黃煌教授臨證病案:20110023特發(fā)性血小板減少性紫癜案

X某 男 70歲



20110418初診：


體型壯實(shí)，膚色偏白，面色紅，濃眉，頭發(fā)花白。然表情板滯。
述患特發(fā)性血小板減少性紫癜30多年。近來全身多處皮膚紫癜，刻下四肢尤見大片淤斑。伴睡眠較差，心情不好，極易出現(xiàn)煩躁。出汗也多，上下身情況差不多。有時(shí)鼻子出血。大便尚可。沒有腳氣，但足部有一個(gè)灰指甲。自述因?yàn)槎嗄昕床』ㄙM(fèi)大，壓力很大。
3月26日血小板5*10­­­⁹
舌見糜碎，苔滑膩。
腹部無(wú)壓痛，下肢膚軟但干燥。
黃師處方：？？每日一劑，分三次服用。

20110425復(fù)診：


述服藥后，皮下紫癜已基本消失，沒有再出現(xiàn)新的出血。原方繼服。
請(qǐng)你處方，并能給予分析，說明用方依據(jù)。

桂枝茯苓丸合梔子厚樸湯。

黃連阿膠湯合黃連解毒湯可用。

黃連阿膠湯加梔子

除煩湯

柴加龍牡合桂枝茯苓丸

桂枝茯苓合梔子豉湯。

柴胡加龍骨牡蠣湯+黃連解毒湯+桂枝茯苓丸

膚白面紅下肢皮膚干燥當(dāng)為桂枝茯苓丸證，表情板滯，心情不好、有抑郁傾向，但已郁而化火乃致睡眠差，急易出現(xiàn)煩躁，出汗多，鼻子出血，從“少陰病二三日心中煩不得臥者”之少陰熱化證論治，故當(dāng)用黃連阿膠湯治之，此處可加生地，綜上，我選桂枝茯苓丸合黃連阿膠湯加生地方。另外，黃師認(rèn)為膚白面（唇)紅者為伏熱體質(zhì)，此處表述為體格壯實(shí)，患病亦久，當(dāng)考慮一個(gè)瘀字，病久治而不愈，心情苦悶，又當(dāng)顧及一個(gè)郁字，也是考慮選方時(shí)不可忽略的要點(diǎn)所在。

柴胡加龍骨牡蠣湯加黃連 既暗含三黃瀉心湯！

除煩湯

引用第8樓王曉軍于2011-06-28 21:05發(fā)表的  :
膚白面紅下肢皮膚干燥當(dāng)為桂枝茯苓丸證，表情板滯，心情不好、有抑郁傾向，但已郁而化火乃致睡眠差，急易出現(xiàn)煩躁，出汗多，鼻子出血，從“少陰病二三日心中煩不得臥者”之少陰熱化證論治，故當(dāng)用黃連阿膠湯治之，此處可加生地，綜上，我選桂枝茯苓丸合黃連阿膠湯加生地方。另外，黃師認(rèn)為膚白面（唇)紅者為伏熱體質(zhì)，此處表述為體格壯實(shí)，患病亦久，當(dāng)考慮一個(gè)瘀字，病久治而不愈，心情苦悶，又當(dāng)顧及一個(gè)郁字，也是考慮選方時(shí)不可忽略的要點(diǎn)所在。 700)this.width=700;" >

支持

三黃瀉心湯合黃連阿膠湯

表情板滯，很像柴胡證，又睡眠差，容易煩躁，柴胡龍骨牡蠣湯和桂枝茯苓丸

黃芪桂枝五物湯合三黃瀉心湯加梔子

除煩湯+赤小豆當(dāng)歸散（或者梔子柏皮湯)，感覺比較合適�？袋S師醫(yī)案學(xué)習(xí)經(jīng)方大法。

黃師處方：
三黃瀉心湯、黃連阿膠湯加生地
黃連5  黃芩10  制大黃10  阿膠15  白芍15  生地50  黃柏10，每日一劑。
按：患者特發(fā)性血小板減少性紫癜（病)30多年，但體型壯實(shí)，膚色偏白，面色紅，濃眉，頭發(fā)花白。是一個(gè)比較典型的伏熱型體質(zhì)（人)；又易出血，煩躁寐差，舌見糜碎，提示黃連阿膠湯（方)可能。
需要提及的是，表情板滯，也不是一定為柴胡體質(zhì)的，臨床所見，內(nèi)熱重的人，一方面躁動(dòng)不安，也多易出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力等差的表現(xiàn)。因此人腹部無(wú)壓痛，下肢膚燥但軟，所以還是考慮內(nèi)熱所致，瘀血指證并不明顯。桂苓丸三癥并不具備。但正如王曉軍醫(yī)師所言，病程日久，這個(gè)因素也需要留意。所謂心煩，一方面是久病引起，再則經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是一個(gè)因素，除煩湯雖也有清熱除煩的作用，但對(duì)多年紫癜，則不太合適了。
黃師通過多年仲景藥證研究指出：生地、阿膠均為仲景止血要藥，本例即加生地，意即在此。
本例的治療，就是一個(gè)比較典型的黃師“方——病——人”學(xué)說的運(yùn)用實(shí)例。
以上均為我個(gè)人的跟師學(xué)習(xí)體會(huì)、分析，如有錯(cuò)誤，還請(qǐng)大家再討論。

感覺黃連阿膠湯脈細(xì)數(shù)
柴胡加龍骨牡蠣湯 脈應(yīng)該滑大，尤其是右寸脈

柴胡家龍牡，治療睡眠較差，心情不好，極易出現(xiàn)煩躁。出汗也多，上下身情況差不多。桂枝茯苓丸治療體型壯實(shí)，膚色偏白，面色紅，說明桂枝體質(zhì)，淤血體質(zhì)。柴胡加龍牡合桂枝茯苓丸

謝謝

    

柴胡加龍骨牡蠣

學(xué)習(xí)了

再加桂枝茯苓丸

大柴胡合三黃瀉心湯加梔子

黃連阿膠湯加梔子厚樸湯

這個(gè)疾病我沒辯證正確，我以為是柴胡合除煩得，并要加止血的，可的確沒辯證出熱還是寒；應(yīng)該是虛熱

體格壯實(shí)，偏白，并且胎滑膩，我差點(diǎn)想用大柴胡湯得加減

男性我一般不用阿膠

也許從舌像就能看出來了