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杏林簫客專集:《中醫(yī)的特殊治法·表里雙解法》

病有發(fā)于外者,有生于內(nèi)者,亦有內(nèi)外同病者。或表邪內(nèi)傳,或本有宿疾而又新受外感,以致內(nèi)憂外患,表里同病。遇此病癥,單用解表之法,很難湊效,往往需表里雙解!傷寒論》中,表里雙解的方劑并不算多,但其意義在于“示之以法度”,讓人舉一反三!


     1、桂枝人參

          【組成】桂枝、人參、白術、干、甘草
          【功效】溫中解表
          【條文】太陽病,外證未除而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之。(163)
          【病機】本屬表證,當從外解,卻屢屢誤用下法,以致表熱未解而中氣已傷,瀉下不止,此屬表里同病,治當表里雙解。本證雖為表里同病,但以虛寒下利為主,方用人參、白術、干姜、甘草溫脾止瀉,桂枝解表。本方即理中湯加桂枝也。

          【案例】沈炎南醫(yī)案:一女孩,3歲許,疹子已收,身熱不退,體溫39℃,頭痛惡寒與否不得而知,下利日十余次,俱為黃色糞水。脈數(shù)無歇止,舌質(zhì)尚正常。遂診為麻后熱毒不凈作利,與葛根芩連湯加石榴皮。服后體溫反升至39、5℃,仍下利不止,嗅起糞味并無惡臭氣,沉思再三,觀病孩頗有倦容,乃毅然改用桂枝人參湯,仍加石榴皮,一服熱利俱減,再服熱退利止。
        按語:麻疹之后,余邪不盡,內(nèi)陷于里,協(xié)熱下利。因表里皆寒,故雖下利而無臭穢及肛門灼熱之熱證,脈雖數(shù)而無歇止,反有津傷之虞。況面有倦容,一日下利十余次,寒象迭生,與葛根芩連場以寒治寒,是為冰上覆雪,陽氣浮越,反見熱象陡增。當與桂枝人參湯溫通表里;為防利脫,又加石榴皮以澀腸止利。

   
  

     2、葛根芩連甘草湯   

          【組成】葛根、黃芩黃連、甘草(炙)
          【功效】表里雙清
          【條文】太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。(34)
          【病機】此證本當用桂枝湯外解其表,卻誤用下法,以致表邪將欲內(nèi)陷。表邪將欲內(nèi)陷,陽氣與之相抗則脈轉(zhuǎn)急促,邪熱迫肺則喘而汗出,肺與大腸相表里,邪熱下迫大腸則瀉下不止。方用葛根解表,黃芩、黃連清熱厚腸止利,甘草益氣和中。
          【鑒別】葛根芩連湯與桂枝人參湯,雖均為表里兩解之方,皆治誤下之后,表癥仍在而又瀉下不止之證,但葛根芩連湯治熱利,其癥乃邪熱下迫所致,其大便往往臭穢而暴急。桂枝人參湯治寒利,其癥乃脾胃虛寒所致,其大便多清冷。

          【案例】張志民醫(yī)案:陳某某,男,5歲。昨晚發(fā)燒,今晨末退次,拉稀二次,有粘液,嗜睡,抽搐昏迷,舌苔微黃,脈沉數(shù)。系胃腸癥狀,病屆在里。經(jīng)西醫(yī)診斷為急性胃腸炎。與葛根芩連湯。經(jīng)服3劑,病愈。
        按語:本案系太陽陽明合病。邪留太陽則發(fā)熱;邪陷陽明則吐利,胃絡通心,濁熱循經(jīng)上擾心神則昏迷、嗜睡。故予葛根芩連湯表里雙解,緊陰止利。


         
     3、厚樸七物湯

          【組成】桂枝、生姜、大棗、甘草、厚樸、枳實、大黃
          【功效】外解肌發(fā)表,內(nèi)行氣除滿。
          【條文】病腹?jié)M,發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),飲食如故,厚樸七物湯主之。
          【病機】病腹?jié)M,是指腹?jié)M乃宿疾;發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),此表癥乃新患;腹?jié)M而飲食如故,乃陽明內(nèi)結(jié)而不甚也,用厚樸三物湯即可;若燥實痞滿腔皆備,且不能食者,當用大承氣湯也。此方桂枝去芍藥湯外解表邪,用厚樸三物湯內(nèi)除脹滿,共湊表里雙解之效。

          【案例】譚日強醫(yī)案:潘某某,男,43歲。先因勞動汗出受涼,又以晚餐過飽傷食,致發(fā)熱惡寒,頭疼身痛,脘悶惡心。單位衛(wèi)生科給以藿香正氣丸3包,不應,又給保和丸3包,亦無效;仍發(fā)熱頭痛,汗出惡風,腹?jié)M而痛,大便3日未解。舌苔黃膩,脈浮而滑,此表邪未盡,里實已成,治以表里雙解為法。用厚樸七物湯:厚樸10克,枳實6克,大黃10克,桂枝10克,甘草3克,生姜3克,大棗3枚,白芍10克。囑服2劑。得暢下后即止后服,糜粥自養(yǎng),上證悉除。(《金匱要略淺述》1981:159)
        按語:勞汗當出,又過飽傷食,故外見發(fā)熱惡寒,汗出惡風;內(nèi)見腹?jié)M而痛,大便不下。投厚樸七物湯以表里雙解。譚老于方中加白芍,因腹?jié)M且痛之故。

         


     4、柴胡桂枝湯

          【組成】柴胡、黃芩、半夏、人參、桂枝、芍藥、大棗、生姜、甘草、
          【功效】太陽、少陽二邪并解。
          【條文】傷寒六七日,發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者,柴胡桂枝湯主之。(146)
          【病機】“傷寒六七日,發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛”,此太陽經(jīng)表邪未解也;“微嘔、心下支結(jié)”者,表邪已內(nèi)傳少陽經(jīng)也!柴胡桂枝湯乃小柴胡湯與桂枝湯合并之方,一解太陽之邪,一解少陽之邪,可使二經(jīng)之邪并解。

          【案例】杏林簫客病案:某男,27歲,頭痛,肩頸部微強,細查之,頭痛以風池穴為主,數(shù)日前曾傷風,予柴胡桂枝湯:柴胡25克、黃芩10克、半夏15克、黨參15克、桂枝15克、芍藥15克、大棗6個、生姜5片、甘草5克。三劑。一劑病減,二劑病愈,多余一劑未服。此患認證要點在于風池穴有壓痛。風池穴乃太陽與少陽經(jīng)交匯之處,肩井乃少陽經(jīng)所主,頸項乃太陽經(jīng)所主,故用柴胡桂枝湯治之即愈。


            
            
     5、麻黃升麻

         【組成】麻黃、桂枝、升麻、石膏知母、黃芩、白術、茯苓、干姜、甘草、葳蕤、天冬、當歸、芍藥。
         【功效】解表邪、清郁熱、溫中止瀉、滋陰養(yǎng)血。
         【條文】傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之。          【病機】本當外解其表,卻妄用下法,寸脈沉而遲者,表邪內(nèi)陷也;手足厥逆,下部脈不至,泄利不止者,陽虛也;喉咽不利,唾膿血者,肺腎陰虛,邪熱上yin也;表里同病,陰陽兩虛,寒熱混雜,故曰難治。方用麻黃、桂枝、升麻宣透表邪,石膏、知母、黃芩清解邪熱,葳蕤、天冬、當歸、芍藥滋陰養(yǎng)血,白術、茯苓、干姜、甘草溫中止瀉。

         【案例】李壽山醫(yī)案;韓某某,女,50歲。以往健康,生育一男二女健在,經(jīng)水尚未斷絕。近六年來,經(jīng)常頭昏腦脹,面部烘熱汗出,口燥咽干,但不欲飲,口舌時有糜爛潰瘍,胸悶煩熱,心神不安,少寐多夢。半月前外感風寒,發(fā)冷熱,頭痛,身痛,服羚翹解毒丸等藥表不解,且增咽痛,泛惡欲吐,大便溏薄日二三行。曾就診于西醫(yī)。診斷:上呼吸道感染,植物神經(jīng)功能紊亂。肌注青霉素,口服解熱片、鎮(zhèn)靜劑等不愈,遷延三周不解。于1 98 1年1 2月1日來診。診脈兩寸弦大,關尺細弱,舌紅尖赤、根部苔白膩,咽紅而不腫,體溫37.8℃,血壓140/90毫米汞柱,白細胞總數(shù)1 2,800/立方毫米,余無異常。脈證合參,證系素有陰虛火旺,復感風寒外閉,表邪郁久不解,內(nèi)外合邪,以致虛實兼夾寒熱錯雜。治以外宣郁陽,內(nèi)調(diào)寒熱,益氣養(yǎng)陰,清上溫下兼顧之法,方用麻黃升麻湯加減。炙麻黃、升麻各7.5克,干姜5克,桂枝、白芍、白術、茯苓、黨參、天冬、玉竹各15克,生石膏25克,知母、甘草各1O克。水煎服,2劑。藥后諸癥減輕,繼進清熱和胃之竹葉石膏湯調(diào)理數(shù)劑而安。

            


     6、麻黃附子細辛

          【組成】麻黃、細辛、附子
          【功效】溫陽解表
          【條文】少陰病始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之。(301)
          【病機】病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也。少陰病,脈沉者,本不當發(fā)熱;今見發(fā)熱者,太陽經(jīng)亦病也!太陽、少陰互為表里,此表里俱病,“太少兩感”之證也。此方重用附子溫腎陽,麻黃散表寒,細辛通透內(nèi)外,以達成表里雙解之功!

          【案例】醫(yī)案:男性,30余;感冒咳嗽,遷延未愈。曾服西藥和中藥,咳嗽不能止。肺部透視無異常。經(jīng)服藥一月,咳嗽仍不好,來我處就醫(yī)。體溫37.5℃,喉癢咳嗽,痰白而稀量少,神形憔悴,聲微嘶,困倦嗜臥,舌淡有薄潤白苔,脈沉弦而尺部獨浮。據(jù)脈證分析,當是風寒入于少陰。雖然不是“少陰病始得之’’的證候,但它是少陰病的見證則無疑義。于是乎,用麻黃附子細辛湯方,給服二劑,微熱退清,咳止聲揚。原方出入,兼予調(diào)理,體力康復。
  按語:風寒侵入少陰,肺氣上逆而咳嗽,此屬太少兩感證!稄埵厢t(yī)通》說:“暴啞聲不出,咽痛異常,卒然而起,或欲咳不能咳,或無痰,或清痰上溢,脈多沉緊,或數(shù)疾無倫,此大寒犯腎也,麻黃附子細辛湯溫之,并以蜜制附子噙之,慎不可輕用寒涼之劑。”
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