關于原發(fā)
鼠疫敗血癥的提問
關于原發(fā)鼠疫敗血癥的提問
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鼠疫（Pestis)是由鼠疫桿菌引起的自然疫源性烈性傳染病。臨床主要表現(xiàn)為高熱、淋巴結腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。 本病遠在2000年前即有記載。世界上曾發(fā)生三次大流行，第一次發(fā)生在公元6世紀，從地中海地區(qū)傳入歐洲，死亡近1億人；第二次發(fā)生在14世紀，波及歐、亞、非；第三次是18世紀，傳播32個國家。14世紀大流行時波及我國。1793年云南師道南所著“《死鼠行》”中描述當時“鼠死不幾日，人死如圻堵”。充分說明那時在我國流行十分猖獗。解放后，我國國內(nèi)人間鼠疫已基本消滅，但自然疫源地依然存在，霸權主義者把鼠疫桿菌列為生物戰(zhàn)劑之一，故防治鼠疫對我軍國防和建設事業(yè)仍有非常重要意義。 鼠疫是由鼠疫桿菌引起的疾病。嚙齒類動物（特別是野鼠和家鼠)和它們的蚤類攜帶該病菌，并傳播給人或其他動物。在美國很少發(fā)生，但在西南諸州，新墨西哥、亞利桑那、科羅拉多、內(nèi)華達和加利福尼亞仍有鼠疫的報告。 最常見的是淋巴腺鼠疫，淋巴結受染。當感染侵襲肺部，稱肺鼠疫。 [病原學] 鼠疫桿菌屬耶爾森氏菌屬。為革蘭染色陰性短小桿菌，長約1～1.5μm寬約0.5～0.7μm，兩端染色較深。無鞭毛，不能活動，不形成芽胞。在動物體內(nèi)和早期培養(yǎng)中有莢膜�？稍谧兺ㄅ囵B(yǎng)基上生長。在陳舊培養(yǎng)基及化膿病灶中呈多形性。 本菌的抗原成份：①莢膜FI（fraction I)抗原，分為兩種，一種是多糖蛋白質（F--I)，另一種為蛋白質（F--IB)�？乖暂^強，特異性較高，有白細胞吞噬作用，可用凝集、補體結合或間接血凝檢測；②毒力V/W抗原，在細胞表面，V抗原是蛋白質，可使機體產(chǎn)生保護性抗體，W抗原為脂蛋白，不能使機體產(chǎn)生保護力。V/W抗原結合物有促使產(chǎn)生莢膜，抑制吞噬作用，并有在細胞內(nèi)保護細菌生長繁殖的能力，故與細菌的侵襲力有關。 鼠疫桿菌產(chǎn)生二種毒素，一為鼠毒素或外毒素（毒性蛋白質)，對小鼠和大鼠有很強毒性，另一為內(nèi)毒素（脂多糖)，較其它革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素毒性強，能引起
發(fā)熱、Dic、組織器官內(nèi)溶血、中毒
休克、局部及全身施瓦茨曼(Shwartzman)反應。 鼠疫桿菌在低溫及有機體生存時間較長，在膿痰中存活10～20天，尸體內(nèi)可活數(shù)周至數(shù)月，蚤糞中能存活1個月以上；對光、熱、干燥及一般消毒劑均甚敏感。日光直射4～5小時即死，加熱55℃15分鐘或100℃1分鐘、5%石炭酸、5%來蘇，0.1升汞、5～10%氯胺均可將病菌殺死。 [
流行病學] 被攜帶病菌的跳蚤叮咬或處理感染動物時被抓傷或咬傷都會感染鼠疫。吸入肺部受感染者或攜帶病菌的寵物呼出的液滴也會感染。 （一)傳染源 鼠疫為典型的自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在鼠間流行。鼠間鼠疫傳染源（儲存宿主)有野鼠、地鼠、
狐、狼、
貓、
豹等，其中黃鼠屬和旱獺屬最重要。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫重要傳染源。各型患者均可成為傳染源，以肺型鼠疫最為重要。敗血性鼠疫早期的血有傳染性。腺鼠疫僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時才起傳染源作用。 （二)傳播途徑 動物和人間鼠疫的傳播主要以鼠蚤為媒介。當鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，細菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，當蚤再吸入血時，病菌隨吸進之血反吐，注入動物或人體內(nèi)。蚤糞也含有鼠疫桿菌，可因搔癢進入皮內(nèi)。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是鼠疫的主要傳播方式。 少數(shù)可因直播接觸病人的痰液、膿液或病獸的皮、血、肉經(jīng)破損皮膚或粘膜受染。 肺鼠疫患者可借飛沫傳播，造成人間肺鼠疫大流行。 （三)人群易感性 人群對鼠疫普遍易感，無性別年齡差別。病后可獲持久免疫力。預防接種可獲一定免疫力。 （四)流行特征 1．鼠疫自然疫源性 世界各地存在許多自然疫源地，野鼠鼠疫長期持續(xù)存在。人間鼠疫多由野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染于人引起。偶因狩獵（捕捉旱獺)、考查、施工、軍事活動進入疫區(qū)而被感染。 2．流行性 本病多由疫區(qū)籍交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。 3．季節(jié)性 與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關。人間鼠疫多在6～9月。肺鼠疫多在10月以后流行。 4．隱性感染 在疫區(qū)已發(fā)現(xiàn)有無癥狀的咽部攜帶者。 [發(fā)病原理與病理變化] 鼠疫桿菌侵入皮膚后，靠莢膜、V/W抗原吞噬細胞吞噬，先有局部繁殖，隨后又靠透明質酸及溶纖維素等作用，迅速經(jīng)有淋巴管至局部淋巴結繁殖，引起原發(fā)性淋巴結炎（腺鼠疫)。淋巴結里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、敗血癥和嚴重中毒癥狀。脾、肝、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均可受累。病菌播及肺部，發(fā)生繼發(fā)性肺鼠疫。病菌如直接經(jīng)呼吸道吸入，則病菌先在局部淋巴組織繁殖。繼而播及肺部，引起原發(fā)性肺鼠疫。 在原發(fā)性肺鼠疫基礎上，病菌侵入血流，又形成敗血癥，稱繼發(fā)性敗血型鼠疫。少數(shù)感染極嚴重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，稱原發(fā)性敗血型鼠疫，病死率極高。 鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色；脾、骨髓有廣泛出血；皮膚粘膜有出血點，漿膜腔發(fā)生血性積液；心、肝、腎可見出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性
肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細菌栓塞引起的壞死性結節(jié)。 [臨床表現(xiàn)] 被帶菌跳蚤叮咬1－7天后出現(xiàn)癥狀。 淋巴腺鼠疫的最初癥狀包括淋巴結疼痛、腫大、發(fā)燒。這時最靠近叮咬處的淋巴結疼痛,可有寒戰(zhàn)、肌痛、虛弱、疲勞、
嘔吐、
頭痛。如果肺部受染，發(fā)生極嚴重的肺炎，甚至致死。肺鼠疫的典型癥狀是發(fā)燒、淋巴結腫大、
咳嗽、
胸痛、唾液含血。 潛伏期一般為2～5日。腺鼠疫或敗血型鼠疫2～7天；原發(fā)性肺鼠疫1～3天，甚至短僅數(shù)小時；曾預防接種者，可長至12天。 臨床上有腺型、肺型、敗血型及輕型等四型，除輕型外，各型初期的全身中毒癥狀大致相同。 （一)腺鼠疫 占85～90%。除全身中毒癥狀外，以
急性淋巴結炎為特征。因下肢被蚤咬機會較多，故腹股溝淋巴結炎最多見，約占70%；其次為腋下，頸及頜下。也可幾個部位淋巴結同時受累。局部淋巴結起病即腫痛，病后第2～3天癥狀迅速加劇，紅、腫、熱、痛并與周圍組織粘連成塊，劇烈觸痛，病人處于強迫體位。4～5日后淋巴結化膿潰破，隨之病情緩解。部分可發(fā)展成敗血癥、嚴重
毒血癥及
心力衰竭或肺鼠疫而死；用抗生素治療后，病死率可降至5～10%。 （二)肺鼠疫 是最嚴重的一型，病死率極高。該型起病急驟，發(fā)展迅速，除嚴重中毒癥狀外，在起病24～36小時內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和紫紺；肺部可聞及少量散在濕羅音、可出現(xiàn)胸膜摩擦音；胸部X線呈支氣管炎表現(xiàn)，與病情嚴重程度極不一致。如搶救不及時，多于2-3日內(nèi)，因心力衰竭，出血而死亡。 （三)敗血型鼠疫 又稱暴發(fā)型鼠疫�？稍l(fā)或繼發(fā)。原發(fā)型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力強，所以發(fā)展極速。常突然高熱或體溫不升，神志不清，譫妄或
昏迷。無淋巴結腫。皮膚粘膜出血、
鼻衄、嘔吐、
便血或
血尿、Dic和心力衰竭，多在發(fā)病后24小時內(nèi)死亡，很少超過3天。病死率高達100%。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。 繼發(fā)性敗血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫發(fā)展而來，癥狀輕重不一。 （四)輕型鼠疫 又稱小鼠疫，發(fā)熱輕，患者可照常工作，局部淋巴結腫大，輕度壓痛，偶見化膿。血培養(yǎng)可陽性。多見于流行初、末期或預防接種者。 （五)其他少見類型 1．皮膚鼠疫 病菌侵入局部皮膚出現(xiàn)痛疼性紅斑點，數(shù)小時后發(fā)展成水泡，形成膿皰，表面復有黑色痂皮，周圍有暗紅色浸潤，基底為堅硬潰瘍，頗似皮膚
炭疽。偶見全身性膿皰，類似
天花，有天花樣鼠疫之稱。 2．腦膜腦炎型 多繼發(fā)于腺型或其它型鼠疫。在出現(xiàn)腦膜腦炎癥狀、體征時、腦脊液為膿性，涂片或培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌。 3．眼型 病菌侵入眼
結膜，致化膿性結膜炎。 4．腸炎型 除全身中毒癥狀外，有
腹瀉及粘液血樣便，并有嘔吐、
腹痛、里急后重，糞便可檢出病菌。 5．咽喉型 為隱性感染。無癥狀，但從鼻咽部可分離出鼠疫桿菌。見于預防接種者。 [診斷] 對第一例病人及時發(fā)現(xiàn)與確診，對本病的控制與預防極為重要。 （一)流行病學資料 當?shù)卦惺箝g鼠疫流行或有赴疫區(qū)史；有接觸可疑動物或類似患者。 （二)臨床資料 根據(jù)各型臨床特點。 （三)實驗室診斷 是確定本病最重要依據(jù)。對一切可疑病人均需作細菌學檢查，對疑似鼠疫尸體，應爭取病解或穿刺取材進行細菌學檢查。血清學應以雙份血清升高4倍以上作為診斷依據(jù)。 1．常規(guī)檢查 （1)血象 白細胞總數(shù)大多升高，常達20～30×109/L以上。初為淋巴細胞增高，以后中性粒細胞顯著增高，紅細胞、血紅蛋白與血小板減少。 （2)尿 尿量減少，有蛋白尿及血尿。 （3)大便 腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽性。 2．細菌學檢查 采淋巴結穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進行檢查。 （1)涂片檢查 用上述材料作涂片或印片，革蘭氏染色，可找到G－兩端濃染的短桿菌。約50～80%陽性。 （2)細菌培養(yǎng) 檢材接種于普通瓊脂或肉湯培養(yǎng)基。血培養(yǎng)在腺鼠疫早期陽性率為70%，晚期可達90%左右。敗血癥時可達100%陽性。 （3)動物接種 將標本制成生理鹽水乳劑，注射于豚鼠或小白
鼠皮下或腹腔內(nèi)，動物于24～72小時死亡，取其內(nèi)臟作細菌檢查。 （4)噬菌體裂解試驗 用鼠疫噬菌體加入已檢出的可疑細菌中，可看到裂體及溶菌現(xiàn)象。 3．血清學檢查 （1)間接血凝 用F1抗原檢測患者或動物血清中F1抗體。F1抗體持續(xù)1～4年，故常用于流行病學調查及回顧性診斷。 （2)熒光抗體染色檢查 用熒光標記的特異性抗血清檢測可疑標本。特異性、靈敏性較高。 （3)其它 酶聯(lián)免疫吸附試驗，放射免疫沉淀試驗可測定F1抗體，靈敏性高，適合天大規(guī)模流行病學調查。 [鑒別診斷] （一)腺鼠疫 應與下列疾病鑒別。 1．急性淋巴結炎 此病有明顯的外傷，常有淋巴管炎、全身癥狀輕。 2．
絲蟲病的淋巴結腫 本病急性期，淋巴結炎與淋巴管炎常同時發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，晚上血片檢查可找到微絲蚴。 3．
兔熱病 由免熱病菌感染引起，全身癥狀輕，腺腫境界明顯，可移動，皮色正常，無痛，無被迫體姿，預后較好。 （二)敗血型鼠疫 需與其它原因所致敗血癥、
鉤端螺旋體病、
流行性出血熱、流行性腦
脊髓膜炎相鑒別。應及時檢測相應疾病的病原或抗體，并根據(jù)流行病學、癥狀體征鑒別。 （三)肺鼠疫 須與大葉性肺炎、
支原體肺炎、肺型炭疽等鑒別。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰的病原學檢查鑒別。 （四)皮膚鼠疫 應與皮膚炭疽相鑒別。 [治療] 就醫(yī)，并給予抗菌素治療。及早診斷與治療至關重要，如未治療，有一半淋巴腺鼠疫患者將致死。及時治療可將死亡率降到5％以下。肺鼠疫患者在治療的頭三天應嚴密隔離。 凡確診或疑似鼠疫患者，均應迅速組織嚴密的隔離，就地治療，不宜轉送。隔離到癥狀消失、血液、局部分泌物或痰培養(yǎng)（每3日1次)3次陰性，肺鼠疫6次陰性。 （一)一般治療及護理 1．嚴格的隔離消毒 患者應嚴格隔離于隔離病院或隔離病區(qū)，病區(qū)內(nèi)必須做到無鼠無蚤。入院時對病人做好衛(wèi)生處理（更衣、滅蚤及消毒)。病區(qū)、室內(nèi)定期進行消毒，病人排泄物和分泌物應用漂
白粉或來蘇液徹底消毒。工作人員在護理和診治病人時應穿連衣褲的“五緊”防護服，戴
棉花沙布口罩，穿第筒膠鞋，戴薄膠手套及防護眼鏡。 2．飲食與補液 急性期應給患者流質飲食，并供應充分液體，或予
葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。 3．護理 嚴格遵守隔離制度，做好護理工作，消除病人顧慮，達到安靜休息目的。 （二)病原治療 治療原則是早期、聯(lián)合、足量、應用敏感的抗菌藥物。 1．
鏈霉素 為治療各型鼠疫特效藥。成人首劑量1g，以后每次0.5g，每4小時1次，肌注，1～2天后改為每6小時1次。小兒20～40mg/kg/日，新生兒10～20mg/kg/日，分2～4次肌注。對嚴重病例應加大劑量，最初二日，每日4g，繼以每日2g，分4次肌注。鏈霉素可與磺胺類或
四環(huán)素等聯(lián)合應用，以提高療效。療程一般7～10天，甚者用至15天。 2．
慶大霉素 每日24～32萬μ，分次稀釋后靜脈滴入，持續(xù)7～10天。 3．四環(huán)素 對鏈霉素耐藥時可使用。輕癥者初二日，每日2～4g，分次口服，以后每日2g；嚴重者宜靜脈滴注，第1次0.75～1g，每日2～3g，病情好轉后改為口服。療程7～10天。 4．
氯霉素 每日3～4g，分次靜脈滴入或口服，退熱后減半，療程5～6天。對小兒及孕婦慎用。 5．
磺胺嘧啶 首劑5g，4小時后2g，以后每4小時1g，與等量
碳酸氫鈉同服，用至體溫正常3日為止。不能口服者，可靜脈注射�；前分粚ο偈笠哂行В瑖乐夭±灰藛为毷褂�。 （三)對癥治療 煩躁不安或疼痛者用鎮(zhèn)靜止痛劑。注意保護心肺功能，有心衰或休克者，及時強心和抗休克治療；有Dic者采用
肝素抗凝療法；中毒癥狀嚴重者可適當使用腎上腺皮質激素。對腺鼠疫淋巴結腫，可用濕熱敷或紅外線照射，未化膿切勿切開，以免引起全身播散。結膜炎可用0.25%氯霉素滴眼，一日數(shù)次。 [預后] [預防] （一)嚴格控制傳染源 1．管理患者 發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，應立即按緊急疫情上報，同時將患者嚴密隔離，禁止探視及病人互相往來。病人排泄物應徹底消毒，病人死亡應火葬或深埋。接觸者應檢疫9天，對曾接受預防接種者，檢疫期應延至12天。 2．消滅動物傳染源 對自然疫源地進行疫情監(jiān)測，控制鼠間鼠疫。廣泛開展滅鼠愛國衛(wèi)生運動。旱獺在某些地區(qū)是重要傳染源，也應大力捕殺。 3．切斷傳播途徑 1．滅蚤 滅蚤必須徹底，對貓、狗，家畜等也要噴藥。 2．加強交通及國鏡檢疫 對來自疫源地的外國船只、車輛、飛機等均應進行嚴格的國境衛(wèi)生檢疫，實施滅鼠、滅蚤消毒，對乘客進行隔離留檢。 （三)保護易感者 1．預防接種 自鼠間開始流行時，對疫區(qū)及其周圍的居民、進入疫區(qū)的工作人員，均應進行預防接種。常用為EV無毒株干燥活菌苗，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液，相距3-4cm。2周后可獲免疫。一般每年接種一次，必要時6個月后再接種一次。我國新研制的06173菌苗免疫動物后產(chǎn)生F1抗體較EV株效果高1倍。 2．個人防護 進入疫區(qū)的醫(yī)務人員，必須接種菌苗，兩周后方能進入疫區(qū)。工作時必須著防護服，戴口罩、帽子、手套、眼鏡、穿膠鞋及隔離衣。接觸患者后可服下列一種藥物預防，四環(huán)素每日2g，分4次服；磺胺嘧啶每日2g，分4次服；或鏈霉素每日1g，分1～2次肌注，連續(xù)6天。 避免去鼠類滋
生地。如去鼠疫流行地區(qū)，采取對嚙齒類動物和跳蚤的防護措施。 避免接觸在路邊或林中發(fā)現(xiàn)的有病或死去的動物。當大量嚙齒類動物死于鼠疫，蚤類叮咬的危險就很高。攜帶病菌饑餓的蚤類必急于尋找新的宿主。在森林或野外有許多嚙齒類動物生活地方，要仔細照看兒童和寵物。 到鼠疫流行地區(qū)的國際旅行者被感染鼠疫的危險性不大。 如要去鼠疫流行地區(qū)，可向醫(yī)生或健康部門咨詢有關情況。 向醫(yī)生或健康部門及時報告所有疑似病例。
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