肺移植存在的特殊問(wèn)題是由于持續(xù)處在有菌的流通空氣中以及移植破壞了咳嗽機(jī)制使移植肺有感染的危險(xiǎn)性。肺移植受者的1年存活期大約為70%。這些病人如不作移植已無(wú)生還的機(jī)會(huì)。肺移植的長(zhǎng)期存活率還不知道。移植后移植物的排斥丟失率似乎比移植其他異體器官低。移植后功能的恢復(fù)是好的：大多數(shù)受者能恢復(fù)每天的活動(dòng)，由于高度通氣的應(yīng)答使活動(dòng)能力輕度受限。
肺移植可選擇和提供單肺，雙肺或心/肺聯(lián)合移植。后者已常采用。優(yōu)點(diǎn)是可從胸腔去除一切潛在的疾病，以及在心/肺內(nèi)存在著冠狀動(dòng)脈-支氣管的側(cè)支，作氣管吻合術(shù)更易愈合。缺點(diǎn)是廣泛的外科手術(shù)需心肺體外循環(huán)，并需按胸腔大小選擇適宜的供體，一個(gè)受體要選用2～3個(gè)供體，在一些病例，移植后可能發(fā)生心臟功能的紊亂，還需用一個(gè)正常的心臟去替換。心/肺移植的指征是肺血管疾病或彌漫性肺間質(zhì)病，在這些病有指征去除全部肺組織(如囊性纖維化)。當(dāng)心/肺移植物受者的自然心臟無(wú)內(nèi)源性或繼發(fā)性心臟異常，可作為心臟移植的供體
單肺移植最明顯的指征是用于限制性肺疾病的病人。它的優(yōu)點(diǎn)是外科手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，可避免采用全身抗凝和心肺體外循環(huán)；有較大范圍使供者/受體大小相配；帶有心臟的肺(對(duì)側(cè)肺)適用于其他受者。缺點(diǎn)包括自然肺和移植肺之間有可能通氣/灌注不相配以及支氣管吻合口愈合差。采用網(wǎng)膜包裹支氣管吻合口可改善后者的問(wèn)題，但不能根治。
雙肺移植時(shí)去除肺組織所有疾病具有潛在的優(yōu)點(diǎn)。理論上可應(yīng)用在所有心臟無(wú)不可逆性異常的病人。然而，在供體手術(shù)時(shí)支氣管動(dòng)脈和支氣管冠狀動(dòng)脈側(cè)支被分開(kāi)使氣管愈合十分困難。雙肺移植的前景還不清楚。
供者的選擇和保存 肺移植供者應(yīng)是不吸煙且＜40歲者。X線胸片不應(yīng)有實(shí)變，經(jīng)輔助通氣裝置所產(chǎn)生氧應(yīng)是正常。肺的保存無(wú)很好的方法；肺移植應(yīng)操作迅速。通常，在切除肺前采用含有前列腺素的擬結(jié)晶冷溶液原位灌注到供者肺動(dòng)脈內(nèi)。另一方法是通過(guò)心肺體外循環(huán)使供者全身冷卻，避免將擬結(jié)晶引入肺血管。www.med126.com
移植步驟 單肺移植時(shí)，受者作側(cè)面胸切開(kāi)。肺動(dòng)脈，肺靜脈和氣管反褶部分可用于吻合，如果不能耐受肺動(dòng)脈夾鉗，需用體外循環(huán)。心/肺移植在體外循環(huán)下通過(guò)中間胸骨切開(kāi)進(jìn)行主動(dòng)脈和右心房吻合。氣管吻合正好在氣管分叉以上進(jìn)行。雙肺移植需更復(fù)雜的血管和氣道重建，但近年來(lái)在心臟正常的病人雙肺移植的成功率正在增加。
排斥處理 快速靜脈輸入大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇，抗T細(xì)胞球蛋白或OKT3可治療排斥。在手術(shù)后最初兩周也常給予抗T淋巴細(xì)胞球蛋白或OKT3.＞80%病人會(huì)發(fā)生急性排斥，但很高比例的病人能被成功地處理。心-肺聯(lián)合移植后肺排斥較心排斥常見(jiàn)。因此心肌內(nèi)膜活檢通常并無(wú)幫助。排斥的特征是發(fā)熱，氣急和氧飽和度和第一秒用力呼氣容量(FEV1)降低。X檢查可見(jiàn)肺間質(zhì)浸潤(rùn)，但與感染很難區(qū)分。支氣管鏡伴灌洗以及支氣管活檢通常用于診斷。
并發(fā)癥 支氣管或氣管吻合處愈合差是煩人的早期并發(fā)癥。20%以上單肺受者發(fā)展成支氣管狹窄，通常用擴(kuò)張或放置擴(kuò)張器治療。為了預(yù)防干擾支氣管的愈合，在手術(shù)后早期的免疫抑制藥物中避免應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇。采用相對(duì)大劑量的環(huán)孢菌素(每日10～14mg/kg口服)和硫唑嘌呤(每日1.5～2.5mg/kg口服或靜脈給予)。
肺移植的后期并發(fā)癥是阻塞性細(xì)支氣管炎，可引起慢性進(jìn)行性氣道阻塞。無(wú)任何明顯肺部疾病而FEV1降低可能是慢性排斥的一種表現(xiàn)。
