默克家庭診療手冊(cè):第25節(jié)　高血壓

高血壓是指動(dòng)脈血壓異常增高，患者常無(wú)癥狀；動(dòng)脈血壓增高增加了腦卒中、動(dòng)脈瘤、心力衰竭、心肌梗死和腎臟損害的危險(xiǎn)性。

高血壓，源于英語(yǔ)“Hypertension(過(guò)度緊張)”一詞，表示過(guò)度緊張、神經(jīng)質(zhì)以及精神壓力過(guò)重等含意。作為醫(yī)學(xué)名詞，“高血壓”是指血壓升高而不管病因如何。由于在出現(xiàn)致命性器官損害之前，通常很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有任何癥狀，因此常稱高血壓為“隱匿殺手”。

在美國(guó)，高血壓患者估計(jì)在5000萬(wàn)人以上。更常見(jiàn)于黑人(約38%的成年黑人有高血壓，而在白人中只有約29%)。在任何一個(gè)血壓水平上，黑人的預(yù)后都要比白人差。

在美國(guó)，估計(jì)只有大約2/3的高血壓患者得到診斷；其中僅有75%左右的患者得到藥物治療；獲得藥物治療的病人中更只有約45%的患者接受了充分的治療。

測(cè)量血壓時(shí)要記錄兩個(gè)數(shù)據(jù)，其中較高的一個(gè)發(fā)生在心臟收縮時(shí)期(收縮壓)，而較低的一個(gè)則出現(xiàn)在兩次心跳之間的心臟舒張期(舒張壓)。血壓的書寫格式為：收縮壓/舒張壓，如120/80mmHg(毫米汞柱)。*

高血壓的定義為：靜息時(shí)收縮壓≥140mmHg，或靜息時(shí)舒張壓≥90mmHg，或兩者皆高。通常高血壓時(shí)，收縮壓和舒張壓都升高。

*1mmHg=0.133kPa

單純收縮期高血壓是指患者收縮壓≥140mmHg，而舒張壓正常。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生單純收縮期高血壓的危險(xiǎn)性增加。大多數(shù)個(gè)體，血壓隨年齡增長(zhǎng)而有所增加；收縮壓緩慢的增高可持續(xù)到80歲，而舒張壓的升高僅持續(xù)到55～60歲，隨后血壓將不再隨年齡增高，有時(shí)反而有所下降。

惡性高血壓是高血壓特別嚴(yán)重的一種類型。如果不積極治療，病人常在3～6個(gè)月內(nèi)死亡。惡性高血壓相當(dāng)少見(jiàn)，大約每100個(gè)高血壓患者中有一個(gè)，不過(guò)在黑人中發(fā)生率是白人的數(shù)倍，男性多于女性，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的人群發(fā)生率高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的人群。惡性高血壓是一種急癥。

血壓調(diào)控

多種因素都可以引起血壓升高。心臟泵血能力加強(qiáng)(如心臟收縮力增加等)，使每秒鐘泵出血液增加。另一種因素是大動(dòng)脈失去了正常彈性，變得僵硬，當(dāng)心臟泵出血液時(shí)，不能有效擴(kuò)張，因此，每次心搏泵出的血流通過(guò)比正常狹小的空間，導(dǎo)致壓力升高。這就是高血壓多發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚和變得僵硬的老年人的原因。由于神經(jīng)和血液中激素的刺激，全身小動(dòng)脈可暫時(shí)性收縮同樣也引起血壓的增高。可能導(dǎo)致血壓升高的第三個(gè)因素是循環(huán)中液體容量增加。這常見(jiàn)于腎臟疾病時(shí)，腎臟不能充分從體內(nèi)排出鈉鹽和水分，體內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致血壓增高。

相反，如果心臟泵血能力受限、血管擴(kuò)張或過(guò)多的體液丟失，都可導(dǎo)致血壓下降。這些因素主要是通過(guò)腎臟功能和自主神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)系統(tǒng)中自動(dòng)地調(diào)節(jié)身體許多功能的部分)的變化來(lái)調(diào)控。

在軀體對(duì)外來(lái)威脅的反應(yīng)(戰(zhàn)斗或退卻反應(yīng))中，交感神經(jīng)系統(tǒng)(自主神經(jīng)系統(tǒng)的一部分)可以暫時(shí)使血壓升高。交感神經(jīng)系統(tǒng)能增加心臟收縮的頻率和力量，也能使全身大多數(shù)動(dòng)脈收縮，但對(duì)有些特定區(qū)域的動(dòng)脈有擴(kuò)張效應(yīng)，如骨骼肌，需要增加血液供應(yīng)。另外，交感神經(jīng)系統(tǒng)還能減少腎臟排出鈉鹽和水分，以增加血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)還能釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，這些激素能刺激心臟和血管。

腎臟對(duì)血壓的控制通過(guò)幾個(gè)途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。如果血壓升高，腎臟將增加對(duì)鈉鹽和水分的排出，從而降低血容量使血壓恢復(fù)到正常。相反，如果血壓降低，腎臟將減少對(duì)鈉鹽和水分的排出，從而增加血容量使血壓回升到正常水平。腎臟也通過(guò)分泌一種稱為腎素的酶來(lái)升高血壓；腎素觸發(fā)產(chǎn)生一種稱為血管緊張素的激素，血管緊張素又觸發(fā)釋放一種稱為醛固酮的激素，醛固酮可導(dǎo)致體內(nèi)水和鈉鹽潴留。

由于腎臟在血壓的控制中有重要作用，許多腎臟疾病和異常都可以導(dǎo)致高血壓。如供應(yīng)一側(cè)腎的動(dòng)脈狹窄(腎動(dòng)脈狹窄)可以引起高血壓。一側(cè)或雙側(cè)腎臟的各種類型炎性病變或損傷也能導(dǎo)致高血壓。

任何原因引起的血壓升高都將啟動(dòng)代償機(jī)制進(jìn)行調(diào)控，以期使血壓回復(fù)正常。因此當(dāng)心臟泵血的增加使血壓升高時(shí)，將引起血管的擴(kuò)張和腎臟排出鈉鹽和水分增加，使血壓降低。然而，動(dòng)脈粥樣硬化使動(dòng)脈壁硬化，從而妨礙通過(guò)血管擴(kuò)張來(lái)使血壓回復(fù)到正常，動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)腎臟的損害也使腎臟排出鈉鹽和水分的能力下降，這些因素都導(dǎo)致血壓升高。

血壓的調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

血壓下降導(dǎo)致腎素(一種腎臟酶)的釋放(1)。

腎素(2)使血管緊張素激活(3)，后者是一種激素，它能使小動(dòng)脈壁肌肉收縮從而使血壓升高。

血管緊張素也觸發(fā)腎上腺分泌一種激素即醛固酮(4)，使腎臟潴鹽(鈉)并排出鉀。鈉離子使體內(nèi)水分潴留，增加血容量使血壓升高。

成人血壓分類

當(dāng)收縮壓和舒張壓分別屬于不同類別時(shí)，以較高的類別作為血壓分類的級(jí)別。例如，160/92歸于Ⅱ期高血壓，而180/120 則歸為Ⅳ期高血壓。血壓是低于120/80發(fā)生心血管問(wèn)題的危險(xiǎn)性最小。然而，血壓過(guò)低必須認(rèn)真檢查。

【病因】

大約90%的高血壓患者沒(méi)有明確的原因存在，這種高血壓稱為“原發(fā)性高血壓”。原發(fā)性高血壓的發(fā)生可能為多種因素作用的結(jié)果。心臟和血管的多種改變同時(shí)存在可能使血壓升高。

知道病因的高血壓稱為“繼發(fā)性高血壓”。大約5%～10%的高血壓患者由腎臟疾病引起；大約1%～2%的高血壓患者可能是體內(nèi)激素異�；蚍�用了某些藥物(如口服避孕藥)。一種少見(jiàn)的引起高血壓的疾病是于腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤，這是一種能分泌腎上腺素和去甲腎上腺素的腫瘤。

那些有遺傳傾向的敏感個(gè)體，肥胖、活動(dòng)量小、緊張以及過(guò)量飲酒和食鹽攝入過(guò)多等對(duì)其高血壓的發(fā)生都可能起一定的作用。緊張可以使血壓暫時(shí)升高，一旦壓力解除，血壓通常會(huì)恢復(fù)正常。這可以解釋所謂的“白大衣性高血壓”，病人一到診所就診由于緊張就會(huì)引起血壓升高到足以診斷高血壓的水平，但在其他時(shí)間血壓則是正常的。有人認(rèn)為對(duì)敏感的人，這種暫時(shí)性血壓升高最終可能發(fā)展為永久性高血壓，即使不再存在緊張和壓力。這個(gè)理論目前并未能得到證實(shí)。

【癥狀】

在大多數(shù)患者，高血壓不引起癥狀。盡管有一些癥狀普遍認(rèn)為與高血壓有關(guān)，如頭痛、鼻衄、頭暈、面色潮紅以及疲乏等，但同樣的癥狀也常常發(fā)生在沒(méi)有高血壓的個(gè)體。

嚴(yán)重高血壓患者或長(zhǎng)期患高血壓未得到治療，由于大腦、眼、心臟和腎臟的損害可以出現(xiàn)頭痛、乏力、惡心、嘔吐、氣促、煩躁不安以及視物模糊等癥狀。偶爾，嚴(yán)重高血壓患者由于大腦的水腫，出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷。這種狀況被稱為“高血壓腦病”，需要立即處理。

【診斷】

靜坐或平臥5分鐘后測(cè)得的血壓≥140/90mmHg認(rèn)為有血壓增高，但不能依據(jù)單次測(cè)定的血壓讀數(shù)作出高血壓的診斷。有時(shí)，甚至有幾次血壓讀數(shù)升高也不能診斷為zxtf.net.cn/sanji/高血壓。如果一個(gè)人的初次血壓讀數(shù)增高，應(yīng)該再重復(fù)測(cè)定一次，在隨后兩天內(nèi)的不同時(shí)間至少再測(cè)定兩次，以證明血壓增高確實(shí)是持續(xù)存在。血壓的測(cè)定不僅能確定高血壓的存在，而且能判斷高血壓的嚴(yán)重程度。

診斷高血壓后，需要進(jìn)一步檢查高血壓對(duì)一些重要臟器，特別是血管、心臟、大腦和眼的影響。視網(wǎng)膜是醫(yī)生唯一能夠直接觀察高血壓對(duì)小動(dòng)脈損害情況的部位。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的損害與全身其他小動(dòng)脈(如腎臟)的損害一致。醫(yī)生須借助眼底鏡才能檢查眼底視網(wǎng)膜。通過(guò)對(duì)視網(wǎng)膜病變程度的觀察，能夠初步了解高血壓的嚴(yán)重程度。

心電圖和X線胸片有助于顯示高血壓患者心臟的改變，特別是由于心臟負(fù)荷增加(高血壓時(shí)心臟泵血阻力增加)而導(dǎo)致的心臟肥大。超聲心動(dòng)圖是發(fā)現(xiàn)這些改變的最好的方法。聽(tīng)診器可聞及一個(gè)異常的心音(第四心音)，它是高血壓引起的最早的心臟改變。

病人尿液的檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)高血壓腎臟損害的早期證據(jù)，如小便中檢出紅細(xì)胞和白蛋白，可能提示存在腎臟損害。

盡管只有大約10%左右的高血壓患者可能發(fā)現(xiàn)病因，醫(yī)生通常也要盡力去找尋，對(duì)年輕的高血壓患者尤其重要。血壓越高，患者越年輕，就更要尋找可能的病因，包括腎臟的X線和放射性同位素檢查、胸部X線以及血液和尿液中某些激素的測(cè)定等。

要確定可能存在的腎臟問(wèn)題，首先要了解病人的病史，注意以前腎臟病變的證據(jù)。體格檢查時(shí)，要輕柔仔細(xì)地檢查腹部腎臟區(qū)域，腹部聽(tīng)診檢查是否有腎血管雜音(血液流過(guò)狹窄的腎血管時(shí)產(chǎn)生的雜音)。小便標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析，如有必要還應(yīng)作腎臟的X線檢查或超聲掃描。

當(dāng)高血壓由嗜鉻細(xì)胞瘤引起時(shí)，小便中腎上腺素和去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物明顯升高。這些激素通常引起頭痛、焦慮、心悸、過(guò)度呼吸以及面色潮紅或蒼白等癥狀。

常規(guī)檢查有時(shí)可能發(fā)現(xiàn)一些罕見(jiàn)的高血壓病因，如血鉀濃度測(cè)定有助于“醛固酮增多癥”(見(jiàn)第146節(jié))的診斷，測(cè)量四肢血壓水平有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈縮窄的存在。

【預(yù)后】

未經(jīng)治療的高血壓患者早年發(fā)生心臟疾病(如心力衰竭、心肌梗死等)、腎臟衰竭和腦卒中等的危險(xiǎn)增加。高血壓是腦卒中發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，也是心肌梗死的三個(gè)主要危險(xiǎn)因素之一；另外兩個(gè)是吸煙和血膽固醇水平增高。抗高血壓治療可以明顯降低發(fā)生腦卒中和心力衰竭的危險(xiǎn)。對(duì)高血壓的治療也能降低(盡管不很顯著)發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)。未治療的惡性高血壓患者約有５％以上在一年后死亡。

【治療】

原發(fā)性高血壓不能治愈，但可通過(guò)治療得到很好的控制，防止并發(fā)癥發(fā)生。由于高血壓本身多無(wú)癥狀，因此醫(yī)生總是盡量避免使用引起病人不適和干擾患者生活方式的治療方法。通常在藥物治療之前先試用一些其他療法。

超重的高血壓患者應(yīng)將體重降到理想水平。糖尿病、肥胖或高血漿膽固醇患者，改變飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于他們心血管系統(tǒng)健康相當(dāng)重要。每日鈉離子的攝入量減少到2.3g以下或氯化鈉攝入量低于6g(同時(shí)要保證鈣離子、鎂離子和鉀離子足夠攝入)以及每日飲酒量少于啤酒720ml、葡萄酒240ml或100標(biāo)準(zhǔn)度威士忌酒60ml，有時(shí)不必使用降壓藥就可能降低升高的血壓。適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)有一定幫助。原發(fā)性高血壓患者血壓控制后沒(méi)有必要長(zhǎng)期限制他們的活動(dòng)。吸煙者應(yīng)戒煙。

通常，醫(yī)生建議高血壓患者在家中監(jiān)測(cè)血壓。那些自己監(jiān)測(cè)血壓的患者能更好地接受醫(yī)生的治療建議。

藥物治療

事實(shí)上，任何高血壓患者都能使用各種各樣的藥物來(lái)控制血壓，但治療應(yīng)該個(gè)體化。病人和醫(yī)生之間最好能進(jìn)行協(xié)商共同擬定一個(gè)治療計(jì)劃，以便獲得最有效的治療效果。

專家們對(duì)高血壓治療中降壓幅度以及對(duì)輕度高血壓(Ⅰ期高血壓)是否或何時(shí)給予降壓治療等問(wèn)題尚未形成一致的認(rèn)識(shí)。但對(duì)血壓升高幅度越大危險(xiǎn)性越大(甚至在正常的血壓范圍之內(nèi))的認(rèn)識(shí)是一致的。因此有些專家主張任何程度的血壓升高都應(yīng)予以治療，升高的血壓下降越多，預(yù)后越好。但另外一些專家認(rèn)為血壓降低到一定水平以下將會(huì)增加心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，尤其是對(duì)有冠心病的患者更是如此。

不同降壓藥物的降壓機(jī)制不同。一些醫(yī)生在用藥物進(jìn)行降壓治療時(shí)使用所謂“階梯療法”，即開(kāi)始治療時(shí)使用一種降壓藥物，必要時(shí)再加用其他降壓藥。而另外一些醫(yī)生更喜歡用“順序療法”，即給予一種藥物，如無(wú)效就停用并換用另一類的藥物。在藥物選擇中，常要考慮如下幾個(gè)因素：年齡、性別、種族、高血壓的嚴(yán)重程度、是否存在其他問(wèn)題如糖尿病和高血漿膽固醇等以及藥物費(fèi)用。治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的安全性。

大多數(shù)人在治療過(guò)程中沒(méi)有任何不適。但應(yīng)知道任何降壓藥都有一定的副作用。因此，當(dāng)副作用發(fā)生時(shí)，病人應(yīng)立即告訴醫(yī)生，以便可以調(diào)整劑量或改換另一種藥物。

噻嗪類利尿劑是最常用的一線降壓藥。利尿劑有助于腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量從而降低血壓。利尿劑也能引起血管的擴(kuò)張。由于利尿劑導(dǎo)致鉀離子從尿液中丟失，因此常在使用利尿劑的同時(shí)予以補(bǔ)鉀制劑或同時(shí)服用保鉀制劑。利尿劑更適合應(yīng)用于黑人、老年人、肥胖者和有心衰或腎衰的高血壓患者。

腎上腺素能阻滯劑——是一組能阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)作用的藥物，包括：α阻滯劑、β阻滯劑和α、β阻滯劑(柳胺芐心定)等。β阻滯劑(最常使用的是腎上腺素能阻滯劑)特別適用于白人、年輕人和發(fā)生過(guò)心肌梗死或有快速性心律失常的患者以及心絞痛或周期性偏頭痛患者。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過(guò)對(duì)動(dòng)脈血管的擴(kuò)張來(lái)降低血壓。這類藥物特別適用于白人、年輕人、心力衰竭患者、由于慢性腎臟疾病或糖尿病性腎病導(dǎo)致的蛋白尿患者以及服用其他藥物出現(xiàn)較多副作用的患者。

血管緊張素Ⅱ阻滯劑通過(guò)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相類似(但作用更為直接)的機(jī)制產(chǎn)生降壓作用。該類藥物的副作用較少。

鈣拮抗劑通過(guò)一種完全不同的機(jī)制使血管擴(kuò)張。他們尤其適用于黑人、老年人和心絞痛患者、某些類型的快速心率或周期性偏頭痛者。最近的研究報(bào)告提示，使用短效鈣拮抗劑有可能增加死于心肌梗死的危險(xiǎn)性，但尚無(wú)證據(jù)顯示使用長(zhǎng)效制劑也有類似的危險(xiǎn)。

直接血管擴(kuò)張劑也www.med126.com是通過(guò)其他機(jī)制來(lái)使血管擴(kuò)張。該類藥物幾乎從不單獨(dú)使用，而常在其他藥物不能有效降低血壓時(shí)才使用。

高血壓急癥如惡性高血壓，需要立即降壓。有幾種藥物能產(chǎn)生快速的降壓作用，這些藥物多從靜脈給予，包括二氮嗪、硝普鈉、硝酸甘油和柳胺芐心安。心痛定是一種鈣拮抗劑，它有作用快速和能口服的優(yōu)點(diǎn)，但它有可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的低血壓發(fā)生，因此，服用此藥時(shí)應(yīng)予以嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。

繼發(fā)性高血壓的治療

繼發(fā)性高血壓的治療取決于引起高血壓的基礎(chǔ)病因。治療腎臟疾病有可能使血壓降到正常，至少能使血壓下降，因此藥物治療通常有效。腎動(dòng)脈狹窄患者可以通過(guò)介入治療(狹窄動(dòng)脈的球囊成形術(shù))使狹窄的血管擴(kuò)張，或進(jìn)行外科手術(shù)搭橋治療血管狹窄。通常，經(jīng)過(guò)介入或手術(shù)治療能治愈此種類型的高血壓。由腫瘤導(dǎo)致的高血壓(如嗜鉻細(xì)胞瘤)者，外科手術(shù)摘除腫瘤是根本的治療方法。

繼發(fā)性高血壓的部分原因

腎臟疾病

腎動(dòng)脈狹窄

·腎盂腎炎

·腎小球腎炎

·腎臟腫瘤

·多囊腎(通常是遺傳性的)

·腎外傷

·放射治療對(duì)腎的損傷

·激素異常

·醛固酮增多癥

·庫(kù)欣綜合征

·嗜鉻細(xì)胞瘤

藥物

口服避孕藥

·皮質(zhì)類固醇

·環(huán)孢菌素

·紅細(xì)胞生成素

·可卡因

·酗酒

·尼古丁過(guò)量

其他原因

主動(dòng)脈狹窄

·先兆子癇引起的妊娠并發(fā)癥

·急性間歇性卟啉癥

·急性鉛中毒