（一)概述
在臨床上此病也稱絨毛狀腺瘤，不同于息肉狀腺瘤，其特點(diǎn)是腺瘤隆起于腸壁不十分突出。表面呈粗絨毛狀。由于發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)較多而被認(rèn)為是癌前期的病變。60歲以上老年人發(fā)病多見(jiàn)，而發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸的乳頭狀腺瘤約90％。
乳頭狀腺瘤絕大多數(shù)呈廣基型生長(zhǎng)，無(wú)長(zhǎng)蒂型息肉，瘤體稍高出于正常粘膜面，向周邊蔓延面積較大，典型病例可累及腸管周徑的大部分。瘤表面呈絲絨或粗顆�；虼置螤睿伾^一般息肉狀腺瘤略淡，常覆蓋一層粘液。瘤體結(jié)構(gòu)質(zhì)地較軟，用鉗子輕觸似海棉狀。呈塊狀并有蒂的乳頭狀腺瘤發(fā)生極少。病理觀察其瘤的特點(diǎn)是多數(shù)纖細(xì)的乳頭狀分支，中心為血管結(jié)締組織，表面呈單層柱狀或復(fù)層上皮及杯狀細(xì)胞，腺體成分的結(jié)構(gòu)較少，可有散在分化較差區(qū)，病變主要限于粘膜層。很少多發(fā)，可并存息肉狀腺瘤。
在眾多的報(bào)道中乳頭狀腺瘤可以轉(zhuǎn)為癌的達(dá)75％左右。主要的臨床表現(xiàn)為排出粘液，及解大便未盡的感覺(jué)，常易誤診為粘液性結(jié)腸炎及菌痢。較大的乳頭狀瘤可排出多量粘液，可與糞便一起排出或單獨(dú)排出大量粘液的腹瀉物，每天排出量高達(dá)3000mL以上，常導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭、酸中毒等癥狀而危及生命。由于腫瘤細(xì)胞的異常功能而致大量液體及粘液排出。
臨床診斷中大多數(shù)乳頭狀腺瘤經(jīng)直腸指檢、直腸鏡或結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)。由于腺瘤很軟，而直腸指診時(shí)腺瘤很軟，需仔細(xì)檢查，否則容易被忽略。發(fā)現(xiàn)乳頭狀腺瘤要進(jìn)行仔細(xì)捫診全腺瘤，質(zhì)地均勻而很軟的，屬良性結(jié)構(gòu)的可能性較大。捫及乳頭狀腺瘤有小結(jié)節(jié)及質(zhì)硬者須高度警惕癌變的可能。捫診檢查乳頭狀腺瘤有否癌變的早期診斷有一定的可行性。捫診不十分清楚的乳頭狀腺瘤可經(jīng)直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及結(jié)腸纖維窺鏡檢診。為確定腫瘤有無(wú)癌變可能，須在腺瘤表面及基底不同部位采取組織做活檢。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
乳頭狀腺瘤在激光治療前應(yīng)按腸道手術(shù)于12小時(shí)前清潔腸道，通常用20％甘露醇250mL于夜里12小時(shí)左右口服，待甘露醇緩慢將腸內(nèi)物誘排干凈。必要時(shí)可于術(shù)前2小時(shí)直接灌腸，但灌腸不如口服甘露醇清潔腸道理想。術(shù)前在進(jìn)行兩者的比較發(fā)現(xiàn)。甘露醇清潔腸道可用于直腸，乙狀結(jié)腸及升、橫、降結(jié)腸的鏡下手術(shù)，腸腔干凈。灌腸一次性清除結(jié)腸腔內(nèi)物較困難，直結(jié)腸手術(shù)中極易影響視野，常常于術(shù)中要取出下排的糞塊，給鏡下手術(shù)治療帶來(lái)諸多不便。
直腸下段乳頭狀瘤準(zhǔn)備直腸鏡，乙狀結(jié)腸以上乳頭狀腺瘤用纖維結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡。纖維結(jié)腸鏡進(jìn)入腸腔手術(shù)前必須向腔內(nèi)反復(fù)充氣置換氣體，口服甘露醇瀉腸者由于甘露醇在腸腔中的分解形成可燃性氣體，不重復(fù)充氣置換極易產(chǎn)生腸腔內(nèi)氣體爆炸。手術(shù)用Nd：YAG激光，直腸下段能經(jīng)較短肛鏡暴露，而體積較小的乳頭狀腺瘤可用CO2激光治療。
麻醉：直腸鏡下或肛鏡下激光手術(shù)時(shí)疼痛很輕微，可能生理解剖結(jié)構(gòu)以植物神經(jīng)為主，在激術(shù)中痛閾較小，腸道內(nèi)壓過(guò)高，如腸脹氣等刺激極敏感，因而痛較直接切割明顯。手術(shù)中可不用任何麻醉。
（三)激光手術(shù)
患者根據(jù)手術(shù)要求取膀胱截石位，或者左、右側(cè)臥位及膝胸臥位。低位直腸下段乳頭狀瘤直接肛鏡下手術(shù)，中高位直腸乳頭狀瘤直腸鏡下激光治療。CO2激光功率25W，聚焦，連續(xù)輸出激光。Nd：YAG激光功率40W，石英光纖刀頭削去外保護(hù)層3mm。直腸鏡下光纖進(jìn)入腔道長(zhǎng)、容易搖動(dòng)www.med126.com光纖頭，有時(shí)光纖呈半圓型，使鏡下手術(shù)極為不便。為更好地手術(shù)，作者用一根0.1mm較硬金屬做成長(zhǎng)槍式手柄、把光纖直接于柄上固定，總直徑尤以22號(hào)針管粗。光纖露出柄外約1～2cm，既可做間距照射治療，又可直接進(jìn)入病灶內(nèi)插入治療。
在實(shí)施CO2激光治療時(shí)，直腸乳頭狀腺瘤血循環(huán)豐富，出血量較多。這種現(xiàn)象主要取決于輸出激光的方式，尤其是點(diǎn)射輸出激光直接汽化時(shí)，其汽化點(diǎn)很像用刀尖扎出的洞穴。因而激光輸出作用于乳頭狀腺瘤時(shí)必須連續(xù)，激光由腫瘤邊緣汽化，向中心切割，視乳頭狀腺瘤體積大小及腫瘤向腔內(nèi)突出的程度采用間隔病灶0.5cm照射行腫瘤內(nèi)插入治療見(jiàn)圖1。術(shù)中手用吸引器管排出室外，較大乳頭狀腺瘤CO2激光手術(shù)出血較多者，改用Nd：YAG激光治療。乳頭狀腺瘤較小，向腔內(nèi)突出不明顯，間隔照射。腫瘤體積較小，并向腔內(nèi)突出明顯的直接光纖頭插入進(jìn)行切割見(jiàn)圖2。插入方式可選擇與腫瘤垂直插入及平行腸壁插入，插入時(shí)、垂直方式極慎重，深度不可過(guò)深。由于出光時(shí)極易將腸壁激穿，這與插入時(shí)輸出激光功率和時(shí)間相關(guān)聯(lián)。出光功率大、輸出時(shí)間長(zhǎng)者易傷及腸壁。插入輸出激光以腫瘤組織顏色變紫即可，不必直接汽化。由于乳頭狀腺瘤zxtf.net.cn/rencai/病變主要發(fā)生腸壁的粘膜層，在治療中不要過(guò)深以免損傷肌壁組織，甚至造成穿孔等。術(shù)前最好全面檢查并計(jì)算乳頭狀腺瘤面積，向腔內(nèi)突出程度，所需CO2激光及Nd：YAG激光的功率，以保手術(shù)快速安全。激光治療后不要?jiǎng)冸x創(chuàng)面，使其在修復(fù)中自然脫落。一般術(shù)后2周即全面修復(fù)。
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圖1
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圖2
（四)術(shù)后處理
激光手術(shù)后由于腸壁運(yùn)動(dòng)以及手術(shù)部分以上腸腔內(nèi)容物下排，腸壁對(duì)終結(jié)物大便的濃縮可損傷手術(shù)面，發(fā)生不同程度的出血，出血量多少與損傷，如創(chuàng)面被迫性剝脫大小面積相關(guān)。術(shù)后輔助凝血?jiǎng)┲委熓直匾�。無(wú)明顯脫水患者術(shù)后，口服腸道類抗生素，促凝治療1周，同時(shí)口服多種維生素以補(bǔ)充機(jī)體的平衡需要�；颊咝g(shù)前有脫水者，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充所丟失的液體量及各種電解質(zhì)，并糾正酸中毒。同時(shí)經(jīng)靜脈輸入抗生素及促凝劑等藥物。
激光手術(shù)后除必要的藥物治療外，其護(hù)理也很重要。病人應(yīng)減少在恢復(fù)期中的活動(dòng)，少吃粗纖維及刺激性強(qiáng)的食物。大便秘結(jié)者給予緩瀉劑。每天觀察患者的大便，有無(wú)鮮血，或排便時(shí)鮮血量的多少，對(duì)決定治療很有幫助。出血為鮮血，而且量較多者應(yīng)在手術(shù)采用的體位下經(jīng)直腸鏡觀察，并清除腸腔內(nèi)血液及腸內(nèi)物，用Nd：YAG激光止血�？祻�(fù)中，有些患者創(chuàng)面脫離時(shí)有某些小血管封閉不了，血量少者給予促凝劑及血管收縮藥治療后很快恢復(fù)，血量多者應(yīng)鏡下激光止血治療。
