痛 經(jīng)
痛經(jīng)為婦科常見之病證．亦稱“經(jīng)行
腹痛”。發(fā)生于經(jīng)期或經(jīng)行前后，表現(xiàn)為周期性小腹疼痛．痛引腰骶，伴惡心惡寒，甚至痛劇
暈厥，嚴重影響患者的日常生活和工作。臨證中痛經(jīng)有原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)之分，前者生殖器官無器質性病變，也稱功能性痛經(jīng)；后者乃是由于盆腔器質性病變(如
子宮內(nèi)膜異位癥、
子宮腺肌病、
盆腔炎、宮頸狹窄等)所致之經(jīng)期腹痛。裘老認為原發(fā)性痛經(jīng)多見于青春期少女，『fi『繼發(fā)性痛經(jīng)則多見于生育后婦女。
一、“不通”、“不榮”均可引發(fā)痛經(jīng)
男女雖然均稟受天地之氣而生，但出生之后，女子則有產(chǎn)育之責．其解剖結構及生理功能均有別于男子，而有沖任、胞官及月經(jīng)、胎孕，故而產(chǎn)生女子特有之病證，痛經(jīng)即是其。痛經(jīng)的發(fā)病機理與沖任，胞官的生理性周期變化密切相關：來行經(jīng)期問，由于沖任氣血平和．致病凼索界足引起沖任、子宮氣血之有余或不足，故平時不發(fā)生疼痛；但當沖脈中的陰血
積聚．血海滿盈而瀉溢致使月經(jīng)來潮I三i及稈經(jīng)之后沖任二脈氣血【|：|盛宴而驟然空虛．在這一行經(jīng)前后胞宮、沖任氣血變化急驟的過程中．機體易受致病因素千擾，i『lf導致胞宮、沖任氣血運行不暢．或胞肓失于混煦ji蔣養(yǎng)以致不通則痛”或“不榮則痛”；待月經(jīng)之后．胞宮、沖任氣血逐漸恢復平和則腹痛自JE。若病田未除．下次月經(jīng)來潮疼痛仍可復發(fā)。
導致痛經(jīng)發(fā)生的原因大多為以下幾方面：其一，行經(jīng)期不注意生活調(diào)攝，冒雨涉水或過食生冷之品．致使寒濕之邢客于沖任、胞巾所致，此類型多見于青春期少女之痛經(jīng)；其二．索體濕熱內(nèi)盛，或攝身不慎感受濕熱之邪，邪蘊胞中所致．此類趔多見于育齡期婦女；其三，索悻虛弱，氣血不足．或大病久�。膫麣庋蚱⑽柑撊�，化源幣足，或多產(chǎn)房勞攪及肝腎．胞脈失養(yǎng)所致。此外．人工
流產(chǎn)，診斷性刮宮、剖宮產(chǎn)等手術傷損沖任、胞宮，正虛邪侵而致病者亦不少見；痛經(jīng)的發(fā)生尚與精神過度緊張、抑郁、恐懼等因素使機體對疼痛過分敏感或痛閾較低有關。
二、經(jīng)期理血止痛、間期辨證求本治痛經(jīng)
痛經(jīng)多發(fā)生于經(jīng)期或經(jīng)行前l(fā)一2天，小腹疼痛陣作．或呈痙攣性、脹痛．甚者疼痛難忍，也有部分患者．經(jīng)期小腹疼痛連及腰骶，放射至肛門．可伴有
嘔吐汗出，面青肢冷．甚至暈厥。《景岳全書·婦人規(guī)》說：“經(jīng)行腹痛癥，有虛有實，實者或因寒凝．或囡氣滯，或因血熱；虛者．有因血虛，有因氣虛�！濒美险J為：痛經(jīng)的辨治當分虛、實二端，不可以“不通則痛”一概論之。若腹痛出現(xiàn)在行經(jīng)后期或月經(jīng)之后、癱勢締綿、空墜不適、喜揉喜接著多屬虛證，此乃氣血虧虛或肝腎不足致胞脈失于搞養(yǎng)，屑“不榮則痛”；腹痛出現(xiàn)在經(jīng)前、經(jīng)期之初，痛勢劇烈，刺痛絞痛．疼痛拒按者多屬實證．為寒凝血瘴、邪蘊胞中、氣滯血瘀等所致“不通則痛”。脹痛者若脹甚于痛，時作時止則多以氣滯為主；痛甚于脹．持續(xù)作痛則多以血癀為主。絞痛、冷痛、得熱則輕多為寒；
灼痛、跳痛、得熱反劇多屬熱。正如《醫(yī)宗金鑒-婦科心法要訣》所說：“腹痛經(jīng)后氣血弱，痛在經(jīng)前氣血凝．氣滯腹脹血滯痛，更審虛實寒熱情�！�
根據(jù)“通則不
癰”、“榮則不痛”的機理．痛經(jīng)之治療當為：成者補而調(diào)之．實者攻而凋之，寒者溫而調(diào)之．熱者漬而調(diào)之，結臺月經(jīng)周期．標本兼麒，以達調(diào)養(yǎng)氣血、調(diào)暢氣機、活血止痛之目的。一般經(jīng)期理血止痛“治標．及時控制、緩解疼痛．經(jīng)問期辨證求因以治本。具體辨證治療實者多為氣滯啦癌、寒濕凝滯．虛者可見氣虛血少、陽虛官寒、肝腎不足。
l_氣滯血癌多由于患者憂思部怒．或精神過度緊張，而致肝氣不舒．氣機不利，血行不暢，氣血瘀阻胞脈．小遙則痛而發(fā)病。臨證見：經(jīng)前或經(jīng)期少腹脹痛，氣滯為主者脹甚于癰．連及兩側胸脅．乳房脹痛，神煩部怒；血瘀為主者痛甚于脹，按之痛劇；癌血內(nèi)阻，新血難安則經(jīng)行量少．淋漓不暢，經(jīng)色紫暗央塊。舌質紫暗，或邊有癌點，脈弦或弦澀有力。治當理氣行滯，祛癀定痛。藥用裘老自刨之嗣經(jīng)
定痛散加堿：
當歸，
川芎、
白芍、
生地、
延胡索、
川楝子、
木香、
烏藥、
乳香(去油)、
沒藥(擊油)。方中：延胡索辛溫善走，活血行氣．行血中之氣滯，臺川棘子理氣止痛，更加木香、烏藥以增強疏肝行氣之力；川芎養(yǎng)血活血、行瘴止痛；乳香、沒藥活血祛癬定痛；當歸、白芍、生地滋養(yǎng)阻血。若證偏氣滯者重用烏藥，加
香附以行氣為主；若偏血瘀者則重用延胡索．加用
五靈脂以活血化瘀為主；若痛甚伴有惡心嘔吐者加
刀豆殼、煅石
決明以和胃降逆止嘔；瘀久化熱者加
丹皮、
赤芍等清熱涼血止痛之品。
^窶濕凝滯多由于行經(jīng)期不注意生活調(diào)撮，經(jīng)期冒雨涉水或過食生冷，寒濕之邪人侵下焦，客于沖任、胞中．寒凝血滯，經(jīng)不暢行而發(fā)病。臨證見：經(jīng)前、經(jīng)期小腹冷痛．得熱痛減．經(jīng)行量少，經(jīng)色紫暗夾塊，侵寒便溏，苔自膩．脈沉緊。治當溫經(jīng)散寒．行瘀止痛。藥用溫經(jīng)場加減：
當歸、川芎，
艾葉、肉掛、
莪術、香附、白芍、
甘草c方中眥艾葉、
肉桂溫經(jīng)散寒止痛；當歸、川芎、莪術活血行瘀止痛；香附理氣行氣止痛；白芍、甘草酸甘緩急止痛。J|經(jīng)壁少者加
蒲黃、
牛膝活血通經(jīng)；若痛甚伴有惡心嘔吐者．酌加
姜半夏、
枇杷葉以溫中降逆止嘔；濕郁化熱者加
忍冬藤、紅藤、啦
醬草以清熱除濕．化褒止痛。
3．氣虛血少臨證多由于機體索稟氣血不足，沖任亦虛，經(jīng)行之后，血海更虛，胞宮、胞脈先于濡養(yǎng)，故腹痛每每發(fā)生于經(jīng)期或行經(jīng)之后，痛勢綿綿，空墜不適，喜揉喜按．經(jīng)水量少．色淡質��；血虛無以榮養(yǎng)心神乃見
心悸、
失眠多夢，精神倦怠，頭暈，面色蒼白．舌淡苔薄，脈細而無力。治當益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。藥用膠艾
八珍湯加減：
黨參，炙黃扼、當歸、
熟地、白芍、川芎、
阿膠、艾葉、
白術。方中以阿膠滋養(yǎng)陰血．艾葉溫經(jīng)止痛，八珍場樸氣養(yǎng)血．使氣充血盛，沖任、胞宮得以滋養(yǎng)．榮則不痛。若失眠多夢加
遠志、
酸棗仁；頭目瞳暈加
大棗、
桂圓肉；月經(jīng)量步者加
雞血藤。
t陽虛宮寒 l臨證多山于褒察陽氣不足．虛寒內(nèi)生．胞宮失于溫煦。血失溫運，以致血行不暢，放于經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，得錳則舒，喜揉喜按；腎翔；j虛衰．臟腑失于溫養(yǎng)．氣血生化乏捐【，沖任不足，血海失充則經(jīng)行量少．色姨質��；匹肢百骸失于溫養(yǎng)則彤寒肢挎，畏寒便溏；膀胱氣化失常則夜碾頻多；舌淡苔白，脈沉遲均為陽虛宮寒之象。治與溫經(jīng)散寒．撲虛止痛。藥用吳茱蔸湯加減：是茱黃、當歸、川蕁、艾葉，下姜、肉桂束、黨參、甘草。方以
吳茱萸辛苦熱．A肝腎經(jīng)，散寒止痛．溫補沖任：艾葉、十姜溫經(jīng)散寒止痛；肉桂引火歸原；當歸、川芎活血行瘀止痛；黨參、甘草補艘止痛。若月經(jīng)量少者加
鹿角片、熟地；形寒肢降者加
桂枝；腰骶痛甚者加
杜仲、
桑寄生；夜尿頻數(shù)者加
補骨脂、
桑螵蛸。
5肝腎不足臨證多由于素稟肝腎不足或房勞多產(chǎn)，耗氣傷精．精血不足．經(jīng)行之后，精血更虛，沖任俱損，胞宮．胞脈失干濡養(yǎng)．故經(jīng)行或經(jīng)后小腹隱痛、喜按，伴腰膝酸楚．月經(jīng)量少、色淡、質��；伴頭暈
耳鳴，小便清長，面色晦暗．舌淡紅，苫薄，脈沉細。治當滋養(yǎng)肝腎，行氣和血。曲用
一貫煎加減：北
沙參、生地、
麥冬、當歸、延胡索、川楝子、杜仲、烏藥、白芍。方中
北沙參、生地、麥冬滋陰養(yǎng)血，補益肝腎；當歸、白芍養(yǎng)血和血；杜仲補腎益沖任；延胡索、川幛于、烏藥理氣止痛。全方共奏益腎養(yǎng)肝、行氣和血、理氣止痛之功。若小腹兩側疼瞞者加
小茴香、
橘核；小便清長者加
金櫻子、
益智仁。
6．濕熱蘊結臨證多由于行經(jīng)產(chǎn)后攝身不壤，外感濕熱邪毒，內(nèi)蘊胞脈，阻滯氣血．乃見兩佃I少腹脹蔚腺痛，或小腹吊痛，經(jīng)期腹痛加劇，經(jīng)行淋漓拖日難凈；
帶下量多．色黃或白，質稠穢臭；舌質紅，苷黃膩或白膩。脈弦滑。治當清熱化濕、涼血止痛。藥用裘老自剖之二藤湯加減：忍冬藤，紅藤、制
大黃、
大青葉、
紫草根、
牡丹皮、赤芍、川楝子，延胡索．生甘草。方中忍冬藤、紅藤清熱解毒；
大青葉、紫草報、赤芍、
牡丹皮辣血括血；大黃通腑瀉蒜；川楝子、延胡索衍氣止痛；生甘草和中解毒。壘方共奏清熱涼血、祛瘀止痛之效。
咀上各證型治療成以3個周期為l療程，堅持周期性治療．使療效得以鞏固。一般實證宜在經(jīng)前7無起治療，使氣血通調(diào)則疼痛自除；虛證宜在經(jīng)期及經(jīng)后調(diào)養(yǎng)．使胞脈得養(yǎng)則無痛經(jīng)之虞。裘老強調(diào)在痛經(jīng)的治療中尚應注意患者的精神生括調(diào)攝．切勿在經(jīng)前有畏懼感，保持心情舒暢．以利氣血運行；囑咐患者經(jīng)期忌食生玲寒涼之品。忌涉水、游泳、坐臥濕地，注意保暖，未病先防。
【驗案舉例】
例l何某，女性．36歲。
1962年6月初診：病延數(shù)載，曾在行經(jīng)期涉水行步。
經(jīng)前3天腹痛感冷．至經(jīng)行三五=虻腹痛加劇難忍，得溫略減．不能進食，嘔吐清水．臥不起床，經(jīng)水逾期而來．經(jīng)色暗淡，經(jīng)量少，腰酸腹墜，匝色蒼白憔悴．形態(tài)憂憨，經(jīng)常不能參加生產(chǎn)勞動。脈沉澀，苔薄白。證屬寒濕凝滯．治當助陽逐癖。藥用：
桂枝4 59．炒白芍99，當歸129．川芎4 59，
炙甘草39。艾葉49，
丹參159．香附99，部金69，術香99，
炮姜t 59．肉桂束(研粉和丸吞)2 4臥
二診：前方服后，腹痛減輕，略能進食不嘔，
自汗已除，面色轉華，精神喜悅。脈象遲理。苔薄白。前方有效，原1擊出人。藥用：
桂枝4 5#，炒白芍99，當歸99，川芎39，艾葉耗．丹參129．香附99．
續(xù)斷99，炮姜39．肉桂束(研粉和丸吞)1 5踟
三診：迭進盟通行血法．
胞宮寒凝得暖而散，腹痛巴除，嗣后每于行經(jīng)前，服上方5荊。諸慈未現(xiàn)，腹痛若杳，恢復正�；顒�。
按：該例患者由于行經(jīng)期不注意生活調(diào)撮，涉水稈步，采濕之邪八侵下焦，客于沖任、胞中，寒凝血滯，使經(jīng)血行而{暢，故經(jīng)前經(jīng)期小腹冷痛、得溫痛減；胞脈享于腎，敵痛連腰眷、腰酸腹墜；血為寒凝．故蛭色庹暗、經(jīng)汛后期、經(jīng)行量少；脈沉澀、苔薄自均為末凝血滯之象。章中嘔吐清水、面色蒼白憔悴并非脾胃虧虛證，當為采濕停滯．圍阻脾陽．健運托施．水濕不化，陰采內(nèi)生所致．|其浩法當溫經(jīng)散摩，行瘀止痛．藥用溫經(jīng)浠加減。萬中加用桂枝乃取其甘溫助陽可行里選表、溫道一身陽氣之意．既可溫通牌陽以消暗痰飲水溫．又可加強肉掛溫通經(jīng)脈、散末止痛之功，使胞官采凝得暖而散．諸癥自偌，疾病向愈。
例2俞某，女性，37歲。
1965年4月15日初診：6年前流產(chǎn)大出血，從此納答不馨．形體消瘦．經(jīng)汛尚規(guī)．經(jīng)期5天，經(jīng)后少腹綿綿作痛．按之痛減．經(jīng)色被紅，面色蒼白．精神倦怠，頭暈目眩，心悸．舌質、口唇均淡紅．苔薄白．脈細而無力。婦科檢查：宮頸光滑，官體正常太�。顒�，兩側跗件無異常發(fā)現(xiàn)。證屬脾虛失運、氣血虧虛，治宜健脾胃、補氣血、養(yǎng)沖任。藥用：
黨參129，炙
黃芪309，當歸2lg，熟地i59．白芍99t川芎39，阿腔129，艾葉39，白術99，
陳皮49。服藥14荊。
4門28日二諺：藥后經(jīng)后少腹隱痛已除．納谷已馨，食量倍增，經(jīng)量尚少．經(jīng)色稍紅．腰酸乏力．頭暈心悸，目眩尚存，脈舌如前。治法宗前，藥用上方減艾葉，擁丹參30R．弭服14荊后狀全功而妊娠。
按：誼惠者乃流產(chǎn)時失血過；．加之產(chǎn)后護理失調(diào)．以致脾胃虛弱．氣血生化乏濼．氣血不足．沖任、血海失充·胞官、胞脈失養(yǎng)而致病。藥用肢史八珍湯加域以益氣養(yǎng)血·調(diào)控止稿。古人云：“有彤之血不能逮生，無彤之氣所當息固”．方中重用黃蓖太補元氣，以費氣血生化之潭．舍當歸養(yǎng)血和營．更加血肉有情之品阿膠養(yǎng)血止血，使m生陰長-氣旺血生，佐少量川芎行氣活血．以防大補乏荊過于壅滯a如此補中有疏，動靜相舍，輕重相宜，方能獲駐。
例3陳某，女性，27歲。
1999年4月21日初診：室女每多憂郁、善懷思慮。月經(jīng)初潮16歲．經(jīng)汛尚規(guī)，于19歲起每于經(jīng)行少腹脹痛．逐漸加劇，甚則伴惡泛、汗出、畏寒。求次月經(jīng)4月13日．色暗紅央塊．經(jīng)前乳脹．神煩易怒．舌紅苔薄，脈弦。證屬肝郁氣滯，血行不暢．治以疏肝理氣、祛瘀止痛n藥用：
柴胡log．延胡索log，Jfl穗子log．香附109，續(xù)斷IOg。
狗脊log，當歸99，赤芍99，白芍99．川芎69，
薄荷59，小茴香3郾服藥7劑。
1999年4月28日二診：藥后來現(xiàn)不適之癥，舌脈如前，治宗前意加減。藥用：
延胡索129．Ill楝子109，香附log，蘇術lOg，
雞血藤IOg．
山楂log，
麥芽109．當歸99，赤芍99，白芍99t本香％，川芎69．炒小茴59，橘核39，
橘絡39。服藥14劑。
藥后經(jīng)轉5月1I H．乜量正常．腹痛明顯緩解，續(xù)上法鞏固治療而愈。
按：誼章四診合吝當屬氣滯血瘀之訌．皆因患者憂思多慮．九則肝郁氣滯，氣機失宣．雌敢胞絡血行不櫥，癖血阻滯抱宮．不通劇痛，垃以疏肝理氣、活血行疼立法。衰老烈驗方
調(diào)經(jīng)定痛散浩之。初診為月妊方凈，方中去乳香、沒藥．加墻斷、駒脊補肝腎、行血脈、益腎田沖。二診加太麥芽硫肝氣以通利經(jīng)絡．舍山楂
行氣散親、活血止摘；伍橘格．橘絡行氣通絡．香附巰肝理氣；木香、延胡索、川棘子活血行氣止痛：當歸、
芍藥、川芎、
蘇木養(yǎng)血活血；小茴香、雞血藤溫蛭活血．通絡止痛。諸藥夸用使肝氣得舒．沖任氣機得利．胞脈血行通暢．則癱擊氣順而無痛經(jīng)之慮。
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