 |
 |
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組10例，均為男性，入院年齡為出生后2～8 d，平均4.4 d。其中早產(chǎn)兒4 例，足月兒6 例;體重>3.0 kg 者3 例，2.5～3.0 kg 者5 例，<2.5 kg 者2 例，平均體重2.74 kg。所有患兒均經(jīng)腹部X 線平片和食管碘油造影確診，母孕時羊水過多1 例，余不詳。10 例均有不同程度的氣促、發(fā)紺、進食嗆咳、口吐泡沫等。LaddGross 分型I 型1 例， Ⅲ型9 例， 無其它合并畸形。患兒術前都有不同程度的肺炎和電解質紊亂。
1.2 麻醉方法和手術方法
術前積極抗炎、給氧、吸痰、糾正電解質紊亂、保暖。術前30 min 肌注東莨菪堿0. 01 mg/ kg。入室后開放靜脈通道，充分清理口腔分泌物，面罩給氧下，以咪唑安定0. 2 mg/kg、氯胺酮1.5 mg/kg、維庫溴胺0. 1 mg/kg 靜注誘導，氣管插管。調(diào)整氣管導管的位置，以聽診雙肺呼吸音對稱及胃部未及氣過水音為準。全程控制呼吸，設定參數(shù)：潮氣量13～15 ml/kg ，呼吸頻率25～35 次/min，呼吸比1∶2，壓力報警上限25 cmH2O。術中視情況調(diào)整呼吸參數(shù)，維持ETCO2 在35～45 mmHg之間。術中以氯胺酮30～50 μg·kg-1·min-1、間斷吸入低濃度異氟醚及靜注維庫溴胺維持麻醉。術中及時吸引食管內(nèi)、口腔內(nèi)、氣管導管內(nèi)分泌物。室溫維持在28 ℃左右，并加強保溫措施。術中輸入乳酸林格氏液為主，輸液量為生理需要量+ 損失量，輸液速度10 ml·kg -1·h-1。所有患者均經(jīng)右側第4肋間后外側切口進胸膜腔， 將肺組織向下牽拉， 暴露奇靜脈， 結扎、切斷， 再分別游離食管近側盲端和遠側盲端， 1 例I 型患者因上下段食管的兩端距離較長， 采用食管上盲端肌層環(huán)切法延長食管， 行端端吻合。9 例Ⅲ型患者充分暴露食管兩端， 如兩端距離不長， 則僅游離上段食管即可; 如距離較長， 則上下段食管均游離， 并采用食管上盲端肌層環(huán)切法延長食管， 不切斷瘺管， 僅采用結扎和縫扎法， 食管上下兩段行端側吻合;吻合方法采用4—0 Prolene 線間斷全層縫合。其中1 例患者吻合后發(fā)現(xiàn)下段食管發(fā)育差，管壁薄、管腔細、吻合口張力大， 遂結扎、閉合吻合口的上下段食管， 行胃造瘺術， 待二期手術。術畢所有患兒均帶氣插管送新生兒科繼續(xù)監(jiān)護治療。
1.3 監(jiān)測項目
心率、脈搏血氧飽和度(SpO2 ) 、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 、體溫監(jiān)測、VT、氣道壓力、體溫、血糖、血氣、出血量等。誘導前予無創(chuàng)測血壓，誘導后行橈動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓及頸內(nèi)靜脈穿刺測中心靜脈壓(CVP) 。
1.4 統(tǒng)計學分析
計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，組內(nèi)對照采用t檢驗， P<0.05為有統(tǒng)計學意義。表1 手術麻醉過程中患兒的生命體征變化注：與入室后比較﹡P<0.05醫(yī).學全.在.線網(wǎng)站zxtf.net.cn。
1.5 結果
10 例手術患兒麻醉過程均安全順利，無一例麻醉死亡。全組手術時間103～215 min ，平均159 ±18 min。10 例開胸后血壓均有不同程度下降，2 例因出血而出現(xiàn)血壓明顯下降。因分離食道時， 壓迫、牽拉氣管引起全組患兒術中SpO2均暫時降低，其中2例經(jīng)暫停手術、充分膨肺后恢復，另有4例因分泌物較多，下降至80 %～85 %，予以抽吸后恢復正常。全組患兒術中均出現(xiàn)體溫下降，予多種保溫措施，但效果不佳，術畢體溫均<35 ℃，最低33.2 ℃ ，所有患兒術畢帶氣管導管送入新生兒科NICU行呼吸支持、保溫等治療后均順利拔管。術后1 例因吻合口瘺術后第7 天死亡，1 例因誤吸窒息于出院后2 周死亡，1 例胃造瘺待二期手術，其他恢復良好。
2 討 論
新生兒食道閉鎖是一種嚴重的消化道畸形，以早產(chǎn)兒、未成熟兒多見，發(fā)生率為新生兒的1/ 4 000～1/ 3 000 。分5 型，其中Ⅲ型占85 %～95 %，并發(fā)其它畸形的幾率為50 %～70 %[2] 。影響EA 患者生存的因素主要有孕周、出生時體重、肺部感染、伴發(fā)畸形的嚴重程度、圍手術期的處理及術后并發(fā)癥的嚴重程度等，因此，早期診斷、術前和術后的對癥治療，是提高先天性食管閉鎖手術成活率的關鍵因素[3]。
