內科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2017年第13期

內科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第13期

問題索引：

一、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的診斷與鑒別診斷？

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的治療？

具體解答：

一、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷和鑒別診斷

（一)診斷 根據典型心絞痛的發(fā)作特點，結合年齡和存在冠心病危險因素，一般即可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數分鐘內逐漸恢復支持診斷。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。冠脈CTA有助于無創(chuàng)性評價冠脈狹窄程度及管壁病變性質和分布，冠脈造影可以明確冠脈病變的嚴重程度，有助于診斷和決定進一步治療。

（二)鑒別診斷

1.急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，性質更劇烈，持續(xù)時間更長。有典型心肌梗死心電圖表現，伴有動態(tài)演變，心肌壞死標記物明顯增高。

2.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可據原發(fā)病鑒別。

3.肋間神經痛 疼痛常累及1〜2個肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，隨咳嗽、用力、呼吸身體轉動加劇，沿神經處壓痛。

4.心臟神經癥 多見更年期女性，發(fā)生于勞力后，為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛，疼痛部位常變動。

5.不典型疼痛 還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。

二、【問題】穩(wěn)定型心絞痛的治療？

【解答】治療

治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時預防心肌梗死和死亡。

（一)發(fā)作時的治療

1.休息 發(fā)作時立刻休息，癥狀即可逐漸消失。

2.藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

（1)硝酸甘油:可用0.3〜0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1〜2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。

（2)硝酸異山梨酯:可用5〜10mg，舌下含化，2〜5分鐘見效，作用維持2〜3小時。還有供噴霧吸入用的制劑。

在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

（二)緩解期的治療

1.生活方式的調整 宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調節(jié)飲食，戒煙限酒。調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當的體力活動。

2.藥物治療 改善缺血、減輕癥狀的藥物。

（1)β受體阻滯劑:阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管)縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(huán)（輸送血管)流入缺血區(qū)。使用本藥要注意:①本藥與硝酸酯類合用有協同作用；②停用本藥時應逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、二度或以上房室傳導阻滯者不宜應用。

（2)硝酸酯制劑:為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運動耐量。

（3)鈣通道阻滯劑:抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時有高血壓的患者。

（4)曲美他嗪:通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

預防心肌梗死，改善預后的藥物有：

（1)阿司匹林:通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有藥物禁忌證都應服用。

（2)氯吡格雷:通過選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。

（3)β受體阻滯劑:長期服用可顯著降低死亡等心血管事件。

（4)他汀類藥物:有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調脂以外的作用。

（5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點事件的相對危險性顯著降低。

3.血管重建治療

（1)經皮冠狀動脈介入治療:隨著技術的進步，介入治療效果不斷提高，不僅可以改善生活質量，而且可以明顯降低高危患者的心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。

（2)冠狀動脈旁路移植術。

（3)心臟康復:運動鍛煉療法，謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側支循環(huán)的形成，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

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