在過(guò)去20年，同種骨髓移植(BMT)已從謹(jǐn)慎為難治性白血病治療的實(shí)驗(yàn)階段很快發(fā)展為臨床研究的廣泛領(lǐng)域，為再生障礙性貧血，急性和慢性白血病，乳腺癌以及某些類型淋巴瘤提供較高的治愈率。骨髓移植的目的在于給宿主提供健康的干細(xì)胞群，后來(lái)分化為各種血細(xì)胞，以取代宿主有缺陷的或病理的細(xì)胞。強(qiáng)有力的準(zhǔn)備方案，用環(huán)孢菌素有效地預(yù)防治療移植物抗宿主病(GVHD)和支持療法的改進(jìn)(如抗生素，預(yù)防皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒)已使骨髓移植病人的無(wú)疾病存活期明顯延長(zhǎng)。采用細(xì)胞因子治療骨髓移植(如用集落刺激因子)正在試驗(yàn)中，以觀察移植能否改善或加快。
適應(yīng)證 急性髓細(xì)胞性白血病或淋巴母細(xì)胞白血病的病人可從BMT中獲益。在第一次緩解作移植的急性髓細(xì)胞性白血病病人，目前所期望的無(wú)疾病存活率約為50%～60%。同樣的可能性也見于第一次緩解的淋巴母細(xì)胞白血病的成人。復(fù)發(fā)的可能性與移植時(shí)疾病的緩解狀況相符，第一次緩解作移植的復(fù)發(fā)率為20%，而在疾病晚期作移植的復(fù)發(fā)率為60%。慢性髓細(xì)胞白血病在緩解期接受BMT其長(zhǎng)期存活率為60%～70%。
兒童的BMT已廣泛應(yīng)用，因可治療一些有遺傳病的兒童(如靶形細(xì)胞增多癥，鐮狀細(xì)胞貧血，免疫缺陷病，先天性代謝病)。
供者的限制 限制骨髓移植應(yīng)用的關(guān)鍵因素是缺少供者。因?yàn)閮H25%～30%的病人有可能提供HLA相配同胞供者的細(xì)胞，故需尋找替代途徑。通常存在兩種可能性：(1)可從活著的無(wú)血緣關(guān)系的供者取得骨髓，因?yàn)槿」撬璧牟襟E簡(jiǎn)單而安全。國(guó)內(nèi)和國(guó)際所登記的志愿供給者正在增多，對(duì)任何受者來(lái)說(shuō)，找到真正HLA相配供者的可能性也隨之增加；(2)可采用有血緣關(guān)系的供者，他們的HLA并不完全相同，但可增加移植的機(jī)會(huì)。采用上述任何一種其結(jié)果提示：患急性，慢性白血病和再生障礙性貧血病人接受移植后，30%～40%可長(zhǎng)期無(wú)疾病地存活，明顯低于應(yīng)用HLA相同的同胞骨髓移植。
對(duì)骨髓移植的其他選擇是自體移植(當(dāng)疾病完全緩解時(shí)，取病人自身的骨髓，并對(duì)其進(jìn)行處理以期能破壞任何殘存的腫瘤，然后用病人自己的骨髓重建骨髓)。因采用了自體移植，除用短程，大劑量的化療以完全去除腫瘤和骨髓外，不需用免疫抑制劑；且移植后GVHD的問(wèn)題很小。自身骨髓移植的適應(yīng)證是復(fù)發(fā)過(guò)，化療敏感的淋巴瘤，其成功率可達(dá)30%～40%，緩解期的急性白血病作BMT其成功率為20%～50%。晚期疾病和應(yīng)答性實(shí)體腫瘤(乳腺或胚胎細(xì)胞腫瘤)成功率很低。采用自體骨髓移植成功的兩個(gè)主要障礙是：(1)骨髓移植時(shí)可能攜帶腫瘤細(xì)胞；(2)缺少移植物抗腫瘤的活性(與同種骨髓移植所見不同)，二者均與腫瘤的高度復(fù)發(fā)率有關(guān)。因而，骨髓移植前體內(nèi)骨髓的凈化以及受者在移植后的免疫調(diào)節(jié)均是當(dāng)今自體骨髓移植研究的熱點(diǎn)。
受者準(zhǔn)備 發(fā)展更具有開拓性的準(zhǔn)備方案，這是改善療效的第一步，可有效地減少排斥和復(fù)發(fā)二者的發(fā)生率。這些方案增加了抗腫瘤或抗白血病的潛力和高質(zhì)量的去除骨髓，為此需破壞宿主的骨髓和提供一定空間為供者移植而不會(huì)影響供移植的骨髓主要基質(zhì)成分。準(zhǔn)備治療的方案也是抑制病人的免疫系統(tǒng)使之能接受移植。
給予病人大劑量的環(huán)磷酰胺和/或常規(guī)劑量全身照射標(biāo)準(zhǔn)方案。采用了這些手段，白血病病人用HLA相配供者的移植，其排斥率＜5%。對(duì)于患再生障礙性貧血經(jīng)多次輸血的病人，由于在移植過(guò)程中增加了免疫抑制劑也使排斥率明顯降低。兩種最常用的治療準(zhǔn)備方案是大劑量環(huán)磷酰胺(如每日60mg/kg，共2日)和全身照射，或用白消安(busulfan)(每日4mg/kg，共4日)和環(huán)磷酰胺不用全身照射的方案。其他藥物(如鬼臼乙叉甙和阿糖胞苷)加入這些移植的方案中可最大限度增強(qiáng)抗腫瘤的能力，去除骨髓和抑制免疫。
移植步驟 移植步驟相對(duì)簡(jiǎn)單。病人應(yīng)用大劑量化療和/或全身照射，然后從HLA相配的供者髂嵴吸取骨髓，并經(jīng)靜脈注入病人。病人呈嚴(yán)重的全細(xì)胞低下，通常在注入骨髓后2～3周內(nèi)回復(fù)正常。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站zxtf.net.cn
并發(fā)癥 早期并發(fā)癥包括宿主排斥移植的骨髓，急性GVHD和感染。晚期并發(fā)癥包括慢性GVHD，長(zhǎng)期免疫缺陷和疾病復(fù)發(fā)。
移植物抗宿主病 GVHD是指供者的免疫活性細(xì)胞與免疫功能低下的受者抗原起反應(yīng)的一種疾病。同種移植的主要問(wèn)題是預(yù)防和控制GVHD。急性GVHD的癥狀和體征是發(fā)熱，剝脫性皮炎，伴高膽紅質(zhì)血癥的肝炎，嘔吐，腹瀉和腹痛，可發(fā)展為腸梗阻和消瘦。雖然對(duì)主要組織相容性復(fù)體的了解加深有助于理解GVHD的病因，但病人經(jīng)A，B，C和DR位點(diǎn)配型仍有30%～60%發(fā)生GVHD。使人驚奇的是有報(bào)道病人接受同基因的移植物(在相同基因的孿生同胞間)或自體移植(用他們自身的骨髓)也發(fā)生GVHD。雖然在80年代早期使用了環(huán)孢菌素已使GVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重率二者明顯降低，但同種骨髓移植中GVHD仍繼續(xù)是死亡和嚴(yán)重疾病的主要原因。
大約1/3～1/2骨髓移植受者發(fā)生一種癥狀更不明顯的慢性類型GVHD。雖然皮膚，肝和小腸仍是主要的靶器官，而其他部位(如關(guān)節(jié)，肺)也可累及。有趣的是也能發(fā)生在肺移植所見的阻塞性毛細(xì)支氣管炎。幾乎20%～40%病人死于與GVHD有關(guān)的并發(fā)癥，當(dāng)供者的骨髓并非取自HLA相同的同胞中，此種發(fā)生率還要高。在無(wú)慢性GVHD的病人，所有的免疫抑制劑可在骨髓移植6個(gè)月后停止，這可使這些病人后期的并發(fā)癥明顯少于需繼續(xù)使用免疫抑制劑以及實(shí)體器官病人所發(fā)生的并發(fā)癥。
臨床研究的一個(gè)活躍領(lǐng)域是減少GVHD的發(fā)生，已在骨髓移植前采用單克隆抗體，玫瑰花結(jié)技術(shù)或機(jī)械分離，從供者骨髓中去除T細(xì)胞。T細(xì)胞的去除可十分有效地降低GVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重度，然而用去除T細(xì)胞的骨髓移植于病人時(shí)，失敗率增加。對(duì)這種觀察可能的解釋是在GVHD反應(yīng)所產(chǎn)生的細(xì)胞因子可積極促進(jìn)干細(xì)胞的增殖和成熟，這對(duì)移植來(lái)說(shuō)是必需的。發(fā)生GVHD的病人其復(fù)發(fā)率明顯降低，提示引起GVHD的T細(xì)胞可能參與移植物抗白血病的作用。骨髓移植患者也能從預(yù)防或治療角度治療GVHD。其他所采用的藥物包括氨甲蝶呤，皮質(zhì)類固醇，ATG和針對(duì)成熟T細(xì)胞所表達(dá)抗原的單克隆抗體。
在少數(shù)病人GVHD也可在輸血后發(fā)生，因?yàn)樯贁?shù)供者T細(xì)胞能產(chǎn)生這種反應(yīng)。此種情況包括子宮內(nèi)胎兒的血輸入，和在免疫功能低下病人的輸血(如BMT受者，白血病，淋巴瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤)，病人應(yīng)用血制品也有危險(xiǎn)性，應(yīng)預(yù)先經(jīng)放射線照射防止GVHD的發(fā)生(參見第129節(jié))。
感染 為了骨髓移植，病人接受準(zhǔn)備治療的方案后，白細(xì)胞需在2～3周才能恢復(fù)。在這段時(shí)間，病人對(duì)感染十分敏感，用無(wú)環(huán)鳥苷預(yù)防可奇特地降低在此時(shí)期單純皰疹感染的危險(xiǎn)性。即使病人已移植成功，因?yàn)檫�在應(yīng)用治療GVHD的藥物，病人仍繼續(xù)呈免疫降低趨勢(shì)，因而仍繼續(xù)有感染的危險(xiǎn)性。最使人煩惱的后期感染是巨細(xì)胞病毒性間質(zhì)性肺炎，通常發(fā)生在移植后的40～60天。病人出現(xiàn)氣急，呼吸困難，低氧血癥，胸部X線示雙肺浸潤(rùn)。在使用ganciclovir之前和用免疫球蛋白被動(dòng)免疫前，巨細(xì)胞病毒肺炎的死亡率約為80%～90%。使用這些藥物后死亡率降為25%～40%。病人對(duì)卡氏肺囊蟲病感染的危險(xiǎn)性也增加。使用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異噁唑預(yù)防，則這種感染的發(fā)生率明顯降低。
