2018年執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)二復(fù)習(xí)指導(dǎo)：解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥
解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的藥理作用與臨床評(píng)價(jià)(2015年A型題，2016年A型題，2017年A型題，共3分)
(一)作用特點(diǎn)
1.NSAID的作用機(jī)制
NSAID主要通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的花生四烯酸代謝物一環(huán)氧酶(COX)，減少炎癥介質(zhì)，從而抑制前列腺素 (PG)和血栓素的合成。本類藥物的解熱作用可能通過(guò)作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加而起解熱作用。
2.COX同工酶
COX有兩種同工酶：COX-1和COX-2。引起炎癥反應(yīng)的主要是 COX-2，而在人體組織如胃壁、腎、血小板則是 COX-1的存在，它維護(hù)了相應(yīng)器官的功能，具有生理作用。如胃壁 COX-1 產(chǎn)生的各類前列腺素有促進(jìn)胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜不受損傷及維持胃正常功能。又如血小板的 COX-1代謝產(chǎn)生的血栓素使血小板聚集和血管收縮。
3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的分類及機(jī)制
(2)乙酰苯胺類：本類藥抗炎效果較弱。代表藥對(duì)乙酰氨基酚。
(5)1,2-苯并噻嗪類 本類藥又稱昔康類，該類藥對(duì) COX-2 的抑制作用比對(duì)COX-1的作用強(qiáng)，有一定的選擇性。代表藥毗羅昔康、美洛昔康。
(6)選擇性 COX-2抑制劑 代表藥塞來(lái)昔布、依托考昔、尼美舒利 。
(二)典型的不良反應(yīng)
1.NSAID 類所致不良反應(yīng)的嚴(yán)重性差別較大，其中以胃腸道不良反應(yīng)最為常見(jiàn)。當(dāng) NSAID 類在抗炎鎮(zhèn)痛(即抑制 COX-2)所需劑量大于抑制 COX-1 時(shí)，則出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，癥狀包括胃十二指腸潰瘍及出血、胃出血、胃穿孔等。
2.COX-2 選擇性抑制劑雖可避免胃腸道的損害，但選擇性 COX-2 抑制劑抑制血管內(nèi)皮的前列腺素生成，使血管內(nèi)的前列腺素和血小板中的血栓素動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，導(dǎo)致血栓素升高，促進(jìn)血栓形成，因而存在心血管不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
3.塞來(lái)昔布有類磺胺過(guò)敏反應(yīng)，常見(jiàn)皮疹、瘙癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)史蒂文斯-約翰綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎。
4.尼美舒利還可引起肝損傷，表現(xiàn)為肝酶升高、黃疸，個(gè)別患者有輕度腎毒性表現(xiàn)。
(三)禁忌癥
1.對(duì)對(duì)乙酰氨基酚、安乃近、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過(guò)敏者禁用本類藥物。對(duì)磺胺類藥過(guò)敏者禁用安乃近。
2.大部分NSAID可透過(guò)胎盤屏障，并由乳汁中分泌，對(duì)胎兒或新生兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此禁用于妊娠及哺乳期婦女。12歲以下兒童禁用尼美舒利。
3.消化道出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常(血友病或血小板減少癥)、嚴(yán)重肝、腎、心功能異常者等。
4.血友病或血小板減少癥患者禁用阿司匹林;癲癇、帕金森病及精神疾病患者使用吲哚美辛可加重病情;肛門炎者禁止直腸給予雙氯芬酸;有心肌梗死病史或腦卒中病史者禁用塞來(lái)昔布。
解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的用藥監(jiān)護(hù)(2015年X型題，2016年A型題，共2分)
(一)權(quán)衡非甾體抗炎藥的獲益與所致潰瘍和出血的風(fēng)險(xiǎn)
非甾體抗炎藥是把雙刃劍，一方面具有抗血小板、抗炎、退熱、鎮(zhèn)痛和抗過(guò)氧化作用;另一方面可致消化道潰瘍形成、出血。
非甾體抗炎藥所致潰瘍或出血的機(jī)制：①抑制環(huán)氧酶，抑制前列腺素合成，使胃腸黏膜失去保護(hù)作用。②破壞黏膜屏障，直接損傷胃黏膜，同時(shí)減少內(nèi)皮細(xì)胞增生，減少潰瘍床血管形成。③抑制血栓烷A2，抑制凝血X因子和抑制血小板聚集。④抑制肝臟凝血酶原的合成。
1.有胃腸道病史者發(fā)生胃腸道事件風(fēng)險(xiǎn)性高則傾向用選擇性 COX-2 抑制劑，有心肌梗死、腦梗死病史患者則避免使用選擇性 COX-2 抑制劑。
2.選擇性 COX-2 抑制劑與非選擇性 NSAID 類藥相比，能明顯減少胃腸道出血、穿孔等嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)用這類藥時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的具體情況使用最低的有效量，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。有心肌梗死史或腦卒中史者禁用。
3.劑量均應(yīng)個(gè)體化;只有在一種 NSAID 類藥足量使用 1-2 周后無(wú)效才更改為另一種
4.避免兩種或兩種以上 NSAID 類藥同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。不過(guò)應(yīng)當(dāng)注意的是，在服用塞來(lái)昔布時(shí)不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)。
(二)關(guān)注 NSAID 藥潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)
1.首先選用對(duì)乙酰氨基酚(對(duì)血小板及凝血機(jī)制幾無(wú)影響)或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。發(fā)熱需要采用 NSAID 類藥時(shí)，應(yīng)首選對(duì)乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗時(shí)注意補(bǔ)充水分，預(yù)防脫水。
2.對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛(痛經(jīng)除外)建議使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥。對(duì)急性疼痛，建議聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚與麻醉性鎮(zhèn)痛藥。
(三)注意昔布類藥的類磺胺反應(yīng)
昔布類藥有類磺胺藥結(jié)構(gòu)，易致藥熱、藥疹、瘀斑、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死，對(duì)磺胺藥有過(guò)敏史者宜慎用。
解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的主要藥品
(一)對(duì)乙酰氨基酚
【適應(yīng)證】用于中、重度發(fā)熱;緩解輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛等。為輕中度骨性關(guān)節(jié)炎的首選藥。
(二)吲哚美辛(消炎痛)
【適應(yīng)證】用于緩解輕、中或重度風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，痛經(jīng)等的疼痛。亦可用于高熱的對(duì)癥解熱。
(三)布洛芬
【適應(yīng)證】用于緩解各種慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀;治療各種軟組織風(fēng)濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等;急性疼痛，如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、原發(fā)性疼痛、牙痛、頭痛等;有解熱作用。
(四)雙氯芬酸
【適應(yīng)證】用于各種急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致的疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。對(duì)成年人及兒童的發(fā)熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用于痛經(jīng)及拔牙后止痛。
(五)美洛昔康
【適應(yīng)證】用于慢性關(guān)節(jié)病，包括緩解急慢性脊柱關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等的疼痛、腫脹及軟組織炎癥、創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛。
(六)尼美舒利
【適應(yīng)證】用于慢性關(guān)節(jié)炎(如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)等);手術(shù)和急性創(chuàng)傷后疼痛;耳鼻咽部炎癥引起的疼痛;痛經(jīng);上呼吸道感染引起的發(fā)熱等癥狀。
(七)塞來(lái)昔布
【適應(yīng)證】用于緩解骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的腫痛癥狀，也用于緩解手術(shù)前后、軟組織創(chuàng)傷等的急性疼痛。
阿司匹林藥理作用及臨床應(yīng)用
1.解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕：用于頭痛、牙痛、肌肉痛、痛經(jīng)等，減輕炎癥的紅腫熱痛
2.影響血小板的功能：影響血小板的聚集和血栓素的合成，達(dá)到抗凝血作用。小劑量(50-100mg),預(yù)防心腦血管病。
3.兒科用于皮膚黏膜綜合癥(川崎病)的治療。
4.不良反應(yīng)：(1)胃腸道反應(yīng)，最常見(jiàn)�？诜苯哟碳の刚衬�，惡心、嘔吐，較大劑量還可引起胃潰瘍及無(wú)痛性胃出血。(2)加重出血，手術(shù)者，術(shù)前一周停藥。 (3)水楊酸反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視聽(tīng)減退。(4)過(guò)敏，蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和過(guò)敏性休克。哮喘患者可誘發(fā)和加重哮喘，稱為阿司匹林哮喘。(5)瑞夷綜合癥，兒童感染在實(shí)驗(yàn)阿司匹林退熱時(shí)，偶可引起肝脂肪變性-腦病綜合癥。
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