患者交流:緊急求助　緊急求助反復(fù)高燒、低白蛋白(有病歷)

病　　歷患者，男，77歲，以右下肢腫疼1月，發(fā)熱一天，與2007年1月24日入院。 1月前受涼后出現(xiàn)右下肢疼痛，以膝關(guān)節(jié)為主，10天前加重，不能承重，不敢行走。入院1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃。既往病史：1947年戰(zhàn)傷，右側(cè)腓骨骨折。癲癇病史50余年，現(xiàn)在自服丙戊酸鈉0.2，一日2次。高血壓3-4年，服用伲福達(dá)、倍它樂(lè)克。4月前行前列腺增生綠激光手術(shù)，近一個(gè)月余尿色變紅，尿粘稠。入院查體：T38℃，心、肺、腹無(wú)明顯異常。右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫疼。雙下肢肌力4-5級(jí)，病理反射陰性，腦膜刺激癥陰性。入院后，給與頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素，自服用丙戊酸鈉、伲福達(dá)、倍它樂(lè)克。血壓110-130/70-80mmHg。一直有發(fā)熱，體溫38.5℃左右，加用地塞米松等藥物，間斷應(yīng)用退熱藥。1月29日換用左旋氧氟沙星、阿奇霉素。檢查結(jié)果： 1月25日：血常規(guī)14.84*10^9/L，比例80%；尿液常規(guī)：紅細(xì)胞196/ul，白細(xì)胞26.9/ul，蛋白2+，葡萄糖2+，酮體4+，潛血3+。膽紅素1+，尿膽原2+；凝血4項(xiàng)：fib 5.54g/l；血GGT127U/L，ALB27.9g/l，TBIL33.1umol/l，DBIL14umol/l，IBIL 19.1umol/l，CHOL3.3umol/l，GLu 7.65 umol，Mg0.86umol/l；血沉80mm/h，CRP 299mg/l；甲狀腺素137.3ng/ml(正常45-109)，TSH 0.03uiu/ml(0.55-5.5)，PSA11.5ng/ml(半年前30左右)，PTH88（15-65pg/ml)。X光：右側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，右腓骨陳舊性骨折。（骨科會(huì)診，加用強(qiáng)骨膠囊)；血管B超：1、雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并粥樣斑塊形成；2、左側(cè)小腿腓腸靜脈血栓。 1月26日：MRI：雙側(cè)額頂葉硬膜下積液T2WI改變。神經(jīng)外科已會(huì)診，無(wú)特別處理。 1月27日：尿液常規(guī)：紅細(xì)胞56/ul，白細(xì)胞6/ul，蛋白-，葡萄糖3+，酮體-，潛血2+，膽紅素 1月29日：肺CT：雙下肺炎癥并右側(cè)少量胸腔積液。腹部B超：肝多發(fā)囊腫；胰腺體尾部低回聲區(qū)（囊腫？)，左腎盂囊腫；前列腺增生。 1月30日：血常規(guī)：白細(xì)胞23.8*10^9/L，中性粒細(xì)胞20.2*10^9/L，比例85%，血小板467*10^9/L。當(dāng)日會(huì)診后醫(yī)囑：他格適 200mg iv grip Bid；可樂(lè)必妥 0.5 iv grip qd(6天)，博璞青 0.4ml ih Bid 加支持治療。 2月2日：血液常規(guī)：白細(xì)胞38.6*10^9/L，中性粒細(xì)胞35.7*10^9/L，比例92 血小板525*10^9/L。 2月5日：血液常規(guī)：白細(xì)胞25.8*10^9/L，中性粒細(xì)胞21.2*10^9/L，比例86 血小板630*10^9/L。 3次血培養(yǎng)：陰性 尿培養(yǎng)：陰性骨髓報(bào)告：感染樣骨髓象 NAP染色：陽(yáng)性率 88% 積分246分 高燒仍不退，尿頻，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，有時(shí)喘憋，肺部可聞及干羅音。腹部CT：胰腺囊腫，肝多發(fā)囊腫，前列腺肥大，膀胱內(nèi)疑積血，經(jīng)膀胱沖洗，無(wú)血塊，復(fù)查B超，膀胱內(nèi)未見(jiàn)異常，前列腺肥大。骨掃描陰性。痰培養(yǎng)多次：陰性 多次血培養(yǎng)：陰性痰培養(yǎng)：有白色念珠菌痰查霉菌：白色念珠菌及孢子 2月6日：用藥調(diào)整：青霉素400U iv drip qd(NS100ml) 愛(ài)大（依替米星) 200mg (NS250ml) iv drip bid 斯皮仁諾 250mg iv drip bid(2天后) qd，人血白蛋白 2月8日：WBC 12*10^9/L 2月11日：血常規(guī)：白細(xì)胞27.6*10^9/L，中性粒細(xì)胞比例87 血小板625*10^9/L。ALB：17g/L 發(fā)燒T38℃左右。 2月14日：調(diào)整用藥：泰能 2月17日：WBC 17*10^9/L，白蛋白：22g/L 2月19日：WBC 16*10^9/L，白蛋白：23g/L 使用泰能2天后，體溫降至36.7℃以下，第6天后升至37.0-37.3℃，短暫到過(guò)37.8℃ 2月20日：調(diào)整用藥：拜福樂(lè)請(qǐng)教下一步如何治療！非常感謝！第一次問(wèn)題補(bǔ)充：(2007-2-23 15:33:18)血糖飯前一般在7－9之間，飯后14左右。患者以前沒(méi)有糖尿病，醫(yī)院大夫認(rèn)為可能是應(yīng)急性的血糖紊亂。目前在打胰島素進(jìn)行治療。3月21日檢查結(jié)果：WBC 16*10^9/L，白蛋白：25.9g/L，PSA：4.4。肺部癥狀明顯減輕，醫(yī)院從20日調(diào)整泰能為拜復(fù)樂(lè)0.5g ivdrip。使用拜復(fù)樂(lè)的3天時(shí)間體溫36.7-37.4℃，與使用基本相同，是否需要改回泰能？第二次問(wèn)題補(bǔ)充：(2007-2-23 15:40:33)上次補(bǔ)充的檢查結(jié)果時(shí)間為2月21日。2月23日結(jié)果：WBC： 15*10^9/L，白蛋白：27g/L，第三次問(wèn)題補(bǔ)充：(2007-2-25 14:17:53)2月23日尿檢查結(jié)果：尿白細(xì)胞65，細(xì)菌15000。在打泰能時(shí)一直在打抑制霉菌的大扶康，到現(xiàn)在沒(méi)有霉菌感染。24日白蛋白及抑制抗異的地塞米松，改為隔日一次，體溫又升至38.4，第二天恢復(fù)正常。泰能由于已經(jīng)使用了近一周時(shí)間，WBC從2萬(wàn)七降至1萬(wàn)7左右之后再?zèng)]有明顯效果，因此換用拜復(fù)樂(lè)，現(xiàn)在效果也不明顯，現(xiàn)在又換用羅氏芬�，F(xiàn)在已經(jīng)一個(gè)多月時(shí)間，仍然沒(méi)有找到明顯有效的抑制感染的方法和藥物，而所有的抗生素都已經(jīng)基本上用遍了！醫(yī)生現(xiàn)在又開(kāi)始懷疑是否有潛在的惡性病變，但是全身都已經(jīng)做過(guò)各項(xiàng)檢查，到現(xiàn)在也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這方面問(wèn)題。 補(bǔ)充一：近日，另一家醫(yī)院專家估計(jì)是結(jié)核病菌引起。轉(zhuǎn)院后按照醫(yī)生的方案是：由于前期抗生素使用過(guò)多，沒(méi)有治病卻導(dǎo)致身體過(guò)渡虛弱，因而首先必須以恢復(fù)身體、穩(wěn)定體溫為主。但結(jié)果如何還不知道。謝謝大家意見(jiàn)。[ 本帖最后由 gblgx 于 2007/3/12 15:50 編輯 www.med126.com]