臨床內科疑難雜癥，往往多是“積勞成疾”，“多因相關”，“從無形（如“氣”)到有形（如“痰、瘀”)”，“多病雜陳”，在此過程中“虛實相因”病機尤為不能小覷，徒攻邪或徒補虛，急于求成，往往都會造成更為難治的錯綜復雜局面。扶正固然有利于祛邪，祛邪亦寓扶正之意，但如何把握二者關系，實為臨床之難題，這本是一個“大話題”，本文就此略談一二，拋磚引玉，供同道參考。
1、何謂“虛實相因”？
“虛實相因”病機是指發(fā)病過程中，由于邪正交爭，因虛致實，或因實致虛，形成虛實錯雜，本虛標實的一類疾病狀態(tài)。有以實證為主夾雜虛證、以虛證為主夾雜實證和虛實并重之不同。
《藥治通義》說：“為醫(yī)之要，不過辨病之虛實也已……，惟醫(yī)之所最難者，在真實真虛混淆揉雜者而已。何者？其病之視為虛乎，挾有實證；視為實乎，兼有虛候……必也精思熟慮，能識毫厘，而其機始可辨認”�！锻ㄋ�
傷寒論》：“虛中挾實，雖通體皆現(xiàn)虛象二處獨見實證，則實證反吃緊；實中挾虛，雖通體皆現(xiàn)實象，一二處獨見虛證，則虛證反為吃緊。景岳所謂‘獨處藏奸’是也”�！杜R證指南醫(yī)案》也有云：“治病固當審乎虛實，更當察其虛中有實，實中有虛”。
2、“虛實相因”病機勾要
虛實與邪正交爭和邪正盛衰有關�！秲冉�(jīng)·通平虛實論》謂：“邪氣盛則實，精氣奪則虛�！�
邪氣泛指多種致病因素，不僅指風、寒、暑、濕、燥、火等六yin和疫癘之氣，還包括由于臟腑功能失調、氣血津液失常所產生的水、濕、痰、飲、瘀血、毒等病理產物；正氣是指生命機能的總稱，它是人體生長、發(fā)育、吸收、運化、敷布、排泄等各種功能活動的基本動力，具有對疾病的防御、抵抗、再生及促使疾病趨向痊愈的職能，表現(xiàn)在臟腑的氣、血、陰、陽各個方面。
在疾病邪正交爭過程中，由于邪正的消長盛衰，不僅可以產生單純的虛或實的病理變化，而且可以形成虛實同時存在的虛中夾實、實中夾虛等虛實錯雜的病理變化。
①因實致虛。外感病證或內傷疾病早期，常以邪實為主導環(huán)節(jié)，邪正交爭，初起邪氣過盛，正氣不衰。由于失治、誤治，病情遷延，邪氣未盡，正氣已傷，病理變化由實轉虛（如熱病傷陰，因寒傷陽)，轉為虛實錯雜證。
②因虛致實。內傷病證多屬痼疾，臟腑虧損與失調，正氣本虛，無力祛邪外達，導致氣血津液不能正常運行，內生五邪（內風、內寒、內濕、內燥、內火)，氣滯、瘀血、痰飲、水濕等病理產物（第二病因)凝滯不解，后者又作為新的致病因素進一步耗傷正氣，正氣愈虛，邪氣愈盛，如此惡性循環(huán)，終致陰陽失調、氣機逆亂的虛實錯雜局面�！毒霸廊珪ぬ搶嵠吩唬骸疤搶嵳�，有余、不足也�！撜咭搜a，實者宜瀉，此易知也。而不知實中復有虛，虛中復有實，故每以至虛之病，反見盛勢，大實之病，反有贏狀，此不可不辨也”。
3、臨床如何辨別“虛實相因”？
（1)辨證候臨床虛實相因過程中虛實證候的多寡每多有異：以虛為主者，多見面色淡白或萎黃，精神萎靡、身疲乏力，
心悸氣短，形寒肢冷，
自汗，大便滑脫，小便失禁，或為五心煩熱，消瘦顴紅，口咽干燥，
盜汗潮熱等；以實為主者，多見
發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶，煩躁，甚至
神昏譫語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大
便秘結，或下利，里急后重，小便不利，淋瀝澀痛等。①虛中夾實，以虛為主，兼見實候。如鼓脹脾虛濕困，病屬濕邪困遏，脾陽不振，水濕內停，雖有腹脹大如鼓之實象，但終究以
脾陽虛弱為主要原因，脾健水濕自消。病理變化以虛為主，實居其次，治療應溫中健脾為主，兼顧行氣利水，可予
實脾飲以振奮脾陽，溫運水濕。
②實中夾虛，以實為主，兼見虛候。如外感熱病在發(fā)展過程中，常見實熱傷津之象，因邪熱熾盛而見高熱、汗出、便秘、舌紅、脈數(shù)之實象，又兼口渴、尿短赤等邪熱傷津之征，病本為實為熱，津傷源于實熱，而屬于虛，此為實中夾虛，治療應祛邪為主，兼顧扶正。
③虛實并重。正虛和邪實處于同等重要的地位。多見于外感、內傷雜病過程中，邪正交爭，敵我雙方力量平衡，勢均力敵，虛證和實證表現(xiàn)旗鼓相當，治療應扶正與祛邪并重。
隨著病情變遷，邪正矛盾雙方互有消長，虛實之間總是處于動態(tài)消長變化過程中。一般而言，“新病多實，久病多虛實錯雜”，“外感多實，內傷多虛實錯雜”，“輕壯多實，老邁多虛”。但臨床并非盡然，初病有時未必就實，如虛體
感冒；久病有時亦未必盡虛，往往伴有氣滯、痰飲、水濕、瘀血等。臨床若見“喘咳痰多，氣短胸悶，氣急不能平臥，咯吐泡沫痰，下肢浮腫，小便量少”；或“腹大脹滿不舒，腹內積塊堅硬，隱痛或劇痛，小便短少，疲勞乏力”等，皆可明判為虛實并見之證。
（2)辨病性、病位病性：有陰陽之分和氣血津液之別，多見“本虛標實”。進而言之，虛者往往涉及陰虛、陽虛、氣虛、血虛、陰虛、津液耗傷等方面；實者則無非氣機郁滯、風、寒、濕、燥、熱（火)、水飲、痰、瘀、毒等。
病位：涉及五臟。臨床虛多以肺、脾、腎為主，實多見心、肝。
（3)辨病勢演變
中醫(yī)常說“至虛之處便是留邪之所”，其實，“有一分邪氣便有一分正氣虧虛”，“有一分正氣虧虛便有一分邪氣產生”�！疤搶嵪嘁颉�，“邪正消長”盛衰，可以形成虛中夾實、實中夾虛等虛實錯雜的病理變化。因實致虛者，如疾病初起，邪氣過盛，正氣未衰。由于失治、誤治，病情遷延，邪氣未盡，正氣已傷，虛實錯雜。因虛致實者，正氣本虛，臟腑虧損與失調，內風、內寒、內濕、內燥、內火、氣滯、瘀血、痰飲等凝滯不解，成為新的致病因素，進一步耗傷正氣，正氣愈虛，邪氣愈盛，如此惡性循環(huán)，形成虛實錯雜的局面。
4、如何治療“虛實相因”？
（1)治則治法：一般以“扶正祛邪”、“攻補兼施”并重為原則，“復法組方”。但臨床根據(jù)虛實標本輕重緩急，也可采取先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正。
（2)方藥范例：
柳寶詒曾說：“虛實錯雜，若粗工為之，或與疏散，或與補澀，均足致?lián)p”。其實，無論是仲景經(jīng)方還是后世名方，純補純攻者少，虛實兼顧組方者居多，舉不勝舉。
在此，首先以
薯蕷丸加減為例。該方藥用
山藥、
人參、
茯苓、
白術等健運脾胃以定中州，
當歸、
地黃、
川芎、
芍藥等養(yǎng)血活血，
阿膠、
麥冬滋陰，
桂枝散太陽之邪、
防風散陽明之邪、
柴胡散少陽之邪，
大黃豆卷解表祛風兼宣濕熱，
桔梗、
杏仁升降氣機，諸藥共奏補氣養(yǎng)血、滋陰活血、疏風散邪等功效。加減：痰濕偏重，身重咳痰者，加茯苓、
半夏、
僵蠶、
陳皮、
白芥子等化痰祛濕；瘀血阻滯，腹內結塊者，加
鱉甲、穿
山甲、
地鱉蟲等軟堅散瘀消癥；肝
腎陰虛，腰酸肢軟者，加
枸杞子、
女貞子、
旱蓮草、
杜仲等，滋養(yǎng)肝腎；脾
腎陽虛，畏寒怕冷者，加干
姜、
仙靈脾、
鹿角霜等溫養(yǎng)陽氣。
（3)結合虛實病位，隨證選方用藥，舉例如下：
①肺實腎虛證：證見
咳嗽痰多，氣急，胸悶，腰酸，下肢欠溫，苔膩，脈沉細或兼滑。病性屬上實下虛，本虛標實，病位在肺腎。治療宜化痰降逆，溫腎納氣。方選
蘇子降氣湯。藥用蘇子、半夏、
前胡、
厚樸降氣化痰。
肉桂、當歸、炙
甘草溫腎納氣。上盛為主加用杏仁、白
芥子、
萊菔子，下虛為主加用
補骨脂、胡
桃肉、
紫石英補腎納氣，肺
脾氣虛，易汗、短氣乏力，痰量不多，酌加
黨參、
黃芪、防風健脾益氣，補肺固表。
②陽虛水泛證：證見心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，
脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質黯，脈沉細。病性屬本虛標實，
心腎陽虛，水飲內停。病位在心腎肺。治以溫腎健脾，化飲利水。方選真武湯加減。藥用
附子、桂枝溫腎通陽，茯苓、白術、
豬苓、
澤瀉、
生姜健脾利水，
赤芍活血化瘀。若
水腫勢劇，上凌心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者，加
沉香、黑
白丑、川
椒目、
葶藶子行氣逐水；血瘀甚，紫紺明顯，加
澤蘭、
紅花、
丹參、益
母草、北
五加皮化瘀行水。
③陰虛水停證：證見腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯、唇紫，口干而燥，心煩
失眠，時或
鼻衄，
牙齦出血，小便短少，舌質紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數(shù)。病性屬本虛標實，
肝腎陰虛，津液失布，水濕內停。病位在肝腎。治以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。方選
六味地黃丸合
一貫煎加減。藥用
沙參、麥冬、
生地、
山萸肉、枸杞子、
楮實子滋養(yǎng)腎陰；豬苓、茯苓、澤瀉、
玉米須淡滲利濕。津傷口干明顯，可酌加
石斛、
玄參、
蘆根等養(yǎng)陰生津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、
益母草、澤蘭、
馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加
枳殼、
大腹皮以行氣消脹；陰虛陽浮，癥見
耳鳴，面赤、顴紅，宜加
龜版、鱉甲、
牡蠣等滋陰潛陽。
④正虛瘀結證：證見久病體弱，積塊堅硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黛黑，甚則面肢浮腫，舌質淡紫，或光剝無苔，脈細數(shù)或弦細。病性屬本虛標實，癥積日久，中虛失運，氣血衰少。病位在臟在血。治以補益氣血，活血化瘀。方選
八珍湯合化積丸加減。藥用人參、白術、茯苓、甘草補氣；當歸、
白芍、地黃、川芎益血；
三棱、
莪術、
阿魏、
瓦楞子、
五靈脂活血化瘀消癥；
香附、
檳榔行氣以活血。若陰傷較甚，頭暈目眩，舌光無苔，脈象細數(shù)者，可加生地、
北沙參、枸杞、石斛。如牙齦出血、鼻衄，酌加
山梔、
丹皮、
白茅根、
茜草、
三七等涼血化瘀止血。若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣，利
水消腫。
5、臨證注意要點“虛實相因”為患，虛中夾實者，以虛為主兼見實候；實中夾虛者，以實為主兼見虛候；虛實并重者，正虛和邪實處于同等重要的地位。隨著病情變遷，邪正矛盾雙方互有消長，虛實之間總是處于動態(tài)消長變化過程中。臨證應詳辨是因實致虛，還是因虛致實，要在虛虛實實、紛繁復雜的臨床證候中，尋找其主要矛盾，確定正虛與邪實之間的因果、標本、輕重、緩急、主次、先后等關系，通盤分析。如區(qū)分大虛大實、微虛微實、二虛一實、二實一虛、表虛里實、里虛表實等，相應地制定出補多補少、瀉多瀉少、補中兼瀉、瀉中兼補、先瀉后補、先補后瀉等治療方法。尤其要注意“大實有羸狀，至虛有盛候”等特殊情況。
辨別虛實，臨床應不被西醫(yī)疾病診斷所迷惑，也不能被患者年齡、病程久暫、外感內傷所迷惑，如仍難辨別虛實主次，臨床可以“投石問路”之法。正所謂“能于虛實疑似之間探出真諦，胸中既能了了，筆下自無余蘊”。
6、從案例談虛實病機的把握患者潘某某，女，43歲，常州人�；颊咭荒昵俺霈F(xiàn)飲水嗆咳，起初未予重視，今年9月左上肢無力、言語不利，先后在住常州某人民醫(yī)院和南京軍區(qū)總院治療。查肌電圖示“神經(jīng)源性損傷”，MRI示“左額葉白質小缺血灶，腦室系統(tǒng)性擴大”，診斷為“運動神經(jīng)元病。之前曾用強的松10mg及洛賽克治療，現(xiàn)已停用�？滔拢貉哉Z不利，飲水嗆咳，左上肢無力，心煩，入夜難眠，大便偏干，3-4日一行，易汗，心悸，口干口苦，咽干，少痰，頸僵，尿黃，常有惡心欲吐感，舌苔黃膩舌質偏暗，脈細弦滑小數(shù)。
該患者中西醫(yī)診斷都沒有疑問，但從病機來看，一般認為“運動神經(jīng)元病”屬虛者偏多，但該患者病程不長，當前所表現(xiàn)證候以實象為主，病位在心肝脾胃，痰熱瘀阻，氣機升降失調。處方如下：丹皮10g、
梔子10g、
黃連6g、
黃芩10g、
郁金10g、
竹茹10g、茯苓30g 、姜半夏15g 、膽
南星10g、陳皮10g、制大黃6g、
白僵蠶10g、
苦參10g、
澤漆15g、全
瓜蔞15g、石
菖蒲10g 、
枇杷葉10g、
射干10g、
旋復花10g、
代赭石20g先、生龍牡各30g先煎、
絲瓜絡15g、
威靈仙12g、焦三仙各10g、生甘草6g。
有意思的是，當我處方結束后，患者家屬告知其已在當日上午先在本校某專家就診過，我打開上午專家處方，發(fā)現(xiàn)病機分析與前述大體相似，所開處方也是黃連
溫膽湯加減，與我的處方相同藥物者就有十二三味——說彼此“所見略同”并不為過，但其另有黃芪25g、生
熟地各15g、白術10g等六七味益氣滋陰、健脾益腎之品，則是在把握治療方面的主次輕重緩急之與我有別。當時考慮后告知患者：兩人所辨證用藥非常相似，但有標本主次、輕重緩急之別，建議先服用我開處方，另外一張?zhí)幏揭院笤俜?br > 進一步分析，前人雖有“治痿獨取陽明”之言，但當前病機總屬“風火痰瘀阻絡”為核心，事實上一周后患者復診，便笑訴藥后睡眠明顯改善，惡心泛惡感消失，大便通暢但仍2日一行，咽干痰少，言語雖然不利但尚為清晰。進一步追問病史，患者平素性情急躁，病后情緒不穩(wěn)，右側及前額
頭痛時作，上肢常有
抽搐感，近日上感后留下口唇鼻腔皰疹，舌尖紅舌苔薄黃膩，脈細弦滑小數(shù)。這些情況，都支持仍應以祛邪為先，扶正之品尚可以繼續(xù)暫緩與之的權衡與考慮。
7、趙紹琴辨別虛實真假疑似案賞析
虛實證候常為假象所迷惑。曾記得趙紹琴老曾有這么一例驗案，可供后人參考：
胡某某，女，52歲。初診：患者固
重癥肌無力住院半年，西藥每日注射
新斯的明二次，中藥出入于八珍湯、十全大補湯之間。4日前突然發(fā)燒，體溫38.5℃，致病情迅速惡化，每次吃飯前必須加注一次新斯的明，否則不能堅持將飯順利吃下。因慮其呼吸肌麻痹而致衰竭，已準備向外院借用鐵肺備急。由于體溫持續(xù)上升，病情難以控制，遂請全院老大夫（皆為全國重量級名老中醫(yī))共同會診。病人面色萎黃，形體消瘦，精神不振，舌胖苔白糙老且干，兩脈虛濡而數(shù)，按之細弦且數(shù)，自述心煩夢多，小溲色黃，大便兩日未行，身熱頗壯，體溫39.4℃，已從協(xié)和醫(yī)院借來鐵肺準備搶救。
會診時，諸醫(yī)皆日；氣血大虛，必須甘溫以除大熱。趙紹琴老問曰；前服參、芪、桂、附諸藥皆甘溫也，何其不見效?諸醫(yī)又曰：原方力量太小，應增加劑量。趙紹琴老曰：“個人看法，雖屬虛人，也能生實病，此所說實病，包括新感病、傳染病或其它實證。為慎重起見，先請經(jīng)治醫(yī)生用冰箱冷水步少與之”。結果病人非常喜飲，又多給了一些，病人仍想多喝，將一杯(約300毫升)喝完，病人說：“我還想喝”，遂又給約300毫升。飲畢自覺頭身有小汗出，心情愉快，即時安睡。趙師曰：病人素體氣血不足，用甘溫補中，本屬對證。但目前非本虛為主，乃標熱為主，暮春患此，當從春溫治之。如是虛熱，病人何能飲冰水600毫升，且飲后小汗出而入睡?根據(jù)其舌胖苔白糙老且干，兩脈虛濡而數(shù)，按之細弦且數(shù)，心煩夢多，溲黃便秘，斷定是陽明氣分之熱，故改用
白虎湯。生
石膏25克，生甘草10克，
知母10克，
粳米60克，煎100毫升，分兩次服，一付。二診昨服白虎湯后，夜間汗出身熱已退，體溫37℃，兩脈虛濡而滑，按之細弱，弦數(shù)之象已無。病人今日精神甚佳，食欲亦增，心煩減而夜寐甚安，大便已通，小溲甚暢，舌胖苔已滑潤，改用甘寒生津益氣方法，以善其后。生石膏12克，沙參10克，
麥門冬10克，生甘草10克，知母3克，一付藥后體溫36.5℃，精神益佳，食眠均安。
【按語】病有標本，宿疾為本，新病為標。宿疾雖虛，新病未必亦虛，反之亦然。故不可一例而視之。雖是虛人，亦可患實證。此患者素服八珍湯、十全大補湯等甘溫之劑，此治其重癥肌無力，原屬對癥。然其暮春患感，陡然高燒，脈舌癥皆顯熱象，豈可以虛熱對待。雖前賢有甘溫除大熱之法，然其可治內傷虛熱，不能退外感之實熱。故雖從醫(yī)皆日可補，獨趙紹琴老能力排眾議，堅請用清。若無定見于胸中，寧不隨波逐流以免涉險乎?其用冷水試飲一法，又見診斷之細致入微。如果系實熱，則必喜冷飲，若屬虛熱，則必不喜冷飲。以此法試之，虛實立判。
