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傷寒雜病:柴胡桂枝干姜湯

<P>1,原文〈傷寒論147條〉<BR><BR>傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者,此為未解也,<U><FONT color=red>柴胡桂枝</FONT></U>干湯主之。方十三。 <BR><BR>柴胡(半斤)桂枝(去皮,三兩)干姜(二兩)栝蔞根(四兩)黃芩(三兩)牡蠣(熬,二兩)甘草(炙,二兩) <BR><BR>上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升。日三服,<FONT color=red>初服微煩,復(fù)服汗出便愈。</FONT> <BR><BR>2,原文〈金匱要略*瘧病〉<BR><BR>柴胡桂姜湯方:治瘧寒多,微有熱,或但寒不熱,服一劑如神效。<BR>柴胡半斤 桂枝三兩(去皮) 干姜二兩 黃芩三兩 栝蔞根四兩 牡蠣三兩(熬)甘草二兩(炙) <BR>上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。初服微煩,復(fù)服汗出,便愈。<BR></P>

[ 本帖最后由 水中火 于 2009/12/6 09:09 編輯 zxtf.net.cn/job/]
-----------喬保鈞醫(yī)案:王某某,女,39歲,1975年3月21日就診。自述乳房脹悶不適已半年余,近一個月來發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊,經(jīng)前乳房脹痛加劇"腫塊明顯脹大,經(jīng)后乳房脹痛減輕,腫塊明顯縮小。并隨情緒郁悶而加重。伴胸脅脹滿,口苦,咽干。六脈弦滑,舌體偏胖,苔白有津。檢查乳房左上方有一腫塊如核大,觸之堅韌,略有痛感,推之可移"但邊界不清,周圍還有數(shù)個黃豆大小腫塊。兩腋下淋巴結(jié)不腫大。證屬肝郁氣滯,痰濕凝結(jié)。治宜疏肝清熱,溫化痰濕,軟堅散結(jié)。方宗<U><FONT color=red>柴胡桂枝</FONT></U>干姜湯:柴胡、黃芩各9克,桂枝、干姜各4.5克,天花粉21克,生牡蠣15克 炙甘草9克,每日1劑,水煎服。服上方20劑后,兩側(cè)乳房腫塊全消,自覺癥狀消失而痊愈。3年后隨訪,未有復(fù)發(fā)。<BR><BR>&nbsp; 按語:乳癖一證多因思慮傷脾,郁怒傷肝,以致氣滯痰凝而成,其形如梅李、雞卵或成結(jié)節(jié)狀,醫(yī)治多以疏肝之柴胡、逍遙輩。本案乃樞機不利為本,痰濕凝結(jié)為標(biāo),故投<U><FONT color=red>柴胡桂枝</FONT></U>干姜湯以疏利肝柴胡加龍骨牡蠣湯。
-----------符友豐醫(yī)案:李某某,女,24歲,某院住院病人,病歷號:2622207。1979—3—26會診。患者因發(fā)熱身痛,胸脅不利,不敢喘氣,于3月12日往某院門診,經(jīng)服用感冒水、注射青霉素等治療未效。先后于3月1 9日、3月20日兩次前往復(fù)診。經(jīng)中藥、抗菌素等治療,體溫由39C以上一度降至38~C以下。后因洗澡,體溫再度升高。3月21日中午,體溫達39.6~C,遂經(jīng)急診收住院。體檢除左鼻腔、咽部充血,鼻塞,血壓140/70mmHg,余未見異常。入院后查血象為:白血球總數(shù)2 2800/mm3,中性球8 9%。血溶5 5mm/小時;抗鏈球菌“O”1"800。血培養(yǎng)、“OT?試驗、肥達氏反應(yīng)、瘧原蟲、狼瘡細胞、類風(fēng)濕因子等無陽性所見。超聲波探查、X線診斷未見異常,心電圖有T波改變。診為“風(fēng)濕熱”。入院后經(jīng)抗菌素(靜滴)、補液、服解熱鎮(zhèn)痛藥未能控制體溫而申請會診。扼要介紹病情如上。<BR><BR>&nbsp; &nbsp; 患者神清合作,自訴寒熱身痛、膝膝關(guān)節(jié)疼痛已兩周。發(fā)熱以午后為甚,凡覺左胸前悸動數(shù)下,旋即體溫升高。時感胸脅滿悶,目眩煩心,咽干口苦,不嘔而渴,小便微黃不利·發(fā)熱時汗出限于頭部。脈象弦數(shù),舌苔白,中心微黃,舌邊紅而舌面少津。病在半表半里,表未解而水飲內(nèi)結(jié),擬用<U><FONT color=red>柴胡桂枝</FONT></U>干姜湯治之,方用:柴胡10g,桂枝3g,干姜2g,花粉5g,黃芩4g,牡蠣3g,生甘草2g,2劑,水煎服,日兩次。<BR><BR>&nbsp; &nbsp; 患者于當(dāng)日下午五時許服藥,正值惡寒發(fā)熱之際。藥后自覺微煩,繼而汗出熱解。次日即感身痛大減,午后體溫3 7.5~C,惟先感兩手發(fā)涼,胸悶,時有鼻塞,家屬見其口唇呈紫紺色。午后照例服第2劑湯藥。忽于午夜11時許惡寒,繼而寒戰(zhàn),測體溫為40.5~C。旋即大汗、口渴,汗出蒸蒸直至達旦,身始涼而手亦溫,口唇轉(zhuǎn)紅,神倦欲眠。測得體溫37.2℃。自此壯熱遂除,復(fù)查心電圖、血象亦趨正常。僅偶感鼻塞,微感胸悶,遂于上方略加瓜蔞皮10g、郁金6g,數(shù)劑而愈。<BR><BR>&nbsp; &nbsp; 按語:本案初系感邪發(fā)熱,但有胸悶悸動之水飲內(nèi)結(jié)證,醫(yī)者但知清熱,用石膏、元參等品涼遏,熱雖暫緩而飲邪不除,復(fù)因入浴感濕,終成燎原之勢,身痛寒熱,日久不解。據(jù)其胸脅滿,小便不利,渴而不嘔,頭汗寒熱等癥而投<U><FONT color=red>柴胡桂枝</FONT></U>干姜湯,正切病機,果兩投而愈。<BR><BR>&nbsp; &nbsp; 戰(zhàn)汗為內(nèi)邪外達之常見途徑,葉天士云:“若有邪始終在氣分流連者,可冀戰(zhàn)汗透邪。本案戰(zhàn)汗之時,恰值午夜子分,陰盡陽動之際,頗有深義。據(jù)符氏經(jīng)驗,此方用于遷延日久發(fā)熱多例,恒多有驗,但要注意用量,除柴胡外,其余藥物用量極輕,一是顧及患者已有內(nèi)熱津傷之象,二是兼顧仲景原方比例?晒┡R床參考。<BR><BR><BR>
-----------【轉(zhuǎn)載】對2樓驗案的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點參照:<br><p><b style="color: black; background-color: rgb(255, 255, 102);">乳核</b>是以乳中結(jié)核,狀如雞卵,表面光滑,邊界清楚,推之能移,不痛,與月經(jīng)周期無關(guān)為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。好發(fā)于20—25歲的青年婦女。相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺纖維腺瘤。</p><p>[病因病機]</p><p>由于惱怒傷肝,優(yōu)思傷脾,導(dǎo)致肝脾兩傷,氣機阻滯,水濕失運,痰濁內(nèi)生;或因沖任失調(diào),痰瘀互結(jié)于乳房而成。</p><p>[診斷]</p><p>多
見于20—30歲的青年婦女。乳房內(nèi)出現(xiàn)腫塊,常為單發(fā)性,或多個在單側(cè)或雙側(cè)乳房內(nèi)出現(xiàn),乳房各個象限均可發(fā)生,而以外上象限較多見。腫塊形似丸卵,大
小不等,小如黃豆,大如禽蛋,皮色不變,質(zhì)地堅實,表面光滑,活動度好,邊界清楚,與皮膚無粘連,腫塊一般無疼痛,少數(shù)可有輕微刺痛或脹痛,但與月經(jīng)無
關(guān)。腫塊一般生長緩慢,可能數(shù)年不變,不會潰破。若在妊娠期迅速增大,應(yīng)考慮惡變的可能。</p><p>輔助檢查:鉬鈀乳房攝片可見圓形或卵圓形致密腫塊陰影,邊緣清楚,有時腫塊周圍可見一薄層透亮?xí),偶見?guī)整粗大的鈣化點。B型超聲波檢查顯示腫塊均為實質(zhì)性,邊界清楚。</p><p>[鑒別診斷]</p><p>一、乳巖多見于40—60歲的婦女。乳房腫塊質(zhì)地堅硬如石,表面高低不平,邊緣不整齊,活動度差,常與皮膚粘連,患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。</p><p>二、乳癖多為雙側(cè)乳房內(nèi)發(fā)生多個大小不等的條索狀、塊片狀或顆粒狀腫塊,與皮膚及深部組織無粘連,邊界不清,質(zhì)硬不堅,多伴有乳房脹痛,常與月經(jīng)周期有關(guān)。</p><p>[辨證論治]</p><p>一、內(nèi)治法</p><p>肝郁痰凝乳房腫塊形似丸卵,質(zhì)地堅實,皮色不變,表面光滑,推之活動,壓之不痛;可伴有乳房不適,煩悶急躁,或月經(jīng)不調(diào);舌淡紅,苔薄白,脈弦。</p><p>辨證分析:情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),脾失健運,氣滯痰凝,互結(jié)乳絡(luò),形成乳房腫塊;痰瘀凝結(jié),故腫塊質(zhì)地堅實;肝氣郁結(jié),故煩悶急躁,脈弦;沖任失調(diào),故月經(jīng)不凋。</p><p>治法:疏肝理氣,化痰散結(jié)。</p><p>方藥:逍遙散加減。</p><p>二、外治法</p><p>用陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散外貼患部。</p><p>[其他療法]</p><p>手術(shù)療法不論<b style="color: black; background-color: rgb(255, 255, 102);">乳核</b>大小,凡服中藥3月無效者,都應(yīng)及時手術(shù)。若術(shù)前懷疑腫塊有惡變者,在手術(shù)切除腫塊后行快速冰凍切片,確為惡變者即行乳腺切除術(shù)或乳癌根治術(shù)。</p><p>[預(yù)防與調(diào)攝]</p><p>1.保持心情舒暢,避免憂慮惱怒。</p><p>2.乳罩佩戴不宜過緊。</p><p>3.多發(fā)性<b style="color: black; background-color: rgb(255, 255, 102);">乳核</b>患者術(shù)后可配服中藥治療,減少復(fù)發(fā)。</p><p>[結(jié)語]</p><p><b style="color: black; background-color: rgb(255, 255, 102);">乳核</b>相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺纖維腺瘤。其特點是:乳中結(jié)核,形如雞卵,表面光滑,邊界清楚,推之能移,不痛,與月經(jīng)周期無關(guān)。應(yīng)與乳巖早期、乳癖相鑒別。中藥治療宜疏肝理氣、化痰散結(jié),方用逍遙散加減;服中藥治療無效者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。</p><br>
-----------往來寒熱
-----------曾治一頭部濕疹30余年患者,滲液明顯,就診時黃水不時滲出如大汗淋漓,忽思"但頭汗出",結(jié)合患者體瘦,口干,脈弦,大便先干后溏.試用柴桂姜湯5劑,7天后患者"面目全非",繼服5劑,竟得近期痊愈,現(xiàn)已6月,仍未復(fù)發(fā).不可思議!
-----------JT 在講少陽的功能區(qū)域時似乎提到過少陽與人體的“膜”系統(tǒng)以及腺體的對應(yīng)。
思考人體為一肉囊,皮膚肌肉下面有一層膜,然后才是其他組織。
似乎可以借鑒。
-----------<P>劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下,以饗同道。   </P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; l ,論病機 主張膽熱脾寒  </P>
<P> 劉渡舟教授認(rèn)為,《傷寒論》中少陽為半表半里,是表里傳變的樞機,少陽為樞,不僅是表證傳里的樞機,也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證,如少陽兼表的柴胡桂枝湯證,少陽兼里實大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑,是少陽兼里虛寒之證。如此,則兼表兼里,里實里虛俱備,少陽為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯,緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證,其用意之深,令人玩味無窮。所以,劉老在其《傷寒論十四講》中云:“用本方和解少陽兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發(fā)明,可見少陽為病影響脾胃時,需分寒熱虛實不同而治之!   關(guān)于“膽熱脾寒”的提出,劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽病有陰證機轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時,劉老曾言,剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時,大家對本方的機理都感費解,陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機轉(zhuǎn)”,劉老問何謂“陰證機轉(zhuǎn)”,陳老左顧而言他,不予明言。劉老牢記此言,苦思多年,結(jié)合臨床,方悟得其理。從此施治于臨床,屢獲奇效,可見劉老對醫(yī)道之執(zhí)著,也反映了劉老悟性極高,不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對本方主證進行解釋,則順理成章。胸脅滿微結(jié),但頭汗出,口渴,往來寒熱,心煩諸證,均為病在少陽,少陽樞機不利,膽熱郁于上所致;小便不利之因,一則少陽樞機不利,影響氣化,二則脾陽不足,津液轉(zhuǎn)輸不及所致;而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰,未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況,便溏之證在所難免,不言者,病變雖涉太陰,未必影響大便,故曰有“陰證機轉(zhuǎn)”也。此與太陽病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。   </P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2&nbsp; 抓主證 重視口苦便溏   劉老臨證,主張抓主證,對于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用,劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出,本方“治膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”然就筆者隨診所見,劉老應(yīng)用本方,則以口苦便溏為主證。思之,方悟其機理所在。既然是少陽兼太陰之證,當(dāng)然應(yīng)該有一個少陽主證,作為病在少陽的證據(jù),又有一個太陰主證,作為病在太陰的證據(jù),方能放膽使用本方。   劉老判斷病在少陽,以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說過,火之味苦,然他經(jīng)之火甚少口苦,惟肝膽之火,則多見口苦,故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。   便溏之證,是判斷太陰病的主要依據(jù)!秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬!蓖怀隽讼吕麨橹亍K詣⒍芍劢淌谡J(rèn)為,陽明主闔,其大便秘結(jié)為實證,太陰主開,其大便作瀉而為虛證。在臨床上,不論什么病,及其時間多久,凡見到腹脹滿而又下利益甚者,應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病,則庶幾近之。就筆者隨診所見,劉老對于便溏之證,理解地極其靈活,或為腹瀉如水、或為溏瀉,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機為準(zhǔn),靈活掌握,莫拘一證之有無,方能學(xué)好中醫(yī)。   </P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整   關(guān)于本方的臨床應(yīng)用,劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道:“余在臨床上用本方治療慢性肝炎,證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者,往往有效。若糖尿病見有少陽病證者,本方也極合拍!   劉渡舟教授初用本方取效,是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人,由于長期服用苦寒清利肝膽之藥,往往造成熱毒未清,而脾陽已傷,出現(xiàn)肝膽有熱,脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適,口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證,且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利,加之脾虛不運,脾胃氣機升降失司,故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒,故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時治療,但清熱則脾陽更傷,溫脾陽則又恐助熱生毒,加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證,并且取得神奇療效,決非偶然,乃劉老精研經(jīng)方,感悟而得。   </P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 余侍師一載,見劉老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機,無論何病,用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂,往往大便時溏時干,或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止,治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能,并用天花粉生津止渴,對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病,劉老皆以此方治之而獲奇效。   臨床運用該方,當(dāng)理解方義,靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義,主要以柴胡、黃芩清利肝膽,以干姜、炙甘草溫補脾陽,而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應(yīng)用之時,便溏重者,重用干姜,而減輕黃芩用量;口苦重者,加重黃芩用量,而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法,則徒用無益而反受其害,不可不慎。   </P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯情有獨鐘,臨床應(yīng)用頻率之高,應(yīng)用病種之廣,取效之神,令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進行了闡述,限于篇幅,不再列舉諸多病例,學(xué)者若能參透其中機理,則臨證取效有何難哉!</P>

[ 本帖最后由 luck52 于 2010/1/7 09:23 編輯 zxtf.net.cn/yishi/]
-----------<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 當(dāng)代傷寒名醫(yī)說過一句話,你能應(yīng)用此方,那你也是半個傷寒通了。</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;此話說得一點也不假,搞懂此方,就要先搞懂桂枝湯,小柴胡湯白虎湯,半夏瀉心湯,烏梅丸 。 </P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 此方歷史爭論最多。各方面總結(jié)如下。</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;從方藥組成看,本方證屬半表半里的上熱下寒證。從病位分析,本方屬半表半里陰癥,從六經(jīng)提綱看從臨床治驗看,本方皆屬厥陰病范疇,因此此方多歸屬為厥陰病類方中,臨床應(yīng)用以條文 所述癥狀運用本方,廣泛應(yīng)用于胃腸道 ,感冒 ,肝炎,冠心病,內(nèi)分泌,婦科病,慢性腎病,前列腺炎等等。應(yīng)用指征 </P>
<P>1.本方屬于治療柴胡體質(zhì)的寒熱錯雜劑,這時的”熱”是指肝膽郁熱,“寒”是指脾臟的虛寒。所以臨床即可見口苦,口干,口中粘膩或口臭等熱象,又可見腸鳴或便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏,見于大便次數(shù)增多,食冷物時更甚。便秘需與陽明病的便秘相區(qū)別,雖大便多日末解,但腹中無所苦,舌苔末見黃厚或燥干之象,腹脹需與用厚樸半夏厚樸湯,厚樸生姜半夏甘草人參湯相區(qū)別,雖脹卻覺饑而不影響進食,脹而有失氣,腹脹并不因失氣而明顯緩解。 </P>
<P>2.腹診,腹軟,心下部有振水音,臍旁或臍下或臍上有悸動。</P>
<P>&nbsp;3.與半夏瀉心湯同屬于寒熱錯雜劑,半夏瀉心湯以嘔,痞為主癥,柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔證。 </P>
<P>4.方中有瓜蔞牡蠣散。其方證的界定是“渴不差者” 所以有的患者渴感明顯,飲不解渴,甚則喜冷飲,渴飲無度。臨床上有時易與石膏證相混淆,鑒在于本方之渴,唇舌多不干,口中不呼熱氣。 </P>
<P>5.有人與烏梅丸比較,皆是厥陰劑。寒熱錯雜使用。</P>
<P>&nbsp;6.小柴胡湯解半表半里之熱。而柴胡桂枝干姜湯解半表半里之寒。此方為小柴胡湯加栝蔞湯的變劑。</P>

[ 本帖最后由 luck52 于 2010/1/7 10:00 編輯 ]
-----------
原帖由 <I>luck52</I> 于 2010/1/7 16:58 發(fā)表
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 當(dāng)代傷寒名醫(yī)說過一句話,你能應(yīng)用此方,那你也是半個傷寒通了。</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;此 ...

<P>&nbsp;
<P>按照此法來用本方,會更好用。</P>
...
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