(一)概述
在鼻腔和鼻竇的惡性腫瘤中,癌多于肉瘤。其中以鱗狀上zxtf.net.cn/yaoshi/皮細(xì)胞癌最多見(jiàn),其次為淋巴上皮癌、移行上皮癌、腺癌、基底細(xì)胞癌、乳頭狀癌及圓柱細(xì)胞癌等。腺癌常發(fā)生于鼻竇而不發(fā)生于鼻腔。肉瘤中以淋巴肉瘤、纖維肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤較多,成骨肉瘤、軟骨肉瘤和血管瘤等較少。
鼻腔及鼻竇惡性腫瘤有幾個(gè)共同特點(diǎn):大多屬原發(fā)性,自身體他處轉(zhuǎn)移而來(lái)的極少。鼻竇解剖位置較為隱蔽,腫瘤發(fā)生于此,初期癥狀少,而且常常伴有慢性炎癥,未引起注意,致早診困難。鼻腔、鼻竇與眼眶、顱腦互相眥鄰。發(fā)生于上述部位的惡性腫瘤在晚期可向鄰近組織侵犯,以致有時(shí)難判斷原發(fā)部位,診斷治療很困難,預(yù)后也較差。
1.臨床表現(xiàn) 有鼻塞(為鼻腔惡性腫瘤早期癥狀,在鼻竇惡性腫瘤,則屬晚期癥狀)、鼻衄或流血性分泌物,在成人一側(cè)鼻腔分泌物中經(jīng)常帶血及少量鼻衄,特別是鼻內(nèi)具有特殊氣味者,應(yīng)先考慮到惡性腫瘤的可能。鼻衄在鼻腔軟組織惡性腫瘤多為一個(gè)早期癥狀,鼻竇惡性腫瘤已進(jìn)入晚期。疼痛與麻木多屬神經(jīng)痛,為惡性腫瘤較早出現(xiàn)的癥狀之一。腫瘤位于上頜竇低時(shí)常有牙痛,病人往往以牙病就醫(yī)。如腫瘤向面部或眶底擴(kuò)展,可出現(xiàn)單側(cè)眶下及面頰部脹痛感時(shí)多為眶下神經(jīng)受侵犯。同時(shí)有流淚、復(fù)視、張口困難及惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn),均是腫瘤侵犯引起,出現(xiàn)惡病質(zhì)時(shí)已有近淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,顱內(nèi)并發(fā)病及動(dòng)脈侵蝕性大出血等癥,死亡率高。
2.診斷 根據(jù)鼻腔惡性腫瘤癥狀、體征及活檢診斷。檢查鼻腔無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)時(shí),除病人主訴外應(yīng)拍X片對(duì)鼻腔和鼻竇惡性腫瘤進(jìn)行分析確診,必要時(shí)行斷層X(jué)線拍片對(duì)各期病例診斷更有幫助。
確診應(yīng)以活檢切片,脫落細(xì)胞檢查及必要的上頜竇穿刺涂片檢查重要?蓪(duì)細(xì)胞類(lèi)型作出重要診斷對(duì)手術(shù)術(shù)式選擇、麻醉選擇以及術(shù)后配合放化療有重要的指導(dǎo)意義。
(二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
病人一旦確診,應(yīng)根據(jù)腫瘤分期、病人身體素質(zhì)采取靈活措施。激光手術(shù)與常規(guī)手術(shù)不同,激光用于分類(lèi)、分期不同的惡性腫瘤治療,無(wú)論原發(fā)灶或繼發(fā)灶。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤絕大多數(shù)均為原發(fā)性,轉(zhuǎn)移腫瘤極少。因而激光治療的手術(shù)方式也要視腫瘤擴(kuò)展情況而定。
術(shù)前備吸引器及小號(hào)吸頭一支,對(duì)腫瘤侵犯眶底者,應(yīng)做好眶底術(shù)后修補(bǔ)術(shù)準(zhǔn)備(手術(shù)修復(fù)眶底缺損所用修補(bǔ)物及方式可參考并按照常規(guī)手術(shù)切除執(zhí)行,對(duì)缺損眶底也可于激光切除后2周做修補(bǔ))。手術(shù)前應(yīng)按常規(guī)手術(shù)切除準(zhǔn)備。
麻醉選擇:鼻腔及鼻竇惡性腫瘤由于解剖特殊,對(duì)早期及腫瘤體積較小的麻醉可用2%的卡因做鼻腔粘膜麻醉。面積較大并有鄰近組織器官受浸的惡性腫瘤患者選用全麻。全麻者手術(shù)前4小時(shí)禁食并排空大小便,根據(jù)手術(shù)時(shí)間,手術(shù)中病人失血情況作估計(jì),準(zhǔn)備好補(bǔ)血補(bǔ)液措施。作者根據(jù)鼻腔及鼻竇惡性腫瘤激光手術(shù)觀察,腫瘤雖屬中晚期,但手術(shù)安全,做好原發(fā)灶的手術(shù),并于術(shù)后進(jìn)行放化療或進(jìn)行光動(dòng)力療法,收效甚好。且術(shù)中出血很少,無(wú)須補(bǔ)血。但對(duì)術(shù)前失血較明顯患者,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行輸血或手術(shù)中輸血。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑。
(三)激光手術(shù)
鼻腔惡www.med126.com性腫瘤病人可取坐位術(shù)式,除直接進(jìn)行腫瘤切割外,可于術(shù)前48小時(shí)用光敏劑靜脈滴注,術(shù)中病人作好避光,手術(shù)時(shí)只暴露雙鼻腔,先切割瘤體,術(shù)后再用He-Ne(30~300mW)激光鼻腔內(nèi)照射。術(shù)中以Nd:YAG激光治療,功率常用30~40W。光纖刀頭用自制一硬性空心金屬管保護(hù)并固定,便于對(duì)腫瘤進(jìn)行切割。后鼻腔惡性腫瘤,可在纖維支氣管鏡以及纖維鼻鏡下治療。激光手術(shù)中切割下的腫瘤組織,不能用纖維鼻鏡或纖支鏡吸出,易堵塞內(nèi)鏡管道,術(shù)后不易處理。術(shù)中注意保護(hù),視野下未見(jiàn)激光刀頭,不要輕易觸發(fā)激光。手術(shù)應(yīng)作到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。
鼻竇惡性腫瘤治療,手術(shù)用CO2激光及Nd:YAG激光聯(lián)合手術(shù)(操作程序按前述章節(jié)進(jìn)行)。CO2激光功率25W,聚焦;Nd:YAG激光功率30~40W,光纖裸露消毒備用,削去外保護(hù)層3mm。患者術(shù)式取仰臥位,鼻竇癌未破壞面部皮膚者采用皮瓣掀起暴露入路(參照上頜竇根治術(shù)式)。切開(kāi)皮膚可用CO2激光沿需切開(kāi)組織進(jìn)行,注意保護(hù)面動(dòng)脈及面神經(jīng),逐層切開(kāi)直達(dá)上頜骨。再用激光切開(kāi)骨板,充分顯露竇腔。用Nd:YAG激光刀切割竇腔腫瘤,切下腫瘤組織用吸引器伸入竇內(nèi)吸出。對(duì)粘稠物應(yīng)用刮匙取出,但切忌搔刮竇腔內(nèi)壁,造成人為細(xì)胞轉(zhuǎn)移。手術(shù)取出腫塊組織后用Nd:YAG激光沿上頜竇壁進(jìn)行切割,注意保留骨壁,對(duì)未侵犯骨質(zhì)者尤其重要。激光作均勻掃描,不可遺漏。破環(huán)眶底手術(shù),應(yīng)在充分進(jìn)行激光切割后,對(duì)殘缺眶底做顳肌肌腱代眶底手術(shù)或用其它替代物修補(bǔ)眶底。如切口過(guò)小可于術(shù)中延長(zhǎng),以利充分手術(shù)。
激光手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于能最大限度地保留正常組織,對(duì)功能損傷較輕,而且病人痛苦小,手術(shù)切除易于進(jìn)行。術(shù)中注意保護(hù),術(shù)者不可伸手刮,嚴(yán)格操作規(guī)程,以防人為播散腫瘤細(xì)胞。手術(shù)處理眶底時(shí),如無(wú)眶底骨質(zhì)破壞,用激光治療時(shí)應(yīng)盡可能保留骨組織。腫瘤侵犯眶底骨質(zhì),用激光刀直接切割,術(shù)中刀頭不要垂直于眼球,要以眼球視軸平行。對(duì)缺損眶底做肌腱代眶或其它材料代眶修補(bǔ),鼻竇術(shù)中用Nd:YAG激光刀于鼻竇底向鼻腔內(nèi)開(kāi)窗,以利術(shù)后引流。腔底對(duì)上頜骨質(zhì)破壞,應(yīng)用激光切除破壞的骨質(zhì),激光切割深度視腫瘤破壞情況而行,既要根除腫瘤又要保留上頜骨質(zhì),激光處理完鼻竇后按解剖層次逐層縫合切口。
對(duì)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,用CO2激光切開(kāi)并完整切除腫大淋巴結(jié)。對(duì)小的淋巴結(jié),而疑有轉(zhuǎn)移者,于局麻下用Nd:YAG激光刀直接經(jīng)皮刺入淋巴結(jié)內(nèi),高功率輸出激光,功率可達(dá)60~80W,輸出時(shí)間視淋巴結(jié)而定,以手指感知皮溫升高為止。或用光刀對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行皮下周邊切割。可適當(dāng)擴(kuò)大皮膚切口,治療后淋巴組織壞死,液化引流出來(lái),同時(shí)自動(dòng)修復(fù)損傷面。
術(shù)后用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)口,并給予抗菌消炎治療,及支持治療,視病人身體變化調(diào)整治療方案。術(shù)后定時(shí)換藥,鼻竇手術(shù)引流口,可經(jīng)口道輔助局部化療,沖洗鼻竇。
(四)術(shù)后處理
激光手術(shù)后病人分泌物增多,每日用棉簽清洗手術(shù)側(cè)鼻腔。
病人應(yīng)側(cè)臥位,患側(cè)在下。全麻術(shù)后更應(yīng)高度重視,術(shù)后清醒患者囑其不要咽下分泌物。用痰盂收集以利觀察術(shù)后有否出血。
注意術(shù)后飲食攝取,給予高熱量易吸收食物,保持口腔清潔。
病人術(shù)后疼痛明顯時(shí),給予止痛劑。
局麻者取半臥位,以減輕頭部充血,也便于吐出分泌物。有頭昏或虛脫時(shí)病人應(yīng)平臥。
面部腫脹反應(yīng)明顯時(shí),早期用冷敷。
注意觀察流出分泌物,激光手術(shù)后有面部腫脹反應(yīng),在支持及抗炎治療后即可消失。囑病人盡量避免打噴嚏,張口作深呼吸。
全麻者取平臥側(cè)頭位,注意病人在蘇醒前有分泌物流出誤吸窒息。