婦產(chǎn)科學(xué):第三節(jié)　正常分娩的臨床經(jīng)過及處理

正常分娩是從子宮有規(guī)律收縮開始至胎盤娩出為止的生理過程。分娩發(fā)動前，往往出現(xiàn)一些預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱為分zxtf.net.cn/Article/娩先兆。

一、分娩先兆

(一)不規(guī)律宮縮　分娩尚未發(fā)動，孕婦常出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，其特點是收縮力弱，持續(xù)時間短，常少于30秒，且不規(guī)律，強度也不逐漸增加。常在夜間出現(xiàn)，清晨消失。宮頸管不隨宮縮而消失及擴張，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制其發(fā)生。

(二)上腹輕松感　初產(chǎn)婦多有上腹輕松感,進食增多,呼吸輕快,系因胎先露進入骨盆入口,使子宮底下降的緣故。

(三)血性分泌物　在分娩開始前24～28小時，因子宮頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂而經(jīng)陰道排出少量血液，又由于宮頸管開始開大，子宮頸管內(nèi)原有的粘液栓與少量血液相混而排出，稱為見紅。是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。

二、臨產(chǎn)

臨產(chǎn)開始的重要標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒以上，間歇5～6分鐘左右，同時伴隨進行性子宮頸管展平、子宮頸口擴張和先露部下降。

三、產(chǎn)程分期

分娩全過程是從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。臨床上一般分三個階段。

(一)第一產(chǎn)程（宮頸擴張期)　指從間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦的子宮頸較緊，擴張較慢，約需11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦的子宮頸松，擴張較快，約需6～8小時。

(二)第二產(chǎn)程（胎兒娩出期)　指從子宮頸口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1～2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。

(三)第三產(chǎn)程（胎盤娩出期)　指從胎兒娩出后到胎盤娩出。約需5～15分鐘，通常不超過30分鐘。

四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

(一)臨床表現(xiàn)

1．規(guī)律宮縮　產(chǎn)程開始時，子宮收縮力弱，間歇期較長，約5～6分鐘，持續(xù)時間較短，約30秒。隨著產(chǎn)程進展，間歇漸短，約2～3分鐘，持續(xù)時間漸長，約50～60秒，且強度不斷增加。當(dāng)宮口近開全時，宮縮間歇僅1分鐘或稍長，持續(xù)時間可達1分鐘以上。

2.宮頸擴張　當(dāng)宮縮漸頻且不斷增強時，可通過肛查或陰道檢查，來確定宮頸擴張程度。宮頸管在宮縮的牽拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突進的作用下，逐漸短縮、展平、擴張，成為子宮下段的一部分（圖58)。當(dāng)宮口開大后擴張速度加快。當(dāng)宮口開大10cm左右，即宮口開全，進入第二產(chǎn)程，子宮頸口邊緣消失。

3．胎頭下降　通過肛查或陰道檢查以判斷胎頭最低點的部位，胎頭下降程度成為決定能否經(jīng)陰道分娩的重要項目。

4.破膜　宮縮時，子宮腔內(nèi)的壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前、后兩部分，在先露部前面的羊水量不多，約100ml，稱前羊水，形成前羊水的囊稱胎胞。當(dāng)宮縮繼續(xù)增強時，前羊水囊的壓力增加到一定程度www.med126.com，胎膜破裂稱破膜。破膜多發(fā)生在子宮頸口近開全時。

圖58 子宮下段 縱切面

(二)觀察產(chǎn)程進展及處理

1.應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦情況緩急作如下處理：宮縮較緊者應(yīng)先查胎位，后做肛診，以子宮中開大的情況及先露部的高低，同時要了解胎、產(chǎn)次及既往分娩情況和健康狀況等。然后決定待產(chǎn)還是準(zhǔn)備接生。一時尚不會分娩者，應(yīng)作比較全面的檢查：如測血壓、查心肺、進一步查清胎位、聽胎心，必要時測骨盆等。一般初產(chǎn)婦宮口未開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大在4cm以內(nèi)者，均按待產(chǎn)處理。

2.待產(chǎn)

(1)血壓　第一產(chǎn)程，宮縮時血壓常升高0.65～1.3KPa(5～10mmHg),間歇期恢復(fù)。應(yīng)每4～6小時測量一次。出現(xiàn)血壓增高，應(yīng)增加測量次數(shù)，并給予相應(yīng)處理。

(2)排便　臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2～6小時排尿一次，以免膀胱充盈影響子宮收縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者必要時予以導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦宮頸擴張不足4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張不足2cm，應(yīng)給予肥皂水灌腸，避免在分娩時排便污染，灌腸又能通過反射作用刺激宮縮，加速產(chǎn)程進展。但胎膜早破、陰道流血、先露部未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強、短時間即將分娩及心臟病患者等均不宜灌腸。

(3)飲食　分娩消耗體力較大，鼓勵產(chǎn)婦少量多次進高熱量、易于消化的食物，并注意攝入足夠水份。不能進食者必要時靜脈輸液。

(4)活動與休息　臨產(chǎn)后，宮縮不強，未破膜，可在室內(nèi)活動，能促進產(chǎn)程進展。若初產(chǎn)婦宮口近開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm，應(yīng)臥床待產(chǎn)，可左側(cè)臥位。如產(chǎn)程長，產(chǎn)婦休息不佳，應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，以保證充沛精力和體力。

(5)清潔外陰　剃凈陰毛。

3．產(chǎn)程觀察

（1)子宮收縮　簡易法是由助產(chǎn)人員用手放于孕婦腹壁上，宮縮時子宮體部隆起變硬，間歇期松馳變軟。定時連續(xù)觀察宮縮時間、強度、規(guī)律性及間歇時間，并予以記錄。用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面地反映宮縮的客觀指標(biāo)。宮縮時孕婦精神緊張，喊叫不安，應(yīng)指導(dǎo)孕婦在宮縮時作深呼吸，或雙手輕揉下腹部，以減輕不適感。

（2)胎心　胎心反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的情況。產(chǎn)程開始后，潛伏期每1～2小時聽一次胎心，進入活躍期每15～30分鐘聽一次，在胎心應(yīng)在子宮收縮間歇期聽診。正常胎心率每分鐘120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎兒窘迫。用胎兒監(jiān)護儀描記的胎心曲線，可以看出胎心率及其與子宮收縮時有關(guān)系。

(3)宮頸擴張及胎頭下降　產(chǎn)程圖（圖59)以臨產(chǎn)時間（小時)為橫座標(biāo)，以宮頸擴張程度（cm)為縱座標(biāo)在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，劃出宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線制作圖表。對產(chǎn)程進展可以清楚了解。描記宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線，是產(chǎn)程圖中最重要的兩項。既能代表產(chǎn)程進展情況又能指導(dǎo)產(chǎn)程的處理。了解宮頸擴張及胎頭下降規(guī)律。

圖59 產(chǎn)程圖

宮頸擴張曲線將一產(chǎn)程分潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮開始至宮頸擴張3cm。此期平均每2～3小時開大1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長�；钴S期是指宮口開大3cm至宮口開全，此期約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。活躍期又分3個階段：最初是加速階段，是指從宮頸擴張3cm至4cm，約需1.5～2小時；接著是最大傾斜階段，是指從宮頸擴張4cm至9cm，在產(chǎn)程圖上顯示傾斜上升曲線，約2小時；最后是減緩階段，是指從宮頸擴張9cm至10cm，需30分鐘，然后進入第二產(chǎn)程。

宮頸擴張與先露下降速度可通過肛診或陰道檢查來確定其程度。

[附]肛指檢查

（一)肛指檢查及目的　臨產(chǎn)后，根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強度、產(chǎn)程進展情況，適時在宮縮時行肛指檢查，次數(shù)不宜過多。初產(chǎn)婦臨產(chǎn)初期隔4小時檢查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮較頻間隔可縮短。肛查可了解宮頸軟硬度、厚薄、擴張程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面為衡量標(biāo)準(zhǔn)。以此為“O”點。在棘上1cm者“– 1”，棘下1cm者為“+ 1”，依次類推（圖60)。當(dāng)兒頭顱頂骨在棘平時，表示兒頭的最大斷面已通過骨盆入口，稱銜接（圖61)。在此情況下胎兒的娩出多無問題。

圖60　胎頭高低的判定

圖61 胎頭“銜接”示意圖

（二)肛指檢查方法　以清潔紙覆蓋陰道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或潤滑油，輕輕伸入直腸，食指腹面向上，沿直腸前壁觸胎兒先露部（圖62)，如為頭則硬；臀則軟，表面不規(guī)則，可在先露部中央附近摸到一圓形凹陷，來回觸摸凹陷邊緣即能估計宮口的開大程度（圖63)。宮口開全后，手指多僅能及胎兒先露部或羊膜囊，而摸不到宮頸邊緣。如有產(chǎn)前出血者，忌肛查。

圖62 肛指檢查

圖63 來回觸摸宮口邊緣，估計開大程度

[附]陰道檢查

臨產(chǎn)后如肛查不滿意或有以下情況，可進行陰道檢查，但必須嚴(yán)密消毒，避免宮內(nèi)感染。

1．產(chǎn)時胎頭不銜接，可通過陰道檢查來了解骨盆形狀及內(nèi)徑大小；

2．肛查不能確定胎位及宮口擴張程度；

3．尋找胎兒宮內(nèi)窒息原因；

4．在產(chǎn)前陰道出血須查清原因者；

5．在決定手術(shù)前。

（4)破膜　胎膜多在第一產(chǎn)程末，即宮口近開全宮縮時自然破裂，前羊水流出。破膜時，應(yīng)立即聽胎心，并觀察羊水的性狀、顏色和量，記錄破膜時間。若先露為頭，羊水呈黃綠色，混有胎糞，應(yīng)立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清亮而胎頭浮動未入骨盆者，需臥床并將孕婦臀部抬高，預(yù)防臍帶垂脫。破膜超過12小時尚未分娩者，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一)臨床表現(xiàn)　宮口開全后，宮縮緊而強胎膜往往在此時自然破裂。若胎膜仍未破，進行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強，可持續(xù)一分鐘以上，間歇1～2分鐘，先露部降至骨盆出口時壓迫盆底組織及直腸，產(chǎn)婦產(chǎn)生便意，肛門漸放松張開，尤其宮縮時更加明顯。宮縮時向下用力屏氣，腹壓增加，協(xié)同宮縮迫使胎兒進一步下降（圖58)。隨著產(chǎn)程進展，會陰膨隆并變薄，胎頭宮縮露出陰道口，在間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱撥露（圖64)，當(dāng)胎頭雙頂骨園凸露于陰道口間歇期不在回縮，稱著冠（圖64)。此后會陰極度擴張，再經(jīng)1～2次宮縮胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，前肩后肩胎體相繼娩出，隨后羊水流盡，子宮迅速縮小，宮底降至平臍。

圖64 兒頭娩出

經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，上述臨床經(jīng)過不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。

(二)觀察產(chǎn)程進展及處理

1．嚴(yán)密監(jiān)測胎心率　第二產(chǎn)程宮縮頻而強，須注意胎兒有無急性缺氧，應(yīng)勤聽胎心，一般5～10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測。如有異常，應(yīng)設(shè)法迅速結(jié)束分娩。

2．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣　宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮期屏氣，增加腹壓。防止用力不當(dāng)，消耗體力，影響產(chǎn)程進展。若第二產(chǎn)程延長，應(yīng)尋找原因，盡快采取措施結(jié)束分娩，防止胎頭過度受壓。

3．接產(chǎn)準(zhǔn)備　初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張至4～5cm，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)床，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備。宮縮緊，分娩進展較快者，應(yīng)適當(dāng)提前作好準(zhǔn)備。

產(chǎn)婦取膀胱截石位用消毒肥皂水及溫開水沖洗外陰三遍（圖65)，也可用肥皂水及溫開水擦洗一遍后用1：1000新潔爾滅溶液沖洗消毒。然后輔無菌單，先輔臀下，繼之覆蓋大腿，最后蓋下腹，露出外陰部。接生者按無菌操作常規(guī)洗手、戴手套、穿手術(shù)衣后，打開產(chǎn)包，鋪好消毒巾準(zhǔn)備接生。

4.接產(chǎn)　保證胎兒安全娩出，防止產(chǎn)道損傷。接產(chǎn)要領(lǐng)是：保護會陰同時，協(xié)助胎頭俯曲，讓胎頭以最小徑線（枕下前囪徑)在宮縮間歇期緩慢通過陰道口。

圖65 外陰部 沖洗順序

接生時助產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)。當(dāng)胎頭部分露于陰道口時，若胎膜未破可用血管鉗夾破胎膜。當(dāng)胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合展開時，應(yīng)開始保護會陰。保護會陰方法是：在會陰部蓋上一塊消毒巾，接產(chǎn)者的右肘支撐在產(chǎn)床上，拇指與其余四指分開，利用虎口頂住會陰部。每當(dāng)宮縮時應(yīng)向上托壓，同時左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當(dāng)胎頭枕骨在恥骨弓下露出時，左手應(yīng)協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣解釋腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護會陰，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再向上托胎頸，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出（圖66-69)。

圖66 保護會陰

圖67 協(xié)助兒頭仰伸娩出

圖68 左手助兒頭旋轉(zhuǎn)及娩出前肩，右手保護會陰

圖69 娩出后肩，注意保護會陰

當(dāng)胎頭娩出時，若臍帶繞頸一周且較松，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意不要傷及胎兒頸部，再松解臍帶后協(xié)助胎肩娩出（圖70)。

5．會陰切開術(shù)

初產(chǎn)婦會陰較緊，對胎兒娩出阻力較大，有時可發(fā)生嚴(yán)重外傷。必要而適時地切開會陰既有利于胎兒的娩出，還可防止因會陰的創(chuàng)傷所造成的盆底松馳等后遺癥。切開的傷口邊緣齊整，較裂傷易于對合，愈合也較好。

（1)切開指征

①會陰

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

（3)手術(shù)步驟

①麻醉　用雙側(cè)局部浸潤及陰部神經(jīng)阻滯麻醉（圖72、73)。較小的會陰切開，局部浸潤即可。

術(shù)者以一手的食、中二指在陰道內(nèi)觸摸坐骨棘，另一手持接上20～22號長針頭的針筒，由坐骨結(jié)節(jié)與肛門聯(lián)線中位處皮膚刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向進針，直達其內(nèi)下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周圍皮膚、皮下組織及肌層作扇形浸潤麻醉。必要時可從陰道內(nèi)進針，較易達到坐骨棘。

②切開　切開時間應(yīng)在兒頭露出會陰部約5～6cm直徑時進行。切開過早可造成不必要的失血，過遲則失去切開的意義。術(shù)者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開，使會陰稍隆起，然后用繃帶剪（或普通剪)剪開（圖74)。剪開后用紗布壓迫止血，必要時結(jié)扎止血。

圖72在坐骨棘內(nèi)側(cè)下方注入麻醉藥

圖73會陰浸潤及陰部神經(jīng)阻滯麻醉 以阻滯陰部神經(jīng)示意圖

③縫合　用左手兩指分開陰道，找到切口創(chuàng)緣的頂端上約0.5cm處開始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號鉻制腸線作連續(xù)“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口（以處女膜為標(biāo)志)然后將深部組織作2～3層間斷縫合，最后用絲線縫皮或用腸線作皮內(nèi)連續(xù)縫合（圖75～77)�？p合注意將組織對齊，不要過緊但不能留有死腔，以免出血或形成血腫。

圖74 會陰側(cè)切開

6．新生兒處理

（1)呼吸道處理　胎兒娩出后，將胎兒置于平臺上，及時用新生兒吸痰管清除新生兒口腔及鼻腔的粘液和羊水，以免發(fā)生吸入導(dǎo)致新生兒窒息和新生兒肺炎。當(dāng)呼吸道粘液和羊水確已吸凈而仍無啼哭時，可用手輕拍新生兒足底促其啼器。新生兒大聲啼器，表示呼吸道已暢通。

圖75 開始縫陰道粘膜

圖76 縫會陰部深層組織

圖77 縫皮

（2)臍帶處理　在清理呼吸道之后，用兩把止血鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷。用75%酒精在臍根部消毒，用粗絲線在臍輪上0.5cm先扎一道，然后再扎一道（圖78)。注意要扎緊，以防滑脫出血，但也不宜用力過大，以免將臍帶勒斷。最后在距結(jié)扎0.5cm處將臍帶切斷，斷面涂以2.5%碘酊及酒精，或涂20%高錳酸鉀溶液，注意勿涂到周圍皮膚上，以免燒傷。干后用紗布覆蓋，用臍帶布包扎。

圖78 結(jié)扎臍帶

圖79 “汽門芯皮圈勒臍帶法”示意圖

A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上絲線　　 b 小皮圈套于止血鉗上準(zhǔn)備鉗夾臍帶

c 將皮圈拉繞過止血鉗套住臍帶 d 被勒緊的臍帶

e 蓋上“臍帶帽”后扎緊

近年來，有用汽門芯橡皮圈來處理臍帶，方法簡便有效，如下圖（圖79)。將自行車用汽門芯小橡皮管剪成約2mm寬的小橡皮圈，穿以絲線作牽拉用。操作時先將橡皮圈套在止血鉗上，鉗夾臍帶，切斷后碘酒酒精消毒，將皮圈拉繞過止血鉗，抽除絲線，最后用臍帶布包扎好。

（3)預(yù)防眼結(jié)膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白銀溶液滴眼,預(yù)防新生兒眼結(jié)膜炎,尤其是淋菌性結(jié)膜炎。

（4)Apgar氏評分及其意義 新生兒Apgar氏評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度，是以出生后一分鐘時的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分。滿分10分，屬正常新生兒。7～9分為輕度窒息，需一般處理。4～7分為中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治療。4分以下為重度窒息，須緊急搶救（詳見新生兒窒息章節(jié))。7分以下應(yīng)在出生后5分鐘再評分。

（5)入新生兒室前及入室處理擦凈新生兒足跟打足印及指印于新生兒病歷上，系已標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶及包被。送新生兒至嬰兒室，并進行體格檢查，包括①測體重、身長及頭徑，注意新生兒是否成熟，與孕周數(shù)是否相符；②檢查頭部：枕先露的胎頭，為適應(yīng)產(chǎn)道形狀，常發(fā)生胎頭變形。若胎頭在骨盆內(nèi)較長時間壓迫，則頭皮軟組織可發(fā)生局部水腫或稱產(chǎn)瘤，多在1～2日內(nèi)自然消退。檢查囪門大小及緊張度；③檢查心、肺、肝、脾及四肢活動情況，注意有無損傷等；④注意有無畸形，如唇裂、多指（趾)、脊柱裂、足內(nèi)翻等。

新生兒Apgar氏評分法

六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一)臨床表現(xiàn)

胎兒娩出后，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯位、剝離。剝離面出血，形成胎盤后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，致使胎盤完全剝離而排出（圖80)。

圖80 胎盤娩出過程

（二)胎盤剝離征象

1．子宮收縮、變硬、宮體變窄變長，因剝離的胎盤被擠入產(chǎn)道下段所致宮底上升；

2．少量血液從陰道內(nèi)流出。

3．

4．按壓宮底可見臍帶向外伸延，進一步按壓可逼出胎盤。

（三)處理

1．協(xié)助娩出胎盤　正確處理胎盤娩出，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。按產(chǎn)者切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。

當(dāng)確定胎盤已完全剝離時，子宮縮時將左手握住子宮底，拇指放于子宮前壁，其余四指放于子宮后壁按壓子宮底部，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完整剝離排出（圖81～82)。若在胎膜排出過程中，發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔�，可用血管鉗夾住斷端，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出后，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。如宮縮不佳，可注射宮縮劑。測量出血量。

圖81 一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤

圖82 向一個方向旋轉(zhuǎn)胎盤,使胎膜完整剝離娩

2．檢查胎盤胎膜　將胎盤輔平，母體面向上，注意各葉能否對合，有無缺損。然后將胎膜提起，檢查是否完整，同時注意有無異常血管通過胎膜，如有血管斷端者，說明可能有“副胎盤”殘留在宮內(nèi)（圖83)。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴(yán)密消毒下，徒手或用器械進入宮腔取出，以防產(chǎn)后出血或感染。如有小部分胎膜殘留，可于產(chǎn)后使用宮縮劑促其自然排出。

圖83 胎盤及副胎盤

圖84 Ⅲ度會陰撕裂

3．會陰裂傷的處理　會陰裂傷易發(fā)生于急產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后應(yīng)檢查會陰、陰道及宮頸有無裂傷，如有裂傷，應(yīng)立即縫合。會陰裂傷按程度分三度：

Ⅰ度　粘膜及皮膚裂傷

Ⅱ度　肌肉層裂傷

Ⅲ度　肛門括約肌斷裂，甚至涉及直腸前壁（圖84)。

Ⅰ度Ⅱ度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應(yīng)查清范圍及周圍組織的關(guān)系，按解剖關(guān)系縫合。

Ⅲ度會陰裂傷的處理：

先用00號鉻制腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜)，然后找出回縮的肛門括約肌斷端，用1號腸線間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用0號或1號腸線縫合陰道粘膜及會陰體，最后用絲線縫皮（圖84)。術(shù)后服新

圖85 Ⅲ度會陰撕裂修復(fù)

霉素等預(yù)防傷口感染。給無渣半流食3～4日，鴉片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，連服4～5日，第四天起，每晚服液體石臘10～15ml，以潤滑腸道，使排軟便。一周內(nèi)欲大便者，應(yīng)先從肛門注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮膚縫線。

4．產(chǎn)后觀察　產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮及出血情況，如無異常，2小時后可送回病室。產(chǎn)后24小時應(yīng)隨時注意異常情況（主要是出血)的出現(xiàn)。