口服降血糖藥

　　常用的口服降血糖藥：包括磺酰脲類及雙胍類。

　　一、磺酰脲類

　　常用的有甲苯磺丁脲（tolbutamid，D₈₆₀，甲糖寧)、氯磺丙脲（chlorpropamide)，格列本脲（glyburide，glibenclamide，優(yōu)降糖)，格列吡嗪（glipizide，吡磺環(huán)已脲)，格列齊特（gliclazipe，達(dá)美康)等，化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：

表36-2 磺酰脲類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)

　　【藥理作用及作用機(jī)制】胰島β細(xì)胞膜含有磺酰脲受體及與之相偶聯(lián)的ATP敏感的鉀通道[I_k(ATP)]，以及電壓依賴性的鈣通道。當(dāng)磺酰脲類藥物與其受體相結(jié)合后，可阻滯I_k(ATP)而阻鉀外流，致使細(xì)胞膜去極化，增強(qiáng)電壓依賴性鈣通道開(kāi)放，胞外鈣內(nèi)流。胞內(nèi)游離鈣濃度增加后，觸發(fā)胞吐作用及胰島素的釋放。長(zhǎng)期服用且胰島素已恢復(fù)至給藥前水平的情況下，其降血糖作用仍然存在，這可能與抑制胰高血糖素的分泌，提高靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性有關(guān)。也可能與增加靶細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)目和親和力有關(guān)。

　　【體內(nèi)過(guò)程】磺酰脲類藥物在胃腸道吸收迅速而完全，與血漿蛋白結(jié)合率很高。其中多數(shù)藥物在肝內(nèi)氧化成羥基化合物，并迅速?gòu)哪蛑信懦��；酋ｋ孱愃幬锏乃幋鷦?dòng)力學(xué)見(jiàn)表36-3。

　　甲苯磺丁脲作用最弱、維持時(shí)間最短，而氯磺丙脲t_1/2最長(zhǎng)，且排泄慢、每日只需給藥一次。新型磺酰脲類作用較強(qiáng)，可維持24小時(shí)，每日只需給藥1～2次。

表36-3　磺酰脲類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.糖尿病　用于胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病且單用飲食控制無(wú)效者。對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受的患者用后可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌而減少胰島素的用量。
2.氯磺丙脲能促進(jìn)抗利尿素的分泌，可治療尿崩癥。

　　【不良反應(yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸不適、惡心、腹痛、腹瀉。大劑量氯磺丙脲還可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神錯(cuò)亂、嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)。也可引起粒細(xì)胞減少和膽汁郁積性黃疸及肝損害，一般在服藥后1～2個(gè)月內(nèi)發(fā)生。因此需定期檢查肝功能和血象。較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為持久性的低血糖癥，常因藥物過(guò)量所致，尤以氯磺丙脲為甚。老人及肝、腎功能不良者較易發(fā)生，故老年糖尿病人不宜用氯磺丙脲。新型磺酰脲類較少引起低血糖。

　　【藥物相互作用】由于磺酰脲類有較高的血漿蛋白結(jié)合率，因此在蛋白結(jié)合上能與其他藥物（如保泰松、水楊酸鈉、吲哚美辛、青霉素、雙香豆素等)發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，使游離藥物濃度上升而引起低血糖反應(yīng)。此外，氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、口服避孕藥均可降低磺酰脲類藥物的降血糖作用。

　　二、雙胍類

　　國(guó)內(nèi)應(yīng)用的有甲福明（metformin，二甲雙胍)、苯乙福明（phenformine，苯乙雙胍)。

　　甲福明作用短，在體內(nèi)不與蛋白結(jié)合，不被代謝，從尿中排出。其作用機(jī)制可能是降低食物吸收及糖原異生、促進(jìn)組織攝取葡萄糖等。主要用于輕癥糖尿病患者，尤適用于肥胖者，單用飲食控制無(wú)效者。不良反應(yīng)為食欲下降、惡心、腹部不適、腹瀉等，危及生命的不良反應(yīng)為乳酸血癥，尤以苯乙福明的發(fā)生率高。與苯乙福明相比，甲福明一般不引起乳酸血癥，應(yīng)用較廣。

　　三、α-葡萄糖甙酶抑制藥

　　α-葡萄糖甙酶抑制劑是一類新型口服降血糖藥，其中阿卡波糖（acarbose)已用于臨床，其降血糖的機(jī)制是：在小腸上皮刷狀緣與碳水化合物競(jìng)爭(zhēng)水解碳水化合物的酶，從而減慢水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩葡萄糖的吸收。血糖峰值降低。主要副作用為胃腸道反應(yīng)。服藥期間應(yīng)增加碳水化合物的比例，并限制單糖的攝入量，以提高藥物的療效。

　　制劑及用法

　　胰島素（insulin，正規(guī)胰島素，regular　insulin)劑量和給藥次數(shù)按病情而定，通常24小時(shí)內(nèi)所排尿糖每2～4g者，給胰島素1U，中型糖尿病人每日需給5～10U，重型者每日用量在40U以上。一般飯前半小時(shí)皮下注射，3～4次/日，必要時(shí)可作靜脈注射或肌內(nèi)注射。

　　低精蛋白鋅胰島素（isophane　insulin)劑量視病情而定，早飯前（或加晚飯前)30～60分鐘給藥，僅作皮下注射。

　　珠蛋白鋅胰島素（globin　zinc　insulin)劑量視病情而定，早飯前（或加晚飯前)30分鐘給藥，1～2次/日，皮下注射。

　　精蛋白鋅胰島素（protamine　zinc　insulin)劑量視病情而定，早飯前30～60分鐘給藥，1次/日，皮下注射。

　　甲苯磺丁脲（tolbutamide，D₈₆₀，甲糖寧)口服，第一天服1g/次，3次/日；第2天起0.5g/次，3次/日，飯前服、待血糖正常或尿糖少于每日5g時(shí)，改為維持量，0.5g/次，2次/日。

　　氯磺丙脲（chlorpropamide，P-607)口服，治糖尿�。�0.1～0.3g/次，1次/日，待血糖降到正常時(shí)，劑量酌減至0.1～0.2g/日，早飯前一次服。治療尿崩癥：0.125～0.25g/日。

　　格列本脲（glibenclamide，HB-419)口服，開(kāi)始每日早飯后服2.5mg，以后逐漸增量，但每日不得超過(guò)15mg，待增至每日10mg時(shí)，應(yīng)分早、晚二次服，至出現(xiàn)療效后，逐漸減量至2.5～5mg/日。

　　甲福明（metformin，Diabex，DMBG，二甲雙胍，降糖片)0.25～0.5g/次，3次/日，飯后服。以后根據(jù)尿糖（或血糖)情況增減。