咨詢(xún)單
請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)下面內(nèi)容（連同說(shuō)明全部復(fù)制，以便查閱)，用病名或主要癥狀做標(biāo)題，將括號(hào)內(nèi)沒(méi)有的癥狀刪去即可。
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)下列條目——
性別：女
生辰：（公元)1980年10月20日時(shí)
籍貫：株洲
婚否：已婚
職業(yè)：無(wú)
身高：160CM
體重：53KG
腰圍：
膚色： 偏黃
主要癥狀：頭昏昏沉沉的，整個(gè)后腦勺很痛。畏寒怕冷，眼睛酸脹，沒(méi)精神，無(wú)力。容易煩躁不安，易怒。睡覺(jué)感到燥熱，肚子容易著涼。常年月經(jīng)不調(diào)，曾停經(jīng)兩年
發(fā)病經(jīng)過(guò)：13，14歲時(shí)來(lái)第一次月經(jīng)，正常兩三年后到高中時(shí)可能因?yàn)閷W(xué)習(xí)壓力一直停經(jīng)（兩年)，在這期間吃過(guò)一次西藥后排出大量的血塊，大量出血。后來(lái)開(kāi)始吃了一個(gè)學(xué)期中藥，但沒(méi)有效果。在大學(xué)的時(shí)候通常一年來(lái)一兩次，量少，顏色暗紅。畢業(yè)以后通常是一個(gè)季度來(lái)一次，但也不是很規(guī)律。05年10月份曾墮胎一次。06年9月剖腹產(chǎn)一健康小寶寶。懷孕后期有高血壓，生產(chǎn)后打了一個(gè)星期左右的吊針，并吃了很多降血壓的藥。哺乳期間，奶少，5個(gè)月后自然斷乳，其間經(jīng)常便秘。斷乳后一個(gè)月后來(lái)過(guò)一次月經(jīng)，有痛經(jīng)現(xiàn)象，這個(gè)月來(lái)月經(jīng)的時(shí)候還是有痛經(jīng)現(xiàn)象（與上次月經(jīng)隔50天左右)。年后（2月份)曾經(jīng)感冒一次，渾身惡寒，沒(méi)有吃藥，天氣轉(zhuǎn)暖后有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在容易畏寒怕冷。
西醫(yī)病名：月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素：無(wú)
是否大量用過(guò)消炎藥：去年生小孩時(shí)剖腹產(chǎn)時(shí)用過(guò)消炎藥
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)：否
2、請(qǐng)選擇下列部位身體狀態(tài)（將所無(wú)狀態(tài)刪除)——
脈（)
（)
面（黃)：
眼（有血絲)：
舌（)：
齒（整齊)：
耳（)：
目（干澀，昏花)：
口（無(wú)味)：
鼻（)：
咽（)：
胸（生氣時(shí)感覺(jué)悶)：
乳（)：
脅（)：
腹（脹)：
外陰（)：
心（煩)：
心下（)：
胃（脹)：
頭（暈，沉重)：
項(xiàng)（酸重)：
肩（)：
臂（)：
手（熱，)：
背（)：
腰（酸)：
腿（)：
膝（)：
足（熱)：
跟（)：
足趾（熱)：
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選)——
飲（少，喜涼)：
食（少，喜米，厭油膩)：
睡眠（少，多夢(mèng)，易醒)：
大便（干，便秘，色黑，數(shù)日一次)：
小便（色黃)：
房事（有，少，曾墮胎)：
月經(jīng)（后期，暗，有時(shí)有血塊，痛經(jīng))：
白帶（有，黃，)：
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
（怕冷，怕熱，上個(gè)月有一段時(shí)間便秘、便血，煩躁，乏力倦怠，站立覺(jué)累，感覺(jué)全身骨頭發(fā)酸)
5、七情何者為重——
（憤怒)
說(shuō)明：
1、調(diào)整期間禁服西藥及其他寒涼中藥，忌食生冷油膩食品，禁止房事、手yin、熬夜等損傷元?dú)庑袨椤?br >2、湯藥用藥壺或鋁鍋、鋼鍋水煎服均可，開(kāi)方計(jì)量單位為克，生姜切片，大棗掰開(kāi)。
3、泡藥如沏茶，一日泡一劑，喝完上次，下次加開(kāi)水再泡再喝。不是一次泡一劑。
