急診醫(yī)學(xué):第4章　腎臟微循環(huán)及其內(nèi)在的調(diào)節(jié)

近年來，由于科學(xué)的發(fā)展和先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，人們對(duì)于腎臟微循環(huán)及其自身的調(diào)節(jié)機(jī)制，有不少新的看法和研究，也為急性腎功能衰竭、急性腎缺血等臨床問題提供了新的理論基礎(chǔ)。

第一節(jié)　腎臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)

了解腎臟微循環(huán)的生理意義，首先必須了解腎臟微循環(huán)的具體結(jié)構(gòu)。眾所周知，腎臟可分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，大部分腎小球分布在髓質(zhì)，另一部分則分布在皮質(zhì)接近髓質(zhì)部分，稱之為髓旁腎小球。所有腎單位，包括腎小球、腎小管、集合管的結(jié)構(gòu)都相互一致。但和以往看法不同，目前認(rèn)為按腎小球所處的部位不同，其毛細(xì)血管和小管亨利襻的結(jié)構(gòu)并不完全相同。從腎小球而言，髓旁小球比皮質(zhì)淺表部位的小球體積大，而且在小球入球動(dòng)脈和出球動(dòng)脈之間，有血管聯(lián)接或稱旁路聯(lián)接，這點(diǎn)在皮質(zhì)淺表部位的腎小球很少見。髓旁或皮質(zhì)深部的腎小球不僅體積較大，其單個(gè)腎小球?yàn)V過率也比淺表部位腎小球高30%～40%。

全腎血流首先通過腎小球，經(jīng)出球動(dòng)脈，然后分支灌注腎小管。和過去了解不同，目前認(rèn)為每個(gè)腎單位的小管周圍毛細(xì)血管并非只限于來自其本身腎小球出球動(dòng)脈，而是每個(gè)腎小球出球動(dòng)脈同時(shí)供應(yīng)幾個(gè)腎單位的小管血流。換而言之，每一支腎小管常同時(shí)接受幾個(gè)腎小球的出球動(dòng)脈血流供應(yīng)，形成腎小球出球動(dòng)脈和小管之間錯(cuò)綜復(fù)雜的交叉。

圖4-1 腎臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)

皮質(zhì)腎小球和髓旁腎小球的血管形態(tài)不一致，其生理意義也有區(qū)別。球前血管，如入球動(dòng)脈，從其主支分出來時(shí)，有不同角度之分。皮質(zhì)中層水平的腎小球，其入球動(dòng)脈較短，按直角方向從小葉間動(dòng)脈分出；皮質(zhì)淺表部位腎小球入球動(dòng)脈處在小葉間動(dòng)脈末端，形成后者的直接延伸；髓旁腎小球入球動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈之間則呈直角或銳角。動(dòng)物微灌注實(shí)驗(yàn)，可見淺表腎小球?qū)σ恍┪镔|(zhì)積聚較多，血液到達(dá)該部位后，受上述影響，紅細(xì)胞含量也增加（圖4-1)。

腎臟小葉間動(dòng)脈自主支弓形動(dòng)脈分出以后，逐漸走向皮質(zhì)淺表部位，其血管內(nèi)壓力從根部至末端逐漸減弱。按理腎小球處在小葉間動(dòng)脈根部和其尾部者，其所接受的壓力不一樣，腎小球內(nèi)毛細(xì)血管的壓力應(yīng)有區(qū)別。但實(shí)際測(cè)定結(jié)果，淺表腎小球和深層腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓力并無差異。說明深層腎小球入球動(dòng)脈對(duì)球前血管壓力有平衡作用，即其血管阻力應(yīng)比淺層小球入球動(dòng)脈的阻力高，才能維持這種腎小球內(nèi)壓力的一致性。臨床上，慢性高血壓引起腎小球硬化，首先出現(xiàn)在深層腎小球，可能和上述解剖部位所受壓力強(qiáng)弱不等有關(guān)。

關(guān)于腎小球出球動(dòng)脈目前的認(rèn)識(shí)也有進(jìn)展。腎小球位于淺表皮質(zhì)部分者，其出球動(dòng)脈很少分支，向外延伸，主要供皮質(zhì)部分腎小管的血運(yùn)。皮質(zhì)中層腎小球的出球動(dòng)脈很短，分支構(gòu)成毛細(xì)血管網(wǎng)，圍繞腎小管，而且不走向腎髓質(zhì)。髓旁小球則不然，其出球動(dòng)脈除少數(shù)分支在皮質(zhì)，大部分分支很長(zhǎng)，直接延伸下降到髓質(zhì)，第一支出球動(dòng)脈在髓質(zhì)中分成約30條直小血管降支，呈束狀下行，并依髓質(zhì)不同的層次，形成分支，構(gòu)成毛細(xì)血管網(wǎng)圍繞小管，毛細(xì)血管網(wǎng)最后匯集成直小血管升支，引流髓質(zhì)的靜脈血。

就大多數(shù)腎小球言，出球動(dòng)脈比入球動(dòng)脈管徑小，肌層較薄。然而髓旁腎小球則有較寬管腔和相對(duì)較厚的管壁，如前所述，此結(jié)構(gòu)可能代償調(diào)節(jié)血管阻力。實(shí)驗(yàn)證明，容積不足或容積擴(kuò)張，常影響淺表腎小球?yàn)V過系數(shù)，但對(duì)髓旁腎小球影響較小。提示腎小球血流濾過率的調(diào)節(jié)在皮質(zhì)淺層和深層的腎小球并不完全相同。

腎小球內(nèi)毛細(xì)血管介于入球動(dòng)脈和出球動(dòng)脈之間。出球動(dòng)脈的阻力變化和阻力調(diào)節(jié)對(duì)維持腎小球內(nèi)毛細(xì)血管阻力很重要，同時(shí)出球動(dòng)脈對(duì)其下行的毛細(xì)血管和腎小管的回吸收有重要影響，而且毛細(xì)血管內(nèi)壓力應(yīng)保持一定的低水平。鑒于出球動(dòng)脈的長(zhǎng)短、肌層的厚薄，在腎臟各部分腎小球之間并不一致，腎小球毛細(xì)血管襻和腎小管周圍毛細(xì)血管之間的壓力差，可能亦不相同。

入球動(dòng)脈進(jìn)入腎小球囊后，即形成毛細(xì)血管襻，并分成幾葉。在較大的毛細(xì)血管之間，有較小的毛細(xì)血管分支，使小葉之間發(fā)生聯(lián)系。毛細(xì)血管最后匯集一處，結(jié)合成出球動(dòng)脈。毛細(xì)血管壁分為內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞。系膜細(xì)胞存在于小球毛細(xì)血管之間。內(nèi)皮細(xì)胞之間具有小窗樣孔道，直徑為500～1000

，中間沒有橫隔。基底膜在人類約厚3000

，按電鏡下呈現(xiàn)密度的不同，可以分為三層，即中間為致密層，兩側(cè)為稀疏層。腎小球毛細(xì)血管表面帶有負(fù)電荷，腎小球?qū)�濾過物質(zhì)除分子量大小外，還受電荷影響。

腎髓質(zhì)血流僅占腎臟血流量的小部分，但髓質(zhì)須濃縮大量血漿，最后形成每日1500ml左右的尿液排出。

圖4-2　內(nèi)、外髓層毛細(xì)血管形態(tài)

圖4-3　葉間弓形靜脈

髓質(zhì)微循環(huán)從髓旁腎小球出球動(dòng)脈以后開始，髓質(zhì)部分可分為外髓層（outer medulla)和內(nèi)髓層(inner medulla)，外髓層又分為外帶(outer stripe)和內(nèi)帶(inner stripe)。外髓層包括小管升降支、細(xì)降支和粗升支以及集合管，血管束和毛細(xì)血管網(wǎng)也交織在該部分。內(nèi)髓層包括亨利升降支和集合管，毛細(xì)血管呈直血管型態(tài)（圖4-2)。如前所述，出球動(dòng)脈，進(jìn)入髓質(zhì)外帶后，形成馬尾狀20～30分支，稱直小血管降支，呈束狀走向，向下延伸，形成毛細(xì)血管叢，在內(nèi)帶區(qū)比較稠密，到達(dá)內(nèi)髓層，則比較稀疏。最后與直小血管升支匯合，引流入葉間或弓形靜脈（圖4-3)。

第二節(jié)　腎臟微循環(huán)的濾過和回吸收

腎小球?yàn)V過和小管周圍毛細(xì)血管的液體交換和回吸收都受相同原理所支配，即各種不同的力和其相互之間的作用可以用Starling濾過和回吸收原理來解釋。液體（Jv)通過細(xì)胞膜程度是由幾方面相互作用而定，包括靜水壓、膠體滲透壓和膜的濾過分?jǐn)?shù)，即：Jv=kf(△p-σ△π)。

Kf為濾過系數(shù)，△P為毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓，△π為毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓。σ為滲透壓反應(yīng)系數(shù)，一般在0與1之間，當(dāng)σ等于1時(shí)，膠體滲透壓達(dá)到理論上最大值，當(dāng)σ小于1，則膠體滲透壓僅有部分作用。腎小球和小管周圍毛細(xì)血管系統(tǒng)，其σ均接近于1。就整體腎皮質(zhì)言，σ可以考慮為一個(gè)一致的數(shù)字。由于正常腎小球毛細(xì)血管對(duì)大分子物質(zhì)濾過有高度限制作用，中分子物質(zhì)如白蛋白亦極少濾過。因此，近端小管內(nèi)蛋白量很少，腎小球包曼囊中蛋白濃度亦很低，可以不計(jì)。腎小球?yàn)V過率（GFR)可以公式表示：

GFR=kf(g)(Pg-Pb-πg(shù))

Pg為腎小球平均靜水壓，Pb為包曼囊中靜水壓，πg(shù)為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓。

腎小管周圍的毛細(xì)血管的液體交換，可用小管周圍毛細(xì)血管吸收（peritubular capillary uptake PCU)來表示，即：

PCU=kf(p)[Pc-Pi-(πc-πi)]

Pc代表小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)壓力，Pi代表間質(zhì)液體壓力，πc代表腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓，πi代表間質(zhì)液體平均膠體滲透壓。

腎臟動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)于血流產(chǎn)生很小阻力，隨血管向前走向，其靜水壓逐漸降低，在入球動(dòng)脈水平部位下降明顯。根據(jù)動(dòng)物（狗)試驗(yàn)，入球動(dòng)脈壓力為6.65～8kPa(50～60mmHg)。有人認(rèn)為，皮層淺表的小動(dòng)脈不具備自動(dòng)調(diào)節(jié)，并且隨動(dòng)脈壓力改變而改變。腎臟的自動(dòng)調(diào)節(jié)，主要在入球動(dòng)脈水平（下文將述及)。正常生理情況的維持，須保持小球內(nèi)一定水平的靜水壓（Pg)，因?yàn)樵搲毫κ菫V過的主要正壓，和膠體滲透壓作用方向相反。當(dāng)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血液流動(dòng)和濾過后，血漿蛋白濃度逐漸升高，其膠體滲透壓也逐漸升高，靜水壓和膠體滲透壓的壓力縮小，濾過也減少。隨著腎小球?yàn)V過過程，毛細(xì)血管內(nèi)血球比積也升高，并經(jīng)出球動(dòng)脈流出腎小球，分布至皮質(zhì)小管周圍毛細(xì)血管或髓質(zhì)毛細(xì)血管網(wǎng)。由于出球動(dòng)脈的阻力，毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓下降，當(dāng)達(dá)到小管周圍毛細(xì)血管時(shí)，已呈相當(dāng)?shù)偷乃�平。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橹挥惺剐」苤車�的毛�?xì)血管壓低于膠體滲透壓，才可以保證回吸收。當(dāng)回吸收到一定程度，血漿蛋白逐漸稀釋，回吸收力也漸下降以至消失。

第三節(jié)　腎臟微循環(huán)的生理調(diào)節(jié)

一、內(nèi)在的自動(dòng)調(diào)節(jié)

現(xiàn)已公認(rèn)，大部分人體微循環(huán)床具有內(nèi)在的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，腎臟亦不例外。腎臟微循環(huán)具有高度的自動(dòng)調(diào)節(jié)來維持總的腎血流（RBF)和腎小球?yàn)V過率（GFR)的穩(wěn)定。當(dāng)身體動(dòng)脈壓AP高于平均壓10.64kPa(80mmHg)時(shí)，RBF和GFR均保持恒定。除動(dòng)脈壓改變外，靜脈壓上升，輸尿管壓力變化，以及血漿膠體滲透壓改變，腎臟血管阻力發(fā)生適應(yīng)性調(diào)節(jié)。這是一種負(fù)反饋控制系統(tǒng)。這種調(diào)節(jié)即使在去神經(jīng)的游離腎上仍然存在，具有內(nèi)在自動(dòng)的特點(diǎn)。

據(jù)實(shí)驗(yàn)，當(dāng)灌注壓從16kPa(12mmHg)降至10.64kPa(80mmHg)時(shí)，腎小球毛細(xì)血管血流率（GBF)僅少許下降，腎小球毛細(xì)血管靜水壓（PGC)亦僅少許改變，即從16kPa(45mmHg)降至5.33kPa(40mmHg)，當(dāng)灌注壓進(jìn)一步從10.64kPa(80mmHg)降至8kPa(60mmHg)，PGC從5.33kPa(40mmHg)下降至4.64kPa(35mmHg)，GBF明顯下降。GBF之所以能在16～10.64kPa(120～80mmHg)時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)，主要由于入球動(dòng)脈阻力（RA)改變。動(dòng)物（鼠)試驗(yàn)證明，原發(fā)性高血壓收縮壓在21.33kzxtf.net.cn/sanji/Pa(160mmHg)一組和14.63kPa(110mmHg)一組比較，PGC完全相同，兩組GBF也相等，但RA在高血壓一組比正常血壓組明顯升高。

入球動(dòng)脈是自動(dòng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生阻力變化的主要部分，在正常情況下，對(duì)動(dòng)脈壓改變，產(chǎn)生相應(yīng)的血管阻力變化，而腎小球后的出球動(dòng)脈阻力改變很小。但當(dāng)腎動(dòng)脈壓維持在低水平，腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生，也可以使球后阻力增加。因此，可以認(rèn)為腎臟微循環(huán)各部位都有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，但反應(yīng)程度不一致。動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)這點(diǎn)，如動(dòng)脈壓很高時(shí)，全部腎單位都有自動(dòng)調(diào)節(jié)，但皮質(zhì)深部腎單位具有更大的自動(dòng)調(diào)節(jié)。當(dāng)血壓很低時(shí)，深部腎小球血流比淺表小球血流有較大保留能力。這種皮質(zhì)淺表小球自動(dòng)調(diào)節(jié)能力較小的現(xiàn)象，可能和該部位動(dòng)脈離主干較遠(yuǎn)較長(zhǎng)有關(guān)。

關(guān)于腎臟自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，尚未確切了解，目前大多數(shù)研究支持兩種學(xué)說。

（一)肌原學(xué)說　小動(dòng)脈平滑肌的收縮和舒張，可以調(diào)節(jié)血管阻力，平滑肌細(xì)胞對(duì)血管張力的增加或減少很敏感，當(dāng)灌注壓增加，首先使血管壁擴(kuò)張，隨之引起血管收縮反應(yīng)，因而導(dǎo)致血流回復(fù)至控制水平。按Laplace公式，T=P×R，T代表血管張力，P代表壓力，R代表血管的內(nèi)徑。當(dāng)灌注壓增加，則P值上升，引起R增加，結(jié)果使血管張力上升。繼以血管收縮反應(yīng)，調(diào)節(jié)T至原有水平，使血流保持相對(duì)穩(wěn)定。

（二)致密斑反饋學(xué)說　腎小球在入球動(dòng)脈和出球動(dòng)脈進(jìn)出部位有一三角區(qū)，即腎小球旁器部位。腎小球旁器包括遠(yuǎn)曲小管在穿過皮質(zhì)時(shí)，與入球動(dòng)脈靠近，后者內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞在相接觸部位，形成腎小球旁器特殊結(jié)構(gòu)。其中有三種細(xì)胞：①顆粒細(xì)胞，為合成與貯存以及釋放腎素的場(chǎng)所；②致密斑細(xì)胞，生理上對(duì)來自小管液體內(nèi)所殘存的鈉和滲透壓高度敏感；③系膜細(xì)胞。

流經(jīng)致密斑細(xì)胞的小管液體中所含鈉，可能通過系膜細(xì)胞而刺激顆粒細(xì)胞，使之釋放不同程度腎素，進(jìn)入鄰近的入球小動(dòng)脈后，與血管緊張素原結(jié)合而形成血管緊張素Ⅰ，并轉(zhuǎn)變?yōu)檠�管緊張素Ⅱ。后者為高效的收縮血管物質(zhì)，作用于鄰近入球動(dòng)脈，從而影響和調(diào)節(jié)GFR。

致密斑反饋學(xué)說將腎小管功能和腎小動(dòng)脈對(duì)GFR的調(diào)節(jié)看作一個(gè)整體，解釋了很多問題，對(duì)認(rèn)識(shí)腎臟自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制有重要貢獻(xiàn)。但目前仍有爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于該學(xué)說認(rèn)為腎小管流量和流經(jīng)致密斑鈉的含量增多量刺激腎小球旁器產(chǎn)生腎素的條件。即遠(yuǎn)端小管流量增加導(dǎo)致致密斑NaCl濃度上升，引起腎小球旁器腎素加多，從而使局部血管緊張素Ⅱ亦加多，加大了入球動(dòng)脈阻力。

但根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并非普遍如此，有時(shí)甚至出現(xiàn)相反現(xiàn)象，即腎素釋放的增加，不伴有遠(yuǎn)端小管鈉的增加，甚至是減少。因此，此一學(xué)說仍須進(jìn)一步研究。

二、腎素血管緊張素對(duì)于腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)

（一)腎素血管緊張素系統(tǒng)成分的腎內(nèi)定位 如前提及，腎素由腎小球旁器中細(xì)胞形成。業(yè)已證明，內(nèi)源性腎素分泌和腎小球旁器顆粒細(xì)胞出現(xiàn)顆粒程度有密切關(guān)系，即高度腎素分泌時(shí)，顆粒化程度也高，反之，顆粒化減低，甚至呈無顆粒狀態(tài)。目前已知一些因素可以引起顆�；�增高和腎素分泌增多，如腎缺血、長(zhǎng)時(shí)間缺氧、低鈉血、妊娠和腎上腺功能不全等。另一方面，鈉負(fù)荷、動(dòng)脈血壓升高、體液過多，均可使顆粒減少而腎素分泌下降。調(diào)節(jié)腎素分泌的機(jī)制，可以歸納為幾方面：①腎內(nèi)者，包括腎血管感受器，如腎小球細(xì)胞本身和致密斑。②交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎神經(jīng)、循環(huán)中兒茶酚胺。③體液因子，循環(huán)或局部產(chǎn)生者，包括加壓素、血管緊張素Ⅱ和電解質(zhì)，這些直接作用或間接通過其他調(diào)節(jié)機(jī)制作用于腎小球旁器細(xì)胞。

以往認(rèn)為腎素分泌后，直接進(jìn)入血管�，F(xiàn)在認(rèn)為進(jìn)入血管中的腎素，不可能很快到達(dá)腎間質(zhì)，而且腎臟淋巴組織和間質(zhì)中的血管緊張素Ⅱ和腎素濃度相對(duì)地比較高。因此，可能腎素形成后主要是進(jìn)入腎臟間質(zhì)的間隙，在該處作用于底物，形成組織內(nèi)血管緊張素Ⅰ，繼而腎素和血管緊張素進(jìn)入血循環(huán)。這一過程主要發(fā)生于小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)。應(yīng)用免疫化學(xué)技術(shù)，現(xiàn)已進(jìn)一步了解腎素-血管緊張素系統(tǒng)在腎內(nèi)的分布，如圖4-4所示。

圖4-4 腎素-血管緊張素系統(tǒng)在腎內(nèi)的分布

（二)血管緊張素的腎內(nèi)血管作用部位　很多研究，證實(shí)一些組織的血管平滑肌細(xì)胞上有血管緊張素受體，同樣也證實(shí)腎臟血管平滑肌細(xì)胞對(duì)血管緊張素有高反應(yīng)。但腎臟大的動(dòng)脈例外，不具備這種明確反應(yīng)。血管緊張素具有三種人們所熟知的生理效應(yīng)，即：①引起小動(dòng)脈收縮。②對(duì)腎臟有直接作用，小劑量可以引起鈉潴留，大劑量引起尿鈉增多。③作用于腎上腺皮質(zhì)，引起醛固酮分泌增加。

近年來，對(duì)其腎內(nèi)的作用研究較多，還證明腎小球內(nèi)有血管緊張素受體，特別是腎小球系膜有血管緊張素依賴的收縮性，即腎小球結(jié)合血管緊張素部位，主要在小球系膜細(xì)胞。當(dāng)血管緊張素Ⅱ加入系膜細(xì)胞，則系膜細(xì)胞呈現(xiàn)類收縮現(xiàn)象，但腎小球上皮細(xì)胞不具備此一性質(zhì)。對(duì)于腎小球細(xì)胞收縮能力研究，可以認(rèn)為血管活性物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ直接刺激系膜細(xì)胞，導(dǎo)致了腎小球體積縮小，減少毛細(xì)血管通過和濾過面積，從而調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過率，這些研究，提示在血管緊張素作用下，系膜細(xì)胞系腎小球毛細(xì)血管和液體通過的主要調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)。

（三)血管緊張素腎內(nèi)直接作用對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響 血管緊張素Ⅱ引起RBF降低，但對(duì)GFR較少作用。通過微穿刺研究，當(dāng)血管緊張素Ⅱ輸注時(shí)，引起SNGFR下降，小球血流減少，腎小球出入動(dòng)脈阻力增加，小球?yàn)V過常數(shù)kf降低。微穿刺還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血管緊張素Ⅱ直接輸入小管周圍毛細(xì)血管，則其阻力增加，因此血管緊張素Ⅱ也影響小管周圍毛細(xì)血管動(dòng)力學(xué)。有人試驗(yàn)，在同一個(gè)腎臟上，兩支不同動(dòng)脈，在其中一支注入血管緊張素Ⅰ，則明顯出現(xiàn)血流減少，而未注入者則否。因此，可以認(rèn)為腎血管對(duì)直接輸入血管緊張素Ⅱ的前體Ⅰ，可以很快在局部形成血管緊張素Ⅱ，并且引起腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變。

三、前列腺素PG（Prostaglandin)

PG由體內(nèi)多處組織所合成，腎臟是其中重要器官之一，腎臟集合管、髓質(zhì)、小球以及腎血管細(xì)胞都能形成PG，其中主要者為PGE₂和PGI₂。PGE₂可以在髓質(zhì)和皮質(zhì)中形成，而PGI₂主要形成于腎皮質(zhì)。

PG對(duì)腎臟血液動(dòng)力學(xué)影響，主要是通過動(dòng)物試驗(yàn)來證實(shí)。已經(jīng)證明PGE₂可以增加腎血流。當(dāng)內(nèi)源性腎臟PG被激活，腎皮質(zhì)內(nèi)帶和髓旁血流增加，但皮質(zhì)外帶血流改變不明顯，這種現(xiàn)象，不僅見于PGE₂，也見于其他血管舒張作用的PG。PGE₂雖然可以增加腎血流，但不改變GFR，這種情況下入球動(dòng)脈阻力可下降50%，出球動(dòng)脈下降30%。應(yīng)用PG抑制劑，可以抵銷這些改變。血管收縮劑也可以引起代償性的腎內(nèi)合成PG增加。因此，各種因素減少腎臟血液動(dòng)力學(xué)時(shí)，PG對(duì)維持腎臟血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有重要作用。

如上所述，血管緊張素Ⅱ（AⅡ)對(duì)腎小球?yàn)V過率的幾個(gè)決定因素如血漿流量、入球動(dòng)脈和出球動(dòng)脈阻力以及腎小球?yàn)V過面積有重要作用。PGE₂、PGI₂對(duì)腎小球功能同樣有重要作用，其作用是對(duì)腎臟內(nèi)AⅡ相對(duì)抗。AⅡ在腎內(nèi)受PG對(duì)抗，另一方面，AⅡ也刺激腎臟合成PG。對(duì)于AⅡ刺激作出反應(yīng)釋放出之PGE₂，PGI₂可以直接作用于腎小球感受器，特別是系膜細(xì)胞，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP，對(duì)系膜起調(diào)控作用。

如前所述，AⅡ主要作用部位在系膜，導(dǎo)致系膜細(xì)胞收縮，引起腎小球?yàn)V過面積縮小，PGE₂有對(duì)抗AⅡ的這種作用。同樣理由，環(huán)氧化酶抑制劑如消炎痛則強(qiáng)化AⅡ的這種作用。如果AⅡ作用被Saralasin抑制，則PGE₂和PGI₂舒張血管作用增加。

了解PG和血管緊張素腎內(nèi)作用有重要意義。充血性心力衰竭、一些肝臟疾病、腎小球疾病、血容量不足等情況都伴有血漿腎素活性和AⅡ濃度增加，同時(shí)PG合成也增加。此時(shí)如果腎臟PGE₂這種代償性增加被阻斷，如用消炎痛一類藥物，則腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量會(huì)急劇惡化。這種下降不僅受AⅡ作用，同時(shí)還受α-腎上腺素能兒茶酚胺以及加壓素調(diào)節(jié)。但AⅡ受體此時(shí)如果也被阻斷，則能減少該P(yáng)G抑制劑的這種使腎功能惡化作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，消炎痛引起的腎缺血，可以用Captopril處理而恢復(fù)。又如門脈高壓、低鈉。因PG抑制劑而GBF下降，如果用Captopril抑制AⅡ，腎血流可恢復(fù)�？傊�，無論如何，只要腎血管收縮因素，包括AⅡ，α-腎上腺素能兒茶酚胺及加壓素增加，腎臟功能使成為“PG依賴”，抑制PG，則加強(qiáng)腎血管和腎小球毛細(xì)血管收縮，使RBF和GFR下降。此時(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在理論上有很好效益，臨床上值得進(jìn)一步觀察

第四節(jié)　腎缺血機(jī)制的一些新概念

關(guān)于缺血性急診腎功能衰竭（ARF)的發(fā)生機(jī)制，目前還不很清楚，根據(jù)近年來的研究，對(duì)腎內(nèi)血管因素，腎內(nèi)血流分布，以及腎小管功能損害等方面，有一些新的看法，在理論上，有重要意義。

一、血管因素

缺血性ARF時(shí)，可見總的腎血流量明顯降低。在全身循環(huán)狀況已經(jīng)糾正后，這種降低常不立即消失，仍持續(xù)存在一段時(shí)間。因此，ARF時(shí)腎血流減少，可能有多種因素。由于血漿內(nèi)腎素-血管緊張素濃度比此階段明顯增高，其活性增加，使人曾設(shè)想該因素引起缺血性ARF。但臨床實(shí)驗(yàn)，并不支持此一簡(jiǎn)單看法。因?yàn)槠渌�因素，如充血性心力衰竭�?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113020309_74944.shtml" target="_blank">肝硬化、原發(fā)性高血壓等，腎素活性也增加，但并不出現(xiàn)ARF。而且現(xiàn)已知腎內(nèi)和血液中AⅡ活性增加，常常不在ARF之前出現(xiàn)，而在ARF之后。這些亦提示缺血性ARF時(shí)腎素活性增高，不是致病原因，而是腎缺血的結(jié)果。此外，如前所述，腎臟是產(chǎn)生PG的主要器官，與腎臟活動(dòng)有關(guān)的，主要是PGE₂、PGI和血栓素TXA₂，前兩者作用于血管相應(yīng)受體，使血管舒張，阻力下降，而TXA₂為縮血管物質(zhì)，引起入球動(dòng)脈收縮，但主要也是發(fā)生于腎小管阻塞以后。PGE₂、PGI₂的對(duì)抗AⅡ作用，有重要意義，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，當(dāng)給予動(dòng)物外源性PGE₂，腎缺血可減輕，腎皮質(zhì)血流明顯增加，如果PG合成受到抑制劑抑制，腎臟血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力明顯減弱。

二、腎血流分布

根據(jù)目前對(duì)腎缺血的研究，認(rèn)為ARF時(shí)，并不支持以往看法，即腎皮質(zhì)有嚴(yán)重缺血，而認(rèn)為腎髓質(zhì)在ARzxtf.net.cn/Article/F時(shí)有明顯淤血。在該情況下，病理損害主要表現(xiàn)在外髓層和皮質(zhì)內(nèi)層。由于腎臟微結(jié)構(gòu)的不同，腎缺血時(shí)，外皮質(zhì)腎單位的血流量和小管內(nèi)流率改變不大，但髓旁腎單位的血流率有明顯降低。如前所述，髓旁腎單位的出球動(dòng)脈供應(yīng)髓質(zhì)血流，在此情況下，髓質(zhì)供血降低，同時(shí)由于外髓層毛細(xì)血管的高度分支，使血液流變學(xué)易于改變，紅細(xì)胞易于淤積，導(dǎo)致血管阻塞。形態(tài)學(xué)上已證實(shí)外髓內(nèi)帶和內(nèi)髓區(qū)整個(gè)血管腔內(nèi)血液淤滯。

此種現(xiàn)象機(jī)制不清楚，有人認(rèn)為該部位亨利襻小管易于梗阻后擴(kuò)張，壓迫周圍小靜脈，以致淤血。另有人認(rèn)為血管淤滯在前，影響對(duì)小管供血，引起小管損害。也可能兩者互為因果。這種淤血程度和腎功能降低程度呈正相關(guān)。如果淤血持續(xù)存在，腎功能進(jìn)行性惡化。

三、腎小管損害因素

腎臟在正常時(shí)，血流量很高，和其本身耗氧不成比例。如從腎靜脈取血，可見其氧張力高于其他器官靜脈血的含量。腎臟高血流量但又對(duì)血容量減低十分敏感，易于出現(xiàn)損害，其機(jī)制不十分清楚。近年來的研究展示氧輸送到腎臟的分布復(fù)雜，各部位并非均一，呈梯度分布，因而局部的易損性可能由于選擇性局部低氧所致。特別是外髓層近內(nèi)髓層區(qū)，該部分小管即亨利襻厚升支段（mTAL)有主動(dòng)吸收氯化鈉和稀釋尿液等作用，由于髓質(zhì)部分的逆流交換系統(tǒng)和氯化鈉的主動(dòng)吸收，該處形成高代謝狀態(tài)，使mTAL易受缺氧損害。當(dāng)小管主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能減低時(shí)，相對(duì)耗氧減少，則小管易受損程度減輕。如用Ouabain抑制細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，或停止腎小球?yàn)V過，可以防止mTAL在游離灌注時(shí)腎缺血損害。反之，當(dāng)膜轉(zhuǎn)運(yùn)增加，激化鈉泵，可以使mTAL在同樣條件下出現(xiàn)損害。因此，外髓質(zhì)類似心絞痛綜合征，即細(xì)胞缺氧程度依其氧需求和供氧兩方的情況而定。按外髓層氧需求和供（血)氧的平衡觀點(diǎn)，在低血壓時(shí)，早期皮質(zhì)流量減少，GFR下降，可以看作是降低髓質(zhì)功能，使氧消耗減少，從而減輕或防止腎小管損傷，因此是一種保護(hù)作用。當(dāng)此調(diào)節(jié)機(jī)制失效，mTAL缺血發(fā)生，其中溶質(zhì)到達(dá)致密斑，啟動(dòng)管球反饋，GFR進(jìn)一步下降。即進(jìn)一步減少小管回吸收，減少耗氧。如果仍不足以保護(hù)mTAL缺血損害，則出現(xiàn)ARF。因此mTAL的損害，是ARF的中心環(huán)節(jié)，從選擇性mTAL缺血到廣泛灶性壞死，可能是臨床上從輕型ARF到嚴(yán)重尿閉ARF的主要機(jī)制。