胃腸動力檢查手冊:3.3　胃食管反流的表現(xiàn)

1、非心源性胸痛

非心源性胸痛（NCCP)是指臨床表現(xiàn)為典型心臟病樣胸痛，但檢查并未發(fā)現(xiàn)心臟疾病。疼痛可能源于食管（圖3.13)。

食管的感覺神經(jīng)纖維隨交感神經(jīng)于T1至T6之間進入脊髓（主要是T4到T6)，此區(qū)域亦接收心臟的感覺神經(jīng)輸入。

這種感覺神經(jīng)的會聚可解釋為何源于食管的痛感可與心臟的疼痛相混淆，常稱之為牽涉痛。

然而食管的痛覺感受器仍未明確。食管源性胸痛已被歸因為化學(xué)感受器（酸和膽汁)及機械感受器（痙攣和擴張)受刺激所造成。溫度感受器興奮也可引起食管源性胸痛。

圖3.13食管和心臟的感覺神經(jīng)輸入。

【病因】

有幾種原因可解釋食管源性胸痛：

· 食管酸暴露異�！�—已發(fā)現(xiàn)50%的NCCP患者有食管異常酸暴露

· 食管動力異常

· 十二指腸胃食管反流

· 痛閾下降

· 心理疾病。

【癥狀】

胸骨后痛。

【鑒別診斷】

· IHD

· 肺部疾病

· 骨骼肌肉疼痛。

診斷措施（圖3.14)

形態(tài)學(xué)診斷

內(nèi)鏡

內(nèi)鏡及活檢可用來排除可引起胸痛的其他疾病如食管炎、www.med126.com食管潰瘍、食管癌等。

功能性診斷

酸灌注試驗（Bernstein試驗)

患者直立或仰臥位，向食管內(nèi)灌注鹽酸溶液，在不告知患者的情況下變換灌注酸和生理鹽水，囑患者說出任何癥狀。若患者僅在灌注酸時出現(xiàn)癥狀（如胸痛)則試驗即為陽性。

圖3.14診斷胸痛的程序。

由于便攜式食管pH監(jiān)測的使用增多，此試驗已不常用。因觀察時間較短，此試驗不如24小時pH監(jiān)測敏感。

24小時pH及壓力監(jiān)測

可有下列作用：

·當(dāng)心肺疾病肯定已除外的情況下，可確定胃食管反流、食管動力異常或其他食管異常是否為胸痛的原因

· 觀察胸痛與食管pH測定或食管動力測定所發(fā)現(xiàn)異常之間的關(guān)系。

通過24小時記錄pH、動力及心電圖(ECG)，若癥狀與前兩項異常有關(guān)則證明NCCP是食管源性的（見8.5)。

2、食管炎

食管炎指的是食管粘膜的炎癥。

【病因】

· 胃食管反流——為食管炎的最常見原因

· 酸性狀態(tài)下的十二指腸胃食管反流

· 誤服或自殺服食腐蝕性物質(zhì)

·霉菌感染；特別是白色念珠菌感染，見于衰弱或免疫功能低下的患者

· 病毒感染——單純皰疹及巨細(xì)胞病毒，常發(fā)生于免疫功能損害者

· 結(jié)核病，梅毒（少見)

· 長期置胃管

· 尿毒癥

· 皮膚病，例如天皰瘡和表皮松解性大泡癥

· 藥物性——“藥丸性食管炎’。

【癥狀】

患者癥狀與內(nèi)鏡下所見食管炎嚴(yán)重程度之間，相關(guān)性并不強。癥狀嚴(yán)重的患者不一定真患有嚴(yán)重的食管炎。

因此以下的食管炎癥狀就與GERD有關(guān)：

· 燒心

· 胸骨后痛

· 反胃/嘔吐

· 吞咽困難/吞咽疼痛

· 無癥狀。

【診斷措施】

內(nèi)鏡（圖3.15)

為診斷食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)，既可對食管炎進行觀察和分型，又可行食管粘膜活檢。

以下為Savary和Miller制定的食管炎內(nèi)鏡下分型：

· Ⅰ期：單個或多個縱行非融合的紅斑性粘膜損害，常覆有滲出物，發(fā)生于胃食和連接處上方或由連接處延伸開來

· Ⅱ期：融合性糜爛和滲出性粘膜損害，但并未累及食管全周

· Ⅲ期：全周性糜爛及滲出病變，覆蓋整個食管粘膜

· Ⅳ期：慢性粘膜損害，如伴或不伴狹窄的潰瘍。

【并發(fā)癥】（圖3.16)

· 狹窄形成，可引起吞咽困難

·潰瘍，可使疼痛加重并放射至背部，并引起吞咽困難和出血。

3、Barrett食管

【病因】

Barrett食管是慢性GERD的一種并發(fā)癥。為更好地抵抗反流物的損傷，食管遠(yuǎn)端的正常鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代（圖3.17)。

圖3.15食管遠(yuǎn)端內(nèi)鏡所見。（a)線狀充血糜爛：反流性食管炎。圖取自

Cotton & Williams,Practical Gastrointestinal Endoscopy,3rd edn,

1990(Blackwell Science,Oxford),經(jīng)作者許可。（b)消化性食管狹窄。

圖3.16食管炎的病理生理變化。

圖3.17Barrett食管。

Barrett粘膜的發(fā)生有二個重要成因：

1 食管鱗狀上皮受損

2 上皮修復(fù)時食管內(nèi)環(huán)境異常。

這些又可能與下列有關(guān)：

· 慢性反流性食管炎

· 十二指腸胃食管反流

· 酸清除能力減弱與以上任一因素共同存在。

【癥狀】

Barrett食管是一種本身不引起任何癥狀的病理狀態(tài)。

Barrett食zxtf.net.cn/sanji/管病人的癥狀與其基礎(chǔ)疾病——GERD或其并發(fā)癥（如潰瘍和狹窄)有關(guān)。

【并發(fā)癥】

診斷Barrett食管很重要，因為它與食管腺癌的發(fā)生有關(guān)。

Barrett食管的組織學(xué)類型尤為重要：只有腸型化生（以出現(xiàn)杯狀細(xì)胞為標(biāo)志)會發(fā)展為癌。

圖3.18Barrett食管的內(nèi)鏡下所見。

【診斷措施】

內(nèi)鏡（圖3.18)及活檢：

確診Barrett食管并鑒別其組織學(xué)類型、確定不典型增生及腺癌必須經(jīng)內(nèi)鏡及活檢。

4、胃食管反流的呼吸道表現(xiàn)

胃食管反流是慢性喉、支氣管、及肺疾病的一個重要病因。

哮喘、慢性咳嗽、支氣管炎、吸入性肺炎、喉炎及聲嘶均可由反流引起。

【病因】

防止口腔內(nèi)容物吸入氣道主要依靠協(xié)調(diào)的吞咽反射，包括聲門關(guān)閉及氣道保護。防止反流的胃內(nèi)容物吸入的機制包括上食管括約�。║ES)和反流物引起的食管蠕動（圖3.19)。萬一發(fā)生吸入，咳嗽和氣管痙攣可保護肺。如果其中某些保護機制減弱則胃食管反流可引起肺部癥狀。

與胃食管反流相關(guān)的肺病，有二個可能的發(fā)生機制：

·胃內(nèi)容物實際吸入引起的損傷。反流物與支氣管表面直接接觸可能引起：（i)刺激咳嗽反射；或（ii)粘膜損傷導(dǎo)致支氣管痙攣或液體滲入氣道內(nèi)

圖3.19UES防止胃內(nèi)容物反流。

· 未發(fā)生實際吸入但對反流物起反射性反應(yīng)。哮喘、咳嗽或喘鳴可能通過一個包含食管感受器和傳出通路的反射弧所介導(dǎo)，對此反射弧的刺激會引起支氣管痙攣。

（a)反流引起的哮喘

許多非過敏性哮喘患者行24小時pH監(jiān)測均發(fā)現(xiàn)異常胃食管反流。

特別對兒童，胃食管反流可能是哮喘性疾病的一個重要發(fā)病原因。許多患復(fù)發(fā)性呼吸道疾病的兒童均檢測到無癥狀的胃食管反流。

【癥狀】

· 氣喘

· 慢性咳嗽

· 夜間發(fā)作的哮喘

· 聲嘶。

【檢查的適應(yīng)癥】

· 頑固性哮喘患者

· 無法解釋的慢性間歇性肺疾病

· 復(fù)發(fā)性肺炎

· 慢性咳嗽

· 聲音嘶啞

· 反復(fù)發(fā)作的喉炎。

【診斷措施】

雙通道24小時pH監(jiān)測：

為檢測可能引起喉炎和/或肺部疾病的近端食管反流，應(yīng)行雙通道24小時pH監(jiān)測。其中一個pH監(jiān)測。其中一個pH感受器應(yīng)置于LES上方5cm，另一感受器置于食管近端（UES下方2-3cm)（見8.2)。

（b)反流性喉炎

喉對酸極其敏感。喉粘膜與非常微量的酸接觸即可能引起喉炎（喉部的炎癥)。

【病因】

據(jù)信相當(dāng)比例的聲音變化患者存在慢性隱伏性胃食管反流。

目前有兩種理論被提出來說明胃食管反流相關(guān)性喉炎的病因：

·下段食管內(nèi)的酸刺激迷走神經(jīng)，引起反射性長期反復(fù)清咽動作及咳嗽，從而導(dǎo)致喉部損傷并引發(fā)癥狀。

· 酸對喉部直接損傷。

【癥狀】

· 清晨聲嘶

· 長期發(fā)聲吃力

· 粘痰過多

· 頻繁清咽

· 口干

· 舌苔厚

· 慢性咳嗽。

【檢查的適應(yīng)癥】

· 出現(xiàn)上述癥狀

·喉部檢查發(fā)現(xiàn)喉部紅斑和水腫等與反流有關(guān)的病損。

【診斷措施】

形態(tài)學(xué)診斷

喉鏡

·可直接觀察可能由反流引起的喉部炎癥性變化

· 可除外可能引起相似癥狀的其他疾病。

圖3.20檢測高位反流，pH感受器置于食管內(nèi)的位置。

胃鏡

可觀察GERD引起的食管病變，必要時可行食管粘膜活檢。

功能性診斷

雙通道24小時pH監(jiān)測（圖3.20)：

運用雙通道的電極可檢測近端酸反流，其中一個pH感受器置于LES上方5cm，另一感受器置于近端食管（UES下方2-3cm)（見8.2)。