默克家庭診療手冊(cè):第126節(jié)　代謝性和先天性腎臟疾病

腎臟疾病可能源于解剖或代謝異常，很多是遺傳性并在出生時(shí)就存在(先天性)。

腎小管酸中毒

腎小管酸中毒是腎小管不能充分將血中的酸分泌入尿中的一種疾病。

正常情況下，腎臟清除血中的酸并將其泌入尿中。腎小管酸中毒時(shí)，腎小管不能正常行使功能，使泌入尿中的酸量減少，其結(jié)果酸潴留在血中，發(fā)生代謝性酸中毒(見(jiàn)第138節(jié))，從而導(dǎo)致下列異常：

·血鉀濃度降低

·腎臟鈣質(zhì)沉著

·脫水傾向

·痛性骨軟化和彎曲(骨質(zhì)軟化或佝僂病)

腎小管酸中毒的病因可能是遺傳性、藥物、重金屬中毒或自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征(斯耶格倫綜合征)。

腎小管酸中毒的類型

*注：無(wú)3型

【癥狀和診斷】

有三型腎小管酸中毒，每型產(chǎn)生略有不同的癥狀。血鉀濃度降低時(shí)，可發(fā)出神經(jīng)癥狀，包括肌無(wú)力、反射減弱，甚至癱瘓。也可發(fā)生腎結(jié)石引起腎臟細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎衰竭。

如果病人具有某些特異性癥狀或血常規(guī)檢查有高酸和低鉀時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮到腎小管酸中毒的診斷。一些特殊檢查有助于確診腎小管酸中毒的類型。

【治療】

治療取決于類型。1型和2型每日口服碳酸氫鈉(食用蘇打)溶液以中和血中的酸，這種療法可以解除癥狀，預(yù)防腎衰竭和骨病或防止上述臨床表現(xiàn)惡化。其他特殊制備的溶液也可以使用，補(bǔ)充鉀也可能是必要的。4型酸中毒較輕，一般不需碳酸氫鈉治療，足量飲水和口服利尿劑可以防止高血鉀。

腎性糖尿

腎性糖尿(葡萄糖尿)是血中葡萄糖濃度正�；虻拖虑闆r下尿中仍有葡萄糖排出的一種疾病。

腎臟有血液濾過(guò)器的作用。血液流經(jīng)腎臟濾過(guò)時(shí)，葡萄糖同其他許多物質(zhì)一道被濾出。濾液通過(guò)腎小管網(wǎng)時(shí)，需要的物質(zhì)，包括葡萄糖，被重吸收入血中，而不需要的物質(zhì)被排入尿中。大多數(shù)健康人，葡萄糖完全重吸收入血中。

正常情況下，僅當(dāng)血中葡萄糖過(guò)多時(shí)，人體才會(huì)排泄葡萄糖入尿中。而腎性糖尿病人，即使血糖水平正常，尿中也有葡萄糖排出，這種糖尿的發(fā)生，是由于腎小管功能異常。腎性糖尿可能是一種遺傳性疾病。

腎性糖尿無(wú)癥狀，對(duì)人體也無(wú)嚴(yán)重影響。如果血中葡萄糖水平正常，尿常規(guī)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)尿中有葡萄糖，醫(yī)生即可作出診斷。雖然偶爾腎性糖尿病人會(huì)發(fā)生糖尿病，但是一般不需治療。

腎源性尿崩癥

腎源性尿崩癥是因腎臟對(duì)抗利尿激素?zé)o反應(yīng)和不能濃縮尿液而產(chǎn)生大量稀釋尿的一種疾病。

腎源性尿崩癥和人所共知的糖尿病(見(jiàn)第147節(jié))，均可排出大量的尿，除此而外，兩種疾病是完全不同的。

【病因】

正常情況下，腎臟根據(jù)人體的需要調(diào)節(jié)尿的濃度，腎臟作出這種調(diào)節(jié)是取決于血中抗利尿激素的水平，抗利尿激素由垂體分泌，其作用是使腎臟保水和濃縮尿。

有兩種類型尿崩癥存在。腎源性尿崩癥是由于腎臟對(duì)抗利尿激素?zé)o反應(yīng)，所以腎臟持續(xù)排出大量稀釋的尿；另一種類型是垂體不能分泌抗利尿激素(見(jiàn)第144節(jié))。

腎源性尿崩癥可能是遺傳性疾病。引起這種疾病的基因是隱性的，攜帶在X染色體上，所以通常僅男性發(fā)生癥狀，而攜帶有這種基因的女性能將這種病遺傳給其兒子(見(jiàn)第2節(jié)圖)。其他腎源性尿崩癥的原因包括使用某些可損害腎臟的藥物，如氨基糖甙類抗生素、去甲金霉素以及治療躁狂抑郁癥的鋰。

【癥狀和診斷】

遺傳性腎源性尿崩癥通常在出生后立即出現(xiàn)癥狀。這些癥狀是極度口渴(煩渴)和排出大量稀釋的尿(多尿)。因?yàn)閶雰翰荒鼙磉_(dá)口渴，結(jié)果造成極度脫水，患兒可以發(fā)生高熱，伴以嘔吐和驚厥。

若腎源性尿崩癥得不到及時(shí)的診斷和治療，可以損傷腦，遺留永久性精神遲鈍后遺癥。頻繁的脫水發(fā)作也可延遲身體的發(fā)育，但是患這種疾病的嬰兒，經(jīng)過(guò)治療，發(fā)育可能正常。

根據(jù)上述癥狀，醫(yī)生作出腎源性尿崩癥的可疑診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血鈉濃度增高和極度稀釋的尿。除此而外，腎功能基本正常。禁水試驗(yàn)檢查腎臟對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)可證實(shí)診斷(見(jiàn)第144節(jié))。

【治療】

只要腎源性尿崩癥病人感覺(jué)口渴，就必須常飲適量的水以預(yù)防脫水。嬰兒和幼兒必須經(jīng)常喂水。病人飲水足量就不會(huì)發(fā)生脫水，但是長(zhǎng)時(shí)期不飲水(一般超過(guò)12小時(shí))可導(dǎo)致嚴(yán)重的脫水。某些藥物，如噻嗪類利尿劑(如雙氫氯噻嗪)和非固醇類抗炎藥(如吲哚美辛或托美丁)可能有效。

胱氨酸尿

胱氨酸尿是一種罕見(jiàn)的疾病，由于胱氨酸排入尿中，常常在尿路形成胱氨酸結(jié)石。

胱氨酸尿是腎小管的遺傳性缺陷所致。引起胱氨酸尿的遺傳基因是隱性的，因此這種疾病必須具有兩個(gè)異常的遺傳基因，分別來(lái)自父、母雙方。攜帶這種基因但未患本病的個(gè)體具有一個(gè)正常和一個(gè)異常的基因。這些基因攜帶者尿中可排出比正常人量多的胱氨酸，但很少形成結(jié)石。

【癥狀和診斷】

在膀胱、腎盂(尿收集和流出腎臟的區(qū)域)或輸尿管(從腎臟輸送尿到膀胱的細(xì)長(zhǎng)管道)形成胱氨酸結(jié)石。一般在10～30歲開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，常常第一個(gè)癥狀是因結(jié)石嵌頓入輸尿管，輸尿管痙攣所引起的劇痛。結(jié)石阻塞尿路可引起尿路感染和腎衰竭。

對(duì)反復(fù)發(fā)生腎結(jié)石的病人，醫(yī)生就應(yīng)檢查胱氨酸尿。顯微鏡下胱氨酸在尿中可形成棕黃色六角形結(jié)晶。通過(guò)幾種試驗(yàn)也可發(fā)現(xiàn)尿中過(guò)量的胱氨酸。

【治療】

治療包括保持尿中低濃度的胱氨酸、防止胱氨酸結(jié)石形成。為保持尿中低濃度的胱氨酸，就必須飲足量的水，以維持尿量至少每日4000ml。但是，在夜間由于病人不飲水產(chǎn)生少尿，較易形成結(jié)石。就寢前飲水可減少這種危險(xiǎn)；另一種治療方法為服用碳酸氫鈉和乙酰唑胺堿化尿，在堿性尿中胱氨酸比在酸性尿中更易溶解。

如果經(jīng)上述措施仍繼續(xù)形成結(jié)石，可試用青霉胺，青霉胺和胱氨酸反應(yīng)以保持其溶解。但是約半數(shù)服用青霉胺的病人發(fā)生副作用，如發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)疼痛。

范科尼綜合征

范科尼綜合征(Fanconi綜合征)是一種罕見(jiàn)的腎小管功能障礙性疾病，導(dǎo)致尿中過(guò)量的葡萄糖、碳酸氫鹽、磷酸鹽和某些氨基酸排出。

范可尼綜合征可能是遺傳性的，也可能由重金屬類或化學(xué)制劑的使用，維生素D缺乏，腎移植，多發(fā)性骨髓瘤或淀粉樣變性引起，服用過(guò)期的四環(huán)素也可引起范可尼綜合征。

遺傳性范科尼綜合征癥狀通常開(kāi)始于嬰兒期，病兒可能有多尿、其他癥狀有無(wú)力和骨痛。

癥狀和血液檢查顯示血酸度高，提示醫(yī)生應(yīng)懷疑范科尼綜合征，如果尿檢查發(fā)現(xiàn)高水平的葡萄糖、磷酸鹽、碳酸氫鹽、尿酸、鉀和鈉，就證實(shí)本病診斷。

范科尼綜合征是不能治愈的。飲用碳酸氫鈉溶液可中和高血酸度(酸中毒)；低血鉀需口服鉀補(bǔ)充劑，骨病需口服磷酸鹽和維生素D補(bǔ)充劑治療。若患兒發(fā)生了腎衰竭，應(yīng)進(jìn)行腎移植以拯救生命。

維生素D抵抗性佝僂病

維生素D抵抗性佝僂病是一種血磷濃度及血活性維生素D含量低下所引起的痛性骨軟化利易于彎曲的疾病。

這種非常罕見(jiàn)的疾病幾乎都是遺傳性的，由攜帶在X染色體上的顯性基因遺傳(見(jiàn)第2節(jié))�；�因缺陷引起腎臟異常，促使磷酸鹽排入尿中，導(dǎo)致低血磷濃度。因骨的生長(zhǎng)需要磷酸鹽，它的缺乏導(dǎo)致骨的缺陷。維生素D抵抗性佝僂病的女性病人骨病的嚴(yán)重程度比男性病人輕。罕見(jiàn)的病人，這種疾病的發(fā)生是某些腫瘤的后果，如骨巨細(xì)胞瘤、肉瘤、前列腺癌和乳腺癌。維生素D抵抗性佝僂病與維生素D缺乏引起的佝僂病是不同的(見(jiàn)第135節(jié))。

【癥狀和治療】

維生素D抵抗性佝僂病通常在出生后第一年發(fā)病。其癥狀輕重不等，輕度無(wú)明顯癥狀，重度發(fā)生弓形腿及其他骨畸形，骨痛和身材矮小。肌肉附著處骨的骨贅可限制相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。嬰兒顱骨早閉，導(dǎo)致驚厥。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血鈣濃度正常，血磷濃度降低。

治療的目標(biāo)是提高血磷濃度，促進(jìn)正常骨質(zhì)的形成�？梢钥诜�磷酸鹽，同時(shí)應(yīng)配用活性維生素D--骨化三醇。單獨(dú)口服維生素D無(wú)效。在某些成年病人，癌腫切除后，由癌腫引起的佝僂病顯著好轉(zhuǎn)。

哈特納普病

哈特納普病(Hartnup病)是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，由于色氨酸和其他氨基酸小腸吸收減少和大量排入尿中，從而引起皮疹和腦異常。

哈特納普病病人具有兩個(gè)隱性遺傳基因，分別來(lái)自父母。這種疾病影響機(jī)體制造一些蛋白質(zhì)的氨基酸加工。病人不能將色氨酸轉(zhuǎn)化為B族維生素的煙酰胺，因而病人不能從小腸吸收適當(dāng)量的氨基酸并排出過(guò)量的氨基酸入尿中，以致體內(nèi)氨基酸含量減少。

【癥狀】

陽(yáng)光、發(fā)熱、藥物、情緒或精神緊張都可誘發(fā)癥狀。發(fā)病前，病人幾乎都有一段時(shí)期營(yíng)養(yǎng)不良。隨年齡增大，疾病發(fā)作頻繁程度降低。大多數(shù)癥狀散在發(fā)生，且由于煙酰胺缺乏引起。皮疹發(fā)生于暴露到日光的皮膚，精神遲鈍、身材矮小、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、虛脫或暈厥常見(jiàn)，可出現(xiàn)煩躁不安。

【診斷和治療】

尿標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿中氨基酸及其降解產(chǎn)物增多。

維持充分的營(yíng)養(yǎng)，飲食中補(bǔ)充煙酰胺和煙酸可防止哈特納普病人病情發(fā)作；高蛋白飲食可補(bǔ)充胃腸道吸收不良和尿中氨基酸丟失過(guò)多引起的氨基酸缺乏。

巴特爾綜合征

巴特爾綜合征(Bartter綜合征)是一種腎臟過(guò)多排出電解質(zhì)(鉀、鈉和氯)，從而導(dǎo)致低血鉀濃度(低鉀血癥)、高醛固酮和高腎素血癥的一種疾病。

巴特爾綜合征通常是隱性基因遺傳性疾病，因此，這種疾病的病人具有這種疾病的兩個(gè)遺傳基因，分別來(lái)自父母。

【癥狀】

巴特爾綜合征的患兒生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，可有肌無(wú)力和極度口渴，多尿，智力發(fā)育遲緩。

血中氯化鈉濃度和水分降低，機(jī)體代償性產(chǎn)生較多的醛固酮和腎素，這些激素則降低血鉀濃度(見(jiàn)第137節(jié))。

【診斷和治療】

根據(jù)癥狀醫(yī)生作出巴特爾綜合征的可疑診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)血鉀和激素濃度異常則支持本病診斷。

口服鉀鹽補(bǔ)充劑和減少尿排鉀的藥物，如螺內(nèi)酯(也阻斷醛固酮的作用)、氨苯蝶啶、阿米洛利、普萘洛爾或吲哚美辛可預(yù)防本病的許多并發(fā)

癥。為代償過(guò)多水分丟失，則應(yīng)足量飲水。

利德?tīng)柧C合征

利德?tīng)柧C合征(Liddle綜合征)是一種罕見(jiàn)遺傳性疾病，本病腎臟排泄鉀，但是潴留大量的鈉和水，導(dǎo)致高血壓。

腎臟的異常引起利德?tīng)柧C合征，可以口服氨苯蝶啶或阿米洛利等藥物以預(yù)防鉀排出，增加鈉和水的排出，降低血壓。

多囊性腎臟疾病

多囊性腎臟疾病是一種雙腎多數(shù)囊腫形成的遺傳性腎臟疾病，雙腎長(zhǎng)得較大，但僅有少許功能性腎組織。

多囊性腎臟疾病，雙腎多數(shù)囊腫形成。囊腫逐漸長(zhǎng)大，使腎臟部分或大部分腎組織破壞。

引起多囊性腎臟疾病的基因缺陷可以是顯性的或隱性的。換言之，一個(gè)本病病人具有一個(gè)親代的顯性基因或分別來(lái)自雙親的兩個(gè)隱性基因。顯性基因遺傳的病人直到成年才出現(xiàn)癥狀；隱性基因遺傳的病人在童年就有嚴(yán)重的疾病。

【癥狀】

在兒童，多囊性腎臟疾病引起雙腎極度長(zhǎng)大，腹部凸出。病情嚴(yán)重的新生兒，由于胎兒腎衰竭導(dǎo)致雙肺發(fā)育不良，可出生后短期內(nèi)即死亡。肝臟也可以受累，本病患兒在5～10歲有發(fā)生連接腸道和肝臟血管(門脈系統(tǒng))內(nèi)高血壓的傾向，最終發(fā)生肝衰竭和腎衰竭。

在成人，多囊性腎臟疾病在多年時(shí)間緩慢進(jìn)展。典型的癥狀開(kāi)始于青年或中年期，但也有少數(shù)病人直到死亡后尸體解剖時(shí)才發(fā)現(xiàn)。常有的癥狀包括背部不適或疼痛、血尿、感染和因腎結(jié)石引起劇烈地痙攣性疼痛(絞痛)。另一些病人，由于功能性腎組織減少，可出現(xiàn)乏力、惡心、尿量異常和其他腎衰竭后果。常見(jiàn)的慢性感染可使腎衰竭惡化。約半數(shù)多囊性腎臟疾病的病人，在確診時(shí)有高血壓。

約1/3多囊性腎臟疾病的病人肝臟也有囊腫，但是這些囊腫并不影響肝臟功能。20％以上的本病患者有顱內(nèi)血管擴(kuò)張，其中75％的病人，最終發(fā)生腦溢血(蛛網(wǎng)膜下腔出血)(見(jiàn)第74節(jié))。

【診斷、預(yù)后和治療】

根據(jù)家族史和癥狀，醫(yī)生應(yīng)懷疑本病。當(dāng)疾病到晚期且腎臟極度長(zhǎng)大時(shí)，診斷無(wú)疑。超聲波掃描和計(jì)算機(jī)斷層掃描可顯示囊腫引起的雙腎和肝臟特征性的"蛀蝕"樣外觀。

半數(shù)以上的病人在其生命中的某一時(shí)期發(fā)生腎衰竭。治療尿路感染和高血壓可延長(zhǎng)壽命，最終需進(jìn)行透析或腎移植以拯救生命。

基因咨詢有助于多囊性腎臟疾病病人了解其子女遺傳本病的可能性。

髓質(zhì)囊腫疾病

髓質(zhì)囊腫疾病是一種腎衰竭與雙腎深部囊腫同時(shí)發(fā)生的疾病。

髓質(zhì)囊腫疾病是一種遺傳性或天生缺陷性(先天性)疾病。

癥狀通常發(fā)生于20歲前，但是癥狀差異非常大，一些病人很晚才出現(xiàn)癥狀。正常情況下，抗利尿激素使腎臟濃縮尿，本病病人腎臟對(duì)抗利尿激素?zé)o反應(yīng)，產(chǎn)生大量的尿，這就可引起大量的鈉排出，因此病人必須每日攝入大量的液體和鹽(鈉)。兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，骨病發(fā)生率高。對(duì)多數(shù)病人而言，上述臨床表現(xiàn)在數(shù)年內(nèi)緩慢發(fā)生，由于機(jī)體代償良好，直至腎衰竭晚期，才認(rèn)識(shí)上述臨床表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腎功能不良。X線檢查雙腎縮小，超聲波掃描可發(fā)現(xiàn)雙腎深部多發(fā)性囊腫，囊腫太小時(shí)，超聲波掃描可能發(fā)現(xiàn)不了囊腫。

本病進(jìn)展雖緩慢，但卻是進(jìn)行性的。腎衰竭發(fā)生后，應(yīng)進(jìn)行透析和腎移植。

髓質(zhì)性海綿腎

髓質(zhì)性海綿腎是一種充盈尿的腎小管擴(kuò)張，導(dǎo)致雙腎組織呈海綿狀的先天性疾病。

髓質(zhì)性海綿腎病人可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間而無(wú)癥狀，但易于發(fā)生腎結(jié)石性腎絞痛、血尿和腎臟感染，半數(shù)以上病人發(fā)生腎臟鈣質(zhì)沉著。

出現(xiàn)上述癥狀病人，醫(yī)生應(yīng)考慮進(jìn)行X線檢查，X線檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟鈣質(zhì)沉著。靜脈注射X線照片可顯影的不透射線的造影劑，當(dāng)造影劑通過(guò)腎臟排泄時(shí)，在X線下進(jìn)行觀察，這種影像學(xué)技術(shù)可證實(shí)診斷。超聲波掃描可協(xié)助診斷，但不能發(fā)現(xiàn)位于腎臟深部的微小囊腫。

髓質(zhì)性海綿腎若無(wú)腎臟鈣質(zhì)沉著，一般不需治療。口服噻嗪類利尿劑，大量飲水，進(jìn)食低鈣飲食可以預(yù)防結(jié)石形成和尿路結(jié)石梗阻。若有尿路梗阻，則需手術(shù)治療。感染時(shí)，則用抗生素治療。

遺傳性腎炎

遺傳性腎炎(Alport綜合征)是一種遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為腎功能減退、血尿，有時(shí)發(fā)生耳聾和眼病變。

遺傳性腎炎的致病基因在X染色體上(見(jiàn)第2節(jié))，但是其他因素可影響具有本基因病人病情的嚴(yán)重程度。女性病人的2條X染色體僅一條有致病基因，盡管病人的腎功能比正常人差，但一般無(wú)癥狀；具有致病基因的男性(男人無(wú)另一條X染色體以代償本基因缺陷)通常在20～30歲發(fā)生腎衰竭。很多病人除血尿外，無(wú)其他癥狀，但尿中也可含有不同數(shù)量的蛋白質(zhì)。顯微鏡下可見(jiàn)白細(xì)胞、各種類型的管型。

除腎臟外，本病尚可影響其他器官。常見(jiàn)聽(tīng)力下降，通常為高頻音閾性耳聾；白內(nèi)障也可發(fā)生，但比聽(tīng)力下降少見(jiàn)。角膜、晶體或視網(wǎng)膜異常有時(shí)可致盲。其他臨床表現(xiàn)包括多發(fā)性神經(jīng)病和血小板減少(見(jiàn)第155節(jié))。

發(fā)生腎衰竭的病人需進(jìn)行透析或腎移植。對(duì)希望生育的遺傳性腎炎病人應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢。

甲髕綜合征

甲髕綜合征(Nail-Patella綜合征)是一種罕見(jiàn)的遺傳性結(jié)締組織疾病，本病導(dǎo)致腎臟、骨骼、關(guān)節(jié)和指甲異常。

大多數(shù)本綜合征的病人有一側(cè)或雙側(cè)膝蓋骨(髕骨)缺失，一側(cè)前臂骨(橈骨)肘關(guān)節(jié)脫位，盆骨畸形。病人無(wú)指甲或指甲發(fā)育不全，有凹陷和凸起。眼虹膜可出現(xiàn)異色。

可能有蛋白尿，通常小量，血尿罕見(jiàn)。若有血尿，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。約30％腎臟受累的病人最終發(fā)生腎衰竭。骨X線檢查和骨活檢可證實(shí)診斷。

大多數(shù)病人不需治療。若病人發(fā)生腎衰竭，應(yīng)透析和腎移植。希望生育的病人應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢。引起甲髕綜合征的基因是顯性的，即本病病人的下一代，本病基因有５０％的遺傳機(jī)率。