醫(yī)學(xué)影像學(xué):第二章　頭頸部

頭頸部器官包括眼、耳、鼻竇、咽、喉、腮腺、甲狀腺和甲狀旁腺等X線檢查可顯示含氣空腔及骨質(zhì)改變，CT和MRI適于觀察頭頸部的軟組織病變。

第一節(jié)　眼

眼的影像學(xué)檢查主要用于眼球突出的病因診斷、眶內(nèi)腫瘤的診斷和眶內(nèi)異物的定位。一般先用眼眶平片檢查�？魞�(nèi)腫瘤未引起眶骨改變前，平片檢查難于確定有無腫瘤和腫瘤的位置，USG、CT與MRI診斷價值較大，但對腫瘤的性質(zhì)較難判斷�？魞�(nèi)異物定位則主要用平片。

一、X線診斷

眼眶檢查用平片，不用透視。常用攝影位置有20⁰后前位及53⁰后前斜位，前者用于檢查眶骨，后者主要用于檢查視神經(jīng)孔。這兩個位置用于眼球突出或眶內(nèi)腫瘤的檢查。

眼眶平片應(yīng)觀察：眶窩大小與形狀，眶壁，包括眶頂、蝶骨小翼、蝶骨大翼、眶上裂、篩骨紙板（圖5－2－1)等和眶窩密度，上述表現(xiàn)在兩側(cè)眼眶基本對稱。

圖5－2－1 正常眼眶（20⁰后前位)

視神經(jīng)孔：53⁰后zxtf.net.cn/pharm/前斜位上，形近圓而略呈三角。邊緣光滑整齊，密度較高。

眼眶病變有時與鼻竇或顱內(nèi)病變有關(guān)，因此觀察時也應(yīng)注意鼻竇與顱骨情況。

（一)眼眶腫瘤 可分為：①眶內(nèi)；②起于眶周；③顱內(nèi)侵入眶內(nèi)。臨床上常有眼球突出，X線檢查的目的是為了確定眼球突出的病因，病變的位置、范圍和性質(zhì)。

眶內(nèi)腫瘤的主要改變?yōu)榭艄亲兓�和鈣斑的出現(xiàn)，依其部位可大致作出定位診斷，并判斷其來源，但估計病變的范圍與性質(zhì)則較為困難。常見以下改變。

1.眶窩增大 發(fā)生于眶內(nèi)生長較久的腫瘤，多呈勻稱增大。

2.眶壁改變 鄰近眶壁慢性生長的腫瘤，也可出現(xiàn)局限性受壓、變形或破壞缺損。淚腺腫瘤可引起淚腺窩局部擴大或局限性骨缺損。眼球后腫瘤可造成蝶骨大小翼的骨缺損。局限性骨增生見于腦膜瘤。

3.眶窩軟組織密度增加與鈣斑 密度增加是眶內(nèi)占位病變常見表現(xiàn)，多均勻一致這一征象雖不具特征，但可與眶周或顱內(nèi)病變引起的眼球突出鑒別。

眶內(nèi)靜脈曲張可出現(xiàn)多個小的邊界清楚的圓形鈣斑，即靜脈石，對診斷有一定價值。視網(wǎng)膜母細胞瘤、淚腺混合瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤和血管瘤也可發(fā)生鈣化。

4.眶上裂增大與破壞 不常見，可發(fā)生于眶內(nèi)腫瘤、眶周病變和鄰近眶上裂區(qū)的顱內(nèi)病變。

5.視神經(jīng)孔增大 見于視神經(jīng)腫瘤，如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤侵入視神經(jīng)；視神經(jīng)孔破壞見于顱內(nèi)病變和眶周病變。

眶內(nèi)原發(fā)腫瘤或炎性腫塊，在確定其位置與范圍上，常需CT檢查。至于定性診斷，則不論平片或CT檢查均較困難。

起于眶周的病變包括腫瘤或囊腫可來自鼻竇與眶骨。前者包括鼻竇粘液囊腫、骨瘤、癌或肉瘤，后者則可以是軟骨瘤、血管瘤或肉瘤。X線可查出眶周病變本身的變化，如骨破壞與增生、鼻竇的膨大以及竇壁破壞等。

顱內(nèi)病變引起眶骨的改變少見，常只限于蝶鞍及前中顱凹。

（二)眶內(nèi)異物定位X線檢查眶內(nèi)不透X線異物的目的是確定①眶內(nèi)有無異物；②異物的位置；③異物在眼球內(nèi)或眼球外。眼球內(nèi)異物需手術(shù)取出，定位要求準(zhǔn)確。

確定眶內(nèi)有無異物：用20⁰后前位及側(cè)位，如均可見異物，且位置一致，則可確定有異物存在。

眶內(nèi)異物定位：常用的方法是幾何學(xué)法。利用異物同放在角膜緣上標(biāo)志的關(guān)系以確定異物的位置。定位檢查需在確定有眶內(nèi)異物后進行。

通過測量可得知異物的方位，異物在角膜緣平面后方的深度和異物距眼球軸的距離等。作出異物在球內(nèi)、球外的判斷。因為球大小有個體別，對于眼球壁附近的異物究竟在眼球內(nèi)抑或在眼球外是難以判斷準(zhǔn)確的。但CT則不難判斷。

二、CT與MRI診斷

眼及眼眶的CT檢查用橫斷面和冠狀面，層面厚度常用5mm，常用增強檢查。

正常橫斷層面可見眼球，以赤道平面最大。外圍以由鞏膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜形成的致密度環(huán)，稱眼環(huán)，增強后更為清晰。其內(nèi)為低密度的玻璃體，稍前有梭形高密度的晶狀體。球后間隙為脂肪組織形成的低密度區(qū)。視神以及眼外肌于不同橫斷層面上顯影，在眼球后的冠狀層面上，顯示更為清楚。

（一)眶內(nèi)腫瘤 CT對確定眶內(nèi)腫瘤的存在、位置、大小、范圍和區(qū)別良性與惡性比較可靠。良性腫瘤表現(xiàn)為邊緣清楚、光滑、密度均勻的高密度腫塊（圖5－2－2A)。而囊腫則為邊緣清楚圓形低密度區(qū)�？拷�眶壁時可出現(xiàn)凹窩，外圍以硬化帶。惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊界也不清楚，常有眶骨破壞，并向顱內(nèi)、鼻竇延伸。這些對惡性腫瘤的診斷有一定幫助。由鼻竇、顱內(nèi)或眶骨腫瘤向眶內(nèi)延伸，CT發(fā)現(xiàn)腫瘤主要部分在眶外，而眶內(nèi)部分較小，有助于腫瘤起源的判斷。對腫瘤病理性質(zhì)的判斷困難。

圖5－2－2 眼眶CT掃描

左眼眶內(nèi)血管瘤，腫瘤邊緣清楚、光滑，均勻性顯著強化

左眼眶內(nèi)炎性假瘤，彌漫性，眼正常結(jié)構(gòu)消失，伴眼球突出

眼球腫瘤累及脈絡(luò)膜，表現(xiàn)為眼環(huán)偏心性肥厚，并突向眼環(huán)內(nèi)，成為球內(nèi)高密度灶。也可向球后延伸進入球后間隙。

（二)眶內(nèi)炎癥（炎性假瘤) 這種非感染性炎癥CT上有彌漫型和腫塊型兩種。前者CT可見眼環(huán)增厚，淚腺彌慢性增大，球后間隙密度增高，眼外肌肥大、密度增高，眶內(nèi)各種結(jié)構(gòu)分辨不清（圖5－2－2B)可累及雙眼。腫塊型，除眼外肌與視神經(jīng)增粗，眼環(huán)增厚外，還可見邊緣清楚、密度均勻的塊影。有時淚腺增大成一腫塊。

（三)眼型Grave病 主要臨床表現(xiàn)為眼球突出，眼肌麻痹，而甲狀腺功能正常。多為雙眼受累。CT可見眼外肌肥大、視神經(jīng)增粗和眼球突出，多無眼環(huán)增厚和增強，也無炎性假瘤時的腫塊。與彌漫型眶內(nèi)炎癥鑒別較難。

（四)血管性疾病

1.眶內(nèi)靜脈曲張 一般CT可能無重要發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)腫塊和靜脈石。壓頸后掃描出現(xiàn)高密度塊影或原有腫塊增大，形狀不規(guī)則，增強檢查，則有明顯增強。視神經(jīng)與眼外肌也可增粗。

2.頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 擴張的眼上靜脈可清楚顯影,尤其在增強檢查時。同時可見患側(cè)海綿竇擴大，密度增高。

（五)眼眶外傷與眶內(nèi)異物 眶骨骨折、眶內(nèi)氣腫、眶內(nèi)血腫和視神經(jīng)挫傷均可由CT查出。氣腫為低密度區(qū)，血腫為均勻的高密度區(qū)，而視神經(jīng)挫傷，則為視神經(jīng)均勻增粗。

CT易于顯示金屬或非金屬異物，根據(jù)異物所在也不難確定其位于眼球內(nèi)外，并粗略定位。但金屬異物出現(xiàn)多條放射狀偽影，影響異物的判斷。

MRI常規(guī)采取橫斷面，并輔以冠狀面或（和)矢狀面的T1WI和T2WI，層厚2～5mm。頭位要正，眥耳線垂直于臺面，使中心線垂直通過瞳間線的中點。由于MRI具有分辨細微解剖結(jié)構(gòu)和顯示組織學(xué)特性的能力，適合于眼眶內(nèi)占位病變、炎癥、外傷和視網(wǎng)膜病變的診斷，而CT掃描對眶壁和眶周疾病的評價優(yōu)于MRI。

第二節(jié)　耳

中耳及乳突小房內(nèi)含氣體，有自然對比，適于X線檢查。主要用在慢性中耳炎時了解中耳乳突有無炎癥，確定乳突類型和變異，作為制定治療方案的參考。

CT對發(fā)現(xiàn)小的膽脂瘤，觀察聽骨及內(nèi)耳迷路價值較大。

一、X線診斷

平片是常規(guī)方法。常用250側(cè)斜位或稱Schüller位，X線所見圖5－2－3。

圖5－2－3 正常中乳突（25⁰側(cè)斜位)

體層攝影，可較好地顯示鼓室、上鼓室及鼓竇的改變。

乳突的X線表現(xiàn)與乳突的類型有關(guān)。乳突分氣分型、板障型、混合型和硬化型四型。氣化型為發(fā)育良好型，后三型屬發(fā)育不良型。氣化型乳突內(nèi)有很多含氣小房，呈蜂窩狀，與鼓竇相通，再經(jīng)鼓竇入口與鼓室相通，鼓室經(jīng)咽鼓管通入鼻咽部。乳突小房、鼓竇、鼓室及咽鼓管內(nèi)均有連續(xù)的粘膜被覆，腔內(nèi)含有空氣。乳突小房表現(xiàn)透明、清晰，間隔完整、銳利。小房的大小不等，靠近乳突邊緣者較大，特別是乳突尖部。不可將大而孤立的小房誤認為病變。鼓竇周圍的小房較小。大的小房間隔較薄，比較透明；小的小房間隔較厚，較不透明。乙狀竇壓跡可因小房重迭而顯影欠清晰。

板障型乳突，乳突較小，皮質(zhì)較厚，其結(jié)構(gòu)如顱骨之板障，乳突內(nèi)不含或少含小房。鼓竇周圍有小數(shù)較小的小房，但透明、清晰。乙狀竇壓跡顯示清楚，但置可偏前，鼓室蓋位置也可偏低。混合型乳突界于板障型與氣化型之間。硬化型乳突，乳突致密、硬化、皮質(zhì)厚，小房缺如。

25⁰側(cè)斜位上，乳突前方有一圓形透明影為外耳道，同鼓室及內(nèi)耳道重迭。其上方可見微向上突的橫行致密線影，為巖骨的鼓室蓋，后方可見由上向下，呈微向前突的致密線影，系乙狀竇壓跡的前緣。上述兩條致密線于后方相交構(gòu)成銳角，稱竇硬膜角。在外耳道后上方可見一邊緣模糊的略透明區(qū)為鼓竇。在外耳道后方可隱約看到致密的骨迷路影。外耳道前方可見顳頜關(guān)節(jié)。于乳突后方有時可見一血管溝，與乙狀竇壓跡相連，長短不等，直行或迂曲，寬2～3mm ，有時較寬，為頭皮靜脈與乙狀竇相連的導(dǎo)靜脈，其相連位置不定，常在乙狀竇壓跡中部。

乳突炎是乳突小房內(nèi)粘膜的化膿性感染，多繼發(fā)于化膿性中耳炎。X線檢查不僅可幫助診斷，還可了解乳突的解剖及變異。乳突類型同乳突感染密切相關(guān)，氣化型乳突，中耳感染易擴散到乳突小房粘膜，引起急性乳突炎，而板障型乳突，為板障骨，所以感染不易擴散到乳突。

（一)急性乳突炎 急性乳突炎（acutemastoiditis)多繼發(fā)于急性化膿性中耳炎，小兒較常見。氣體型乳突，炎癥擴散快，癥狀急。除鼓膜充血、穿孔和耳溢膿外，常有乳突壓痛及耳后腫脹。板障型乳突，炎癥局限于鼓室、鼓竇及其周圍小房，乳突不易受累，臨床表現(xiàn)不明顯。

急性乳突炎，由于小房內(nèi)粘膜腫脹，氣體減少，X線上，乳突小房模糊不清。病情發(fā)展，粘膜壞死，小房內(nèi)出現(xiàn)滲出液，小房間隔骨吸收而顯示不清，致乳突小房均勻致密。當(dāng)間隔破壞，小房融合，形成膿腫則出現(xiàn)輪廓不整較不透明的空腔，但周圍無致密線。膿腫可引起鄰近的骨破壞。急性中耳炎，累及板障型乳突，則乳突密度增高。如出現(xiàn)骨破壞及死骨，則成為乳突骨髓炎。

（二)慢性乳突炎 急性乳突炎未治愈則變?yōu)槁�性乳突炎（chronicmastoiditis)，多于幼年即得病。表現(xiàn)為乳突小房密度增高，有時在小房內(nèi)可以看到與小房壁平行的增厚的粘膜影。在慢性化膿性中耳炎，易受破壞力強的變形桿菌及綠膿桿菌感染，而常有肉芽組織和膽脂瘤形成，并易引起顱內(nèi)并發(fā)癥。

（三)膽脂瘤 膽脂瘤（cholesteatoma)是慢性化膿性中耳炎常見的并發(fā)癥，由脫落上皮聚集而形成的團塊。好發(fā)于上鼓室、鼓竇入口和鼓竇，并可延及乳突。臨床上除有長期耳溢膿和聽力下降等慢性中耳炎表現(xiàn)外，還有膿臭和膿內(nèi)含豆渣樣物。鼓膜穿孔多在邊緣或松弛部，且可看到膽脂瘤。X線檢查可觀察膽脂瘤的位置、大小和有無骨壁破壞，并能了解解剖變異，這些對診斷與治療者很有價值。

膽脂瘤是慢性生長、具有包膜的炎性腫塊，使骨壁發(fā)生骨吸收，從而形成邊緣清楚、光滑的空腔，多呈圓形，偶為不整形。空腔比較透明，周圍有骨硬化，呈連續(xù)或不連續(xù)的致密環(huán)影，空腔于25⁰側(cè)斜位上，居外耳道后上方，相當(dāng)于上鼓室及鼓竇區(qū)，大膽脂瘤，則空腔大，并涉及乳突。小膽脂瘤，只占據(jù)上鼓室與鼓竇入口時，則僅顯示該區(qū)之?dāng)U大。膽脂可引起空腔骨壁的破壞，表現(xiàn)為骨壁斷裂、缺損。鼓室蓋、乙狀竇前壁或外耳道后壁可被破穿，使感染擴散到中顱凹或乙狀竇周圍，引起顱內(nèi)并發(fā)癥。鼓室蓋低位和乙狀竇前位，在乳突手術(shù)時，可傷及中顱窩硬膜及乙狀竇而引起出血并擴散感染。鼓室蓋低位在25⁰側(cè)斜位上表現(xiàn)為鼓室蓋低而平和竇硬膜角凹下。乙狀竇壓跡前緣和外耳道后壁間距離如小于1.0cm，則可判定為乙狀竇前位。導(dǎo)血管開口位置偏高可為手術(shù)所傷及，也應(yīng)注意觀察。

二、CT與MRI診斷

耳部CT宜采取高分辨力CT掃描方法，掃描體位和腦部CT掃描相同。橫斷面掃描自外耳道下緣向頭頂側(cè)連續(xù)掃至巖骨上緣，層厚為2mm。冠狀面掃描使頭部過伸，掃描基線與眥耳線垂直，自外耳道后方1cm處連續(xù)向前掃描。

（一)先天性畸形 高分辨力CT掃描上可清楚顯示聽骨、內(nèi)耳骨迷路、軟組織結(jié)構(gòu)如鼓膜、肌腱和韌帶等，有利于先天性耳畸形的診斷，例如先天性骨性外耳道閉鎖、聽骨分節(jié)不良、耳蝸及半規(guī)管發(fā)育障礙等。正確地評估先天性畸形的部位及程度，便于手術(shù)方案的制定。

（二)中耳乳突炎 較大膽脂瘤X線檢查可診斷，不需作CT掃描；較小的脂瘤CT上可見骨性空腔及軟組織腫塊，其邊界清楚或模糊。聽骨和半規(guī)管有無骨質(zhì)破壞，在高分辨力CT上可清楚顯示，此點對根治手術(shù)十分重要。

（三)腫瘤 中耳癌表現(xiàn)為以中耳為中心的骨質(zhì)破壞區(qū)，聽骨多破壞消失，并可見軟組織腫塊。頸靜脈球瘤則顯示頸靜脈孔區(qū)骨質(zhì)破壞，邊緣清楚，光滑，鼓室內(nèi)充滿軟組織腫塊。

MRI由于其對骨骼病變顯示不敏感，故在耳部疾病的應(yīng)用有限，目前不能證明比高分辨力CT更為優(yōu)越。

第三節(jié)　鼻竇

鼻竇居顱面和顱底骨內(nèi)，與鼻腔有竇口相通，正常鼻竇內(nèi)含空氣,同鄰近骨結(jié)構(gòu)有良好的自然對比,適于X線檢查.對常見的鼻竇疾病,平片�？纱_定病變的存在和位置,CT顯示病變更清楚。

一、X線診斷

平片是檢查鼻竇的基本方法。一般取坐位，鼻竇顯示較好，且可查出鼻竇內(nèi)積液。常用枕頦位，可顯示兩側(cè)額竇、篩竇、上頜竇及鼻腔。正常所見，見圖5－2－4。

體層攝影用于觀察鼻竇骨壁輕微破壞和竇腔內(nèi)病變。

正常鼻竇竇腔透明，粘膜不顯影，所以竇壁邊緣清晰、銳利。鼻竇的透明度因竇腔大小與竇周骨壁薄而不同。竇腔小、含氣少、骨壁厚，則較不透明，反之則較為透明。

圖5－2－4 正常鼻竇（枕頦位)

額竇：多呈扇形，腔內(nèi)可有骨性間隔。竇腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形狀個體差別較大，兩側(cè)多不對稱。一側(cè)或兩側(cè)可不發(fā)育或發(fā)育不良。

篩竇：呈蜂窩狀居鼻中隔兩側(cè)和眼眶之間，其外壁為眼眶內(nèi)壁。枕頦位上，蜂窩上部為前組竇，蜂窩下部為后組篩竇。蜂窩小房透明，間隔清晰、銳利，兩側(cè)多較對稱。

上頜竇：居眶下方，鼻腔外側(cè)，呈尖向下的三角形。上頜竇較透明。如嘴唇較厚，與下部重迭，可使竇腔下部密度較大，鼻翼較大，可從內(nèi)壁上中部向竇腔內(nèi)突入呈半圓形軟組織重迭影，兩側(cè)對稱，不難確認。巖骨可投影于竇腔下部，使竇腔下部密度高，不可誤認為液面。兩側(cè)上頜竇的大小、形狀和透明度多對稱，有時一側(cè)較小，透明度較低。

蝶竇：用頦頂位觀察。呈近似橢圓形透明影，竇腔清晰、銳利。大小及外形個體差別較大，兩側(cè)可不對稱。

鼻腔：鼻腔透明，鼻中隔為縱行致密帶影，近于中線，多稍向一側(cè)彎曲，上鼻甲不易顯示，中鼻甲骨片垂直，下鼻甲骨片卷曲。鼻甲粘膜厚，由氣體襯出。鼻甲大小個體差別較大，兩側(cè)可不對稱。

觀察鼻竇時，應(yīng)注意鼻竇發(fā)育情況, 竇腔透明度及竇壁情況，竇腔有無混濁、密度增高，有無軟組織塊或液面，竇腔是否膨大，竇壁有無骨吸收、骨硬化和骨破壞。也應(yīng)注意鼻腔，有無密度增高或軟組織腫塊充填。

（一)鼻竇炎 鼻竇炎是鼻粘膜的病變，分化膿性和變態(tài)反應(yīng)性兩種。前者感染多來自鼻腔，常累及幾個鼻竇，如單發(fā)則以上頜竇為常見；后者是人體對外物或物理因素的變態(tài)反應(yīng)，鼻部變化乃全身疾病的一部分，可并發(fā)感染。

化膿性鼻竇炎于急性期，因粘膜腫脹而使鼻竇透明度減低，混濁，邊緣模糊，竇腔外圍可出現(xiàn)與竇壁平行的環(huán)形軟組織影像。出現(xiàn)滲出液，而竇口通暢，則可見液面；如膿液充滿竇腔，則竇腔密度增高。在慢性期，粘膜增生形成息肉，則有圓形或半圓形軟組織塊影突入竇腔，如息肉充滿竇腔則竇腔密度增高，難于顯示出息肉影。炎癥引起竇壁骨吸收，則竇壁骨密度減低，模糊不清，如有反應(yīng)性骨增生，則竇壁繞以致密帶影，額竇及上頜竇易于顯示。

變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎，鼻竇粘膜發(fā)生水腫，致使竇腔混濁或密度增高，難同急性化膿性鼻竇炎鑒別。粘膜易發(fā)生息肉樣變，可見半圓形軟組織塊影突入。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)，如鼻腔粘膜水腫、蒼白，出現(xiàn)息肉和病變于短期內(nèi)消退，則變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎的可能性大。

鼻竇炎時可發(fā)生粘膜下囊腫，系液體潴留于間質(zhì)中而形成，又稱間質(zhì)囊腫，好發(fā)于上頜竇。X線表現(xiàn)為半圓形軟組織塊影突入竇腔，輪廓清楚．光滑。多在竇腔的底部或側(cè)壁。息肉也常見于鼻竇炎，也好發(fā)于上頜竇，兩者鑒別診斷較難。如單發(fā)，無鼻竇粘膜增厚，則以粘膜下囊腫的可能性為大。如果多發(fā)，鼻腔內(nèi)也有息肉，則以息肉的可能性為大。

（二)鼻竇粘液囊腫 鼻竇粘液囊腫主要因炎癥使鼻竇開口阻塞，致粘液潴留而成。其囊腫壁是竇是竇腔內(nèi)變薄的粘膜，好發(fā)于額竇及篩竇。另一種是粘膜粘液腺口阻塞，致粘液潴留而成，囊腫壁是腺體上皮，發(fā)生于上頜竇。囊腫內(nèi)含粘液或膿性粘液，生長緩慢。

粘液囊腫的基本X線表現(xiàn)是竇腔密度增高，骨隔消失和竇腔膨大。

額竇粘膜囊腫，當(dāng)竇內(nèi)有粘液積聚，但尚未引起竇腔膨大時，則表現(xiàn)為竇腔密度均勻增高，似鼻竇炎，但竇內(nèi)骨隔消失。囊腫增大，則竇腔呈近圓形膨大，竇壁變薄或圍以致密線影。囊腫進一步增大則壓迫骨壁，形成邊緣清楚的骨缺損，此時竇腔反較透明，因為額竇前后骨壁變薄或消失。

篩竇粘液囊腫可見蜂窩密度增高，小房間隔消失，篩竇膨大，眶側(cè)骨壁變薄，且向眶內(nèi)膨出，骨壁可因吸收而消失。上頜竇粘液囊腫系因粘液腺口阻塞所致，于竇底出現(xiàn)半圓形或圓形軟組織塊影。如囊腫長大充滿竇腔，則竇腔密度增高。晚期竇腔也可膨大。

（三)鼻竇腫瘤

1．骨瘤 骨瘤好發(fā)于額竇和篩竇。分致密骨瘤和松質(zhì)骨瘤兩種，前者多見。生長緩慢。

X線表現(xiàn)是竇腔內(nèi)骨性腫塊，邊緣光滑，大者可充滿竇腔，外形多不整。致密骨瘤密度高，邊緣清楚。松質(zhì)骨瘤密度較低，邊緣不整。診斷不難。

2．鼻竇惡性腫瘤 癌比肉瘤多見，起于粘膜，好發(fā)于上頜竇，其次為篩竇，而額竇及蝶竇少見。

上頜竇惡性腫瘤的X線表現(xiàn)是當(dāng)腫瘤只累及鼻竇粘膜時，表現(xiàn)為竇腔密度增高，難與鼻竇炎區(qū)別。腫瘤侵蝕骨壁則引起局限性骨破壞。輕微破壞，體層攝影較易顯示。病變發(fā)展，則骨壁破壞廣泛。

篩竇惡性腫瘤表現(xiàn)為蜂窩密度增高，小房間隔及竇壁破壞。

上頜竇和篩竇惡性腫瘤都可侵入同側(cè)鼻腔，使鼻腔密度增高，還可阻塞鼻竇開口而引起同側(cè)鼻竇炎，侵入眶內(nèi)，引起眶壁相應(yīng)部分骨破壞。篩竇腫瘤還可侵入顱內(nèi)。

鼻竇惡性腫瘤早期X線表現(xiàn)無明顯特征，診斷較難，及至侵蝕骨壁，引起骨破壞，則多不難診斷。

二、CT與MRI診斷

鼻竇的CT掃描體位如同腦部CT掃描，鼻腔及上頜竇橫掃描自眥耳線下方5cm開始；額篩竇掃描的位置可較高。橫斷面掃描上可觀察鼻竇的前后和內(nèi)外側(cè)壁，顯示病變向前后和左右方向蔓延較好。一般層厚為10mm；若觀察竇壁骨質(zhì)破壞宜取較薄掃描層面。冠狀面掃描使頭部過伸，掃描層面與眥耳線垂直，自外耳孔前2cm處向前掃描，可依次顯示蝶竇、篩竇、上頜竇及額竇，冠狀面掃描主要用于顯示上下竇壁和腫瘤的上下方向延伸情況。鼻竇病變多為乏血管性，一般無需作增強掃描。

鼻腔和鼻竇內(nèi)含氣體，CT上為低密度區(qū)；竇壁、鼻甲和鼻中隔骨質(zhì)為高密度區(qū)，其對比鮮明。

圖5－2－5 鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描

右上頜竇癌，腫塊突入鼻腔和鼻咽部（↓)雙上頜竇炎，右側(cè)明顯并積液（↑)鼻咽癌，右側(cè)咽壁變直，咽鼓管開口和側(cè)隱窩消失（↑)鼻咽癌，左側(cè)咽壁腫塊向咽腔內(nèi)突起，咽旁間隙侵犯，雙上頜竇受累右側(cè)聲門癌，右聲帶增厚并有結(jié)節(jié)狀突起（↑)，聲門裂變形聲門下癌，氣管左側(cè)軟組織腫塊，氣道受壓變窄

（一)鼻竇腫< 良性病變常見為粘液囊腫和息肉，腫塊較小者呈竇腔內(nèi)密度均勻結(jié)節(jié)影，邊緣光滑銳利，骨壁無破壞；較大者占據(jù)整個竇腔，并壓迫竇壁使之膨隆擴大，竇壁變薄。一般囊腫的CT值較低。息肉為實性腫塊密度較高。惡性腫瘤以鼻竇癌和轉(zhuǎn)移瘤為主。其腫塊輪廓多不規(guī)則，常伴有竇壁骨質(zhì)破壞；并伸向鼻咽、鼻腔和眼眶，于該區(qū)出現(xiàn)軟組織腫塊，引起周圍脂肪層消失，從而為根治手術(shù)或放射野的確定提供可靠的依據(jù)（圖5－2－5)。

（二)鼻竇炎 急、慢性鼻竇炎均顯示竇腔混濁，密度增加，粘膜增厚，竇壁可有骨質(zhì)侵蝕或硬化。鼻竇炎一般X線檢查作出明確診斷者，無需再行CT掃描檢查（圖5－2－5)。

MRI主要目的是對鼻竇腫瘤作定性診斷，并確定腫瘤的范圍和與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。翼腭窩高信號脂肪層受累可作為上頜竇癌周圍侵犯的一項客觀指標(biāo)。良性腫瘤MR信號均勻，邊界光滑，很少引起竇壁信號改變；而惡性鼻竇腫瘤信號多不均勻，邊界不規(guī)則，竇壁骨質(zhì)破壞出現(xiàn)信號異常。MRI不可分辨襄囊或?qū)嵭阅[瘤，粘液囊腫的信號較高，漿液囊腫在T₁WI為低信號，T₂WI則為高信號。

第四節(jié)　咽

咽部分為鼻咽、口咽和喉咽部，是呼吸和消化的共同通道。頸側(cè)位和顱底位X線照片可顯示含氣咽腔及咽壁情況；而CT和MRI可進一步觀察腫瘤向粘膜下和咽旁間隙的侵犯，提供腫瘤診斷分期的依據(jù)。

一、X線診斷

咽部X線檢查常規(guī)采取頸側(cè)位和顱底位平片。在頸側(cè)位片上，可顯示咽腔及咽后壁軟組織結(jié)構(gòu)情況。正常咽后壁厚度在10歲以下兒童為4～5mm,5歲以下幼兒可稍厚，但不超過8mm；成人厚度為2～4mm,不應(yīng)超過5mm。顱底主要觀察鼻咽腔的前后壁和側(cè)壁，同時可觀察顱底骨的破壞情況。鼻咽腔造影使用碘化油或鋇膠漿來顯示鼻咽腔及咽鼓管的表面粘膜。咽部X線檢查主要用于診斷咽部膿腫和腫瘤。

（一)咽部膿腫好發(fā)于兒童，急性以化膿性感染為常見，慢性多為結(jié)核性感染。頸側(cè)位片上可見咽后壁腫脹增厚，其內(nèi)可有氣泡影散布或出現(xiàn)氣液面。有時可見異物存留，或伴有頸椎半脫位；膿腫向下延伸形成縱隔膿腫。

（二)咽部腫瘤 鼻咽纖維血管好發(fā)于10～25歲男性青少年，主要癥狀為反復(fù)大量出血和鼻塞癥狀，頸側(cè)位片上鼻咽腔可見光滑軟組織塊影突出，鄰近骨質(zhì)可有侵蝕破壞。

鼻咽癌為較常見的惡性腫瘤，中年男性患者居多，鼻咽部淋巴組織豐富，常早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)；遠處轉(zhuǎn)移常見于骨、肺和肝。頸側(cè)位片可見鼻咽頂壁增厚或出現(xiàn)軟組織腫塊，鼻咽腔狹窄變形。鼻咽腔造影可早發(fā)現(xiàn)粘膜上腫塊結(jié)節(jié)。顱底片可見顱底骨質(zhì)破壞和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

二、CT與MRI診斷

咽部CT掃描以橫斷面為主，體位和腦CT掃描相同。掃描層面平行于眥耳線，或頭部略后伸使掃描層面與眥耳線成10⁰～15⁰角。自基線下4cm　向頭頂側(cè)掃描，層厚5或10mm。橫斷面上，鼻咽側(cè)壁各有兩個切跡，前方為咽鼓管開口，呈三角形，指向后外；后方為咽隱窩，其后壁與鼻咽后壁相續(xù)。兩切跡間為咽鼓管后壁隆起。翼前、翼后及上頜竇后壁脂肪墊，CT上表現(xiàn)為低密度帶影。

鼻咽部良性腫瘤的CT特征為邊緣光整的腫塊，纖維血管瘤強化明顯；脊索瘤可見以斜坡為中心的骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊和團塊鈣化。

惡性腫瘤以鼻咽癌為主，偶為肉瘤。CT橫斷面掃描可見鼻咽側(cè)后壁增厚或有軟組織塊影突出入鼻咽腔，引起咽腔變窄變形，咽鼓管開口和側(cè)隱窩閉塞（圖5－2－5)。咽旁侵犯可見咽旁脂肪間隙消失（圖5－2－5)。翼腭窩和顳下窩受累，該區(qū)見軟組織腫塊，可有骨質(zhì)破壞。腫瘤向顱內(nèi)蔓延可見顱底骨質(zhì)破壞，并于海綿竇、鞍旁或眶尖見到強化結(jié)節(jié)。CT掃描有助于鼻咽癌的診斷和分期、制定治療計劃和觀察治療效果。

MRI在鑒別鼻咽癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)和纖維瘢痕方面重要作用。復(fù)發(fā)性腫瘤在T1WI為低信號，T2WI為高信號；而纖維瘢痕組織在T1WI和T2WI均為低信號。另外，Gd－DTPA增強MRI顯示復(fù)發(fā)性腫瘤出現(xiàn)強化，其信號強度增加。

第五節(jié)　喉

喉部是以軟骨為支架，由軟組織構(gòu)成的空腔器官，具有通氣和發(fā)音雙重功能。當(dāng)今開展的部分喉癌切除術(shù)，旨在保存寶貴的發(fā)音功能，因此準(zhǔn)確地定位及確定腫瘤延伸的范圍，對制定合理的手術(shù)計劃十分重要。雖然喉部斷層為臨床提供了定位診斷的信息，但對喉旁軟組織和支撐軟骨的顯示較困難；而CT和MRI提供了顯示喉部這些組織結(jié)構(gòu)三維解剖圖像細節(jié)的可能性。

一、X線診斷

頸側(cè)位片上，由于喉部組織結(jié)構(gòu)互相重疊，喉室結(jié)構(gòu)分辨不清；正位喉部體層攝影具有重要的診斷價值。檢查方法：自喉結(jié)后方2cm處開始向后斷層，攝取平靜呼吸及發(fā)“吚”聲兩種狀態(tài)斷層片，以觀察喉內(nèi)結(jié)構(gòu)及運動狀況。喉部斷層像上顯示喉前庭、真假聲帶、聲門裂和聲門下區(qū)諸結(jié)構(gòu)。

（一)喉部炎癥 非特異性喉炎多數(shù)由上呼吸道感染引起，少數(shù)由化學(xué)性刺激或損傷所致；特異性感染可見于結(jié)核、白喉、梅毒等。斷層片上可見喉部結(jié)構(gòu)腫脹，室腔透亮度減低，真假聲帶分辨不清。聲門裂閉合不良。聲帶息肉可見聲帶邊緣不整，或突入喉腔內(nèi)軟組織塊影。慢性喉炎多有結(jié)構(gòu)損壞及瘢痕形成，致使喉腔及聲門下氣道狹窄變形。

（二)喉部腫瘤 良性腫瘤有乳頭狀瘤、血管瘤、纖維瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤、囊腫及淀粉樣瘤等。斷層片上可見邊緣清楚的軟組織塊影，突入喉室、喉前庭或聲門下區(qū)，引起氣道狹窄變形。

惡性腫瘤以喉癌為常見,患者多為40～60歲男性，多有慢性喉炎。聲門癌常向聲門下區(qū)蔓延，而聲門上區(qū)癌主要向喉外蔓延侵犯甲狀軟骨、會厭前間隙和喉咽部。斷層片上可見腫瘤的起源及蔓延范圍，早期表現(xiàn)為局部軟組織增厚或結(jié)節(jié)狀塊影，晚期呈菜花樣塊影，表現(xiàn)凹凸不平，并向周圍廣泛浸潤生長。

二、CT與MRI診斷

喉部CT檢查以橫斷面掃描為主，患者仰臥位，掃描基線平行于眥耳線，自甲狀切跡下2cm處向上掃描至切跡上方3cm，層厚5～10cm，聲門區(qū)需掃薄層。在聲門上區(qū)層面可見會厭前方為會厭前間隙，后方為喉前庭，兩側(cè)為梨狀窩。聲門層面喉前庭兩側(cè)可見假聲帶呈帶狀軟組織影；稍下層面為真聲帶，聲帶之間為聲門裂。當(dāng)發(fā)“吚”聲掃描時，可見兩側(cè)真聲帶彼此靠攏，聲門裂縮小呈裂隙狀。聲門下層面可見氣管及環(huán)繞其后外側(cè)的環(huán)狀軟骨。喉部CT主要用于檢查喉癌和喉部損傷。

（一)喉癌 CT上腫瘤呈密度較高的軟組織塊影，當(dāng)喉周間隙和會厭前間隙被腫瘤侵犯時，這些間隙中的低密度脂肪影消失。較大腫塊造成梨狀窩閉塞，氣道偏移。杓會厭皺襞受累顯示增寬，兩側(cè)不對稱。腫瘤侵犯喉部軟骨，表現(xiàn)為不規(guī)則的破壞，但應(yīng)與正常軟骨鈣化不全區(qū)別。聲帶受累顯示聲帶增厚、固定，聲門裂不對稱（圖5－2－5)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，頸動脈和靜脈周圍正常低密度脂肪間隙消失。喉部軟組織水腫可類似腫瘤侵犯表現(xiàn)，因此活檢后48小時內(nèi)不應(yīng)行喉部CT檢查。

（二)喉部損傷 喉部損傷病情嚴(yán)重，CT可安全迅速地進行檢查，是喉部損傷的道選檢查方法。CT可查出氣道梗塞的部位及其程度，鑒別水腫與出血，后者表現(xiàn)為高密度區(qū)。喉癌放射治療后，由于軟組織和軟骨的壞死和纖維而發(fā)生萎縮和氣道狹窄。

MRI對喉癌顯示優(yōu)于CT，可提供如下的重要信息；①聲帶前后聯(lián)合受侵；②聲門上區(qū)會厭前間隙、喉周圍隙、會厭谿和梨狀窩的蔓延；③聲帶固定的原因；④喉外組織例如頸動脈鞘。淋巴結(jié)和舌根受侵犯。

第六節(jié)　腮腺

腮腺是涎腺中最大腺體。位于外耳道前方頸筋zxtf.net.cn/yishi/膜內(nèi)，腺管橫過咬肌開口于上頜第二磨芽頰側(cè)粘膜，主導(dǎo)管位于外耳道至鼻翼和口角連線的中1／3處。腮腺疾病的X線檢查以腮腺造影為主；CT和MRI能直接顯示腮腺結(jié)構(gòu)及病變，對臨床診斷和治療具有較大的參考價值。

一、X線診斷

腮腺軟組織攝影采用后前位。側(cè)位或口內(nèi)片，主要用于觀察涎石。腮腺造影是經(jīng)導(dǎo)管開口注入40％碘化油或60％泛影葡胺1~1.5ml后，攝后前和側(cè)位造影片。功能片是將蘸有2.5％棕檬酸的棉簽含于舌背1分鐘，以刺激腮腺分泌排空造影劑，再用清水漱口后攝片。正常時腮腺內(nèi)造影劑應(yīng)大部分排空。

（一)涎石 軟組織攝影可顯示涎石的部位、大小和數(shù)目。涎石多呈圓形或卵圓形，均勻或分層，沿主導(dǎo)管方向排列。少數(shù)非鈣化的陰性涎石則需作腮腺造影診斷。

（二)腮腺炎 常見為慢性化膿性腮腺炎，偶可為結(jié)核性。造影上可有三型表現(xiàn)：①主導(dǎo)管及葉導(dǎo)管擴張，邊緣不整呈臘腸狀；②腺體內(nèi)小導(dǎo)管擴張，呈多數(shù)小囊影，彌漫分布；③整個導(dǎo)管系均有擴張，腺體破壞萎縮，代表腮腺炎的晚期。

（三)腫瘤 良性腫瘤有混合瘤、腺瘤、腺淋巴瘤、血管瘤、淋巴瘤和脂肪瘤等，惡性腫瘤有惡性混合瘤、粘液皮樣癌、腺癌和轉(zhuǎn)移瘤等。腮腺造影良性腫瘤顯示導(dǎo)管阻塞擴張和受壓移位，充盈缺損的邊緣整齊，清楚。惡性腫瘤可見導(dǎo)管侵蝕破壞，邊緣不整齊，出現(xiàn)杯口壓縮或突然截斷；造影劑外溢顯示腺體內(nèi)不規(guī)則充盈區(qū)；充盈缺損不規(guī)則，其邊緣模糊，下頜骨侵蝕破壞。

（四)米枯力茲（Mikulcz)病 可能是一種自身免疫性疾病，多發(fā)于中年婦女。雙側(cè)腮腺和淚腺彌漫性腫大或呈結(jié)節(jié)狀腫塊，臨床上有口干、眼干癥狀，如合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎稱為舍格林（Sjōgren)綜合征。造影表現(xiàn)為未梢導(dǎo)管擴張，或伴有主導(dǎo)管擴張及充盈缺損，腺體萎縮，腺泡無造影劑充盈。如表現(xiàn)為腫塊病變，則不易與腮腺的良惡性腫瘤區(qū)別。

二、CT與MRI診斷

腮腺造影結(jié)合CT掃描對查出腮腺疾病的敏感性很高，幾乎可達100%；但對病變的性質(zhì)仍存在一定的困難，其診斷特異性約75％，主要困難是在腫瘤與炎癥的鑒別診斷方面。CT的主要作用在于判斷腫瘤的部位及蔓延范圍，良性病變與惡性腫瘤的鑒別，以及腮腺外腫瘤的侵犯等。良性腫瘤的CT特征是腫塊多呈類圓形，邊緣光整，密度均勻，血管瘤有明顯的強化。惡性腫瘤的形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊，密度不均勻，腫塊內(nèi)常有出血、壞死或囊變，且常侵犯周圍軟組織及脂肪間隙，顱底骨質(zhì)破壞及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腮腺內(nèi)含有脂肪，在MRI顯示為高信號圖像，與周圍組織結(jié)構(gòu)的對比鮮明。且腮腺中較低信號的面神經(jīng)亦可襯托顯影，提供臨床更多的信息資料，對于確定治療方案不無裨益。

第七節(jié)　甲狀腺及甲狀旁腺

甲狀腺分成左右側(cè)葉，中間以峽部相連。甲狀腺側(cè)葉自甲狀軟骨中部向下延至第6氣管環(huán)平面，峽部覆蓋于第2～4氣管環(huán)。甲狀旁腺有兩對，位于甲狀腺的后內(nèi)緣與食管的交角內(nèi)，包含于甲狀腺鞘囊中。上對甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉后面上中1／3交界處，下對位于側(cè)葉后側(cè)面的下端。異位甲狀旁腺可位于甲狀腺內(nèi)、縱側(cè)，氣管和食管后，上、下頸部和縱隔內(nèi)，對診斷造成一定程度的困難。

一、X線診斷

X線檢查由于其軟組織密度分辨率差，故對甲狀腺疾病的診斷作用有限。甲狀腺腫大頸部正、側(cè)位片上，可見局部軟組織腫脹和鈣化，氣管可有受壓移位，腫塊向胸骨后延伸時，則顯示上縱隔影增寬。透視下可見塊影隨吞咽動作向上下移動。

甲狀腺腫瘤一般較小，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。但由于腺體分泌功能過盛造成的骨質(zhì)疏松、尿路結(jié)石或纖維囊性骨炎改變，則可由X線平片得到證明。

二、CT與MRI診斷

甲狀腺和甲狀旁腺CT掃描通常采取橫斷面，以層厚5mm作連續(xù)掃描，其范圍視甲狀腺大小而定。常規(guī)應(yīng)用造影劑作增強掃描。CT平掃正常甲狀腺呈光滑、均質(zhì)性軟組織結(jié)構(gòu)，由于腺體內(nèi)含碘其密度超過周圍肌肉組織密度；且因甲狀腺的血流豐富，靜脈內(nèi)注射造影劑后強化顯著。正常甲狀旁腺腺體較�。�3～8mm大小)不論是平掃或增強CT掃描均不易顯影。

甲狀腺腫大是臨床常見的癥狀，可為彌漫性或局限性，由多種疾病引起。各種病因在CT掃描上都有一定的特征性表現(xiàn)，可幫助診斷（圖5－2－6)。

（一)甲狀腺癌 多發(fā)生于中年婦女，早期呈膨脹性生長，有假包膜形成，以后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻�潤性生長，頸淋巴結(jié)腫大和血行轉(zhuǎn)移。病理上分為四種亞型，即乳頭狀、濾泡狀、，髓樣和未分化型，以前二者型多見。

CT表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的混雜密度腫塊，常有壞死、囊變和鈣化，呈不均勻性強化�？汕旨昂怼�氣管、食管，并引起頸部淋巴結(jié)腫大。

（二)甲狀腺腺瘤 為甲狀腺常見的良性腫瘤，多發(fā)生于青、中年婦女。常為單發(fā)，具完整包膜。CT上呈邊界清楚的稍低或等密度腫塊，可有鈣化，呈均勻性強化。

（三)甲狀腺囊腫 包括膠樣囊腫和出血囊腫，囊內(nèi)分別貯有豐富的蛋白粘液和陳舊血液。CT上均表現(xiàn)為水樣密度囊腔，邊緣光滑。

圖5－2－6 甲狀腺腫塊示意圖

A、甲狀腺癌 B、甲狀腺腫

C、 甲狀腺腺瘤 D、甲狀腺囊腫

（四)甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫根據(jù)有無甲亢癥狀分為毒性和非毒性二型，結(jié)節(jié)由增生的甲狀腺濾泡上皮及不同數(shù)量的貯留膠質(zhì)構(gòu)成，可伴有出血。彌漫性甲狀腺腫包括淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎)和突眼性甲狀腺腫二種，都以女性多發(fā)，屬自身免疫性疾病。CT上顯示甲狀腺彌漫性增大，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫尚可見散在性大小不一的低密度結(jié)節(jié)，其邊緣清楚或模糊，不均勻性強化，結(jié)節(jié)性囊變區(qū)無強化。

（五)甲狀腺炎 CT表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大，密度均勻，輪廓不光滑，有輕度強化。

甲狀旁腺功能亢進可由甲狀腺腺瘤（84％)。增生（12％)和腺癌（1％)引起。唯一治療方法是手術(shù)摘除，有時遺留異位甲狀旁腺腫瘤未切除，需要再次手術(shù)。甲狀旁腺腫瘤CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形較低密度結(jié)節(jié)影，增強CT掃描呈均勻性或環(huán)形強化。

MRI對顯示較小的甲狀腺腫瘤較CT敏感；對甲狀腺腫大可區(qū)別實性腫瘤與囊腫，膠樣囊腫與血囊腫，甲狀腺腫瘤手術(shù)后改變是水腫、纖維化或腫瘤化復(fù)發(fā)，后者應(yīng)用Gd－DTPa 增強MRI顯示明顯強化。