作者：陳瑞春
《
傷寒論》關(guān)于脈診的原文共有146條，約占全文的1／3強(qiáng)。古本《傷寒論》中尚有“辨脈法”（34條)＊和“平脈法”（42條)兩篇脈法的專論，可見仲景對脈診十分重視。再檢閱《傷寒論》每篇的命題來看，又均以“辨某某病脈證并治”為篇名，說明其診疾論病乃是以脈、證、治三者相結(jié)合的。由此可知，《傷寒論》診察疾病的方法，是以“四診合參”進(jìn)行憑脈辨證，因證擇方。這個(gè)有機(jī)聯(lián)系的全過程，自然地形成了一套完整的“辨證論治”理論體系。
綜觀全論的脈診原文，約可概括為辨別證候、闡發(fā)病機(jī)、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后四個(gè)方面的臨床意義。茲分述于后：
一、辨別證侯
論中以脈診來辨別證候的，有辨六經(jīng)主證，有辨病名，有辨病性，有辨病位，雖然其所辨不同，但都是以脈診來規(guī)定其特定意義則是完全一致的。
（一)辨主證
《傷寒論》說：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒�！保�1)傷寒三日，陽明脈大。（191)“傷寒脈弦而細(xì)，
頭痛發(fā)熱，屬少陽�！保�266)“傷寒脈浮而緩，手足自溫者、系在太陰…”（278)“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也�！保�281)傷寒脈微而厥，至七八日腹冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥…�！保�338)
凡上述六經(jīng)主證的脈法，是辨別主證的關(guān)鍵所在。比如，太陽病具有頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的表證，則必須有“脈浮”的表脈。相反如具上述表證而沒有脈浮的表脈，那就不能成為太陽表證。再如，少陰病的“脈微細(xì)”，一般地說，微為氣虛，細(xì)乃血少，微細(xì)之脈并見，反映少陰病是
氣血虛弱的全身性功能低下的病癥，故病者精神不支而欲寐�？梢�，六經(jīng)的主證和主脈有其內(nèi)在的聯(lián)系，兩者必然是（當(dāng)然也有脈證不符的情況)以一定的病機(jī)所決定的。有是證必有是脈，六經(jīng)脈法皆然，余者以此類推。
（二)辨病名
《傷寒論》說：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”“……風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮�！�
如上所述的“緩”、“緊”、“浮”三種脈象，是如何在辨別病名上起決定性作用的?因?yàn)槿绻栔酗L(fēng)表虛證，具有發(fā)熱汗出惡風(fēng)的主癥，若其脈不緩而數(shù)，那疾病的本質(zhì)就變成了風(fēng)熱表實(shí)證。又如傷寒脈浮，因?yàn)轱L(fēng)寒束表，衛(wèi)陽郁遏，正氣抗邪有力，脈象應(yīng)當(dāng)是浮緊有力。假如具有傷寒表實(shí)之證，其脈不緊而緩或弱，無疑就是表兼里虛證，這顯然又不能診斷為傷寒表實(shí)證。所以，脈象在“脈證合參”的前提下，它對病名是有定性的作用的。至于風(fēng)溫脈陰陽俱浮，而在臨床上應(yīng)當(dāng)是脈浮數(shù)，即吳鞠通所說的“不緩不緊而動(dòng)數(shù)”的意思。再結(jié)合原文116條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴……弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈”的精神，前后印證，風(fēng)溫脈陰陽俱浮的浮數(shù)脈就一目了然了。
（三)辨病性
《傷寒論》說：“脈浮者，病在表…”（51)“傷寒四五日，脈沉而喘者，沉為里。”（223)“傷寒脈遲。。。脈遲為寒�！保�333)“病人脈數(shù)，數(shù)為熱……”（126)“尺中脈微此里虛……”（49)“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者
小承氣湯之……”（219)
如上所述，浮脈主表，沉脈主里；遲脈主寒，數(shù)脈主熱；微細(xì)屬虛，滑疾屬實(shí)。這是論中以脈診辨病性的基本規(guī)律。若再從全論的脈法和臨床實(shí)際來推論，雖然以浮沉分表里，遲數(shù)辨寒熱，但又當(dāng)視其脈象相兼而定。例如浮緊為表寒，浮數(shù)為表熱：沉數(shù)屬里熱，沉緊屬里寒等，這樣把兩種脈象結(jié)合起來，才更切合臨床實(shí)際。
（四)辨病位
《傷寒論•辨脈法》說：“寸口脈，浮為在表，沉為在里，數(shù)為在腑，遲為在臟……”此即以浮沉遲數(shù)來測定病變的部位。程知說：“軀殼之外，榮衛(wèi)為表，軀殼之內(nèi)，臟腑為里，故以浮沉別之�！薄峨y經(jīng)‘九難》說：“何以別知臟腑之病?然數(shù)者腑也，遲者臟也，數(shù)則為熱，遲則為寒，諸陽為熱，諸陰為寒，故以別知臟腑之病也�！币陨纤�，就一般而言，以脈之浮沉遲數(shù)，配合表里臟腑，是言其常，而不是言其變。不過，浮沉定表里似無可
非議，而遲數(shù)定臟腑則多有疑義，如程知說：“傷寒中之傳變，亦有數(shù)而入臟，遲而腑。”程氏之見，似乎是常中之變，表面看來是相矛盾，而實(shí)質(zhì)上是一致的。因此不論臟腑表里，都可出現(xiàn)浮沉遲數(shù)的現(xiàn)象，這應(yīng)當(dāng)是屬于變法的范疇，那就不能從文字表面拘執(zhí)。所以，讀仲景書既要知常也要達(dá)變，只有知常達(dá)變，方可了然于胸中，運(yùn)用于臨床。
二、闡述病機(jī)
論中以脈法來提示病機(jī)，這一精神貫穿于《傷寒論》的全部脈法之中，它啟示醫(yī)者通過脈象來揣測病機(jī)，而不是孤立地就脈論脈，那就會(huì)失卻仲景脈法的原旨。
《傷寒論》說：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……”（12)“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，
麻子仁丸主之�！保�249)
上述兩條，一者以脈表明
太陽表虛之理，一者以脈解釋
脾約之機(jī)。前者以陽浮陰弱之脈說明衛(wèi)強(qiáng)營弱而自發(fā)熱，
自汗出的病機(jī)；后者以浮澀之脈說明
胃熱津傷脾不能轉(zhuǎn)輸而約束的大便難證，又如癥象陽旦的“寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩痙攣……”（30)等，都是只提脈象以概病機(jī)。論中此類條文，示人從脈象去領(lǐng)悟病機(jī)，而不能言脈不言病，不然則失去了實(shí)際意義。
三、指導(dǎo)治療
論中以脈法來指導(dǎo)治療者，諸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可溫、可補(bǔ)、可吐、可灸不可灸等多方面。
（一)可汗不可汗
《傷寒論》說：“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，此當(dāng)發(fā)其汗……
麻黃湯主之�！保�46)“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜
麻黃湯�！保�52)“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜
桂枝湯�！保�42)“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也�！保�17)“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也�！保�50)“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗……”（27)“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛，發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗。。。（266)“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里：不可發(fā)汗�！保�285)“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，
亡陽故也……”（286)
概括言之，論中表實(shí)證可發(fā)汗者有浮緊浮數(shù)之脈，亦有表虛不可發(fā)汗的浮弱脈，前者風(fēng)寒束表，正氣有力抗邪，故脈浮緊（或浮數(shù))有力，以麻黃湯峻汗攻邪；后者風(fēng)寒在表，衛(wèi)外不固，營陰外泄，故脈應(yīng)浮緩而弱，以
桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。此兩者表證與表脈俱備，治療當(dāng)可發(fā)汗。至于不可發(fā)汗，有表實(shí)不可用桂枝湯，表虛不可用麻黃湯之禁，以及陽氣虛脈微弱，陰血虛尺中遲，乃至少陽、少陰之禁汗例，均可以從脈象中獲得診斷的依據(jù)。
（二)可下不可下
《傷寒論》說：“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之。”（242)“
結(jié)胸癥，其脈浮大者，不可下�！保�136)“太陰為病，脈弱者，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行
大黃芍藥者，宜減之……”（280)“少陰病……尺脈弱澀者，復(fù)不可下之�！保�286)
傷寒可下之癥，因其熱聚胃腑，脈必?cái)?shù)實(shí)有力，故以攻下逐實(shí)法治，若雖熱實(shí)，如結(jié)胸脈浮大，胃腸并無可攻之實(shí)，故不可下。少陰尺脈弱澀，為病在里，屬氣血虧虛之證，無疑是在禁下之列。
（三)可清不可清
《傷寒論》說：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，
白虎湯主之�！保�350)“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加
人參湯主之�！保�26)“傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯……”（175)
論中可清之證，脈皆洪大滑疾，這是熱邪鼓舞，正氣盛邪亦猖獗。凡
陽明熱盛于外，脈洪大必與大熱大汗大煩渴之癥并存，但亦有熱伏于里，所謂“里有熱”的
熱厥證，此時(shí)脈可見沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎湯達(dá)熱出表。若發(fā)熱無汗表不解，脈雖浮亦不可以白虎之剽悍，此為論中先表后里的定法。
（四)可溫與可補(bǔ)
《傷寒論》說：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜
四逆湯。”（313)“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃
附子細(xì)辛湯主之�！保�301)“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯�！保�94)“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙
甘草湯主之�！保�171)“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯……”（102)
傷寒以寒立論，論中有表寒有里寒，有經(jīng)寒有臟寒。表證病在陽經(jīng)而脈沉，應(yīng)發(fā)表溫經(jīng)以散寒，里證病在臟而脈沉，應(yīng)溫臟（多指脾腎)的虛寒，但不論其屬表屬里，脈沉者是為陽虛可溫之證。脈結(jié)代是脈搏間歇，屬陰陽氣血不足，故
心悸不安，用
炙甘草湯陰陽并補(bǔ)，氣血兩調(diào)。陽脈澀，陰脈弦，為土虛木旺，故小建中湯，扶土抑木，建中補(bǔ)虛。
在《傷寒論》中，還有可灸可不灸。如“少陰病，吐利……脈不至者，灸少陰七壯”。（292)“傷寒脈促，手足厥逆，可炙之：”（349)“微數(shù)之脈，慎不可灸……”（119)凡此可炙者為陰寒之證，多屬陽虛，脈不至是氣血無力鼓動(dòng)血脈，常見微細(xì)模糊之脈；脈促應(yīng)為虛細(xì)而數(shù)，亦是陽虛之虞，故灸少陰經(jīng)穴，溫經(jīng)以復(fù)脈。不可灸而脈微數(shù)，是為陰血不足，亦或?yàn)闊嵊舴}數(shù)，均應(yīng)禁止溫灸。由此推論，微數(shù)之脈，亦不可辛溫助陽，免于火灼筋傷而成火逆。
此外，尚有可吐之證，如“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜
瓜蒂散’。（171)又“少陰病，飲食人口則吐……脈弦遲者，此胸中實(shí)……當(dāng)吐之”。（324)以及“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中……當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散”。（354)
“凡此可吐之證，其脈寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脈弦遲，及脈乍緊，均為胸膈間有痰水、宿食之故，因?yàn)橛行沃凳�，氣機(jī)阻滯壅澀，使之脈流不暢。
四、判斷預(yù)后
論中推論判斷預(yù)后的脈法，包括辨?zhèn)髯�、辨病愈、辨生死等，這類反應(yīng)各種不同轉(zhuǎn)歸的脈法，驗(yàn)之臨床，頗有實(shí)用價(jià)值。
（一)辨?zhèn)髋c變
《傷寒論》說：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳也；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也�！保�4)外感熱病，脈數(shù)急為病進(jìn)欲傳里；脈靜是平和之意，為病不化燥入里之征，故不傳。從脈候來推斷疾病傳變與否，是臨床的重要標(biāo)志之一。
（二)辨病欲愈
《傷寒論》說：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也�！保�271)“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈�！保�274)“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也……”（287)“少陰中風(fēng)，脈陽徽陰浮者，為欲愈�！保�290)
傷寒三陽病不傳而欲愈，脈象多由浮緊急數(shù)而轉(zhuǎn)脈小，是病不內(nèi)傳欲已之征。三陰病欲愈，由陰轉(zhuǎn)陽，脈緊去而暴微或脈長，是正氣來復(fù)，脈象因之和緩充盈。
（三)辨生與死
《傷寒論》說：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽……脈短者死，脈自和者不死。”（216)“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死……”（217)“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加
豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生�！保�315)
論中以脈決生死者，一為治不如法，以致津傷脈短者多難治或死，脈自和為津液未傷可生；一為陽熱之極，脈弦為正可勝邪者生，澀為熱灼津竭者多難治或死；一為陰寒之極，脈暴出是正氣驟脫，脈微數(shù)是正氣尚存。總之，脈證相符可生，脈證不符多難治或死，久病正氣不足脈應(yīng)顯虛，脈反實(shí)者多是病進(jìn)�？偟脑瓌t是脈證相符，有是證即有是脈，預(yù)后多良好；脈證不符，證與脈相反，預(yù)后多不良。
前已述及，仲景脈診的涵義是多方面的，內(nèi)容極為廣泛而深刻。要領(lǐng)悟其精神實(shí)質(zhì)，應(yīng)重在“脈證合參”，切不可膠柱鼓瑟。尤其是初學(xué)者，更應(yīng)結(jié)合臨床細(xì)心體會(huì)，使之更好地指導(dǎo)實(shí)踐。
本文旨在為初學(xué)者引路，亦就正于賢者，有教于我。不當(dāng)之處，請批評指正。
*文中所引條文號碼以宋本為準(zhǔn)。
－－－－－－－－－－－陳瑞春先生是江西繼萬友生姚荷生之后的一大傷寒名家,憶當(dāng)年陳老手出一本<陳瑞春論傷寒>,頗切實(shí)用.至今記憶猶新.
