張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之一
50多年來,中醫(yī)高校關(guān)于《傷寒論》的教學(xué)與研究存在著不少誤區(qū),其中最主要的是,人們著力于《傷寒論》六經(jīng)理論以及條文方劑的解釋與闡發(fā),著力于研究這本書,而不是研究如何用經(jīng)方,如何化裁經(jīng)方以治當(dāng)今的流行病與難治病,如何應(yīng)用書中的理法指導(dǎo)現(xiàn)今臨床的辨與治,如何創(chuàng)新發(fā)展仲景的理論與治法。
《傷寒雜病論》是“論”,而不是“經(jīng)”,是張仲景論治傷寒病與當(dāng)時常見雜病的臨證指南。它不是仲景研究中醫(yī)典籍的作品,而是臨床治病救誤的手冊。仲景著書立說的本意是讓臨床醫(yī)生借鑒他書中的方與法去治病救人,而不是讓人們?nèi)パ芯孔⑨屗倪@本書。所謂“雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源。若能尋余所集,思過半矣”(《傷寒卒病論集》),正表達了其著書立說的本意。
徐大椿在《傷寒類方••序》中指出:“不知此書非仲景依經(jīng)立方之書,乃救誤之書也。其自序云:傷橫夭之莫救,所以勤求古訓(xùn),博采眾方……當(dāng)時著書,亦不過隨癥立方,本無一定之次序也。”徐氏認(rèn)為《傷寒論》是仲景在臨床實踐中據(jù)癥立方的總結(jié),是一本臨床醫(yī)病救誤之書。他堅決反對脫離仲景本意與臨床實際的注釋以及對“六經(jīng)”框架的無休止的解釋。認(rèn)為“后人各生議論,每成一書……各是其說,愈更愈亂,終無定論”。
然而,以注釋為主的研究方法是《傷寒雜病論》問世以來致力于傷寒學(xué)研究者所采用的主要方法。他們眾說紛紜,莫衷一是,使仲景之學(xué)的研究深陷困境。
葉桂開辟了一條學(xué)習(xí)和研究《傷寒雜病論》的新途徑。他不是用文字來注釋該書,而是在臨床中以臨床病例來闡發(fā)書中的方與證;他不是只研究該書,而是研究如何用書中的方來治病。他窮盡畢生精力研究如何用經(jīng)方,如何用《傷寒論》的理法在臨床上辨與治,如何變通化裁漢代的經(jīng)方使之能有效地治療清代的疾病。
更為可貴的是,葉桂在變通應(yīng)用經(jīng)方的過程中創(chuàng)新仲景的方證理論,提出了一系列新學(xué)說。如他在變通應(yīng)用麥門冬湯中提出了“養(yǎng)胃陰學(xué)說”與“甘寒滋陰生津”的治法理論,在變通應(yīng)用炙甘草湯中提出了“陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說”與“咸寒滋陰”、“滋陰息風(fēng)”的治法,在變通應(yīng)用旋覆花湯中提出“絡(luò)病學(xué)說”,在變通應(yīng)用鱉甲煎丸與大黃Zaozi001蟲丸中提出了“蟲蟻通絡(luò)法”,在變通應(yīng)用建中湯與復(fù)脈湯中提出“理虛大法”,在變通應(yīng)用半夏瀉心湯中提出了論治濕溫病的“苦辛開泄?jié)駸岱ā,在變通?yīng)用麻杏苡甘湯中提出了濕溫病“分消三焦?jié)駸岱ā,在研究《傷寒論》六?jīng)病機與鱉甲煎丸證、大黃蟅蟲丸證、旋覆花湯證、木防己湯證等條文所述病機理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了溫病“衛(wèi)氣營血辨治體系”與“辨氣分血分在經(jīng)在絡(luò)論治體系”等。
可以說葉桂的學(xué)說幾乎都是在研究《傷寒雜病論》與經(jīng)方變通應(yīng)用中提出來的。葉桂的研究方法獨具一格,且前所未有,他由此也在《傷寒雜病論》研究方面作出了卓越的貢獻。葉桂研究應(yīng)用《傷寒雜病論》的方法為中醫(yī)高!秱摗、《金匱要略》的教學(xué)與研究樹立了典范,開創(chuàng)了未來仲景學(xué)說教學(xué)與研究的新方法、新思路。
程門雪先生在《未刻本葉氏醫(yī)案》校讀記中指出:“天士用方,遍采諸家之長,不偏不倚,而于仲師圣法,用之尤熟。案中所載,歷歷可證!睘榱耸埂皻v歷可證”的葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案及其研究《傷寒雜病論》的成就能成一集而躍然紙上,我編著了這本《葉天士用經(jīng)方》,希望能給中醫(yī)高!秱摗贰ⅰ督饏T要略》的教學(xué)與研究以及有志于仲景之學(xué)的同道們帶來一些啟示。
此就葉桂變通應(yīng)用經(jīng)方的總體思路、葉氏在《傷寒雜病論》研究方面的主要貢獻、我們研究葉桂用經(jīng)方的宗旨等問題作一說明。
一、 葉桂是經(jīng)方之傳人、仲景之功臣,是名副其實的傷寒學(xué)家
從張仲景《傷寒卒病論集》來看,他親身經(jīng)歷了傷寒病流行肆虐對人體生命的嚴(yán)重危害,因“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救”,才下工夫研究這種病,并“勤求古訓(xùn),博采眾方”,尋找前人論疾治病的理論與方劑。非常幸運的是,他在“博采眾方”時得到了《湯液經(jīng)法》,從而奠定了他編撰《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)。陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》載:“商有圣相伊尹,撰《湯液經(jīng)法》三卷,為方亦三百六十首……凡共三百六十首也。實萬代醫(yī)家之規(guī)范,蒼生護命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首,備山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳!碧蘸刖皩ⅰ稖航(jīng)法》方稱為經(jīng)方。關(guān)于《湯液經(jīng)法》與《傷寒論》的關(guān)系,陶氏說:“外感天行,經(jīng)方之治,有二旦、六神大小等湯。昔南陽張機,依此諸方,撰為《傷寒論》一部,療治明悉,后學(xué)咸尊奉之!
將《輔行訣臟腑用藥法要》所載之方與《傷寒論》方比較分析,我們不難看出,仲景并不是一成不變地照搬古方,而是根據(jù)他所遇到的疾病的特點,靈活化裁,變通應(yīng)用,制定出了一系列新方新法。如桂枝湯,《輔行訣臟腑用藥法要》載:“小陽旦湯,治天行發(fā)熱,自汗出而惡風(fēng),鼻鳴干嘔者。桂枝三兩,芍藥三兩,生姜二兩,切,甘草炙,二兩,大棗十二枚。”仲景在應(yīng)用此方時,一方面擴大了此方的應(yīng)用范圍,制訂出桂枝湯方證20余條,另一方面靈活化裁此方,如見桂枝湯證而項背強者,加葛根,制訂出桂枝加葛根湯方證;見桂枝湯證而腹痛者,加芍藥,制訂出桂枝加芍藥湯方證;見桂枝湯證而汗出遂漏不止者,加附子,制訂出桂枝加附子湯方證等,由此新制訂桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯加減方的方證近20條。經(jīng)過變通應(yīng)用經(jīng)方的實踐,最終“為《傷寒雜病論》合十六卷”。不僅發(fā)展了《湯液經(jīng)法》,而且建立了以方證為核心的中醫(yī)辨治學(xué)的規(guī)范。
葉桂治學(xué)與臨證的方法與仲景幾乎相同。他面對清代江南多發(fā)的流行病與各科雜病,亦“博采眾方”,而對《傷寒雜病論》尤其推崇,稱其為“仲景圣法”。葉氏得到《傷寒雜病論》后,沒有步前人后塵去注釋仲景的書,而是悉心研究其中的理法方證,并用于臨床研究。他如同仲景得到《湯液經(jīng)法》一樣,不是刻板地守用《傷寒雜病論》原方,而是據(jù)病變通,因證化裁。仍以桂枝湯為例,第一,他進一步擴展了此方的應(yīng)用范圍,用其治療溫病、瘧、勞傷外感、咳嗽、哮喘、痰飲、噯氣、脘痞、胃痛、腹痛、脅痛、腹脹、虛勞等疾。坏诙,或加減變化,或合法應(yīng)用,制訂出一系列桂枝湯加減法,如桂枝去芍加茯苓湯、桂枝去芍加杏仁苡仁湯、當(dāng)歸桂枝湯、桂枝加當(dāng)歸茯苓湯、桂枝去芍加當(dāng)歸茯苓湯、桂枝去芍加參苓歸茸湯、參歸桂枝湯、桂枝加當(dāng)歸黃芪湯等;第三,在桂枝湯的應(yīng)用中提出“辛甘理陽”與“辛甘理營”的治法理論,發(fā)明用桂枝湯變制方論治奇經(jīng)病,創(chuàng)造性地用變通桂枝湯辛潤通絡(luò)論治絡(luò)病,開創(chuàng)用變通桂枝湯開太陽以溫化痰飲,發(fā)明用桂枝湯治療溫病等,從而創(chuàng)新發(fā)展了仲景桂枝湯的方證理論。
程門雪先生在《學(xué)習(xí)<金匱>的點滴體會》中評價說:“天士為善用經(jīng)方之法者,歷來諸家之用經(jīng)方,當(dāng)以此翁為最善于化裁。”程門雪先生的評價是客觀、公正的。據(jù)我們統(tǒng)計,葉桂常用的經(jīng)方多達108首,其中桂枝湯、炙甘草湯等方,每一方的醫(yī)案就多達80余案。相比之下,喻昌《寓意草》載醫(yī)案60余例,其中采用經(jīng)方的僅20余首;徐大椿《洄溪醫(yī)案》載治病證50多個,其中采用經(jīng)方者僅10首;曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》載錄了運用桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等40余首經(jīng)方的驗案,共92則,其中16案還是曹氏門人的治驗。由以上數(shù)據(jù)可以看出,葉氏用經(jīng)方的頻率之高,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過公認(rèn)的經(jīng)方家。
因此,我們認(rèn)為應(yīng)該重新評價葉桂的歷史地位。從本書所提供的資料來看,可以說,葉桂是經(jīng)方之傳人、仲景之功臣。葉桂在經(jīng)方變通應(yīng)用與《傷寒論》理法創(chuàng)新應(yīng)用方面作出了卓越的貢獻。他是一位地地道道的傷寒學(xué)家,是經(jīng)方化裁應(yīng)用的大師。
張文選 《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之二
二、挖掘經(jīng)方所寓之法是葉桂變通應(yīng)用經(jīng)方的門徑
自《傷寒雜病論》問世以來,有志于研究仲景經(jīng)方的人很多,但為什么唯獨葉桂可以靈活化裁而變通自如呢?分析葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案,我們發(fā)現(xiàn),葉氏找到了變通應(yīng)用經(jīng)方的新門徑,這就是每一經(jīng)方所寓的“法”。
葉氏研究經(jīng)方配伍用藥的方法與別人迥然不同,他遵從《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關(guān)系的理論,認(rèn)真地研究了每一個經(jīng)方在藥物氣味、性味方面的結(jié)構(gòu),總結(jié)出其中所寓的“法”,再依法變化。如他說:“圣帝論病,本乎四氣。其論藥方,推氣味,理必苦降辛通,斯熱氣痞結(jié)可開!保ā杜R證指南醫(yī)案·瘧》黃案)又如他在《臨證指南醫(yī)案·腹痛》華案中指出:“蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解,論藥必首推氣味!笔Y式玉在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》按中總結(jié)說:“今觀葉氏診記,配合氣味,妙在清新,縱橫治術(shù),不離規(guī)矩——所謂讀古而不泥于古,采方而不執(zhí)于方,化裁之妙,人所難能者。”此舉例說明葉氏研究方中之“法”的思路如下。
例一:半夏瀉心湯
半夏瀉心湯有三組藥:第一組:苦寒降泄藥:黃芩、黃連;第二組:辛溫通陽開結(jié)藥:半夏、干姜;第三組:甘溫補胃藥:人參、甘草、大棗。三組藥寓苦、辛、甘三法。即芩、連之苦,夏、姜之辛,參、草、棗之甘三法配伍,葉氏稱其為“苦辛開泄復(fù)甘法”。知道了法的結(jié)構(gòu),變通化裁就有了思路。如濕熱蘊郁中焦,痞滿不食,胃氣不虛,不需甘藥者,即去甘藥參草棗,用芩連之苦,姜夏之辛配伍,苦辛開泄?jié)?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113023235_77434.shtml" target="_blank">熱痞結(jié)。為加強開痞,仿枳術(shù)湯法加枳實,枳實微苦微寒,可助芩連降泄,辛香行氣,可助姜夏開結(jié)。濕熱蘊郁,中陽不虛,故不用兼有甘味的干姜,代之以純辛走散的生姜,從而制訂出了半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實生姜方。進而,為加強開宣肺氣,以求氣化濕亦化,加杏仁,制訂出了半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實杏仁方。等等變化,共制訂了9首變通半夏瀉心湯方。就這兩方而言,著重于苦、辛結(jié)合,開泄?jié)駸。葉氏甚至認(rèn)為“濕熱非苦辛寒不解”。法從方出而有創(chuàng)新。另外,又據(jù)證或復(fù)加入人參,增入甘法;或復(fù)用干姜,增入辛溫甘法;或增多苦藥,加重苦法;或增多辛藥,加重辛法;或反之。種種變化,均以方中的法為基礎(chǔ)。
例二:烏梅丸
烏梅丸由四組藥組成:一為酸藥:烏梅、醋;二為苦寒藥:黃連、黃柏;三為辛熱藥:附子、干姜、花椒、細(xì)辛、桂枝;四為甘溫藥:人參、當(dāng)歸。四組藥寓四法,葉氏稱其為“酸苦辛甘法”。明確了方中所含“法”的結(jié)構(gòu),就能夠自如地變化應(yīng)用。如暑熱傷陰,入少陰消渴、神迷心熱煩躁,入厥陰麻痹者,則去辛藥辛法。因陰液損傷,故用甘藥而以麥冬、生地、阿膠之甘咸寒代替參、歸之甘溫。如此酸、苦、甘三法組合,用烏梅之酸,與黃連之苦,冬、地、膠之甘相配伍,構(gòu)成了“酸甘化陰、酸苦泄熱法”,制訂出了經(jīng)世名方連梅湯。
例三:炙甘草湯
炙甘草湯含辛溫通心陽(桂、姜、酒)、甘溫補心氣(參、草、棗)、甘寒滋心陰(地、冬、麻)、甘咸養(yǎng)心血(膠)四法四組藥。其中生地量獨重至一斤,再配麥冬、麻仁各半升,阿膠二兩,故甘寒、甘咸兩法占主導(dǎo)地位。葉氏抓住這一特點,根據(jù)溫病熱邪深入下焦,損傷真陰的病機,去辛溫(桂、姜、酒)、甘溫(參、棗)兩法,以甘寒、甘咸二法為基礎(chǔ),加入白芍,組成“甘寒復(fù)咸寒”法,制訂出加減復(fù)脈湯,用于治療溫病真陰大傷證與虛勞、肝風(fēng)等雜病真陰虛損證。進而再加牡蠣、鱉甲、龜甲等咸味藥,制訂出了咸寒滋陰、潛陽息風(fēng)的二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等方。
例四:梔子豉湯
梔子豉湯僅兩味藥,其豆豉辛溫,梔子苦寒,寓苦辛之法。葉氏稱其為“輕苦微辛法”,或“微苦微辛法”。認(rèn)為輕苦微辛,一升一降,“微苦以清降,微辛以宣通”,可以開宣上焦痹郁,可以“解其陳腐郁熱”,“宣其陳腐郁結(jié)”。據(jù)證或增辛散開宣藥,或增苦降藥,制訂出了桑杏湯、翹荷湯、三香湯、上焦宣痹湯、杏仁石膏湯、連翹赤豆飲等方。
由以上分析可知,葉氏變通應(yīng)用經(jīng)方的途徑是,分析方中藥物性味的組織結(jié)構(gòu),根據(jù)藥物的性味結(jié)構(gòu)把方中的藥分成若干組,根據(jù)各組藥物的性味確定出方中所含的“法”,根據(jù)方中之“法”組合配伍變制新法新方。
葉氏用經(jīng)方中藥物的性味闡發(fā)方中蘊含的“法”的方法,在揭示方的特點與指導(dǎo)方的臨床應(yīng)用方面與“君臣佐使”法相比更具有科學(xué)性、實用性和靈活性。例如,《臨證指南醫(yī)案·木乘土》朱氏案,藥用人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生姜、廣皮白。葉氏解釋說“此厥陰、陽明藥也。胃腑以通為補,故主之以大半夏湯,熱壅于上,故少佐姜、連以瀉心,肝為剛臟,參入白芍、烏梅以柔之也”。用姜、連就等于合入了辛開苦泄的半夏瀉心湯法,用芍、梅就等于合入了酸甘化陰柔肝的烏梅丸法。掌握了方中法的應(yīng)用,就能靈活化裁,無窮變通。
吳瑭對葉氏研究分析方中所寓之法的方法心領(lǐng)神會,在《溫病條辨》絕大多數(shù)方后均注明了“方”所代表的“法”,如三香湯為“微苦微辛微寒兼芳香法”、連梅湯為“酸甘化陰酸苦泄熱法”等。
葉桂的這一發(fā)明具有劃時代的意義,它可以啟示人們?nèi)绾巫兺☉?yīng)用古方,如何推陳出新,變制出新的治法方劑以應(yīng)對現(xiàn)今臨床常見的流行病與難治病。
需要說明的是,方中所寓之“法”的概念與方劑學(xué)所講的下法、吐法、消法、補法等“法”的概念不同,更與現(xiàn)行辨證論治中所說的由“辨”而得出“證”,據(jù)證而立“法”,據(jù)法而處方的“法”的概念大異。應(yīng)當(dāng)明確鑒別。
三、辨法證是葉桂打開變通應(yīng)用經(jīng)方之門的鑰匙
葉桂在明確了每一經(jīng)方所含“法”的結(jié)構(gòu),并據(jù)“法”變化出新方的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了一種新的辨治方法,這就是“辨法證”的方法。
所謂“辨法證論治”就是根據(jù)某方中所寓各“法”的對應(yīng)證進行辨證處方。茲舉例說明如下。
仲景經(jīng)方有比較固定的方證,辨方證是準(zhǔn)確應(yīng)用經(jīng)方的基本原則。但是單純遵循辨方證的方法則難以變化應(yīng)用經(jīng)方,只有把方中所寓之“法”挖掘出來,深入到“辨法證”的層次,才能自由地變通應(yīng)用經(jīng)方。
例一:黃連阿膠湯法(苦泄咸滋法)
黃連阿膠湯的基本配伍是苦寒的黃芩、黃連與甘咸的阿膠、白芍相配伍,寓苦寒甘咸法。吳瑭稱此方之法為“苦甘咸寒法”。此法可簡稱為“苦泄咸滋法”,苦可以瀉熱,咸可以滋補真陰。芩連苦寒降泄所對應(yīng)的證為苦寒法證,可見心煩、口苦、發(fā)熱、舌紅赤等;膠芍甘咸滋陰和陽所對應(yīng)的證為甘咸寒法證,可見低熱、動風(fēng)、痙厥等。知道了此方“法”的結(jié)構(gòu),就可以據(jù)法證變通應(yīng)用此方。例如,溫病邪傷真陰出現(xiàn)膠芍甘咸寒法證,但溫邪之熱尚盛,發(fā)熱羈留不解,芩連苦寒法證偏重,就要重用芩連,或者再加黃柏、知母以加強瀉熱。如火熱傷陰,陰液損傷深重,甘咸寒法證顯著,芩連苦寒法所對應(yīng)的火熱證表現(xiàn)輕微者,就去黃芩,僅用少量黃連泄火,而滋陰藥組重用阿膠、雞子黃、白芍,并加生地、天冬等以加強滋陰。如溫病熱入下焦,肝腎真陰大傷,肝風(fēng)萌動,膠芍甘咸寒法證明顯,已無發(fā)熱、口苦等苦寒法證,則去苦法,純用阿膠、白芍、雞子黃,加生地、麥冬等,咸寒甘寒滋陰和陽,或再加鱉甲、龜甲等,咸寒滋陰、潛陽息風(fēng)。
例二:半夏瀉心湯法(苦辛開泄法)
前面我們分析了半夏瀉心湯所寓之法為“苦辛開泄復(fù)甘法”,臨床用此方時,必須辨析法證才能變通應(yīng)用此方。如濕熱蘊郁中焦,發(fā)為痞嘔不食,但無甘法(參、草、棗)所對應(yīng)的證者,則去甘法代表藥參草棗。若熱重于濕,苦法(芩、連)所對應(yīng)的證明顯,舌紅、苔黃、口苦、心煩者,就要重用苦法,芩連并用,或再加重其量;反之,就需減少芩、連量,或者去黃芩,僅僅用黃連一味藥。若濕重于熱,辛法(姜、夏)所對應(yīng)的證明顯,苔厚膩、舌紅不甚、脘痞甚者,則要重用姜夏,或者再加枳實、陳皮、厚樸、杏仁等宣化、溫燥濕濁的藥物。若濕熱流連,久治不愈,胃氣已傷,出現(xiàn)了甘法對應(yīng)的證,脈軟、虛弱者,則需加入甘法,復(fù)加人參、茯苓等藥。葉桂曾制有人參瀉心湯,治療“濕熱上焦未清,里虛內(nèi)陷,神識如蒙,舌滑脈緩”者。如此辨明法證,方能變通半夏瀉心湯,化裁此方而用之切合。
例三:桂枝湯法(辛甘化陽、酸甘化陰法)
桂枝湯由桂枝、甘草、生姜之辛甘,與芍藥、甘草、大棗之酸甘二法組成。辛甘法對應(yīng)的證為衛(wèi)弱、陽虛,或脾胃虛寒的表現(xiàn),酸甘法對應(yīng)的證為營弱、陰虛,或胃腸攣急表現(xiàn)。臨證需根據(jù)兩法對應(yīng)證的孰多孰少,或孰有孰無辨法證化裁處方,如葉氏治《臨證指南醫(yī)案·痞》沈二四案,胃陽偏弱,“食減中痞”,提出“議辛甘理陽可效”,方用桂枝湯去芍加茯苓。另如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》顧五一案,葉氏說:“營虛胃痛,進以辛甘”,方用桂枝湯去芍藥加當(dāng)歸茯苓。此兩案辛甘法證明顯,脾胃虛寒,故去芍藥,所謂“辛甘宜加,酸甘宜減”。這是辨法證用桂枝湯的典型病案。
由此可見,辨法證的方法可以使辨證的思路深入到方中之法所對應(yīng)的法證的層次,這是建立于辨方證之上的一種更具體、更精確、更終端的辨證方法。
zhishifacai 發(fā)表于 2011/12/10 14:47
張文選博士是我的校友,陜西中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的。我買了他編的一本《溫病方證對應(yīng)》那本書。讀完之后,覺得非常 ...
zhishifacai 發(fā)表于 2011/12/10 14:47
張文選博士是我的校友,陜西中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的。我買了他編的一本《溫病方證對應(yīng)》那本書。讀完之后,覺得非常 ...
勵杏老人 發(fā)表于 2011/12/14 14:52
請問《溫病方證對應(yīng)》怎么網(wǎng)上找不到,書名是不是《溫病方證與雜病辨治》?