急診醫(yī)學(xué):第16章　急性心肌梗死

急性心肌梗死是由動(dòng)脈粥樣硬化造成急性機(jī)械性阻塞，引起持久而嚴(yán)重的心肌缺血壞死所致。其發(fā)病率有逐漸增多趨勢(shì)，在發(fā)病后的幾個(gè)小時(shí)，病死率最高，猝死最多。

第一節(jié)　病理生理

冠狀動(dòng)脈突然發(fā)生阻塞，局部心肌由于血供中斷而發(fā)生缺血壞死。這可能由于斑塊迅速增大或斑塊出血，血栓形成等機(jī)械性阻塞；也可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起。左冠狀動(dòng)脈前降支阻塞常見(jiàn)，主要產(chǎn)生前擘、心室間隔前部及部分側(cè)壁的心肌梗死，右冠狀動(dòng)脈阻塞常產(chǎn)生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心肌梗死；左回旋支阻塞產(chǎn)生左室側(cè)壁及近心底部左室后壁心肌梗死。如影響竇房結(jié)、房室結(jié)及束支傳導(dǎo)組織的血運(yùn)，則產(chǎn)生各種程度的心臟阻滯。大片心肌梗死波及心外膜可導(dǎo)致心包反應(yīng)。

心肌在缺血缺氧的情況下，酵解葡萄糖增強(qiáng)，產(chǎn)生大量乳酸，形成局部心肌細(xì)胞酸中毒。另一方面，產(chǎn)生的ATP遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于正常有氧分解，能量的供應(yīng)不能滿足心肌代謝的需要。ATP不僅是心肌收縮的能源，而且是推動(dòng)鈉泵和鈣泵的動(dòng)力。心肌缺血可影響心肌的收縮和舒張功能，在血液動(dòng)力學(xué)上，表現(xiàn)心排血量降低，左心室充盈壓升高，臨床表現(xiàn)為心力衰竭和心源性休克。

心肌嚴(yán)重缺血時(shí)，膜電位明顯降低，促使出現(xiàn)慢反應(yīng)動(dòng)作電位。慢反應(yīng)的自律活動(dòng)，隨膜電位減小而不斷增高。心臟內(nèi)的潛在起搏點(diǎn)可由于這種特殊自律活動(dòng)而形成異位節(jié)律，常見(jiàn)為室性早搏。此外缺血區(qū)心肌細(xì)胞缺血性損害程度不一致，造成復(fù)極化的速度不均勻或有部分極化狀態(tài)存在，易引起折返性室性心動(dòng)過(guò)速。

第二節(jié)　診斷依據(jù)

確定診斷依據(jù)以下幾點(diǎn)常用的指標(biāo)。

一、劇烈持久的心絞痛

持續(xù)半小時(shí)以上，休息和口含硝酸甘油不緩解。約有20%的病例不發(fā)生心絞痛或心絞痛輕微，此時(shí)急性心肌梗死易被漏診。

二、特征性的心電圖動(dòng)態(tài)改變

（1)起病1小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)異常高大的T波。

（2)數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波形成單向曲線，1～2天后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線，T波倒置。

（3)1～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，約70%～80%永久存在。

（4)急性心內(nèi)膜下心肌梗死無(wú)Q波出現(xiàn)，ST段明顯壓低，在胸導(dǎo)聯(lián)上常達(dá)0.4～0.6mV，T波倒置，ST-T的改變往往持續(xù)1～2天以上。

（5)小灶性心肌梗死的心電圖改變除無(wú)病理性Q波外，與透壁性心肌梗死相同。

根據(jù)出現(xiàn)上述異常波形的導(dǎo)聯(lián)，可以對(duì)急性心肌梗死定位。

三、急性心肌梗死心電圖無(wú)典型改變

可發(fā)生在下列情況。

（一)癥狀發(fā)生最初的6～12h內(nèi)　心電圖可能尚無(wú)明顯改變，或只見(jiàn)到輕微的非特異性改變，需短時(shí)間內(nèi)復(fù)查對(duì)照，少數(shù)病例甚至需要2～3天后才出現(xiàn)有診斷意義的圖形。

（二)正后壁心肌梗死　常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V_1～3的R波增高，ST段可能壓低，應(yīng)加做V₇、V₈，V₉。右心室梗死加做V₃R、V₄R、V₅R。

（三)有左束支傳導(dǎo)阻滯　急性心肌梗死的心電圖改變不易顯示，但在急性期仍可見(jiàn)ST段及T波的改變。

（四)預(yù)激綜合征　可掩蓋急性心肌梗死的心電圖或擬似心肌梗死的圖形。

（五)再發(fā)心肌梗死　心電圖變化常不典型，新發(fā)生的心肌梗死引起的QRS與T波改變可部分地或完全被對(duì)側(cè)的舊梗死留下的改變所抵銷。

心電圖診斷急性心肌梗死的陽(yáng)性率約75%左右。

四、血清酶的升高

心肌組織急性缺血壞死時(shí)，從壞死組織釋放的各種酶，可使血清中含量增高。因此，測(cè)定這些血清酶，對(duì)診斷急性心肌梗死的敏感性和特異性均較高。目前臨床常測(cè)定的心肌酶有肌酸磷酸激酶（CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT)、乳酸脫氫酶（LDH)，α羥丁酸脫氫酶（α-HBDH)、肌紅蛋白（Mb)。這些酶的含量在急性心肌梗死中都升高，最高常達(dá)正常值的2～10倍。甚至15倍以上。這些酶也存在于其他一些器官組織中，它們的特異性都有一定的限制。同工酶的測(cè)定可以提高對(duì)急性心肌梗死的診斷特異性。目前測(cè)定的同工酶有LDH同工酶和CPK同工酶。已知有5種LDH同工酶，即LDH₁、LDH₂、LDH₃、LDH₄、LDH₅，LDH₁和LDH₂以心肌、腎、腦、紅細(xì)胞含量最高。正常健康人血清中LDH同工酶含量為L(zhǎng)DH₂>LDH₁>LDH₃>LDH₄>LDH₅，急性心肌梗死患者中LDH₁增高，形成LDH₁>LDH₂。已知有3種CPK同工酶，即BB、BM和MM，BM僅存在于心肌。各種血清酶在急性心肌梗死中出現(xiàn)和消失的時(shí)間見(jiàn)表16-1。

根據(jù)以上酶在急性心肌梗死中變化規(guī)律，對(duì)就診早的病例（2～3天內(nèi))，以CPR、GOT診斷價(jià)值較大；對(duì)就診較晚（3天以上)病例，則以LDH和HBDH診斷價(jià)值較大。如條件許可，來(lái)院即刻、第1天、第2天各測(cè)酶譜一次以求全面了解，如血清酶總活力升高在正常值高限2倍以上，CPK-MB3%以上，LDH₁>LDH₂，即可診斷急性心肌梗死。

表16-1　急性心肌梗死時(shí)各種血清酶升高和消失時(shí)間

第三節(jié)　治療

急性心肌梗死的治療在于防治并發(fā)癥及縮小梗死范圍。冠心病監(jiān)護(hù)病房的建立是治療急性心肌梗死的一大進(jìn)展，對(duì)及早治療各種并發(fā)癥，降低病死率起了很大的作用。目前，治療上的進(jìn)展多著眼于縮小心肌梗死范圍，以進(jìn)一步改善近期的遠(yuǎn)期預(yù)后。

一、冠心病監(jiān)護(hù)病房的建立

設(shè)立冠心病監(jiān)護(hù)病房對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取針對(duì)性處理，能降低病死率。早期急性心肌梗死患者多死于電不穩(wěn)，心肌的病理形態(tài)變化可以不十分嚴(yán)重，如能糾正或預(yù)防致命性心律失常，患者可以恢復(fù)且不影響遠(yuǎn)期預(yù)后。心肌梗死的50%～60%死亡病例，死于發(fā)病后1h內(nèi)，其中90%由室顫引起；而70%～80%死亡者死于24h內(nèi)，但早期急性心肌梗死典型心電圖可以不出現(xiàn)。因此對(duì)劇烈的心絞痛，用硝酸甘油不緩解者，雖心電圖正常，仍應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀查心電圖的變化，進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

心臟監(jiān)護(hù)病房必須保持安靜、舒適、寬敞，最好單人一間，由中心護(hù)士站集中監(jiān)測(cè)。急性心肌梗死發(fā)作初，患者常有瀕死恐懼感，加上胸痛，交感神經(jīng)往往興奮，分泌過(guò)多的兒茶酚胺，引起心率快，血壓高，心縮強(qiáng)。這些反應(yīng)均可使心肌氧耗量增加，擴(kuò)大心肌梗死范圍，并能引起室性心律失常，甚至室顫�；颊哌M(jìn)入監(jiān)護(hù)病房后，應(yīng)立即給予吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜，避免各種惡性刺激。

監(jiān)護(hù)病房應(yīng)有一組訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員，熟悉危重患者的心臟病理生理狀態(tài)，以判斷患者的臨床癥狀，并給予相應(yīng)的處理。監(jiān)護(hù)病房中的每個(gè)工作人員均應(yīng)能識(shí)別常見(jiàn)的心律失常，并能做出初步處理，要掌握心肺復(fù)蘇步驟，并要求能獨(dú)立進(jìn)行除顫和氣管插管。所有搶救設(shè)備均應(yīng)處于“應(yīng)戰(zhàn)”狀態(tài)。

心臟監(jiān)護(hù)病房應(yīng)設(shè)心臟監(jiān)測(cè)儀，主要監(jiān)測(cè)心電圖、心率、呼吸，并應(yīng)包括壓力監(jiān)測(cè)，有心電圖記錄儀、袖帶血壓表、除顫器、不同型號(hào)的插管、呼吸器、麻醉機(jī)、氧氣筒（或管道氧氣)、各種搶救藥物和輸液器材。這些器械均安置在一定的位置。病房工作人員必須熟悉這些器械的位置和用法。心電監(jiān)測(cè)儀能提供連續(xù)的心率變化信號(hào)，能對(duì)超過(guò)或低于一定范圍的心率、早搏或心臟停搏發(fā)出警報(bào)。并根據(jù)QRS波的寬度畸形識(shí)別室上性和室性心律失常。心律發(fā)生變化，其前數(shù)秒鐘的心電圖能自動(dòng)記錄下來(lái)。為了搶救致命性心律失常，如室速或室顫，除顫器上的電極板可以代替心電圖的電極板。因此，一旦患者發(fā)生心跳驟停，除顫電極板置于心前區(qū)，既能作除顫用，又能顯示心電圖的變化。

心臟病監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測(cè)內(nèi)容有：①心律失常的監(jiān)測(cè)為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；②血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，包括左室心搏量，心搏作功指數(shù)和左室舒張末壓等。急性心肌梗死的早期，心室壁由于缺血、水腫、壞死而變得僵硬、順應(yīng)性減低，左室舒張末壓升高，可產(chǎn)生肺靜脈充血，但左心功能正常。左室功能不全時(shí)，雖然臨床表現(xiàn)為第一心音減弱、奔馬律、肺充血等征象，但X光胸片和血液動(dòng)力的改變，可以相差很大，很難預(yù)示左心功能不全的程度，因此應(yīng)直接進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)的測(cè)定，以判斷左心室功能。左心室功能測(cè)定結(jié)果往往與醫(yī)院病死率直接有關(guān)，并可指導(dǎo)治療用藥。

急性心肌梗死患者一般在心臟病監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)監(jiān)測(cè)3天，如病情危重，可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。

二、發(fā)病初期的就地?fù)尵?/strong>

國(guó)外統(tǒng)計(jì)急性心肌梗死在開(kāi)始出現(xiàn)癥狀至到醫(yī)院的時(shí)間平均超過(guò)6h。因此，如能對(duì)尚未住院的患者搶救成功，才能真正大大減少急性心肌梗死的病死率。設(shè)立流動(dòng)監(jiān)護(hù)車，車內(nèi)有搶救人員多名和冠心病監(jiān)護(hù)單位的搶救設(shè)施，隨時(shí)出動(dòng)準(zhǔn)備搶救。還可在群眾臨時(shí)聚集處如賽球場(chǎng)、大會(huì)處，設(shè)置急救站，包括冠心病的急救設(shè)備，這些可能對(duì)及時(shí)搶救有所禆益。此外需普及冠心病的醫(yī)學(xué)常識(shí)和簡(jiǎn)單的復(fù)蘇措施。一旦室顫發(fā)生，應(yīng)立即電除顫，無(wú)電除顫設(shè)備，則可拳擊心前區(qū)。早期如發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，可給予利多卡因。先靜脈推注50mg，繼以2～3mg/min的滴速維持。如無(wú)靜脈注射條件，可肌注150～200mg，對(duì)轉(zhuǎn)送患者，預(yù)防室顫也是有益的。心率慢、血壓低，可皮下注射阿托品0.5mg。劇烈心絞痛給嗎啡或杜侖丁。

急診室必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)設(shè)備及各種搶救器材。從急診室送患者至冠心病監(jiān)護(hù)病房路中，也必須有監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員同行，這樣可避免發(fā)生室顫時(shí)無(wú)法搶救。

三、治療各種并發(fā)癥

（一)心律失常

1．心動(dòng)過(guò)緩　竇緩或交界區(qū)心律，多見(jiàn)于下壁梗死，系迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。如心率慢于50次/min，伴低血壓或頻發(fā)室早或短陣室速，應(yīng)早期用阿托品0.5mg靜注。如療效不好，可考慮靜點(diǎn)少量異丙腎上腺素，約1μg/min。

2．心臟傳導(dǎo)阻滯 對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，需識(shí)別阻滯部位在房室結(jié)區(qū)或束支系統(tǒng)。結(jié)區(qū)多見(jiàn)于下壁梗死，心電圖上QRS不寬，心室率不低于50次/min，且較穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，1～3天內(nèi)自行恢復(fù)，一般不需安裝起搏器。如出現(xiàn)心衰或低血壓，對(duì)藥物治療效果不好，可考慮安裝臨時(shí)起搏器。發(fā)生在束支系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于前壁梗死，梗死面積大，且多為永久性。表現(xiàn)為QRS增寬，心室率很慢，在30～40次/min，且不穩(wěn)定，易出現(xiàn)停搏，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。藥物治療可用阿托品和激素。但由于梗死面積大，常伴泵衰竭，故預(yù)后不良。急性心肌梗死合并無(wú)論是單純右束支阻滯，或雙束支阻滯（如右束支阻滯+左前分支阻滯，或右束支阻滯+左后分支阻滯，或右束支阻滯與左束支阻滯交替出現(xiàn))，病死率均高�？蔁o(wú)先兆，突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，故有人主張安裝預(yù)防性起搏器。

3．房性心動(dòng)過(guò)速　陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速如合并心衰，首選西地蘭。如非心衰所引起，可試用維拉帕米，以5mg溶于20ml葡萄糖液靜脈緩慢注射，4～5min注完。如心率減慢，恢復(fù)竇律，立即終止給藥。

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，對(duì)房顫常用西地蘭轉(zhuǎn)復(fù)，或用洋地黃制劑控制心室率。房撲對(duì)藥物治療的效果常不滿意，而同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)療效較高，且所需電量較�。�50～100Ws)。

4．室性心律失常

（1)室早：在急性心肌梗死中檢出率很高，在發(fā)病的頭2～3天內(nèi)�？沙霈F(xiàn)室早、短陣室速，可為致命性的室速或室顫的先兆。常用藥物為利多卡因，也可用安搏律定或普魯卡因酰胺。是否常規(guī)用利多卡因預(yù)防室速或室顫的發(fā)生，意見(jiàn)不一致。有認(rèn)為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如偶有室早，一般不需治療。如出現(xiàn)室早成二聯(lián)、頻發(fā)（>5次/min)、多源或室早落于T波上，則應(yīng)用利多卡因。但這些室性心律失常的出現(xiàn)，不一定都發(fā)展為室顫。也有室顫突然發(fā)生，而無(wú)先兆，或先兆時(shí)間短暫。我們主張常規(guī)用利多卡因，在發(fā)病的頭2～3天內(nèi)用利多卡因預(yù)防。首劑給予50～100mg，靜脈緩注。以后以恒定的速度1～3mg/min滴注，維持48h。必要時(shí)，可臨時(shí)推注50mg1～2次。如有高度房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩、休克、心衰，則禁用或慎用。

（2)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：常發(fā)生在廣泛的急性心肌梗死合并心衰的病例中，易發(fā)展為室顫，應(yīng)積極治療。首選利多卡因，如用藥無(wú)效，則同步電轉(zhuǎn)復(fù)，電量開(kāi)始用100Ws。

（3)加速性室性心動(dòng)過(guò)速：較少見(jiàn)，室率70～100次/min，多見(jiàn)于下壁梗死，竇房結(jié)和房室結(jié)的起搏功能受抑制。如心功能較好，毋需治療，能自行恢復(fù)。也可用阿托品興奮竇房結(jié)或房室結(jié)的自律性。

（4)心室顫動(dòng)：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性室顫多見(jiàn)于心功能好，無(wú)心衰或休克的患者，早期多見(jiàn)，晚期心肌再灌注時(shí)也可發(fā)生。如除顫及時(shí)，易于成功，并可完全恢復(fù)，是冠心病監(jiān)護(hù)病房重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目。繼發(fā)性室顫是指繼發(fā)于心衰或已控制的休克、低血壓者，常見(jiàn)于老年人，容易再發(fā)，不易恢復(fù)。多數(shù)心臟驟停是由室顫引起的。為爭(zhēng)取時(shí)間，應(yīng)進(jìn)行盲目非同步電除顫，電量200～300Ws。在準(zhǔn)備除顫時(shí)，可先拳擊心前區(qū)及作心臟按摩。

（二)泵衰竭　泵衰竭是由于心肌缺血壞死后，心肌收縮功能障礙引起心排血量降低，左心室舒張末壓增高。臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足或肺淤血的癥狀。休克以心排血量和動(dòng)脈壓降低為主，左心室衰竭以左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓突出增高為主。心源性休克是較左心衰竭更為嚴(yán)重的泵衰竭。

在治療泵衰竭時(shí)，如有條件，最好有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或收縮劑是有指導(dǎo)意義的。

1．左心室衰竭或肺水腫血壓偏高者，可優(yōu)先考慮血管擴(kuò)張劑，以減低心臟的前后負(fù)荷。從靜脈滴注用藥，其作用快而便于隨時(shí)調(diào)節(jié)。目前常用的藥物為硝普鈉、硝酸甘油。硝普鈉對(duì)動(dòng)脈和靜脈的擴(kuò)張作用程度并不多，而硝酸甘油則對(duì)靜脈的作用強(qiáng)于動(dòng)脈的作用。對(duì)急性左心室衰竭伴有血壓明顯升高者常用硝普鈉，血壓輕度升高者可選用硝酸甘油。根據(jù)血壓、一般癥狀，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。硝普鈉以每分鐘12.5μg的滴速開(kāi)始，硝酸甘油以每分鐘10μg的滴速開(kāi)始。

一般心力衰竭，特別伴房顫，心室率快者，仍需用洋地黃制劑。但發(fā)病初24h內(nèi)，由于心電不穩(wěn)，最好不用。

2．休克是較為常見(jiàn)的心源性休克，約有20%～30%的急性心肌梗死病例合并低血壓或休克，絕大多數(shù)發(fā)生在第1周內(nèi)，更易發(fā)生在發(fā)病的初24h內(nèi)。急性心肌梗死病例要求維持一定的舒張壓和平均壓以保證足夠的心肌灌注。血壓降低，心肌灌注減少，會(huì)加重心肌缺血性損傷及心臟排血功能障礙，血壓進(jìn)一步降低，導(dǎo)致心肌缺血范圍擴(kuò)大。

（1)休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓，收縮壓<12kPa(90mmHg)，或原有高血壓的病人，收縮壓比原有水平下降10.7kPa(80mmHg)以上者；②四肢厥冷；③大汗或多汗；④脈搏細(xì)速；⑤尿少，每小時(shí)尿量低于20ml；⑥神志淡漠或煩躁。

（2)治療：適當(dāng)補(bǔ)充血容量是治療中的一個(gè)重要而有效的措施。血容量補(bǔ)充多少，目前仍以心率、血壓、尿量及肺部啰音、呼吸困難等臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)。如有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，一般保持肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)在2.0～2.4kPa(15～18mmHg)。輕度休克，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液，循環(huán)血容量較快恢復(fù)。擴(kuò)容可給予低分子右旋糖酐或706代血漿，用量直到收縮壓回升到12kPa(90mmHg)。

如臨床出現(xiàn)明顯休克，PCWP超過(guò)2.4～2.67kPa(18～20mmHg),根據(jù)血管阻力選用血管擴(kuò)張劑或收縮劑。如血管阻力增加,則應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,PCWP常能下降,心排血量有所增加,休克改善。常用小劑量硝普鈉加多巴胺。如血壓仍不升，血管阻力不高，可應(yīng)用升壓藥，選用多巴胺或多巴丁胺，或合并應(yīng)用阿拉明（間羥胺)。作用于血管的胺類藥物，大多有強(qiáng)心作用。多巴胺（<15μg/kg·min)能興奮腎臟的多巴胺受體和心血管的β₁受體,除強(qiáng)心、收縮周圍血管外,能選擇性地?cái)U(kuò)張腎和腸系膜動(dòng)脈,增加腎血流量和尿量。但大劑量多巴胺（>20μg/kg·min)主要興奮α受體，使周圍血管收縮，心率加快，腎血流減少，心臟負(fù)擔(dān)增加，故應(yīng)用多巴胺時(shí)劑量不宜太大。多巴丁胺為合成的多巴胺衍生物，興奮β₁受體，對(duì)β₂受體和α受體作用小，不使周圍血管明顯收縮，對(duì)腎臟的多巴胺受體無(wú)明顯作用，故不增加腎血流量，與小劑量多巴胺合用，可增加尿量。其作用發(fā)生快，注射用藥后15min即可見(jiàn)心排血量增加，左室舒張壓下降，周圍血管阻力、肺血管阻力、右心房壓均下降。半減期短，僅2～3min，適用于治療急性心肌梗死的泵衰竭和急性左心衰竭病例。用量按5～10μg/(kg·min)靜脈點(diǎn)滴。間羥胺收縮血管、升壓作用大于多巴胺。

重度心源性休克的病例病情嚴(yán)重，梗死面積往往超過(guò)左心室的30%～40%，病死率在80%左右。藥物治療多不能奏效。如有條件應(yīng)急取做輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP)。對(duì)合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等病例，應(yīng)用IABP可延長(zhǎng)患者生命，以便進(jìn)行必要的診斷和外科手術(shù)治療。

（二)右心室梗死 右心室梗死多與膈面或隔面加后壁心肌梗死同時(shí)存在。臨床突出表現(xiàn)為低血壓或休克，肺部無(wú)充血現(xiàn)象，靜脈壓升高，偶而出現(xiàn)奇脈，右心室多有擴(kuò)張。血流動(dòng)力學(xué)檢查：右房平均壓明顯增高，右心室收縮壓、肺動(dòng)脈收縮壓均在正常范圍，肺動(dòng)脈舒張壓及PCWP正常或輕度升高。出現(xiàn)低血壓或休克確診右心室梗死引起者，應(yīng)立即快速靜脈輸液，如右旋糖酐、706代血漿、5%～10%葡萄糖液等。右心室梗死臨床出現(xiàn)低血壓及低排出量是由于右室因梗死喪失其收縮功能導(dǎo)致左室充盈不全，左室只能依靠右房、右室的充滿膨脹進(jìn)行充盈，這與一般急性心肌梗死并發(fā)休克的治療有原則性不同。一般輸液量可按病情每24h輸液4000～6000ml左右。大量補(bǔ)液不但不會(huì)加重左室負(fù)擔(dān)，反可增加左心排出量。但輸液過(guò)程中應(yīng)保持PCWP在2.67kPa(20mmHg)以下。此外也可考慮用多巴胺加少量硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，減少外周阻力，增加左室收縮的排空量，減低左房壓力，又可增加肺靜脈的回心血量。因此心臟排出指數(shù)可以提高。使用硝普鈉時(shí)應(yīng)慎重，密切觀察病情。

四、縮小心肌梗死范圍

溶栓治療。急性心肌梗死的發(fā)生，90%是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化病變處或其附近有血栓形成，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)心肌血供突然中斷。1979年Rentrop等采用冠脈內(nèi)溶栓療法治療早期急性心肌梗死患者，使閉塞血管重新開(kāi)放，取得了顯著效果。大量研究證明，溶栓療法在挽救瀕死的心肌，縮小心肌梗死面積，改善左室功能及降低病死率諸方面有著顯著的療效。

（一)溶栓藥物

1．鏈激酶（SK) 是目前使用最廣泛的溶栓藥物之一。從β溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中分離而得，先與纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合體后，再將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。

2．尿激酶（UK)從人體腎組織培養(yǎng)液或新鮮人尿液中提取。直接作用于纖溶酶原，使之變成纖溶酶。部分藥物迅速滲入血栓內(nèi)部，激活血栓中的纖溶酶原，起內(nèi)溶栓作用。部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原，起表面溶栓作用。

3．組織型纖溶酶原激活劑（t-PA) 當(dāng)有血栓形成時(shí)，t-PA與血栓內(nèi)的纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合體。纖溶酶原對(duì)此復(fù)合體有高度親和力，纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解新鮮的纖維蛋白。所以t-PA只引起局部溶纖而不產(chǎn)生全身性溶栓狀態(tài)。t-PA的主要來(lái)源是血管壁，由內(nèi)皮細(xì)胞合成并不斷釋放，其他組織如肺、腎髓質(zhì)、前列腺、子宮含少量t-PA。1983年P(guān)ennica等人在人黑色素瘤細(xì)胞株中鑒定出攜帶t-PA的基因，并通過(guò)DNA重組技術(shù)，在大腸桿菌中進(jìn)行表達(dá)后，能大量生產(chǎn)rt-PA。靜脈內(nèi)給藥的溶栓效果比靜脈SK的療效提高一倍。rtzxtf.net.cn/zhuyuan/-PA不具抗原性，不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，生物半減期短，有利于溶栓失敗者和成功者及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路塔橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，為有前途的溶栓藥物。

（二)用法　原則上用藥時(shí)間愈早療效愈好，血管閉塞的時(shí)間越長(zhǎng)，所能挽救的心肌越少。一般主張發(fā)病4～6h內(nèi)用藥。新鮮血栓內(nèi)水分豐富，纖溶酶原含量高，溶栓藥物容易滲入血栓，激活纖溶酶原，使血栓溶解。

1．冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥　1979年以來(lái)，國(guó)外已在多個(gè)中心進(jìn)行了研究。用藥后70%～85%閉塞血管可獲再通，多在用藥后15～30min，一般不超過(guò)2h。癥狀發(fā)生4h內(nèi)盡早施行冠狀動(dòng)脈造影，先經(jīng)導(dǎo)管向閉塞血管內(nèi)注入硝酸甘油200μg，以除外冠狀動(dòng)脈痙攣。然后首次注入SK30000u，維持量為3000u/min，每10～15min對(duì)閉塞血管造影一次。如血管已再通，再用SK維持30min。隨后靜脈注射肝素，以1000u/h維持。如血管未再通，SK至少維持60min。UK首劑3萬(wàn)～4萬(wàn)u注入，繼以4000～8000u/min的速率輸入，共1h，總量40萬(wàn)u左右。本法的缺點(diǎn)是受到冠狀動(dòng)脈造影設(shè)備以及技術(shù)的限制，費(fèi)用昂貴，不能及時(shí)給藥，再灌注的心律失常發(fā)生率高。但所用SK、UK劑量小，出血危險(xiǎn)少，而溶栓的療效大，且能及時(shí)看到血栓的溶解。美國(guó)報(bào)告一組病例，急性心肌梗死30天的病死率，治療組為4%（5/134)，而對(duì)照組為11%（13/116)；6個(gè)月時(shí)治療組仍為4%，對(duì)照組則為15%；1年時(shí)治療組為8%，對(duì)照組為15%。

2．靜脈用藥　歐洲協(xié)作組已進(jìn)行了大量的臨床觀察，治療組的病死率及室性早搏的發(fā)生率均低于對(duì)照組。治療前先靜脈注射肝素5000u，地塞米松2～4mg，阿司匹林150mg，溶栓藥物的劑量尚未標(biāo)準(zhǔn)化。近年來(lái)多采用SK150萬(wàn)u持續(xù)60min滴完。Mathey（1985)用UK-劑200萬(wàn)u靜脈注入治療50例，其再通率為60%，無(wú)出血或其他并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)多采用UK，首劑40萬(wàn)u于10min內(nèi)注入，繼以40～60萬(wàn)u在1～2h內(nèi)均勻輸入，其再通率60%～70%。rt-RA首劑10mg于10min內(nèi)注入，繼以第1h輸入50mg，第2h輸入40mg，其再通率為70%～85%。Collen（1985年)以t-PA 0.5～0.75mg/kg，30～120min滴完，其再通率為75%。靜脈給藥效果與冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥效果相近或略差，再通時(shí)間稍慢于后者，但給藥方便，可及早用藥。在溶栓治療后每4～6h測(cè)凝血時(shí)間及纖維蛋白原含量。待凝血時(shí)間恢復(fù)至正常對(duì)照值的1.5～2倍以內(nèi)，纖維蛋白原>100mg%時(shí)，再靜點(diǎn)肝素1000u/h，保持充分抗凝狀態(tài)，肝素濃度維持凝血時(shí)間在對(duì)照時(shí)間的2倍水平，1周后口服華法令。

Simmons（1985年)報(bào)道的治療組有部位先靜脈用SK50萬(wàn)u，然后以4000u/min的速度冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥直至見(jiàn)到的血栓消失。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥總量不超過(guò)25萬(wàn)u。

國(guó)內(nèi)溶栓治療急性心肌梗死剛開(kāi)始，劑量用法沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)人所需的劑理似乎應(yīng)較國(guó)外報(bào)道的要小，適宜的用法有待實(shí)踐總結(jié)。

（三)血液學(xué)監(jiān)測(cè)

1．觀察溶栓效果　最常用者為監(jiān)測(cè)纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)，F(xiàn)DP大于正常值30倍時(shí)提示纖溶活力增強(qiáng)。其他觀察項(xiàng)目有纖維蛋白原，含量下降與療效成反比。

2．密切監(jiān)測(cè)出血傾向　凝血時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)正常對(duì)照值3min即為異常，延長(zhǎng)5～15min即有引起出血的可能。纖維蛋白原正常值為200mg%～400mg%，當(dāng)血漿濃度降至100mg%以下，即有出血危險(xiǎn)。

（四)再通指標(biāo)　再通最客觀的指標(biāo)是冠狀動(dòng)脈造影。靜www.med126.com脈用藥，不做冠狀動(dòng)脈造影，可根據(jù)以下征象判斷血管是否再通。①胸痛突然減輕；②升高的ST段迅速恢復(fù)正常；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶曲線峰值前移。

（五)用溶栓藥物的指征　急性心肌梗死發(fā)病4～6h以內(nèi)，除外禁忌證后均可進(jìn)行溶栓療法。

（六)禁忌證　①新近發(fā)生的內(nèi)臟出血，做過(guò)手術(shù)；②年齡大于70歲；③血壓高于24/14.7kPa；④有腦卒中史；⑤有出血傾向。

（七)副作用　SK可致發(fā)熱和過(guò)敏反應(yīng)，一般不需中止治療。出血常發(fā)生在插管局部或形成水腫，多無(wú)危險(xiǎn)性。偶有嚴(yán)重出血，需中止治療，并補(bǔ)充凝血因子或輸血。冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥時(shí)，再灌注心律失常發(fā)生率高，用利多卡因可能奏效。

（八)治療效果　冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥可有60%～90%堵塞的血管再通，短期靜脈內(nèi)大劑量給藥有45%～75%堵塞血管再通。早期給藥（發(fā)病后3h內(nèi))其再通率遠(yuǎn)超過(guò)發(fā)病4h以后給藥。有些研究顯示滿意的再灌注效果：心臟核素心室造影表明射血分?jǐn)?shù)和室壁運(yùn)動(dòng)有改善，心源性休克得到控制。冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)行溶栓治療再通后的節(jié)段活動(dòng)恢復(fù)正常的可能性越小。一般認(rèn)為癥狀發(fā)生后4h內(nèi)，甚或3h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療為最佳時(shí)機(jī)。

Schrocler等總結(jié)了1741例急性心肌梗死靜脈注射SK的前瞻雙盲對(duì)照多中心試驗(yàn)的結(jié)果，指出早期應(yīng)用可以降低18%的住院病死率，但遠(yuǎn)期病死率無(wú)顯著下降。SK溶栓治療至多使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)到急性栓塞前的狀態(tài)，但原有狹窄部分仍像以前一樣存在著危險(xiǎn)性。雖然急性心肌梗死最初6h內(nèi)靜脈注射大量SK能明顯限制梗死面積，但出院后遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，再梗死的發(fā)病率高于對(duì)照組。兩組間的遠(yuǎn)期病死率沒(méi)有明顯差異，因溶栓成功后還有再血栓的危險(xiǎn)。故作者推薦溶栓治療后作經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA)于近端病變者，或冠狀動(dòng)脈旁路搭橋手術(shù)（CABG)于廣泛或遠(yuǎn)端病變者。Erbel等的研究指出PTCA最好在溶栓療法后5天內(nèi)盡早安排。溶栓療法不加PTCA組住院病死率為14%（9/64)，而加PTCA組為8%（5/63)。早期有效的灌注，通過(guò)溶栓PTCA，冠狀再灌注的全面重建可使病死率下降。

（金蘭)

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