jié)合青霉素的變性蛋白，故對(duì)氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類具有耐藥性，這已成為很多國(guó)家關(guān)心的問題。因此在選擇治療時(shí)敏感試驗(yàn)十分重要。
肺炎球菌感染
肺炎鏈球菌(以前稱肺炎雙球菌)是一種革蘭氏陽(yáng)性的莢膜雙球菌，球菌之間的相鄰面是圓形的，兩端尖而呈柳葉刀狀。有時(shí)呈短鏈排列，在老的培養(yǎng)基中或膿性滲出物中某些細(xì)菌可染成革蘭氏陰性。在亞甲藍(lán)染色的血片中可見其莢膜，莢膜由多糖復(fù)合物組成并決定其血清型，且與毒力及致病性相關(guān)。血清型＞85型。
Neufeld反應(yīng)是測(cè)定血清型的最佳方法，在該法測(cè)試中用型特異性兔抗血清可使細(xì)菌的莢膜腫脹。診斷用的某些型特異性的多價(jià)抗血清可在市場(chǎng)買到或從疾病控制中心得到，還可從哥本哈根的丹麥血清研究所得所有各種抗血清。也可用特異性凝集反應(yīng)或特異性抗血清免疫電泳測(cè)血清型。用免疫對(duì)流電泳鑒定血清或其他體液中的型特異性抗肺炎球菌抗體。
肺炎球菌嚴(yán)重感染時(shí)最常見的血清型，成人為第1，3，4，7，8和12型；嬰兒和兒童為第6，14，19和23型。但這種模式正在慢慢地變化著，部分原因與廣泛應(yīng)用多價(jià)疫苗有關(guān)。
肺炎球菌感染的恢復(fù)常與出現(xiàn)型特異性循環(huán)抗體相關(guān)。
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肺炎球菌常棲身于人的呼吸道，特別在冬季或早春，人群中標(biāo)本采樣培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)50%。細(xì)菌通過飛沫在人與人之間傳播。病人一般不需要隔離，但若細(xì)菌對(duì)青霉素高度耐藥，則隔離似乎是明智的。肺炎球菌性肺炎或其他感染的真正流行甚為罕見。
最容易發(fā)生嚴(yán)重入侵性肺炎球菌感染的病人是淋巴瘤，霍奇金病，多發(fā)性骨髓瘤，脾切除，其他嚴(yán)重衰弱的疾病或免疫缺陷以及鐮狀細(xì)胞性貧血患者。慢性支氣管炎或普通呼吸道病毒，特別是流感病毒所引起的呼吸道上皮損害，可促使肺炎球菌的入侵。在南非和新幾內(nèi)亞的金礦和鉆石礦的礦工中，肺炎球菌性肺炎的感染率很高。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
肺炎球菌引起的疾病
肺炎是肺炎球菌引起的最常見的嚴(yán)重感染。通常是大葉性的，但�？杀憩F(xiàn)為支氣管肺炎或氣管支氣管炎而無明顯的界限清楚的肺實(shí)質(zhì)受累(參見第73節(jié)肺炎球菌性肺炎)。
＜3%的肺炎球菌性肺炎病例可并發(fā)膿胸，滲出液可自行吸收或在治療肺炎過程中吸收；但有時(shí)可變厚或纖維膿性而形成小腔，需手術(shù)引流(參見下文中治療及第73節(jié)肺炎球菌性肺炎和第80節(jié)胸膜積液)。
嬰兒(新生兒期后)和兒童的急性中耳炎中約50%由肺炎球菌引起。多數(shù)人群中約1/3的兒童在出生后2歲之內(nèi)有過肺炎球菌性中耳炎的急性發(fā)作，肺炎球菌所致的復(fù)發(fā)性中耳炎也很常見。在抗生素問世前，中耳炎并發(fā)乳突炎，腦膜炎和側(cè)竇血栓形成相當(dāng)常見，但現(xiàn)在已很罕見。
肺炎球菌可感染副鼻竇，篩竇和蝶竇，感染可漫延至腦膜而引起細(xì)菌性腦膜炎，副鼻竇炎可變成慢性并可成為多種細(xì)菌感染(參見第86節(jié)中的鼻竇炎)。
肺炎球菌是各年齡組中急性化膿性腦膜炎最常見的病原菌之一。肺炎球菌性腦膜炎可繼發(fā)于其他病灶(特別是肺炎)所致的菌血癥，耳部，乳突或副鼻竇(特別是篩竇和蝶竇)感染，以及累及上述副鼻竇及篩板的顱底骨折(參見第176節(jié)細(xì)菌性腦膜炎)。
菌血癥可伴有急性肺炎球菌性肺炎，腦膜炎，心內(nèi)膜炎或副鼻竇，內(nèi)耳或乳突感染。在正常病人的一次單純性發(fā)熱或病毒性上呼吸道感染(感冒)過程中也可發(fā)生本病。在易感病人中，肺炎球菌性菌血癥可能是一種原發(fā)性感染。
肺炎球菌性心內(nèi)膜炎可由菌血癥所致，甚至以前沒有瓣膜性心臟病的人也可發(fā)生�？沙霈F(xiàn)新的雜音或產(chǎn)生腐蝕性瓣膜病變使之突然破裂或穿孔，迅速導(dǎo)致進(jìn)行性心力衰竭。偶爾可沒有改變的雜音，瘀斑或栓塞現(xiàn)象而死亡。超聲圖檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病變和贅生物(參見第208節(jié)中的感染性心內(nèi)膜炎)。
肺炎球菌性關(guān)節(jié)炎是一種不常見的急性化膿性關(guān)節(jié)炎，它通常是別處病灶所致的菌血癥的并發(fā)癥。其臨床特征和治療與其他革蘭氏陽(yáng)性球菌所致的化膿性關(guān)節(jié)炎類似(參見第54節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎)。通常用抽吸的化膿性滑膜液直接涂片或作細(xì)菌培養(yǎng)，可查到肺炎球菌。
肺炎球菌性腹膜炎罕見，本病最常見于年輕婦女，可能系經(jīng)陰道通過輸卵管上行性感染所致；在腎病綜合征的患者也較常見。癥狀與其他原因所致的急性細(xì)菌性腹膜炎相似，用青霉素治療很快見效(參見第25節(jié)急性腹膜炎)。
預(yù)防標(biāo)點(diǎn)醫(yī)藥網(wǎng)http://zxtf.net.cn
市場(chǎng)上有害的多價(jià)多糖疫苗能抗23種血清型的肺炎球菌，占嚴(yán)重肺炎球菌感染的＞80%。這種疫苗所誘發(fā)產(chǎn)生的抗體能抗大多數(shù)＞2歲的兒童和大多數(shù)成人中幾乎所有23種血清型的肺炎球菌，而使肺炎和其他菌血癥感染降低80%，死亡率降低40%。對(duì)＜2歲兒童的免疫原性和保護(hù)作用尚不清楚，但新的正在開發(fā)的疫苗制劑有可能解決此問題。推薦劑量為0.5ml，很少有副反應(yīng)。保護(hù)作用一般可維持很多年，但高度易感的人，特別是患有鐮狀細(xì)胞貧血癥的兒童，最好在5年或更長(zhǎng)時(shí)間后復(fù)種1次疫苗。
下列患者有接種疫苗的適應(yīng)證：慢性心臟病，慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張，糖尿病和代謝性疾病，所有的老年人和需要長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)的身體衰弱的青年人。下列患者不宜接種疫苗：孕婦，＜2歲的兒童，以前作過脾切除的病人，霍奇金病患者或任何對(duì)疫苗成分過敏的人。疫苗可預(yù)防鐮狀細(xì)胞貧血患者和2歲以上并在脾切除之前已接種疫苗的脾切除患者發(fā)生重癥肺炎和菌血癥。疫苗對(duì)并發(fā)顱底骨折的肺炎球菌性腦膜炎無預(yù)防作用。
對(duì)功能性或解剖學(xué)上無脾的兒童，推薦持續(xù)用青霉素Ⅴ125mg口服，每日2次。
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除非菌株耐藥，大多數(shù)肺炎球菌感染的治療宜選用青霉素G或它的一種衍生物。被高度敏感菌株感染的住院成人病人，一般用青霉素G600萬(wàn)～1000萬(wàn)u/d靜脈給藥，或青霉素Ⅴ250～500mg(兒童：每日25～50mg/kg，1日劑分3～4次)，連服5～7日，用于治療急性肺炎球菌性中耳炎或鼻竇炎；若用于治療關(guān)節(jié)炎最好腸外給藥并且療程再加1周。為治肺炎球菌性腦膜炎或心內(nèi)膜炎，應(yīng)用水溶性青霉素G2000萬(wàn)～4000萬(wàn)u/d(兒童：每日25萬(wàn)～40萬(wàn)u/kg，分劑給：每4～6小時(shí)1次)每2小時(shí)分劑給或連續(xù)靜脈滴注，直至病人退熱，血和腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)為無菌后10日至2周才停藥。
高度耐青霉素，氨芐青霉素和其他β-內(nèi)酰胺的菌株在世界范圍內(nèi)日益常見，其機(jī)制似乎歸因于生長(zhǎng)中的細(xì)胞壁新產(chǎn)生的青霉素結(jié)合蛋白使青霉素不能與細(xì)胞壁結(jié)合。在很多中心有10%～15%的菌株是中等度耐青霉素G的(MIC 0.1～1μg/ml)，另有10%～15%是高度耐青霉素G的(＞1.0μg/ml)。中度耐藥菌株可用一般劑量或高劑量青霉素G或其他β-內(nèi)酰胺類治療；但高度耐青霉素菌株感染的重病患者需要用萬(wàn)古霉素，頭孢曲松或頭孢氨噻獨(dú)用或與利福平合用。用大劑量青霉素G腸外給藥(成人2400萬(wàn)u/d靜脈給藥)也可獲良效。至今所有耐青霉素的菌株對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感，但腸外給萬(wàn)古霉素常不能在腦脊液中達(dá)到治療腦膜炎所需的足夠濃度(特別是當(dāng)腎上腺皮質(zhì)激素也應(yīng)用時(shí))；因此對(duì)腦膜炎病人，除用萬(wàn)古霉素外還常應(yīng)加用頭孢曲松或頭孢氨噻和/或利福平。對(duì)頭孢曲松或頭孢氨噻敏感性的降低日益普遍，某些新的氟喹諾酮類藥物如氧氟沙星和司巴沙星(sparfloxacin)有望可用于治療高度耐青霉素肺炎球菌感染。
肺炎球菌性肺炎和膿胸的治療參見第73節(jié)中的肺炎球菌性肺炎和第80節(jié)中的胸膜積液。對(duì)青霉素過敏而患有肺炎球菌性肺炎，腦膜炎或心內(nèi)膜炎病人的治療，參見第73節(jié)中的肺炎球菌性肺炎和第208節(jié)中的感染性心內(nèi)膜炎。對(duì)心內(nèi)膜炎患者應(yīng)密切注意雜音變化的證據(jù)和突然發(fā)生的或進(jìn)行性的心力衰竭，后者需要迅速的外科處理。
