桂枝湯:本方在《
傷寒論》中具有重要的地位。被稱為“群方之首”。其臨床應用頗為廣泛,功效顯著,為歷代醫(yī)家所重視。建國以來有不少學者對其臨床運用做諸多報道,但對其藥理作用的研究報道尚不多見。富杭育氏為探討其實驗藥理作用,從仲景“太陽病,
頭痛,
發(fā)熱,惡風,
桂枝湯主之”的經方出發(fā),選擇流感病毒感染、抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等指標,作為實踐觀察。結果提示:①桂枝湯能抑制流感病毒所致肺病變的發(fā)展;②25.32g/kg桂枝湯的作用強度相當于100mg/kg的阿斯匹林;③桂枝湯有一定的鎮(zhèn)痛作用,且呈明顯的量效關系;④桂枝湯具有降溫作用。盧長安氏為探討桂枝湯對機體免疫功能的影響,就其對正常動物和免疫抑制或亢進動物,作了進一步研究。結果發(fā)現桂枝湯對正常機體免疫功能無明顯影響,對因感染而免疫抑制或因藥物所致免疫亢進的動物,則具有雙向調節(jié),使之趨于正常。研究表明:桂枝湯對流感病毒所致機體水平低下的循環(huán)抗體之一-溶血素有調節(jié)其恢復原樣作用;能使流感病毒感染而免疫功能受抑制動物恢復到正常。桂枝湯的解肌退熱、調和營衛(wèi)功能,可能與機體免疫機能有關。魏得煌氏等報道本方具有增強機體免疫功能作用,實踐研究表明,本方有提高小鼠巨噬細胞吞噬率與吞噬指數,且吞噬細胞能力隨服藥次數及日數而增加。本方能增加抗體及提前產生抗體,但在早期反有抑制抗體的現象。實驗也證明本方“調和營衛(wèi)”之科學性,對免疫功能過低或過高引起的疾病有治療作用,具有免疫防御機制,并在防御機制中起調整作用。免疫功能是防御疾病、防止傳變的重要屏障系統(tǒng),可能與中醫(yī)學“衛(wèi)”和“營”有聯系,免疫功能亢進或低下,均不利于機體。盧氏通過觀察桂枝湯的作用,再一次發(fā)現,桂枝湯對正常動物的免疫功能無明顯影響,對免疫抑制狀態(tài)的動物,或免疫功能增設的動物,則有使之正常化的作用,似乎符合“陰平陽秘,精神乃至”的原理。富杭育氏對抗流感病毒性
肺炎進行了藥理研究,以本方對致病實驗動物模型小鼠口飼給藥,能抑制流感病毒所致肺病變的進展。并通過對小鼠流感
病毒性肺炎抑制作用的實驗,提示本方對小鼠流感病毒性肺炎有緩解作用。田安民氏等報道本方對實驗動物有解熱作用,75%桂枝湯溶液使發(fā)熱
兔肛溫降低0.70℃,使小鼠正常皮膚溫度降低8.13%,與對照組相比有明顯差異。實驗提示本方可使汗腺分泌,還與鎮(zhèn)痛作用及中樞性降溫作用有關。其降兔肛溫和小
鼠皮膚溫度作用的對數劑量-效應和降溫效應-消除時間之間呈現顯著相差關系。富氏的實驗結果還說明無毒或弱毒引起的發(fā)熱反應均屬桂枝湯證治范圍。桂枝湯為治療太陽病中風之主方,太陽病發(fā)生的一個主要方面是衛(wèi)陽不足,外邪乘虛而入,邪正相爭,營衛(wèi)失常而致病。調和營衛(wèi)是桂枝湯重要功能特點,有人認為,調和營衛(wèi)包含雙向調解作用。而盧氏認為桂枝湯對體溫和腸蠕動存在著與一定病理狀態(tài)相聯系的雙向調節(jié)作用。鄭偉氏認為外感發(fā)熱乃邪未盡解,邪戀肌腠,致使營衛(wèi)不和而發(fā)熱,用本方以解肌退熱,所治病例均在服藥1劑后熱妙手空空,2劑后諸癥悉除,曾慶驊氏,根據辯證治療原則,對癥見惡風發(fā)熱,有汗身痛者,用本方治療均獲痊愈。張慧中氏以本方治療150例流行性
感冒,對感冒初起惡寒發(fā)熱,
自汗而四肢
關節(jié)痛者,治宜調和營衛(wèi)者收效滿意,葉治范氏以本方加
黃芪治療95例流感患者,對其中的67例惡寒頭痛,鼻流清涕,自汗惡風,無大熱,脈浮緩者,予以本方治療獲良效,王孝瑩氏以本方加
竹葉、
川斷治療絕經育后低熱自汗,認為本病系因術后傷及沖任,衛(wèi)陽被擾,營衛(wèi)推敲所致。治宜調和營衛(wèi),兼固沖任。服本方3劑后精神好轉,自汗、低熱也明顯改善。林宗廣氏治療68例不明原因之低熱,以本方治愈5例證屬營衛(wèi)不和者。嚴肅氏治療1例5歲兒童不明原因發(fā)熱持續(xù)23天,辯證為營弱衛(wèi)強,營衛(wèi)不和,風邪所擾之傷寒表虛證。施用本方1劑后,并稍喂稀粥,避風寒,盡劑后遍身縶縶,爾后熱退汗止。田安民氏等提出本方有較強的抗炎及鎮(zhèn)痛作用和明顯的抑制腫脹作用。勞崇耀氏以本方加
羌活、
姜黃、
威靈仙、
薏苡仁、
川烏治療癥屬寒濕之邪侵襲經絡,氣血通行受阻之痛痹者,每服藥2劑疼痛明顯減輕,連服六劑疼痛消失獲愈。何宏邦氏以本方加黃芪、
當歸治療老年體弱肩背痛者,有緩解疼痛作用,經1周調理治療,左臂抬舉自如。又以本方加
牛膝、
杜仲、川斷、
巴戟天、當歸、
紅花治療腎虛沖脈瘀滯之足跟痛者,服藥月余而獲愈。加牛膝、黃芪、制
附子、
細辛治療腰膝冷痛,服藥1劑后下肢冷感改善,1周后消失。龔瓊模氏以
白虎湯加桂枝為基礎方加減治療12例活動性風濕性關節(jié)炎,其中病程長達29年之久,平均用藥11天,服藥2劑體溫下降,疼痛減輕,6-10劑體溫恢復正常,12例均獲痊愈。易萬德氏同樣以白虎湯加桂枝湯治療熱痹28例,癥狀均有關節(jié)腫痛,局部灼熱,舌質紅等。每日服藥1劑,重者服2劑,晝夜服,若疼痛日輕夜重加
桃仁、紅花;
便秘加
大黃;筋脈不利加
地龍、
蠶沙;盛加
木通、
茵陳;高熱不退去桂枝加水
牛角、
丹皮;病在上肢加
姜黃;病下肢加牛膝。結果:28例中痊愈22例,好轉5例,均例,總有效率達96.4%。另有富抗育氏等為探討復方諸藥味共同煎煮和方中諸藥分別煎煮,再混合成方等不同煎煮方法對藥效的影響,以桂枝湯為對象,就其對流感恢復正肺炎,炎性滲出、腫脹的形成發(fā)展和鎮(zhèn)痛等功效進行了實驗觀察,結果提示:①分、合煎的桂枝湯對小鼠流感病毒性肺炎有緩解作用,均具量效關系,但合煎的效果強于分煎的效果;②分、合煎的桂枝湯能抑制毛細血管通透性,均具量效關系;而合煎藥液抑制血管通透性的作用顯著強于分煎;③分、合煎均能抑制腫脹的形成和發(fā)展,而合煎者作用顯著強于分煎。由此說明復方中藥味了共同煎煮和各藥味分別煎煮后混合使用,在藥效上會有所差別,這對正在探討的中藥湯劑劑型改革乃具有啟迪意義。
-----------其經驗可為醫(yī)者鑒。
-----------論經方的配伍、劑量與時效
劉傳珍 周麗華
(寧波市江北區(qū)人民醫(yī)院 315020)
摘要 本文探討了經方配伍的特點:組方嚴密,加減靈活,巧用藥對。合方則動態(tài)調方,變化規(guī)范。本文又探討了經方的劑量運用,劑量不同,功用迥異,服量不同,作用有異。體質強弱,劑量亦殊。最后闡述了經方的時效原則,服藥時間和次數不同適應不同病癥。煎藥時間不同影響藥效。按時辰服藥,療效更好。
關鍵詞 中藥配方、劑量、經方
醫(yī)圣張仲景著寫的《傷寒論》和《金匱要略》的方劑,一般統(tǒng)稱為經方。經方相對于時方而言,因藥味相對較少,故應用難以掌握,有鑒于此,本文總結了經方的配伍、劑量與時效等規(guī)律與特點,以便合理運用經方,提高經方的療效。
1.經方的配伍
1.1 經方配伍的規(guī)律:歷代醫(yī)家研究發(fā)現,經方配伍具有以下特點:(1)方證對應嚴密,組方章法鮮明:在仲景的《傷寒雜病論》中常常出現以方概證如桂枝湯證、小
柴胡湯證等;仲景方的適應證也非常明確,真正做到有是證用是方;仲景方還體現了君臣佐使、四氣五味、七情和合、氣機升降等配伍理論的嫻熟應用。仲景方組方非常嚴謹,往往能夠成為一個有機的整體,對藥味稍作加減其適應證即發(fā)生大的變化。清代徐靈胎對仲景方“非此方不能治此病”,“非此藥不能成此方”的評價,應不為過。(2)靈活加減:縱觀仲景方,嫻
熟地應用藥物配伍進行靈活的加減配伍。從桂枝與
芍藥的配伍方中可以看到配伍不同的藥物作用方向也不同,并據此而認為仲景方確為總方之祖、后世楷模,亦為中肯。(3)巧用藥對:在仲景有名有藥的252張經方中,藥味不超過5味的達180方,占全部方劑的70%。其中有40方僅有兩味藥組成,可以說是名副其實的藥對(1)。此外,柴胡配
黃芩、桂枝配芍藥、
麻黃配桂枝、
半夏配
黃連、
人參配
白術等均是著名的藥對配伍。在藥對配伍中“七情合和”理論應用達到前所未及的境界,如
甘草配
甘遂等(2,3)。
1.2 合方中的配伍規(guī)律:“合方”一詞首次見于林億校注《傷寒論》的第23、25、27條按語中,即
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等!昂戏健笔莾墒谆騼墒滓陨铣煞交虺煞脚c有一定明確功效的藥組或藥對的相加運用,與一般傳統(tǒng)單味藥物加減的使用不同,是中藥方劑運用的一種特殊形式。合方的原則是以辨證論治為核心,據“證”或“病機”進行方與方、方與藥對、方與藥組之間的配伍,而非傳統(tǒng)的藥與之間的配伍。
合方可以切中病機、動態(tài)調方,針對疾病某一階段所呈現的幾個證或病機兼雜的狀態(tài),并可隨著證或病機的變化而調整處方,做到方證對應,最大限度地保持和發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”和“個體化治療”的優(yōu)勢。如
柴胡桂枝湯證,“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微吐,心下支結,外證未能去者”,辨證屬于太陽、少陽并病之證,若單以桂枝湯發(fā)汗,則有礙少陽之禁;單以柴胡湯和之,又恐太陽之邪不盡,故取柴胡,桂枝湯合方而用,取表里雙解之效。
合方變化規(guī)范,利于推廣,合方組成中的成方或藥對,針對的病機單一而明確,配伍經典,功效比單味藥強大。同時,作為一個治療單位,其用量是可以調節(jié)的。如《傷寒論》23條注曰:“本云:桂枝湯三合,
麻黃湯三合,并為六合,頓服”;25條方后注曰:“本云:桂枝湯二分,麻黃湯一合,合為二升,分再服”,因為“合方”中所使用的幾個方是固定不變的,只是根據病人的年齡、體質、病情等因素進行方的相加變化單個方用量的變化,才有利于在總結個人經驗處方的基礎上推廣特效處方。
2.經方的劑量
2.1 組成相同,劑量不同,功用不同:《傷寒論》中
小承氣湯,
厚樸三物湯、厚樸大黃湯都由大黃、厚樸、
枳實三味藥組成。小承氣湯中大黃用量倍于厚樸,其功能瀉熱通便、消痞除滿;厚樸三物湯中厚樸倍于大黃,治腹?jié)M痛而大便秘結;厚樸大黃湯則治支飲胸滿,兼有腑實便秘者。其藥量在三方中各不相同,功效側重點亦不同。另外如小半夏湯與甘草
瀉心湯、
半夏瀉心湯與
甘草瀉心湯等,都是同藥異名的處方。這是因為所治病癥不同,故方中藥物用量也應隨之改變。提示不同病癥可以用相同的藥物治療,但要改變藥物的用量,若死搬處方,則不能取效。另外,還有因某味藥物的劑量變動而改變全方主治的情況。同樣是桂枝湯的藥物組成,但桂枝加桂湯的桂枝5兩,其主治為氣從少腹上逆沖心者;桂枝倍芍藥主治腹中急痛,方名也改為小建中湯。
2.2 同一藥物,劑量不同,作用不同:有人說:“中醫(yī)不傳之秘在劑量”,作為百代宗師的張仲景,在用藥劑量方面,決不草率從事,其法度嚴謹、分量考究,都為醫(yī)界公認。據統(tǒng)計,《傷寒論》用藥出現率最高的是甘草(70方次),作為主藥在方中劑量最大的用4兩(5方次);作為調和藥,劑量最小的僅用36銖(1/4兩),用量大小之比為16:1。此外,
茯苓共用了15方次,其中茯苓桂枝甘草
大棗湯,茯苓用量為斤,麻黃
升麻湯中茯苓僅用6銖,用量大小之比為32:1。《金匱要略》
澤瀉湯中澤瀉用5兩,而白術僅用2兩;
瓜蔞薤白白酒湯和
瓜蔞薤白半夏湯二方都用薤白、白酒,但用量迥異;
茵陳蒿湯方中茵陳用6兩(約今93.6g),而
梔子14枚(約今17克);
白虎加人參湯用
石膏2斤,麻黃升麻湯也用石膏,但僅6銖,劑量大小之比為128:1。由此可見,張仲景在總結前人經驗的基礎上,經過大量的臨床經實踐驗證,逐步完善了“經方”的組成,對每
一味藥劑量,可謂深思熟慮,絕非信手之舉。
2.3 同一處方,服量不同,作用不同:張仲景用藥的另一特點,常常是多備藥物,將煎好的藥物分為數份,先服一份,如已效,停后服。如仍無效,則視病情決定是否再服。如桂枝湯服法云:“若一服汗出差,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服少促其間,半日許,令之服盡;若病重者,一日一夜服,周時觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服,若不出汗者,乃服二三劑”。這種服法,解決了處方藥量一時難以確定的難題。
2.4 有毒藥物,體質強弱,用量不同:張仲景在應用有毒藥物時,指出體質強壯者可加大用藥量,羸弱者應減輕用藥量,而不是采用所謂的常用量。如
十棗湯服法云:“強人服一錢匕,羸人服半錢”,從而避免了體弱者中毒的危險。
2.5 特殊反應,或過量服用,尚備解法:張仲景在許多方后常告訴病人服藥后的反應或稍過量的解救法。如
大青龍湯服法云:“溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉撲之,一服汗者,停后服”。白散方服法云:“利過不止,進泠粥一杯”。確定了服藥反應的處理方法以及過量的補救措施。細讀《傷寒》、《金匱》處方和煎藥法對于藥物用量問題,則亦可思過半矣。
3.經方的時效
3.1 病證不同,服藥時間不同:許多疾病只須或必須在某個特定的時間給藥,才能發(fā)揮藥物的最大效能,減輕毒副作用。首先,根據患者的生活習慣,如飲食、睡眠等,因人制宜,按時投藥,以適應病人的喜惡,達到最佳服藥效果。其次,病前給藥,許多疾病只有在發(fā)病前給藥才有效,如桂枝湯治“病人臟無他病,時發(fā)熱自汗出而不愈者”,采取在發(fā)熱自汗出發(fā)作之前服用即可治愈。另外,特定處方須特定給藥,如攻逐水飲的十棗湯,于平旦時空腹溫服,若下利后病不除者,須待第二日的相同時間才能再服藥。(4)
3.2 病證不同,服藥次數不同:根據不同病證可以調節(jié)兩次以上給藥的間隔時間,使之更加切合病情的輕重緩急。如桂枝湯之“又不汗,后服少促期間,半日許令之服盡!睆堉倬俺8鶕煌姆絼┲委煵煌膊《扇〔煌l率的服藥法:有日一服(十棗湯),有日二服(大、小承氣湯),大部分是日三服,還有半日三服(麻黃
連翹赤小豆湯),有日三四、夜二服(
理中丸),有日五服(當歸四逆加
吳茱萸生姜湯),日六服(
豬膚湯),治療咽中生瘡的
苦酒湯則“少少含咽之”。一般而言,下病,危重病宜量大而頓服(
大承氣湯,獨參湯);上病,表淺之疾宜量小而代茶頻服;病急不拘時服,病愈停后服。同樣的處方治療某種疾病,只須調節(jié)給藥頻率,即可取得最佳療效,同時降低毒副反應。
3.3 煎藥時間不同,藥效不同:煎藥時間的長短急慢對藥效之影響是不應忽視的。如《傷寒論》中附子的煮藥時間,凡用生附子諸方,其煎煮時間皆短(30分鐘左右),而用熟附子諸方其煎煮時間相對較長。附子生用煮時較短的原因主要有三:其一,用生附子的諸方,所治之證都是真陽虛衰,
亡陽在即的急重證,治之刻不容緩,不允許久煮;其二,更重要的是,附子太辛大熱,若久久煮之,辛熱之性耗散,如何能回陽于將亡?其三,附子的毒性與其辛熱之性密切相關,若用于真陽虛衰,陰塞內盛的病證則不顯毒性。觀今日臨床,醫(yī)生本來就用炮附子,還小心翼翼,用量不大,又囑多煮久煮,穩(wěn)則穩(wěn)矣,但必定影響療效(5)。
3.4 服藥時辰,影響藥效:擇時用藥,屬當代時間治療學的范疇,古今皆有應用,擇時依據也是多方向的。如脾虛
泄瀉服用理中湯,采用巳時服藥法,是依據經脈氣血
流注節(jié)律來確定的。巳時是氣血流注于脾經,脾經經氣旺盛的時辰(上午9~11時)。人的精氣在各時辰規(guī)律消長,處于動態(tài)平衡中,人就健康。消長失衡,閥值超高或偏低,則使人生病。根據臨床表現,落實到相關臟腑,在相關的時候治療、服藥,有的放矢,必將事半功倍。又如治腎陽虧乏的
腎氣丸,其最佳服藥時間是酉時(下午5~7時);調節(jié)陰陽失調的桂枝湯,應在卯酉時服藥;治陰陽更替失調疾病之
小柴胡湯,以夜半子時與午時服藥為宜;治外邪高熱之麻黃湯,宜在巳時至未時最佳,此時陽氣正盛,太陽經氣最旺,適時下藥,藥借經氣之旺,經得藥力之助,病莫不除(6)。
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[6]趙鶴齡,談談治療高熱與時辰醫(yī)學的關系,1998,13(79):6-7
-----------方劑組成:桂枝, 芍藥, 生姜, 各三兩. 甘草, 二兩. 大棗, 十二枚
主治功效:治太陽經
傷風, 發(fā)熱, 自汗, 惡風
作者見解:右以水七升, 微火煮取三升, 去滓. 適寒溫服一升. 服已須臾, 食熱稀粥一升余以助藥力, 溫覆一時許, 令遍身微似有汗者佳, 不可令如水流漓, 病必不除