理療學(xué):附：冷凍療法(Cryotherapy)

（一)概述

應(yīng)用致冷物質(zhì)和冷凍器械產(chǎn)生的低溫，作用于人體治療疾病的方法，稱為冷凍療法。

（二)制冷原理

產(chǎn)生低溫的方法很多，目前醫(yī)療上常用的冷凍療法有：

1.利用冷凍的物質(zhì)或相變制冷法　是利用低溫物質(zhì)或冷凍劑物理狀態(tài)（固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài))的變化過程所發(fā)生的吸熱，如溶解熱，升華熱，氣化熱，使周圍介質(zhì)冷卻而制冷。

（1)一般簡便的方法可用冷水或井水（12-14℃)洗滌，洗澡，沖洗，淋浴，浸泡，敷貼，灌注等。直接用冰作用強(qiáng)，可用冰塊輕觸按摩；也可用冰凍毛巾（鹽水濕透后放冰箱冷凍的毛巾)。或帶碎冰的毛巾（毛巾放入少水多冰的冰糊中然后取出)包裹、包扎或壓迫；或用裝入碎冰袋敷貼；也可將肢體浸入冰水中（冰和水以1：1混合)浸泡。冰水在導(dǎo)管內(nèi)循環(huán)作用體外或腔內(nèi)循環(huán)冷卻等。此外還可用冷的泥類包裹，冷空氣吹風(fēng)等。

（2)利用溶解過程（固態(tài)→液態(tài))制冷法有冰及冰的混合物，即冰鹽合劑，如三份冰和一份食鹽可產(chǎn)生-20℃低溫；二份冰和一份濃硝酸（須事先放在冰箱中冷卻)可達(dá)56℃低溫。用時(shí)必須將冰和鹽搗碎，并充分混合，才能達(dá)到前述溫度。冰鹽冷劑在醫(yī)療上已很少采用。

（3)利用升華過程制冷　有二氧化碳（干冰)，溫度-78.9℃，由于其導(dǎo)熱力差，應(yīng)將它混在一種適當(dāng)?shù)囊后w（如丙酮、酒精、三氯乙烯等)中使用。

（4)利用蒸發(fā)過程制冷法　如氯熱乙烷噴酒制冷。常用的還有液氮，二氧化碳等。一些液化氣體在大氣壓下的蒸發(fā)溫度見表

各種液化氣體的致冷溫（℃)

2.節(jié)流膨脹制冷法　按焦耳一湯姆遜效應(yīng)（Joule-Thomson effect)使高壓氣體或液體通過閥門或小孔而絕熱膨脹產(chǎn)生低溫的方法。在室溫下節(jié)流膨脹制冷決定于所用氣體是否高于“轉(zhuǎn)化溫度”。高于室溫的二氧化碳、氮等經(jīng)節(jié)流膨脹時(shí)產(chǎn)生冷卻效應(yīng)；低于室溫的氫，氦等經(jīng)閥門膨脹時(shí)，氣體溫度反而升高。

3.溫差電制冷法　即利用直流電通過兩種不同的導(dǎo)體或半導(dǎo)體交換處所產(chǎn)生的溫差，就是利用帕爾貼效應(yīng)（Peltier effect)產(chǎn)生低溫的冷制方法。用幾級串聯(lián)i法可獲得更好的制冷效應(yīng)。

有人用三級溫差電制冷，可達(dá)-123℃的低溫。

（三)冷凍的生理作用

人體對冷刺激的反應(yīng)包含局部反應(yīng)和全身反應(yīng)應(yīng),局部組織的降溫是其生物學(xué)效應(yīng)的基礎(chǔ)。

1.對局部組織的影響　局部冷凍首先引起皮、皮下、肌肉和關(guān)節(jié)等溫度下降。皮膚表面溫度在應(yīng)用冰袋20分鐘后達(dá)13℃,水浴后達(dá)8℃,用冷凍膠后甚至達(dá)4℃,且在接觸冰6分鐘后就已出現(xiàn)。將冰袋放在人體腓腸肌部位,可使局部皮溫降低22℃;皮下溫度降低13℃；肌肉溫度降低10℃左右。腹部冰敷30分鐘，可使腹膜間區(qū)溫度降低4-8℃左右。其作用強(qiáng)度與體質(zhì)、年齡、皮膚厚度、皮膚散熱、作用物質(zhì)、參與反應(yīng)部分的熱傳導(dǎo)，比熱及作用時(shí)間和面積有關(guān)。

組織細(xì)胞因寒冷破壞的臨界溫度一般在-20℃左右，但不同的組織存在很大差異。如骨組織和皮膚角質(zhì)層對冷凍具有一定抵抗力。冷凍使局部組織細(xì)胞破壞的機(jī)制是：細(xì)胞脫水，電解質(zhì)濃縮到有害程度，pH降低，細(xì)胞內(nèi)外形成冰晶，類脂蛋白復(fù)合體變性，血流淤滯及低溫休克等。冷凍后的復(fù)溫過程對組織細(xì)胞同樣有破壞作用。

2.對血管的影響　組織致冷的直接結(jié)果是冷引起的血管收縮，這是由皮膚冷感受器經(jīng)局部和交感性反應(yīng)引起的組織缺血。這些反應(yīng)可由于軸突反射和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。這時(shí)中心溫度暫時(shí)性輕度上升，因此整個(gè)機(jī)體的熱消耗能夠被抑制。冷去除后出現(xiàn)血循環(huán)增多，即反應(yīng)性充血狀態(tài)，其后皮溫亦漸回升。冷使周圍血管收縮后，明顯地減少外周血流量，并改變血管的通透性。有助于減少滲出，防止水腫。冷引起的血管運(yùn)動反應(yīng)代謝抑制，使血腫，創(chuàng)傷性和炎癥性水腫消減并抑制淋巴的生長。但長時(shí)間冷凍可繼而引起血管擴(kuò)張反應(yīng)。

冷凍達(dá)一定深度時(shí)，可使血管內(nèi)膜增生，致管腔狹窄，以及血栓形成，但對大血管的影響很小。

3.對神經(jīng)系統(tǒng)的影響　持續(xù)的冷作用皮膚感受器后，首先引起興奮，以后抑制，最后麻痹，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，以至?xí)簳r(shí)喪失功能。病人首先感覺冷，以后有燒灼及刺痛感，再后才止痛。由于感覺敏感性降低，而有鎮(zhèn)痛麻醉作用。在皮膚外感受器受的刺激下，可影響α-運(yùn)動神經(jīng)元的活動，使肌張力降低，而達(dá)到解痙并減痙攣性疼痛。動物實(shí)驗(yàn)證明，冷凍使軸突反射減弱。當(dāng)溫度降低至6℃時(shí)，運(yùn)動神經(jīng)即受到抑制；降至1℃時(shí)，感覺神經(jīng)也被抑制。但瞬時(shí)冷凍刺激對神經(jīng)有興奮作用。

4.對肌肉活動影響：

冷刺激肌肉后的三期反應(yīng)可有肌電位改變而確定，首先遠(yuǎn)端小的肌群活動性增高而出現(xiàn)跳動。第二期顯示活動性相對減弱。長時(shí)間冷作用則出現(xiàn)第三期，近端肌群活動電位增高，并出現(xiàn)肌肉震顫。最初冷有刺激效應(yīng)，因此增加一些運(yùn)動單位隨意活動的可能性。長時(shí)間冷的作用可供肌梭傳入纖維和α-運(yùn)動神經(jīng)元的活動受到抑制，而使肌張力下降，冷還明顯的限制肌梭活動的交感神經(jīng)支配，由此產(chǎn)生的刺激閾升高，可使痙攣病人肌張力下降，抽搐受抑制和牽張反射降低。局部冷凍使神經(jīng)肌肉的化學(xué)物質(zhì)傳遞減慢，因而肌肉的收縮期、松馳期及潛伏期均延長，降低肌張力，肌肉收縮與松弛的速度而緩解肌痙攣。

5.對皮膚的影響　人體皮膚之冷覺感受器比熱覺感受器數(shù)目多因而對冷凍刺激比較敏感，并可反射性地引起局部的和全身的反應(yīng)。在皮溫降至冰點(diǎn)前，皮膚血管收縮，觸覺敏感降低，皮膚麻木；降至冰點(diǎn)時(shí)，皮膚驟然變白而堅(jiān)硬；繼續(xù)加深冷凍，便發(fā)生凝凍而稍顯隆起。冷凍消除后因邊緣區(qū)逐漸向中心區(qū)出現(xiàn)潮紅，在冷凍區(qū)中可出現(xiàn)水腫，甚至大皰,血皰。

6.對代謝的影響冷凍可增強(qiáng)代謝功能，提高基礎(chǔ)代謝率。而降低被冷凍組織的代謝，減少其氧化耗量。

7.對免疫機(jī)能的影響 臨床與實(shí)驗(yàn)證明，組織細(xì)胞經(jīng)冷凍破壞后，可形成特異性抗原，使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫反應(yīng)。

8.抗炎作用冷對炎癥的癥狀治療及對炎癥過度有良好影響。但冷的效應(yīng)必須僅僅用于炎癥的最初急性階段。據(jù)報(bào)導(dǎo)，用于亞急性炎癥可能出現(xiàn)損害。

9.遠(yuǎn)隔作用　冷可引起熱調(diào)節(jié)的改變和全身反應(yīng)。例如體溫調(diào)節(jié)對抗反應(yīng)，交感反應(yīng)，冷加壓反應(yīng)（高壓升高)及抗體的適應(yīng)，此外冷作用一定的節(jié)段區(qū)可皮膚可通過節(jié)段反射引起相應(yīng)某個(gè)內(nèi)臟的反應(yīng)，如腹部冷敷可反射性地增強(qiáng)胃腸道功能，促進(jìn)胃酸分泌增加。而如果消化道的直接冷凍，則效果恰好相反。

總之，局部冷凍應(yīng)用的效果有：1．原發(fā)的局部作用，如組織溫度下降，小動脈收縮，代謝過程降低；2.繼發(fā)的局部作用，如肌肉張力降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，抑制水腫，抑制出血，抑制炎癥，減少淋巴的產(chǎn)生，止痛，麻醉；3.遠(yuǎn)隔作用。

（四)設(shè)備與治療方法

1.設(shè)備　根據(jù)采用的冷凍方法而配備冷凍劑，貯冷器及冷凍治療器等，采用非破壞性冷凍時(shí)，常需備有浴桶、浴盆、大毛巾、冰袋、冰箱等。

2.方法　理療科常用局部冷凍治療機(jī)有下列一些方法。

(1)冷敷法　是常用的簡便方法，有下面幾種。

①將毛巾浸入碎冰中，然后擰去多余的冰水及冰塊，敷于治療部位。治療肌痙攣時(shí)間為8分鐘。在4分鐘時(shí)更換一次。

②將搗碎的冰塊放入冰袋中，治療時(shí)將冰袋敷于患部，時(shí)間依病情而定，同一治療部位一般不超過24-28小時(shí)。

③將冰塊隔著墊物（如大毛巾)貼于病變部位，使局部溫度逐漸降低，治療時(shí)間20-30分鐘。

④將冰塊直接放于治療部位，或持冰塊在治療部位表面來回接觸移動（冰塊按摩)。本法刺激作用較強(qiáng)，治療時(shí)間一般5-12分鐘。以不引起皮膚發(fā)生凝凍為宜。

⑤循環(huán)冷卻法　有體外法和體腔法兩種。體外法是將小管盤成鼓狀放在體表，冷水或冷凍劑通過管內(nèi)循環(huán)致冷。體腔法是將冷凍劑通過小管與放入體腔內(nèi)的囊相連接，常用于胃腸道的局部冷凍zxtf.net.cn/pharm/治療。

(2)冰水浸浴 　用冰水（±5℃)將患部浸入其中，多用于四肢部位的治療。開始時(shí)可有痛感，每20-30秒鐘將治療部位從浴器中抬出一次，反復(fù)進(jìn)行，持續(xù)治療4分鐘左右。

(3)噴射法 直接將冷凍劑經(jīng)液管呈霧狀噴射到病變局部。噴射范圍根據(jù)治療部位而定，特別適用于高低不平和范圍較大的病變部位。如氯乙烷噴射法，時(shí)間20-15分鐘。多采用間歇噴射，如一次噴射3-5秒生停止30秒，反復(fù)進(jìn)行多次。治療時(shí)，觀察皮膚反應(yīng)，不引起皮膚凝凍為宜。

此外，尚有冷凍灌腸，冰水飲服等法。對表淺孤立病灶如血管瘤、痣、疣等，簡便的治法，可用棉棒沾液氮直接涂于病變局部進(jìn)行治療。

3.注意事項(xiàng)：

(1)治療前向病人說明冷凍治療的正常感覺.

(2)采用貼敷法時(shí),應(yīng)防止過冷引起組織凍傷,采用液氮時(shí).應(yīng)注意安全,防止濺及正常組織和衣物.

(3)冬季應(yīng)注意非治療部位的保暖,以防病人感冒.

(4)冷凍反應(yīng)及處理　一般全身反應(yīng)少見.個(gè)別病人如出現(xiàn)震顫、頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等現(xiàn)象，多因過度緊張所致，經(jīng)平臥休息或身體其他部位施以溫?zé)嶂委熆珊芸旎謴?fù)。冷凍治療達(dá)一定深度時(shí)，常有痛感耐受，不需處理，個(gè)別因痛而致休克，則需臥床休息并去除制冷物及全身復(fù)溫處理即可恢復(fù)。有時(shí)可出現(xiàn)局部搔癢蕁麻疹時(shí)，可能與過敏有關(guān)，經(jīng)對癥處理后可恢復(fù)。冷凍過度或時(shí)間過久，局部常可出現(xiàn)水腫及滲出，嚴(yán)重時(shí)有大皰、血皰。輕度只須預(yù)防感染。嚴(yán)重者，應(yīng)嚴(yán)格無菌穿刺抽液，涂1-2％龍膽紫液進(jìn)行無菌換藥可愈。治療血管瘤時(shí)，應(yīng)防止出血。

（五)適應(yīng)癥和忌禁癥

［適應(yīng)癥］

1.軟組織閉合性損傷、如肌肉、韌帶關(guān)節(jié)的扭挫傷，撕裂傷，運(yùn)動傷等急性期伴血腫及水腫時(shí)或恢復(fù)期均有良好效果。

2.疼痛和痙攣性病，如偏頭痛，落枕，急性腰痛，肩痛，頸椎病，痛zxtf.net.cn/rencai/經(jīng)，殘肢端疼痛，疤痕痛及肌肉痙攣等。

3.內(nèi)臟出血，如肺出血，食道出血，胃十二指腸出血等，腦卒中急性期冷敷頭部可減輕腦損傷。

4.熱燒傷的急救治療，尤適用于四肢部位燒傷。

5.蛇咬傷早期輔助治療。

6.良性皮膚疾病，局限性急性皮炎，瘙癢癥，尋常疣，疣狀濕疹，疤痕疙瘩，血管病，眼疾，胼胝等。良性皮膚粘膜血管瘤。良性表淺腫瘤等。

7.扁桃腺術(shù)后等喉部出血水腫。

［禁忌癥] 血栓閉塞性脈管炎，雷諾氏病，冷變態(tài)反應(yīng)者，致冷血紅蛋白尿，對冷過度敏感者，嚴(yán)重心血管疾病，動脈硬化，腎，膀胱疾病。