網(wǎng)站首頁(yè)
醫(yī)師
藥師
護(hù)士
衛(wèi)生資格
高級(jí)職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學(xué)考研
醫(yī)學(xué)論文
醫(yī)學(xué)會(huì)議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)方劑數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫(kù)OCT說(shuō)明書不良反應(yīng)中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學(xué)下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 中醫(yī)書籍 > 正文:皮質(zhì)醇增多癥(Hypercortisolism)
    

內(nèi)分泌學(xué):皮質(zhì)醇增多癥(Hypercortisolism)

本病又稱Cushing綜合征,系腎上腺糖皮質(zhì)激素(以皮質(zhì)醇為主)分泌過(guò)多的癥候群。多見(jiàn)于中、青年人,女性多于男性。【病因及發(fā)病】一、原發(fā)性(一)腎上腺皮質(zhì)腺瘤 約占15%,系功能自主性細(xì)胞的增生,不受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)影響。多為單側(cè),以致除腺瘤外的腎上腺…

本病又稱Cushing綜合征,系腎上腺糖皮質(zhì)激素(以皮質(zhì)醇為主)分泌過(guò)多的癥候群。多見(jiàn)于中、青年人,女性多于男性。

【病因及發(fā)病】

一、原發(fā)性

(一)腎上腺皮質(zhì)腺瘤 約占15%,系功能自主性細(xì)胞的增生,不受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)影響。多為單側(cè),以致除腺瘤外的腎上腺皮質(zhì)呈萎縮狀態(tài)。此腺瘤分泌皮質(zhì)醇不受外源www.med126.com性糖皮質(zhì)激素的抑制。

(二)腎上腺皮質(zhì)癌 約占2~5%,有分泌功能,不受ACTH影響。

二、繼發(fā)性

(一)垂體瘤或下丘腦-垂體功能紊亂 繼發(fā)于下丘腦-垂體病者可引起腎上腺皮質(zhì)增生,稱增生型皮質(zhì)醇增多癥,或柯興病,約占70%左右。在此組患者中有垂體前葉大腺瘤(直徑>10mm者),伴蝶鞍擴(kuò)大者約占10%。近年經(jīng)蝶竇的垂體顯微手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),證實(shí)蝶鞍不擴(kuò)大者80%以上有垂體微腺瘤(直徑<10mm者)存在。相當(dāng)一部分病人在摘除微腺瘤后治愈,另一部分病人可再?gòu)?fù)發(fā),說(shuō)明后者的發(fā)病與下丘腦-垂體功能紊亂有關(guān)。

(二)異位ACTH樣腫瘤 如肺癌(約占50%),胸腺癌、胰腺癌前列腺癌等可以分泌類ACTH樣活性物質(zhì),病理呈雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。由于原發(fā)的癌腫分化差,生存期較短,腎上腺皮質(zhì)激素增多的臨床表現(xiàn)多不典型。

(三)醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥 長(zhǎng)期大劑量的皮質(zhì)激素治療。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、播散性紅斑狼瘡支氣管哮喘等可引起類似柯興病的癥狀,均伴有腎上腺皮質(zhì)萎縮和分泌功能減低,以及血ACTH濃度減低。

【病理】

一、皮質(zhì)增生 雙側(cè)腎上腺腺體增大,切面見(jiàn)皮質(zhì)增厚,呈黃褐色,顯微鏡下可見(jiàn)腎上腺皮質(zhì)束狀帶增寬,細(xì)胞增生、肥大。少數(shù)病全有束狀帶和網(wǎng)狀帶同時(shí)增生,球狀帶受壓,萎縮,甚至消失。

二、皮質(zhì)腺瘤 腺瘤多呈圓形或橢園形,直徑多為2~5cm之間,包膜完整,有時(shí)呈分葉狀。顯微鏡下見(jiàn)腺瘤含透明細(xì)胞和顆粒細(xì)胞,部分細(xì)胞核異型及深染。多數(shù)以顆粒細(xì)胞為主。

三、皮質(zhì)腺癌 生長(zhǎng)快、體積較大,切面常見(jiàn)出血,壞死,有異型腺癌細(xì)胞和核分裂,浸潤(rùn)或穿過(guò)包膜。晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺等處。

四、其他 骨質(zhì)疏松、肌肉和纖維組織萎縮,動(dòng)脈硬化,左心室肥大,腎小管內(nèi)可能出現(xiàn)鈣鹽沉著,尿路結(jié)石,肝脂肪浸潤(rùn)等。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病多緩慢,個(gè)別病例可能在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床體征。

一、外貌 臉部及軀干的向心性肥胖為本病特征性體型。包括滿月臉,頸背部脂肪堆積,隆起,腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎縮顯得相對(duì)細(xì)小,面色紅潤(rùn)而有光澤,有此脂溢出現(xiàn)象。皮膚變薄,易出現(xiàn)紫癜和瘀點(diǎn),毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。紫紋亦為本病特異性的體征,約56%陽(yáng)性,經(jīng)常分布在下側(cè)腹部、臀部、肩部、腋前部等,紫紋中央寬,兩端細(xì),呈紫紅色。面部及背部皮膚經(jīng)常發(fā)生痤瘡。體毛增多,增粗,色黑,部分病人有脫發(fā)現(xiàn)象。

二、高血壓 約80%患者收縮壓和舒張壓升高,通過(guò)合理的治療后,血壓可以下降或恢復(fù)正常。

三、肌肉骨骼系統(tǒng) 由于負(fù)氮平衡,肌肉萎縮,尤以橫紋肌為明顯。有骨質(zhì)疏松,脫鈣,以支重骨為明顯,如脊柱,骨盆可能發(fā)生病理性骨折。病人多自覺(jué)腰背痛,四肢乏力,傷口愈合困難。經(jīng)恰當(dāng)治療后癥狀可有不同程度的改善。

四、性腺及生殖系統(tǒng) 女性患者多有月經(jīng)減少或閉經(jīng),乳腺萎縮,陰蒂增大。如有明顯男性化者多系腎上腺癌。男性患者有陽(yáng)萎,睪丸萎縮。

五、精神癥狀 情緒不穩(wěn)定,易沖動(dòng),失眠,定向障礙。嚴(yán)重者可呈抑郁狀態(tài),個(gè)別病例可出現(xiàn)幻覺(jué)、幻想。經(jīng)治療后,一般精神癥狀可以很快消失,而抑郁癥狀則可持續(xù)數(shù)月至兩年,個(gè)別患者可能持續(xù)更久。

六、糖代射紊亂 約70%患者可有糖代謝紊亂,呈固醇性糖尿病,對(duì)胰島素不敏感。治療可以使糖代謝恢復(fù)正常。但如果病程太長(zhǎng),胰島β細(xì)胞變性,則將導(dǎo)致永久性糖尿病。

七、電解質(zhì) 血鈉正常或偏高,血鉀多偏低,如改變顯著者應(yīng)考慮腺癌。血鈣,磷多在正常范圍,可以有輕度鹼中毒。

八、皮膚色素沉著 異位ACTH綜合征病人多有明顯色素沉著,有診斷意義。重癥腎上腺皮質(zhì)增生型病人皮膚色素也較深。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、一般檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量偏高。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多,淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值減少。

二、尿17羥皮質(zhì)類固醇24小時(shí)含量明顯升高 超過(guò) 38.4μmol/24h(13.9mg/24h)(男)和30.9μmol/24h(11.2mg/24h(女)。 17酮類固醇合量也經(jīng)常超過(guò)40.3μmol/24h(11.6mg/24h)(男)和 37.3μmol/24h(8.5mg/24h)(女)。

三、血皮質(zhì)醇濃度升高 午夜超過(guò)0.28μmol/L(10.1mg/dl),晨8時(shí)安靜狀態(tài)超過(guò)0.69μmol/L(24.9mg/dl)。

四、血皮質(zhì)醇晝夜規(guī)律消失 即午夜皮質(zhì)醇濃度超過(guò)晨8時(shí)水平。發(fā)病早期即可出現(xiàn)晝夜節(jié)律消失。

五、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 皮質(zhì)醇增多癥不受抑制,其他反應(yīng)性或機(jī)能性皮質(zhì)醇增多癥均可使血皮質(zhì)醇濃度或24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇含量下降超過(guò)基礎(chǔ)值的50%,主要用于與單純性肥胖癥鑒別。方法:簡(jiǎn)化法;第一天晨8時(shí)測(cè)血皮質(zhì)醇濃度作為基礎(chǔ)值。午夜服地塞米松:1.5mg,次日晨8時(shí)復(fù)測(cè)血皮腩醇。正規(guī)法:第一天測(cè)晨8時(shí)血皮質(zhì)醇濃度或24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇含量,次日開(kāi)始服地塞米松0.75mg,每天三次,共4天,以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量,并與服藥前對(duì)比。

六、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 腎上腺皮質(zhì)增生者多抑制超過(guò)50%,腎上腺腺瘤或腺癌則不受明顯抑制。方法,試驗(yàn)前一天測(cè)血皮腩醇或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量,以后服地塞米松2mg,每6小時(shí)一次,共5天,以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量,并與服藥前對(duì)比。

七、ACTH興奮試驗(yàn)  正常人,單純性肥胖癥和腎上腺皮質(zhì)增生癥于注射ACTH后可使血皮質(zhì)醇濃度或尿17羥皮質(zhì)類固醇含量升高2倍以上,腎上腺腺瘤或腺癌則無(wú)明顯升高。方法:簡(jiǎn)化法,于晨8時(shí)抽血測(cè)皮質(zhì)醇濃度后立即肌肉或靜脈注射ACTH25mg,于8時(shí)半和9時(shí)分別抽血測(cè)皮質(zhì)醇濃度。正規(guī)法。第1、2天留24小時(shí)尿測(cè)17羥皮質(zhì)類固醇含量,第3、4天每天晨8時(shí)開(kāi)始靜脈滴注ACTH24mg(加5%葡萄糖液500ml內(nèi))持續(xù)8小時(shí),同時(shí)每日測(cè)24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇含量。

八、影像學(xué)檢查 屬于定位性檢查,包括B型超聲波檢查,CT掃描,腎上腺血管造影,磁共振檢查,靜脈導(dǎo)管分段采血測(cè)定皮質(zhì)醇等。有條件時(shí)也以進(jìn)行131碘標(biāo)記膽固醇的同位素掃描或γ照像以輔助診斷。

【診斷及鑒別診斷】

仔細(xì)分析化驗(yàn)室結(jié)果和其他檢查結(jié)果,診斷并不困難。主要應(yīng)與單純性肥胖癥、異位ACTH樣腫瘤、糖尿病、其他腎上腺皮質(zhì)繼發(fā)性病變相鑒別。各類皮質(zhì)醇增多癥的鑒別診斷見(jiàn)附表。(6-3-1)

表6-3-1 不同病因病理皮質(zhì)醇增多癥的實(shí)驗(yàn)室及X線等鑒別診斷

雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(下丘腦-垂體功能紊亂)腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌異位ACTH綜合征
尿17-羥(mg/24小時(shí))一般中度增多,30mg左右同增生明顯增高,可達(dá)50mg以上同癌
尿17-酮(mg/24小時(shí))中度增多,20mg左右可為正;蛟龈明顯增高,可達(dá)50mg以上明顯增高,50mg以上
血質(zhì)皮醇(μg/dl) 上午8時(shí)30353550
下午4時(shí)2525~353550
大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)+多數(shù)能被抑制,少數(shù)不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制,少數(shù)異位CRF者可被抑制
ACTH興奮試驗(yàn)++有反應(yīng),高于正常約半數(shù)無(wú)反應(yīng),半數(shù)有反應(yīng)絕大多數(shù)無(wú)反應(yīng)有反應(yīng),少數(shù)異位ACTH分泌量特別大者無(wú)反應(yīng)
甲吡酮試驗(yàn)+++有反應(yīng),常高于正常一般無(wú)反應(yīng),少數(shù)有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)部分有反應(yīng),部分無(wú)反應(yīng)
低血鉀性鹼中毒嚴(yán)重者可有無(wú)常有常有
蝶鞍照片小部分病人蝶鞍擴(kuò)大不擴(kuò)大不擴(kuò)大不擴(kuò)大
腹膜后充氣造影腎上腺影兩側(cè)增大一側(cè)腺瘤影,直徑一般為2~6cm一側(cè)癌瘤影,直徑常大于6cm,但往往因有粘連,氣體不能進(jìn)入腎上腺區(qū)腎上腺影兩側(cè)增大
放射性碘化膽固醇腎上腺掃描或照相兩側(cè)腎上腺顯像,增大瘤側(cè)顯像,增大癌側(cè)顯像,或不顯影兩側(cè)顯像,增大
腎上腺超聲檢查及CT掃描兩側(cè)腎上腺增大顯示腫瘤顯示腫瘤兩側(cè)腎上腺增大
血漿ACTH測(cè)定清晨略高于正常,晚上不像正常那樣下降降低降低明顯增高

注:+每次2mg,每6小時(shí)口服一次,連續(xù)2日,第2日尿17-羥降至對(duì)照值的50%以下,表示被抑制。

++ ACTH25u,溶于5%葡萄糖水液500ml中,靜脈滴注8小時(shí),共2日,正常人滴注日的尿17-羥基礎(chǔ)值增加2倍以上。

+++ 甲吡酮每日2~3g ,分次口服,連續(xù)2日,第2日或停藥后第1日尿17-羥或17-生酮類固醇較對(duì)照值增加一倍以上,表示有反應(yīng)。

【治療】

一、一般治療 ①糾正低鉀血癥,每天口服氯化鉀或構(gòu)椽酸鉀3-9g,必要時(shí)可加服安體舒通。②糾正糖代謝紊亂,可以注射胰島素治療,患者經(jīng)常對(duì)胰島素不敏感,故劑量需根據(jù)病情逐步加大。③糾正負(fù)氮平衡,因蛋白分解大于合成,可酌情給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍

二、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌 經(jīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸鹼平衡失調(diào),保持血壓正常和控制糖代謝紊亂后應(yīng)施行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中給予皮質(zhì)激素以維持應(yīng)激能。術(shù)后應(yīng)在激素替代治療的同時(shí),每日肌注長(zhǎng)效ACTH60~80U以使萎縮的腎上腺皮質(zhì)較快的恢復(fù)功能。兩周后逐漸減量,反應(yīng)欠佳者需較長(zhǎng)期使用可的松替代補(bǔ)充。大多數(shù)病人能于3個(gè)月至1年內(nèi)逐漸停用替代治療。

三、腎上腺皮質(zhì)增生 以往多施行兩側(cè)腎上腺次全切除術(shù),但術(shù)后緩解差,復(fù)發(fā)率高。有人主張兩側(cè)腎上腺全切除術(shù),緩解較好,但需終生用皮質(zhì)激素替代療法,數(shù)年后部分病人(約10%)出現(xiàn)垂體分泌ACTH腺瘤,即Nelson綜合征,需手術(shù)治療。

腎上腺皮質(zhì)增生 如經(jīng)CT掃描和磁共振等項(xiàng)檢查,能確診垂體微型腺瘤者,可經(jīng)蝶竇施行垂體腺瘤顯微切除手術(shù)。術(shù)后也應(yīng)給予替代療法。

四、對(duì)不能手術(shù)治療的腎上腺皮質(zhì)增生或腺癌可以口服氨基導(dǎo)眠能0.4g 每天三次口服,副作用較小,主要為消化道反應(yīng)、皮疹、嗜睡等。也可以作為手術(shù)前準(zhǔn)備用藥。也可試用甲吡酮每天2~6g,分次口服。也可試用O,P-DDD每天2~10g,分次口服,但副作用較大,中斷治療將影響療效。有效者可以得到臨床緩解,但不能根治。

(童光煥)

...
關(guān)于我們 - 聯(lián)系我們 -版權(quán)申明 -誠(chéng)聘英才 - 網(wǎng)站地圖 - 醫(yī)學(xué)論壇 - 醫(yī)學(xué)博客 - 網(wǎng)絡(luò)課程 - 幫助
醫(yī)學(xué)全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖I(lǐng)CP備06007007號(hào)
百度大聯(lián)盟認(rèn)證綠色會(huì)員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗(yàn)證