某男，54歲。
形體中等偏壯實，臉色偏暗，缺少光澤。
患者08年1月因“饑餓胃痛進食后緩解半年余”胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎，腸液返流，十二指腸球部霜斑樣潰瘍，HP（+++)。3月11日行B超檢查示：膽囊炎；膽囊息肉。一直用西藥治療，兩月來花費1500余元，效果不佳，疼痛依然。
就診時患者饑餓則胃痛明顯，進食能緩解，但稍食又飽脹，且飲食稍有不甚即
腹瀉。大便偏稀，日2次。腹部較大，心下按之不適。舌質(zhì)暗紫，苔白厚。
處方【1】
患者藥后舒適，服藥第八天后胃痛消失。
繼續(xù)服藥半月后患者胃中疼痛復見，伴有腹脹，噯氣則舒。稍有葷食胃中即有飽脹感，而后腹瀉。劍突下按之不適疼痛。大便呈糊狀，日2次。舌暗。
處方【2】
（請按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談談您的用方思路及對本案的思考)
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1、
半夏瀉心湯+
肉桂；
2、上方和“枳橘姜湯”合用，并加
厚樸。
此類病人臨床上很常見，也很讓我迷惑�；颊叨嘈误w偏胖，大腹便便，常伴
高血壓、高血脂、膽囊炎、
膽囊結(jié)石，尿酸、血糖也多見異常，西醫(yī)謂代謝綜合癥。這類人患胃病，表現(xiàn)為上腹脹、噯氣、或伴上腹隱痛不適、泛酸、燒心感，最顯著的共同點是大便不實，一天要數(shù)次，進食油膩多一些，或飲酒后癥狀加重。選方的話可選用
附子理中湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯、外臺
茯苓飲、
五苓散等，怎么鑒別，該選哪個方，常常讓人混淆，希望黃老師能為我們釋疑，謝謝！
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我以為不能因為西醫(yī)檢查有膽襄炎及息肉就考慮用大柴胡湯，因為黃師說過用大柴胡湯要有三看即一看體形較為壯實；二觸腹部脹滿壓痛及肌緊張，三看舌質(zhì)堅老舌苔黃厚等，而本例患者則不符合上述這些條件，故本人不主張選用該方，可考慮用半夏瀉心湯加大黃炭及
陳皮枳實；第二方我考慮應該用理中湯合五苓散加
吳萸，您不能一見黃師說舌暗就用桂枝茯苓丸啊，請看腹脹噯氣則舒，飲食不慎即見腹瀉，分明濕阻氣逆而滯嘛治當行氣溫化而兼以降逆才是�。〔恢@樣處理是否妥當？請黃師指教為盼！
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因不第一方用的半夏瀉心湯中有芩連，，服八天痛減說明方證對應，但又用半月則不免有久而增氣之嫌，故當棄苦寒而改用苦溫矣！
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第一方用
四逆散加半夏瀉心湯合
失笑散。四逆散中柴胡疏肝理氣，因膽囊炎，膽囊息肉合并之胃炎與單純胃炎不同，膽道疏滯功能異常不能解決，胃炎很難根治。合失笑散因已有十二指腸潰瘍，非理血生肌不能去除，此又非單純胃炎癥。
第二方用厚樸生姜半夏人參
甘草湯并合失笑散治心下痞、腹?jié)M腹疼。又：腹?jié)M疼又有一定之區(qū)別，是腹脹痛腹肌緊張之痛，還是十二指腸潰瘍之有明確壓痛點之痛，應以區(qū)別。此證應為潰瘍之定痛，非理氣所能解決。
不知我想得對不對，還請諸位老師同道多多指正！
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1.
黃連湯加減，半夏瀉心湯主證為痞證（不痛)，而本例中患者的主訴主要為上
腹痛，故本人覺得黃連湯更為合適
2.是否可調(diào)整為柴胡劑，四逆散合
半夏厚樸湯－－－－－－－－－－－--------
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《靈樞——陰陽應象大論》：中滿者， 瀉之于內(nèi)。
《金匱——水氣病脈證并治》：“心下堅大如盤，邊如旋盤，水氣所作，枳術(shù)湯主之。 ”
半夏瀉心湯主治心下痞，枳術(shù)湯主治心下如盤。
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第一方同意
咖啡貓貓的“半夏瀉心湯加肉桂”，因為此患者
慢性胃炎伴HP感染，黃師說過半夏瀉心湯是慢性胃炎伴HP感染的專方。加上心下按之不適，大便偏稀也比較符合。臉色暗，舌暗紫苔白厚，熱象不明顯，且病程已較久，故加肉桂
第二方胃中疼痛復見可能是胃炎復發(fā)，然而為何半夏瀉心湯沒有控制呢，我想是不是膽道疾病引起，因為“稍有葷食胃中即有飽脹感”可能是膽汁排出不暢。此時可在上方加入四逆散
咖啡貓貓的困惑我也有體會，希望黃老師能講解一下這幾張方治療胃病的區(qū)別
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感覺很多人的思維很接近日本漢醫(yī)！辨證論治是首位�。�
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樓上的這位仁兄：如果只是單純的辨證論治而不結(jié)合方－－人－－藥證的話可能只不過是踏虛蹈空�。。S師語
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謝謝指教！也許現(xiàn)在我的確還沒有什么發(fā)言權(quán)吧！體質(zhì)，方證，藥證的確很實用。不可否認！
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1:柴胡體質(zhì)又兼中焦虛實夾雜,用辛開苦降的半夏瀉心湯加
木香,枳殼.
2:按之心下滿痛者，此為實，當下之，宜大柴胡湯．況六府以通為補，通則不痛．
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腹瀉的病人可以采用,通因通下法.20年前,我曾患慢性胃炎,飲食起居不慎即腹痛腹瀉.那是在石家莊念醫(yī)專時落下的病.吃了一些藥始終不盡人意,后用自制
控涎丹5克晨起空腹服下,約2小時先是胃脘絞鬧不適,隨后瀉下5--6次,最后瀉下物為粘液樣便.從此競愈.吉林名老洪哲明曾說:"九補不如一瀉",張子和也有"苑陳去而榮衛(wèi)昌"之語可謂經(jīng)驗之談.
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重新思考了一下，
第一方同意 咖啡貓貓 的
第二方同意 經(jīng)方中 的
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先用胃苓湯合
金鈴子散，待舌苔退凈，再考慮歸芪建中湯，怎么樣？先攻實，再補虛。舌苔暗紫是氣虛行血無力所至。
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"形體中等偏壯實，臉色偏暗，缺少光澤。
膽囊炎；膽囊息肉。且飲食稍有不甚即腹瀉。大便偏稀，日2次。腹部較大，心下按之不適。舌質(zhì)暗紫，苔白厚。" 象四逆散證。
再學習一遍《
傷寒論》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之�！�
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處方1:
半夏瀉心湯加減.考慮為中虛熱結(jié).處方2:四逆散合理中湯加減.考慮為中虛氣滯.
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慚愧！樓上這位仁兄別誤會，本人沒有別的意思，希望以后多多交流！共同進步��！我的語言有點過激了，鑒諒為盼！
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黃師處方，僅供參考
處方【1】
黃連3克，黃芩10克，制半夏12克，黨參12克，干姜10克，生甘草6克，肉桂6克，制大黃5克，
紅棗20克
處方【2】
柴胡20克，黃芩10克，制半夏12克，枳殼20克，白芍20克，制大黃6克，肉桂10克，黃連3克，干姜10克，紅棗20克
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剛認識不久，拙見：方一 小建中湯和理中湯；方二 大柴胡湯。
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自學的，也上過兩年學，可惜是學的西醫(yī)知識，可我對中 醫(yī)比較癡迷，希望有機會互相交流學習！
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學生看黃師用肉桂很是靈活，但總是悟不透您用肉桂的藥證是什么，能否請您講一下什么情況下與桂枝同用，什么時候單獨用？您在五十味藥證也沒有講啊！迫切的希望能得天朝黃師的指點為盼！
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zure 和 經(jīng)方中 分析的有一定的道理，還請黃波對黃師 治療消化系病 理法方藥講解一下，謝謝！
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黃教授認為半夏瀉心湯是慢性胃炎、消化道潰瘍的專方；
而大柴胡湯多用于伴有心下按之滿痛者，尤其適用于返流性
食管炎、膽汁返流性胃炎、消化道潰瘍急性穿孔等的治療。
肉桂是溫熱性健胃藥，適用于上消化道疾病日久，舌暗者；而對于幽門螺桿菌感染比較嚴重，伴有潰瘍、糜爛者，則可加制大黃。
桂枝是樟科植物桂樹的肉桂的嫩枝，而肉桂則是桂樹的皮。
仲景沒有肉桂、桂枝之分，黃教授臨證在使用桂枝類經(jīng)方時，綜合考慮桂的質(zhì)量及價格，大多使用肉桂，或桂枝與肉桂同用，也有僅用桂枝者。
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大黃、肉桂也能療久痢不止
《素問玄機氣宜保命集》
芍藥湯(芍藥、
當歸、大黃、黃芩、黃連、肉桂、甘草 )，治
痢疾初期實證，下膿血，腹痛，里急后重。 臨床常用用于，初痢，鮮有用于久痢體弱者。 方中大黃、肉桂二味，皆非君藥，而常熟江育仁 先生匠心獨用，以此二味治愈久痢，啟迪他人。
節(jié)選自龔士澄《臨證方藥運用心得》人民衛(wèi)生出版社P595
結(jié)合黃師的病案，參考上書，想必 大黃、肉桂 能療消化系疾病伴腹痛腹瀉者，未必是痢疾。
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方一：甘草瀉心湯－脾虛胃弱（嘔痞利癥狀中以拉肚子較明顯者)
方二：丹梔消遙散－舒肝養(yǎng)血健脾又化瘀
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方二用大柴胡湯加肉桂，黃連，仍然有點不解其意，是否可以理解為大柴胡湯與“半夏瀉心湯加肉桂”的合方，既治膽道疾病，又照顧到了胃��？而去人參、甘草則是因為病邪偏實，體質(zhì)偏實
不知這樣理解對否？還請黃波兄釋疑
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半夏瀉心湯加肉桂”，因為此患者慢性胃炎伴HP感染，黃師說過半夏瀉心湯是慢性胃炎伴HP感染的專方。加上心下按之不適，大便偏稀也比較符合。臉色暗，舌暗紫苔白厚，熱象不明顯，且病程已較久，故加肉桂。
第二方胃中疼痛復見可能是胃炎復發(fā)，是不是膽道疾病引起，因為“稍有葷食胃中即有飽脹感”可能是膽汁排出不暢。此時可在上方加入四逆散。
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看似有一些虛象，其實實象更明顯，從體制、方證看是大柴胡湯。
